MR. 3/3/R.

I/2018
Nama Pasien : No. RM :

RESUME Tgl. Lahir/Umur : Ruang Rawat Terakhir :

MEDIS Jenis Kelamin : L Penjamin :
Tgl. Masuk : 10-2-2024 Tgl. Keluar / Meninggal : 29-2-2024
Diagnosis / Keluhan Saat Masuk Rumah Sakit :
Pasien datang dengan keluhan keluhan kesadaran menurun sejak 2 hari yll, Batuk
Ringkasan Riwayat Penyakit : ada sesekali, dahak sulit dikeluarkan, batuk darah tdk ada, riwm batuk darah tdk
ada. nyeri dada tdk ada. demam ada 2 hari yll. Mual tdk ada, muntah tdk ada, bicara
tdk jelas sejak 2 hari yll. Penurunan nafsu makan ada. BAK tdk bisa ditahan, BAB
tdk ada keluhan.
KU : Sakit berat/GCS E4M6V5 (GCS 15)
Pemeriksaan Fisis : TD : 160/100mHg RR : 22 kali/menit
Nadi : 95 kali/menit Suhu: 37,2 Celcius
Spo2 : 95 % udara ruang
Kepala : Normosefal, anemis tdk ada, ikterus tdk ada
*Nn. Cranialis : Parese N. VII sinistra*
Leher : tdk ada pembesaran KGB
Thoraks :
I : Simetris saat statis dan dinamis
P : Taktil fremitus sama kedua hemitorak
P : sonor kedua hemotoraks
A : bronkovesikuler, ronki ada di kedua Apex hemitorak, wheezing tdk ada
Abdomen : datar, kesan peristaltik normal, lien dan hepar tidak teraba
Ekstremitas: akral hangat, edema pretibial tidak ada
*Ro. Thoraks 10-2-24 :*
Pemeriksaan Penunjang : Kesan bronkitis
Diagnostik Terpenting
*Hasil lab RSI faisal 10/2/24*
Wbc 3.330
Neut/lymph 65/12
Hb 15,6
PLT 126.000
GDS 130
Na/K/Cl 132/4,2/95
GOT/GPT 67/18
Ur/Cr 39/1,1

*Lab 16/2/24*
WBC 5.850
Neut/Lymph 70/15
Hb 15,5
PLT 101.000

*TCM Sputum RS. Hermina 11-10-2023* : Mtb detected Rif. Sensitif

Terapi Pengobatan Selama di RS
*HIV test non reaktif
*BTA Sputum 7-2-24* Negatif
- Nasal Kanul 3-4 LPM (bila perlu)
: - RL 20 TPM
- Combivent 1 reps/8 jam/Inh (stop)
- Parasetamol 1 gr/8jam/IV (bila demam)
- Rifampisin 450 mg/24 jam/NGT
- Isoniazid 300 mg/24 Jam /NGT
- Etambutol 1.000 mg/24 jam/NGT
- Candesartan 8 mg/24 jam/NGT
- Amlodipin 10 mg/24 jam/NGT
 + acetylsistein 200 mg/8 jam/NGT stop
+ Codein 15 mg/8 jam/oral
+ ceftriaxon 2 g/24 jam/IV (H.5)stop
+ Azithromicyn 500 mg/24 jam/NGT (H 6)stop
+ switch antibiotik Levofloxacyn 750 mg/24 jam/IV (alergi)
+ cefotaxim 1 g/8 jam/IV (H.2) stop
+ merophenem 1 gr/8 jam/IV (H.7)

Hasil Konsultasi :
Ts. Neurologi : Dr. dr. Susi Aulina, Sp.S (K)
- Susp. Meningoensafilitis tuberkulosa

- Mecobalamin 500 mcg/24 jam/IV

- Curcuma 1 tab/24 jam/NGT
- dulcolax supp

- TB paru terkonfirmasi
Diagnosis Utama : ICD 10 :
(Ditulis degan huruf balok)
- bakterilogis kasus baru on OAT bulan ke 4, status HIV tdk
Diagnosis Sekunder 1. diketahui
2. - CAP PSI Skor minimal 74
ICD 10
3. - Bisitopenia ( WBC 5.850, PLT 101.000)
- Hipertensi on treatment
- Susp. Meningoensafilitis tuberkulosa

Tindakan Prosedur 1.
2.
3. ICD 9 CM
4.

Alergi (Reaksi Obat) :

 MR. 3/3/R.I/2018
Nama Pasien : Tgl Lahir / Jenis
: : L/P
No. RM : Umur Kelamin
Tanggal :
Kontrol
Tempat :
Instruksi Pulang
Rencana Diet

Edukasi (Follow Segera kembali ke Gawat Darurat

Up) Rumah Sakit Jika Terjadi :

Kondisi Waktu Keluar RS : Sembuh Pindah RS Pulang atas permintaan sendiri

Meninggal > 48 Jam Lain Dirujuk Ke
Meninggal < 48 Jam Lain-Lain

Terapi Pulang :

Nama Obat Jumlah Dosis Frekwensi Cara Pemberian

Codein 10 10 mg 3x1 Oral
amlodipin 10 10 mg 1x1 Oral
Paracetamol 10 500 mg 3x1 Oral
Candesartan 10 16 mg 1x1 Oral

Makassar,
Pasien / Keluarga Pasien Dokter Penanggug Jawab Pelayanan

(____________________________) (____________________________)
Tanda Tangan dan Nama Lengkap Tanda Tangan dan Nama Lengkap

Lembar 1 : Pasien
Lembar 2 : Rekam Medis