LAPORAN KASUS

KASUS (dept)
(judul)

DIAJUKAN DALAM RANGKA PRAKTEK DOKTER INTERNSIP SERTA

SEBAGAI BAGIAN PERSYARATAN MENYELESAIKAN PROGRAM INTERNSIP DI
RS MARSUDI WALUYO, SINGOSARI, KAB. MALANG

Diajukan kepada:
dr. Anita Mardiana K.
dr. Vika Cahyani Yoningsih

Disusun oleh:
dr. Timotius Kevin Natanael

RS MARSUDI WALUYO SINGOSARI

KABUPATEN MALANG
2018
 HALAMAN PENGESAHAN

LAPORAN KASUS
KASUS ILMU PENYAKIT DALAM
JEJAS HATI IMBAS OBAT (DRUG-INDUCED LIVER INJURY)

DIAJUKAN DALAM RANGKA PRAKTEK DOKTER INTERNSIP SERTA

SEBAGAI BAGIAN PERSYARATAN MENYELESAIKAN PROGRAM INTERNSIP DI
RS MARSUDI WALUYO, SINGOSARI, KAB. MALANG

Telah diperiksa dan disetujui

pada tanggal : 7 November 2018

Oleh :
Dokter Penanggung Jawab Pasien

dr. Yunita Christiandari, Sp.PD

 HALAMAN PENGESAHAN

LAPORAN KASUS
KASUS ILMU PENYAKIT DALAM
JEJAS HATI IMBAS OBAT (DRUG-INDUCED LIVER INJURY)

DIAJUKAN DALAM RANGKA PRAKTEK DOKTER INTERNSIP SERTA

SEBAGAI BAGIAN PERSYARATAN MENYELESAIKAN PROGRAM INTERNSIP DI
RS MARSUDI WALUYO, SINGOSARI, KAB. MALANG

Telah diperiksa dan disetujui

pada tanggal : 7 November 2018

Oleh :
Dokter Pendamping Unit Rawat Jalan dan Unit Rawat Inap

dr. Anita Mardiana K.

 HALAMAN PENGESAHAN

LAPORAN KASUS
KASUS ILMU PENYAKIT DALAM
JEJAS HATI IMBAS OBAT (DRUG-INDUCED LIVER INJURY)

DIAJUKAN DALAM RANGKA PRAKTEK DOKTER INTERNSIP SERTA

SEBAGAI BAGIAN PERSYARATAN MENYELESAIKAN PROGRAM INTERNSIP DI
RS MARSUDI WALUYO, SINGOSARI, KAB. MALANG

Telah diperiksa dan disetujui

pada tanggal : 7 November 2018

Oleh :
Dokter Pendamping Unit Gawat Darurat

dr. Vika Cahyani Yoningsih

 KATA PENGANTAR

Puji syukur kami haturkan kepada Tuhan Semesta Alam atas bimbingan-Nya
sehingga penulis telah berhasil menyelesaikan portofolio laporan kasus yang
berjudul “JEJAS HATI IMBAS OBAT (DRUG-INDUCED LIVER INJURY)”.
Dalam penyelesaian portofolio laporan kasus ini penulis ingin mengucapkan
terima kasih sebesar-besarnya kepada:
1. dr. Yunita Christiandari, Sp.PD selaku dokter penanggung jawab pasien
2. dr. Anita Mardiana K. selaku dokter pendamping unit rawat jalan dan unit
rawat inap
3. dr. Vika Cahyani Yoningsih selaku dokter pendamping unit gawat darurat
4. Serta paramedis yang selalu membimbing dan membantu penulis
Portofolio laporan kasus ini masih jauh dari kesempurnaan. Dengan
kerendahan hati penulis mohon maaf yang sebesar-besarnya dan mengharapkan
saran dan kritik yang membangun. Semoga laporan kasus ini dapat menambah
wawasan dan bermanfaat bagi semua pihak.

Malang, Oktober 2018

Penulis

v
 Daftar Isi

HALAMAN PENGESAHAN.............................................................................................i
HALAMAN PENGESAHAN............................................................................................ii
HALAMAN PENGESAHAN............................................................................................ii
KATA PENGANTAR......................................................................................................ivv
Daftar Isi............................................................................................................................v
Daftar Gambar.....................................................................................................................vi
Bab 1 Pendahuluan.............................................................................................................7
Bab 2 Tinjauan Pustaka......................................................................................................9
2.1 Anatomi, Histologi, dan Fisologi Hepar.............................................................9
2.2 Jejas Hati Imbas Obat (DILI)...........................................................................12
2.2.1 Definisi.............................................................................................................12
2.2.2 Epidemiologi....................................................................................................12
2.2.3 Faktor Risiko.............………………………………………………………….13
2.2.4 Klasifikasi........................................................................................................13
2.2.5 Patogenesis.......................................................................................................15
2.2.6 Diagnosis..........................................................................................................17
2.2.7 Talaksana.........................................................................................................17
2.2.8 Prognosis..........................................................................................................18
Bab 3 Laporan Kasus.......................................................................................................19
3.1 Identitas............................................................................................................19
3.2 Anamnesis........................................................................................................19
3.3 Pemeriksaan Fisik.............................................................................................19
3.4 Resume.............................................................................................................22
3.5 Diagnosis..........................................................................................................23
3.6 Rencana Terapi.................................................................................................24
3.7 Rencana Edukasi..............................................................................................24
3.8 Follow-up.........................................................................................................24
Bab 4 Pembahasan……………………………………………………………………….28
Daftar Pustaka..................................................................................................................30

vi
 BAB 3
LAPORAN KASUS

3.1 Identitas
Nama :
Usia :
Jenis Kelamin :
Agama/Suku :
Alamat :
Tanggal pemeriksaan :
No. RM :

3.2 Anamnesis
Keluhan Utama
Telaah
Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat Keluarga
.
Riwayat Pengobatan

3.3 Pemeriksaan Fisik

a. Keadaan Umum
Pasien tampak kesakitan, VAS 5
b. Tanda Vital
a. Tekanan darah : 134/94 mmHg
b. Laju denyut jantung : 70 x/menit reguler
c. Laju pernapasan : 18 x/menit
d. Suhu : 36,6OC
c. Kepala

vii
 a. Bentuk : normosefal, benjolan massa (-)
b. Ukuran : mesosefal
c. Rambut : tipis, putih.
d. Wajah : simetris, bundar, rash (-), sianosis (-), edema (-).
e. Mata
konjungtiva : anemis -/-
sklera : ikterik +/+
palpebra : edema -/-
reflek cahaya : (+/+).
pupil : isokor, (+/+), 3mm/3mm
f. Telinga : bentuk normal, posisi normal, sekret (-).

g. Hidung : sekret (-) jernih, pernafasan cuping hidung(-),

perdarahan (-), hiperemi (-).
h. Mulut : mukosa bibir basah, mucosa sianosis (-), lidah
kotor (-).

Leher
a. Inspeksi : dalam batas normal
b. Palpasi : Tidak teraba massa yang membesar. Pembesaran
kelenjar limfa regional (-/-).
d. Thoraks
a. Inspeksi. : bentuk dada kesan normal dan simetris; retraksi
dinding dada (-), tidak didapatkan deformitas.
b. Jantung:
 Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat.
 Palpasi : ictus cordis teraba di ICS VI AAL (S).
 Perkusi : batas jantung (D) di ICS IV PSL (D) dan batas
jantung (S) di ICS VI AAL (S).
 Auskultasi : S1S2 tunggal, regular, gallop (-), murmur (-).
c. Paru :

viii
 Inspeksi : gerak nafas simetris pada kedua sisi dinding
dada, retraksi (-), RR 18 kali/menit, teratur, simetris.
 Palpasi : pergerakan dinding dada saat bernafas simetris.
 Perkusi : sonor sonor
sonor sonor
sonor sonor
 Auskultasi : SP : vesikuler di seluruh lapang paru.
ST : tidak ditemukan
e. Abdomen
a. Inspeksi : bentuk simetris, diskolorasi (-), benjolan (-)
b. Auskultasi : bising usus (+), normal
c. Perkusi : timpani, shifting dullnes (-).
d. Palpasi : H/L tidak teraba, nyeri tekan regio epigastrik, regio
hikondriak kiri, dan regio umbilikal.
f. Genital
Tidak dilakukan pemeriksaan
g. Neurologis
Dalam batas normal

Ekstremitas

Pemeriksaan Atas Bawah

Ekstremitas Kanan Kiri Kanan Kiri
Akral hangat hangat hangat Hangat
Anemis – – – -
Ikterik – – – -
Edema – - - -
Sianosis - - - -
Ptechiae – – – –
Capillary < 2 detik < 2 detik < 2 detik < 2 detik
Refill Time

ix
3.4 Resume
Ny. YPKS / Wanita / 25 tahun
Anamnesis
Pasien datang dengan keluhan nyeri perut kanan atas yang dialami sudah 3 hari
ini. Nyeri dirasakan hilang timbul, terasa seperti diremas dan ditekan. Nyeri
terutama dirasakan setelah makan makanan berlemak. Pasien juga mengatakan
nyeri berpindah dari kanan atas ke tengah atas dan kemudian ke kiri atas. Pasien
juga mengeluhkan mual dan muntah sebanyak 1 kali, isi apa yang
dimakan/diminum. Pasien juga mengeluhkan nggreges. BAK pekat berwarna
seperti teh dialami 3 hari ini. BAB biasa.
Pemeriksaan fisik
Pasien tampak sakit sedang, compos mentis, GCS 456
Tanda Vital
o Tekanan darah : 134/94 mmHg
o Laju denyut jantung : 70 x/menit reguler
o Laju pernapasan : 18 x/menit
o Suhu aksiler : 36,6OC
 Kepala : sklera ikterik
 Abdomen : nyeri tekan regio epigastrik, regio hipokondriak kanan,
dan regio umbilikal

2.5 Diagnosis
a. Diagnosis Sementara
Abdominal pain ec. Hepatitis
b. Rencana diagnosis:
EKG, Lab (DL, elektrolit, faal ginjal, faal hati, bilirubin total/direk/indirek),
Radiologis (USG abdomen)
c. Hasil Pemeriksaan Penunjang:

x
 Gambar 3.1 EKG saat tiba di IGD
Kesimpulan: Normal sinus rhythm dengan occasional PVC
Hasil Lab tanggal 2 Juni 2018
Parameter Hasil Nilai Normal

Hb 16 g/dL L : 14-18 g/dL

P : 12-16 g/dL

Anak : 10-16 gr/dL

Bayi : 12-24 g/dL

Leukosit 10.600 / mm3 5.000 – 10.000 / mm3

Hitung Jenis

-Eosinofil - 1-3%

-Basofil - 0-1%

-Neutrofil stab - 2-6%

-Neutrofil segment 82 35-65%

-Limfosit 15 20-35%

-Monosit 3 2-6%

xi
LED 20 L <15 mm/jam

P <20 mm/jam

Eritrosit 5,27 L 4,5-5,5 juta/mm3

P 4-5 juta/mm3

Hematokrit 46 L 40-54%

P 38-47%

Trombosit 418.000 150.000-500.000 /

mm3

Parameter Hasil Nilai Normal

Natrium 137 135-145 mmol/L

Kalium 3,77 3,5-5,5 mmol/L

Chlorida 105 98-108 mmol/L

Parameter Hasil Nilai Normal

Ureum Darah 17 10-50 mg/dL

Creatinin Darah 0,66 L : 0,7-1, mg/dL

P : 0,6-1,1 mg/dL

Parameter Hasil Nilai Normal

Bilirubin Total 9,49 <1,0 mg/dL

Bilirubin Direk 8,53 Dewasa <0,25

mg/dL

Bilirubin Indirek 0,96

SGOT (AST) 258 L : 6-37U/L, P : 5-

31U/L

xii
 SGPT (ALT) 436 L : 6-40 g/L, P : 5-
31 U/L

USG Abdomen 2 Juni 2018 (09.44)

Kesan : USG abdomen saat ini normal echo

3.6 Rencana Tatalaksana

a. IVFD NS 20 tetes makro per menit
b. IV Metoclopramide 3x1 amp
c. PO Lesichol 3x1
d. Diet Hati 1700 kkal

3.7 Rencana Edukasi.

a. Menjelaskan kepada pasien tentang penyakit yang diderita, rencana
diagnosis, dan rencana terapi yang akan dilakukan.
b. Menjelaskan bahwa prognosis penyakit ragu-ragu namun cenderung baik
(dubia ad bonam).
c. Menjelaskan kepada pasien komplikasi yang mungkin terjadi hingga
kematian.
3.8 Follow Up

Lab tgl 3/6/2018

IgM anti HAV : negatif

Lab tgl 4/6/2018

Parameter Hasil Nilai Normal

Hb 11.4 g/dL L : 14-18 g/dL

P : 12-16 g/dL

xiii
 Anak : 10-16 gr/dL

Bayi : 12-24 g/dL

Leukosit 8.000 / mm3 5.000 – 10.000 / mm3

Hitung Jenis

-Eosinofil - 1-3%

-Basofil - 0-1%

-Neutrofil stab - 2-6%

-Neutrofil segment 65 35-65%

-Limfosit 28 20-35%

-Monosit 7 2-6%

LED 20 L <15 mm/jam

P <20 mm/jam

Eritrosit 4,25 L 4,5-5,5 juta/mm3

P 4-5 juta/mm3

Hematokrit 37,7 L 40-54%

P 38-47%

Trombosit 324.000 150.000-500.000 /

mm3

Parameter Hasil Nilai Normal

Bilirubin Total 1,79 <1,0 mg/dL

Bilirubin Direk 1,53 Dewasa <0,25

mg/dL

xiv
Bilirubin Indirek 0,26

SGOT (AST) 26 L : 6-37U/L, P : 5-

31U/L

SGPT (ALT) 181 L : 6-40 g/L, P : 5-

31 U/L

BAB 4

xv
 PEMBAHASAN

Pasien ini dicurigai menderita jejas hati imbas obat didasarkan pada anamnesis,
pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang, disertai eksklusi beberapa etiologi
lainnya. Dari anamnesis didapatkan pasien mengeluhkan nyeri perut, terasa seperti
diremas dan ditusuk yang sudah dirasakan 3 hari ini dan memberat jika konsumsi
makanan berlemak. Pasien juga mengeluhkan mual dan muntah sebanyak 1 kali
disertai perubahan warna urin mejadi seperti teh pekat. Dari riwayat pasien
didapatkan bahwa pasien pernah mengonsumsi jamu bersalin merk “Cap Jago”
setiap hari selama 90 hari, dan menyangkal penggunaan alkohol maupun jarum
suntik secara bebas. Dari pemeriksaan fisik, kelainan yang dapat dijumpai adalah
nyeri tekan di perut regio hipokondriak kanan, yang menjalar ke epigastrium
hingga hipokondriak kiri, disertai ikterus pada kedua mata. Seperti pada teori,
tanda dan gejala pasien tidak spesifik mengarah ke suatu penyakit hati tertentu.
Namun, adanya paparan jamu sebagai suatu xenobiotik yang mendahului tanda
dan gejala memunculkan kecurigaan terhadap suatu kejadian jejas hati imbas obat
(DILI).

Dari pemeriksaan laboratorium, didapatkan peningkatan SGPT/ALT sebesar 14

kali nilai batas atas normal dan peningkatan SGOT/AST sebesar 8 kali batas atas
normal. Namun, karena beberapa hal pada pasien ini tidak dilakukan pemeriksaan
ALP. Dengan peningkatan ALT yang sedemikian namun tidak disertai data hasil
laboratorium ALP, pasien ini diduga mengalami kerusakan hati tipe hepatoseluler.
Ikterus pada mata didukung dengan hasil bilirubin serum yang mengalami
peningkatan. Pemeriksaan IgM anti HAV dan HBs Ag dilakukan untuk
penyingkiran atau ekslusi kerusakan hati oleh etiologi lain. Hasil USG abdomen
dijumpai normal echo pada pasien ini. Namun, dikarenakan setting pasien dan
layanan kesehatan yang terbatas, eksklusi terhadap etiologi-etiologi kerusakan hati
lainnya sulit dilakukan.

Berdasarkan sistem scoring yang diadaptasi dari panduan RUCAM yang

digunakan untuk menilai kausalitas antara paparan obat atau xenobiotik dengan

xvi
kerusakan hati, skor yang didapatkan adalah +3 yang mengindikasikan possible
causality.

Penatalaksanaan yang dilakukan pada pasien ini bersifat suportif dengan

memberikan obat-obatan simtomatis berupa injeksi intravena Metoclopramide
3x1 ampul dan per oral Lesichol 3x1 kapsul. Evaluasi pasien di hari rawatan
selanjutnya menunjukkan perbaikan dalam gejala dan tanda, yang disertai
perbaikan uji parameter hati, berupa penurunan AST/SGPT sebesar 50% dalam 2
hari rawatan. Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan
penunjang, disertai possible causality dari RUCAM dan juga perbaikan klinis
maupun laboratoris, DILI menjadi suatu diagnosis yang cukup bisa ditegakkan
pada kasus ini. Namun demikian, sebagai suatu diagnosis yang cenderung per
eksklusionam, pembuktian tidak adanya etiologi kerusakan hati lainnya sangatlah
diperlukan.

DAFTAR PUSTAKA

xvii
1. Suk K T, Kim D J. Drug-induced liver injury: present and future. Clinical
and Molecular Hepatology 2012;18:249-257
2. Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, Simadibrata M, Setiati S. Buku Ajar
Ilmu. Penyakit Dalam Jilid I edisi VI. Jakarta: Interna Publishing; 2014.
3. Cavalieri M L, D’Agostino D. Drug-, herb- and dietary supplement-
induced liver injury. Arch Argent Pediatr 2017;115(6):e397-e403
4. Navarro V, Khan I, Björnsson E, et al. Liver Injury from Herbal and
Dietary Supplements. Hepatology. 2017 January ; 65(1): 363–373
5. Kasper, D. L., Fauci, A. S., Hauser, S. L., Longo, D. L. 1., Jameson, J. L.,
& Loscalzo, J .Harrison's principles of internal medicine. 18th ed. New
York: McGraw Hill Education. 2012
6. Standring, S. Gray’s Anatomy : The Anatomical Basis for Clinical
Practice. 40th ed. New York. Elsevier. 2008
7. Tortora GJ, Derrickson B. Principles of Anatomy and Physiology. Twelfth
Edition. New York. Wiley. 2009
8. Frenzel C, Teschke R. Herbal Hepatotoxicity: Clinical Characteristics and
Listing Compilation. Int. J. Mol. Sci. 2016, 17, 588
9. Teschke R, Wolff A, Frenzel, C, et al. Drug and herb induced liver injury:
Council for International Organizations of Medical Sciences scale for
causality assessment. World J Hepatol 2014 January 27; 6(1): 17-32
10. Danan G, Teschke R. RUCAM in Drug and Herb Induced Liver Injury:
The Update. Int. J. Mol. Sci. 2016, 17, 14

xviii