RA3 - Kamar 2.1.

1 - NUR ASIA (Dedy)

dr. Ruangan : dr. dedy kristofer Simangunsong
Identitas Keluhan Pemeriksaan Lab/Penunjang Diagnosis Terapi Perencanaan
NUR ASIA / P / 58 Pasien dengan keluhan nyeri Lab 13/3/24 Susp. Ileus Paralitik dd Tirah baring feses rutin, benzidine test
tahun / 00919016 perut 1 minggu ini dan memberat GDP/GD2PP: 157/307 Obstruktif NGT terpasang, puasa 6 Pantau GDS di ruangan
2 hari ini. Nyeri dirasakan seperti TG/HDL/LDL: 213/8/12.2 DM tipe 2, normoweight, jam CT Scan Abdomen Kontras
melilit. Nyeri menjalar tidak tidak terkontrol IVFD B Fluid 1 fls/hari (konfirmasi DPJP)
DPJP : dr. Ilhamd, dijumpai. NGT terpasang warna Lab 12/3/24 Post Hipoglikemia (66) IVFD D5% 20 gtt/i
Sp.PD, KGEH hijau dijumpai sudah 3 hari ini. Urinalisa: glukosa (+), keton (-), Hiponatremia hipoosmolar Bolus D40% 1 flc (extra di
Keluhan mual muntah dijumpai 1 pH 6.0, BJ 1.010, protein (-), normovolume (132) IGD)
minggu ini. Pasien muntah setiap leukosit (+), darah (-), nitrit (-) Anemia normosiktik Inj. Ranitidin 50mg/12 jam
Raber : kali makan. Muntah berisi GDP/ GD2PP: 103/161 normokrom ec penyakit Inj. Metoklopramide 10mg/8
dr. Melati, Sp.PD, makanan dan minuman yang kronik jam DIet 6x150cc
KEMD dimakan. Frekuensi muntah 2-3 Lab 11/3/24 Hipokalemia (2,9) ec intake Inj. Ketorolac 30mng/8 jam
kali per hari. Volume 50cc per kali GDP/ GD2PP: 234/376 kurang dd/ GI loss dd/ renal Sukralfat syr 3xC1
muntah. Muntah darah tidak loss KSR 3x600mg
MRS : 10 Maret dijumpai. Muntah hitam tidak lab 10/3/24: Hipoalbuminemia ec intake
2024 dijumpai. GDS: 43 kurang dd/ renal loss (1.68)
Pasien belum BAB 1 minggu ini. Transfusi albumin
Rawatan: 3 Buang angin masih dijumpai. Hasil Lab 9/3/24 (2.5-1.68)x50x0.8 = 32.8
Sebelumnya BAB dijumpai sulit Hb/Ht/Leu/Plt : transfusi albumin 25% 100
dan pasien mengeluhkan nyeri 9,4/25,7/12.880/253.000 cc 2fl, 1 fl / hari
saat BAB. BAB hitam dijumpai 1 MCV/MCH : 91/33,1
hari yang lalu. BAB berdarah tidak N/L/M : 71,3/8,3/7,1
dijumpai. GDS : 66 Konsul gizi
Ur/Cr : 25/1,01 Edukasi
Keluhan demam tidak dijumpai. Na/K : 132/2,9
Riwayat demam dijumpai. Demam PT/aPTT/TT/INR
bersifat hilang timbul. Demam 1.3/1.6/1.0/1.45
turun dengan obat penurun Ddimer 1.43
panas. Keluhan nyeri sendi, nyeri Fibrinogen 110
belakang bola mata tidak Albumin 1.68
dijumpai, bintik-bintik merah pada
kulit tidak dijumpai. Perdarahan
seperti mimisan, gusi berdarah,
dan lebam pada kulit tidak
dijumpai. Nyeri pada betis tidak
dijumpai. Riwayat bepergian ke
daerah endemis tidak dijumpai.
Riwayat pergi ke daerah banjir
tidak dijumpai.
Keluhan batuk tidak dijumpai.
Sesak nafas tidak dijumpai.

BAK dijumpai lebih kurang

1200cc/24 jam BAK nyeri, BAK
berdarah, BAK berpasir tidak
djumpai.

Riwayat DM tipe 2 dijumpai

Ro toraks 10/3/2024
dengan rutin konsumsi metformin.
Pneumonia
Riwayat hipertensi disangkal.

Sens : CM
TD : 130/80 mmHg
HR : 88 x/i
RR : 20x/i
T : 36,8 C
SpO2 : 98%
VAS : 2-3

Pemeriksaan Fisik:
Mata : Conjunctiva palp. inf. pucat
(-/-), sklera ikterik (-/-), edema
Ro abdomen 3 posisi BNO
periorbital (-/-)
Tidak tampak ileus maupun
Telinga/Hidung: Tidak dijumpai
perforasi usus
kelainan
Mulut : Mukosa kering (+), papil
lidah atrofi (-), oral thrush (-), oral
kandidiasis (-), coated
tounge (-)
Leher: TVJ R-2cm H20,
Pembesaran KGB (-)
Toraks: Simetris fusiformis, spider
nevi (-), SP: Vesikuler (+/+), ST:
Ronchi (-/-), Wheezing (-/-) USG 13/3/24
Cor: S1>S2, murmur (-), gallop (-) dilatasi kolon, hipoplasia ginjal
Abdomen: Simetris membesar, dd CKD, asites non sirotik, efusi
Jaundice (-), Bising usus (+) pleura kiri.
menurun, shifting dullness (-), hati, limpa, pankreas, empedu
Undulasi (-), Soepel, hepar, lien, normal.
dan renal tidak teraba, Murphy anjuran CT scan
sign (-), nyeri tekan epigastrium
(+)
Ekstremitas: akral hangat (+/+),
CRT<2, edema (-/-), eritema
palmaris (-/-)
RA3 - Kamar 2.1.2 - MELIBA
Identitas Keluhan
MELIBA Nyeri perut
HALAWA / Lemas pada kedua kaki
34 tahun /
P/ Pasien perempuan, 34 tahun,
00919003 dikonsulkan dengan keluhan
nyeri perut. Nyeri perut
DPJP : dr. dialami pasien sejak 8 bulan
Ilhamd, ini. Nyeri perut bersifat hilang
Sp.PD, timbul dan terasa seperti
KGEH tertusuk-tusuk. Nyeri perut
memberat jika pasien makan
Raber : dr. makanan berlemak. Mual
Radar, dijumpai, muntah dijumpai
Sp.PD, sejak 7 bulan ini. Perut terasa
KGH menyesak dan penurunan
nafsu makan dijumpai.
MRS: 10 Penurunan berat badan
Maret dijumpai.
2024 Demam tidak dijumpai. Batuk
tidak dijumpai. Sesak napas
Hari rawat tidak dijumpai. Keluhan
4 perdarahan spontan seperti
mimisan, gusi berdarah,
badan lebam-lebam,
BAB hitam, dan BAK berdarah
tidak dijumpai. Keluhan
kelemahan anggota gerak
tidak dijumpai. Keluhan nyeri
dada tidak dijumpai. Keluhan
jantung berdebar-debar tidak
dijumpai.
Riwayat merokok tidak
dijumpai. Riwayat konsumsi
alkohol, jamu-jamuan,
obat-obatan herbal disangkal.
Riwayat konsumsi obat
dr. Ruangan :
Pemeriksaan Lab/Penunjang Diagnosis Terapi Perencanaan
Hasil lab 13/3/2024 Colic abdomen ec Cek K urin / 24 jam, protein
Hb/Ht/Leu/Tr kolelithiasis dd kolesistitis Diet MB TKTP 1500 kkal urin / 24 jam, kreatinin
11.3/32/9140/524.000 AKI stage II dd/ CKD grade Pasang NGT klirens
MCV/MCH 80/28.4 4 (eGFR 26) IVFD NaCl 0,9% 20 gtt/i Cek faeces rutin, benzidine
N/L/M 40.4/37.2/7.1 Hipokalemia (1,5) ec rta Inj Ceftriakson 2gr/24 jam test di ruangan
pH/pCO2/pO2/HCO3-/BE/Sa Inj Ketorolac 30mg/8 jam Cek DL + Ur, Cr, AGDA
O2 Inj Ranitidin 50mg/12 jam ulang hari ini (sudah ada
7.509/28.2/107.4/22.7/1.1/98. Parasetamol 2x1000mg hasil)
1 KSR 3x2 tab po Cek elektrolit ulang post
BUN/Ur/Cr 13.7/29/1.82 Sukralfat 3xCII koreksi KCl 50 meq
eGFR 37
Drip KCl (3-2.0)x60x0.6 = R/ Gastroskopi
Hasil lab 11/3/2024 36 meq (penjadwalan)
K: 2.0 drip KCl 25 meq dalam
NaCl 09% 500 cc habis
Hasil lab 10/3/2024 dalam 8 jam, ulangi 2
Hb/Ht/Leu/Tr siklus.
11.7/32.8/11.300/631.000
MCV/MCH 28.3/35.7
N/L/M 61.5/25.9/7.1
HBsAg/AntiHCV/antiHIV
NR/NR/NR
SGOT/pT 104/42
Albumin 3.52
GDS 95
BUN/Ur/Cr 25.4/54/2.44
eGFR 26
Na/K 154/2.0
Hasil Lab 9/3/2024
Hb/Ht/Leu/Plt:
12,5/35,2/17.330/532.000
MCV/MCH: 7928
N/L/M/E/B:
80,4/13,1/4,1/2,1/0,3
GDS: 135
 pengencer darah tidak Na/K/CL: 140/1,5/105
dijumpai. Riwayat
mengonsumsi obat-obatan Urinalisis: kuning keruh,
yang dibeli bebas dari luar glukosa (-), protein (+2),
tidak dijumpai. Riwayat nitrit (-), leukosit (-), darah
keluarga yang mengalami (+), eritrosit 4-6, BJ 1.005
keluhan yang sama tidak
dijumpai. Hasil USG abdomen:
BAK dijumpai berwarna hepatosplenomegali non focal
kuning jernih lebih kurang 1 lesi + GB sludge + kista ginjal
botol aqua besar per hari. kiri
Nyeri saat BAK, BAK
berdarah, BAK berpasir tidak Ro toraks 10/3/2024
djumpai. BAB dijumpai dbn
normal. BAB berlendir tidak
dijumpai. BAB berdarah tidak
dijumpai. BAB hitam tidak
dijumpai. Buang angin masih
dijumpai.
Riwayat hipertensi tidak
dijumpai. Riwayat DM tipe 2
tidak dijumpai. Riwayat PJK
tidak dijumpai. Riwayat asma
tidak dijumpai. Riwayat TB
paru tidak dijumpai.

Sakit sedang, CM
Tensi: 90/60 mmHg
Nadi: 64 x/Menit
RR: 21 x/Menit
Suhu: 36.5°C
SPO2: 98%
Balance +500 cc
I : 2650, O : 2150 cc

Pemeriksaan Fisik:
Mata : Conjunctiva palp. inf.
pucat (-/-), sklera ikterik (-/-),
edema periorbital (-/-)
Telinga/Hidung: Tidak dijumpai
kelainan
Mulut : Mukosa kering (-), papil
lidah atrofi (-), oral thrush (-),
oral kandidiasis (-), coated
tounge (-)
Leher: TVJ R-2cm H20,
Pembesaran KGB (-)
Toraks: Simetris fusiformis,
spider nevi (-), SP: Vesikuler
(+/+), ST: Ronchi (-/-),
Wheezing (-/-)
Cor: S1>S2, murmur (-), gallop
(-)
Abdomen: Simetris membesar,
Jaundice (-), Bising usus (+)
normal, shifting dullness (-),
Undulasi (-), Soepel, hepar,
lien, dan renal tidak teraba,
Murphy sign (+), nyeri tekan
epigastrium (+)
Ekstremitas: akral hangat (+/+),
CRT<2, edema (-/-), eritema
palmaris (-/-)
RA3 - Kamar 2.2.1 -
dr. Ruangan :
Identitas Keluhan Pemeriksaan Lab/Penunjang Diagnosis Terapi Perencanaan
RA3 - Kamar 2.2.1 - IRDAWATY - ANGEL
dr. Ruangan :
Identitas Keluhan Pemeriksaan Lab/Penunjang Diagnosis Terapi Perencanaan
IRDAWATY Sesak napas terutama saat Hasil lab 13/3/2024 Leukemia Akut ec susp AML -Posisi ½ duduk - Cek urinalisis, feses rutin,
HARAHAP / posisis berbaring -> terutama Feses rutin : dalam batas Acute Lung Oedema dd/ - Pasang NGT dan Foley benzidine test, HST,
47 tahun / P memburuk sejak 1 hari yang lalu normal Leukositasis Catheter - Kultur sputum dan TCM
/00364069 Batuk +, demam - Urinalisis : kuning keruh, Pneumonia CAP dd HAP - Oksigen via NK 5 lpm diruangan
Penurunan nafsu makan + keton +, BJ 1.019, pH 5.5, Efusi pleura bilateral - Rehidrasi - Echocardiography
protein +1, nitrit -, leukosit +, CAUTI - IVFD NaCl 0.9% 10 gtt/i (penjadwalan)
DPJP:
dr. Dairion KU : Sesak napas darah +, eritrosit 169,6, PSMBA ec susp. stress ulcer (makro) - Rencana BMP besok
Gatot, Telaah : leukosit 86,6, bakteri 245.6 dd/ Peptic ulcer bleeding - Inj. Ceftriaxone 2 gr/24 jam (dengan dr. Andri, Sp.PD,
Sp.PD, Pasien perempuan, usia 47 Prokalsitonin 1.73 dd/ gastritis erosif - start 09 Maret 2024- H5 KHOM) - SIO sudah
KHOM tahun, datang dengan keluhan HHD dengan hipertensi - Inj. Omeprazole 40 mg/12
sesak napas yang semakin hasil lab 12/3/2024 stage 1 jam Hidroksiurea→ konfirmasi
Raber: memberat sejak 1 hari ini, sesak Hb/Ht/Leu/Tr Anemia normokrom - Inj. Furosemide 20mg / 6 stase
- dr. dirasakan sejak 3 hari yang lalu, 7.9/22.4/483.380/151.000 normositer ec perdarahan jam iv
Ilhamd, memberat saat beraktivitas, MCV/MCH 88/30.9 dd malignancy (Hb 6.8) - Drip Parasetamol 1 gr (K/P
Sp.PD, tidak dipengaruhi posisi dan N/L/M 5.9/4.2/89.9 Hipoalbuminemia (3.25) jika T >39 C)
K-GEH
tidak berbunyi. Riwayat tidur pH/pCO2/pO2/HCO3-/BE/SaO - Kandesartan 1x8mg
- dr.
dengan 2 bantal dijumpai, 2 - Bisoprolol 1x2,5mg
Ananda
Ginting, riwayat terbangun di malam 7.504/17.9/74.6/14.2/-5.5/96.6 - Parasetamol 3x500 mg
Sp.PD, hari karena sesak dijumpai. as. laktat : 1.7 - Sukralfat syr 3xCI
KP Kedua tungkai bengkak nistatin drop 4x2cc
- dr. dijumpai. Hasil lab 10/3/2024 - Bicarbonat 3x2tab
Rahmad Demam sejak 1 minggu yang hb/ht/leu/tr - Hidroksiurea 2x500mg po
Isnanta, lalu, demam naik-turun, tidak 8.7/27.1/395.640/115.000
Sp.PD, disertai menggigil dan MCV/MCH 91/29.1 Riwayat :
KKV berkeringat banyak, demam N/L/M 3.3/5.9/90.70 Transfusi PRC (8-6,8) x 60 x 3
turun dengan obat penurun Ca ion 1.04, Ca : 8.46 = 216 = 2 bag PRC
MRS : 9
panas. Nyeri ulu hati dijumpai As. urat : 7.9
Maret
sejak 3 hari ini, nyeri tidak Fosfor 2.3
2024
menjalar. Mual dijumpai, Mg 1.49
muntah tidak dijumpai. Perut
kembung dijumpai sejak 3 hari Hasil Lab (09/03/2024):
yang lalu, buang angin dijumpai. Hb/Ht/Leu/Trom:
BAB hitam frekuensi 1 kali sejak 6.8/2.29/452.290/174.000
1 hari ini, konsistensi lunak. MCV/MCH: 92/29.7
Riwayat BAB hitam sebelumnya N/L/M: 2.9/5.0/92.1
tidak dijumpai. Pasien tampak GDS: 195
pucat dan merasa lemas sejak 1 Na/K: 144/4.2
minggu terakhir. Riwayat Ur/Cr: 9/0.45
perdarahan spontan lainnya pH/pCO2/pO2/HCO3/BE:
seperti mimisan, gusi berdarah, 7.513/30.0/41.1/24.3/2.6
bintik merah atau lebam pada PT/INR/APTT: 1.5/1.79/2.63
kulit tidak dijumpai. Riwayat Fibrinogen: 358.7
transfusi darah tidak dijumpai. Ddimer: 3.050
Pasien saat ini dalam keadaan HBsAg/Anti HCV/Anti HIV:
lumpuh, hal ini dialami sejak 15 NR/NR/NR
tahun yang lalu setelah pasien Albumin: 3.25
menjalani operasi tulang
belakang akibat jatuh terduduk. MDT :
Riwayat hipertensi dijumpai Eritrosit : Normokrom
sejak 10 tahun terakhir, pasien anisositosis
konsumsi Amlodipin 1x5 mg Lekosit : Jumlah
namun tidak teratur. Riwayat meningkat, Atypical blast
sakit gula tidak dijumpai. 52%, Promonosit 33%,
RIwayat penyakit jantung tidak Myelosit 1 %, metamyelosit 2
dijumpai. Riwayat terpapar zat %,band 1%
kimia disangkal. Riwayat Trombosit : Jumlah normal,
keluarga dengan kelainan darah Big Trombosit (+)
tidak dijumai
RPT : HT (+), DM (-) Foto thorax : Kardiomegali
RPO : Amlodipin 1x5 mg dengan awal edema paru.
Efusi pleura kanan dan kiri.
O/
Sakit sedang, CM
TD : 150/80
HR : 109
RR : 33
Suhu : 36.8
SpO2 98% dengan NRM 8 lpm
Balance -100 cc
RA3 - Kamar 2.3.1 - RAUZATUL JANNAH - ASTRI GARTIKA
dr. Ruangan : dr. Astri Gartika
Identitas Keluhan Pemeriksaan Lab/Penunjang Diagnosis Terapi Perencanaan
RAUZATU Mudah lelah sejak 3 minggu Hasil lab (11/3/2024) - SLE derajat sedang Mobilisasi bertahap Cek Faeses rutin, benzidin
L terakhir, memberat 3 hari Hb/Ht/Leu/Plt: (SLEDAI 2K 6) dengan Diet MII test diruangan
JANNAH SMRS. Lemas seluruh tubuh 7.2/23.7/8.640/349.000 manifestasi O2 via NC 4 lpi BMP hari ini
/P/21 dan pusing +. MCV/MCH: 114/34.6 mukokutaneus, IVFD Nacl 0,9% 20gtt/i. (13/3/2024)-->susul hasil
tahun/009 1 minggu terakhir -> makin N/L/M: 82.30/12.8/4.90 hematologi Inj metilprednisolon
18350 pucat - Anemia Makrositer ec 500mg/24 jam untuk 3 hari
Demam tidak dijumpai Hasil lab 10/3/2024 Susp.AIHA dd Anemia Methylprednisolon tab.
DPJP : Mudah kenyang (+), pH/pCO2/pO2/HCO3/BE/Sa Megaloblastik dd non 4mg 2-2-1 (start: 9/3/2024)
penurunan nafsu makan (+) O2 megalo dd MDS (7.2) H5
dr. Dairion Kuning - 7.429/38.4/137.5/25.7/2.0/9 - Defisiensi vitamin D Inj. Ranitidin 50 mg/ 12
Gatot, Riwayat kemerahan pada 8.1 - Obs. Partial Papil jam.
Sp.PD, wajah bila ada paparan sinar Oedem ODS Domperidon 3 x 10 mg.
KHOM matahari (+) Hasil lab (7/3/2024) PTC 3 x 500 mg.
Vitamin D: 9.2 Asam Folat 1 x 1 tab.
MRS 4 Gusi berdarah tidak dijumpai, CRP Kuantitati: <0.7 Eritropoietin 10.000 u sc
Maret gangguan menstruasi tidak SGOT/SGPT: 27/16 /1x per minggu (start:
2024 dijumpai, gangguan BAB tidak 8/3/2024)-->selanjutnya
dijumpai. Hasil lab 6 Maret 2024 (18/3/2024)
Hari rawat Hb/Ht/Leu/Tr Myfortic 2x360mg (start:
10 Rambut rontok (+), nyeri sendi 4.7/15.8/5460/299.000 8/3/2024).
tidak dijumpai. MCV/MCH 123/36.7 Vitamin D 1x5000unit
N/L/M 69.2/20.5/5.7 Hidroksclorokuin 1x200mg
KU: mudah lelah Retikulosit 27.32 (start: 8/3/2024).-->aff
Telaah : Ferritin 425 sementara
Keluhan mudah lelah dialami SI 70 TIBC 250
sejak 1 minggu in SMRS. Tranfusi PRC ( 10 - 4,5) x
memberat dalam 3 hari ini. Hasil urinalisa: 50 x 3 = 907 cc --.5 bag
Pasien mudah merasa lelah UL : kuning jernih PRC 2 bag/ hari I. 3 bag
hanya dengan kelaktifitas BJ 1.013 pH 8.0 hari II → belum masuk ->
harian yang ringan. keluhan Urobilinogen positif, protein ajukan WRC 3 bag, bila
lemas dialami pasien kurang negatif, nitrit negatif, leukosit masih inkompatibel,
lebih 1 minggu ini. walaupun negatif, darah negatif transfusi O titer
sudah beristirahat namun bakteri 125.7 rendah→susul donor→
tetap merasakan lemas (batal)
sehingga mengganggu hasil lab 4/3/24
aktifitas Pasien juga
mengeluhkan sering merasa
pusing dan hoyong terutama
jika perubahan posisi tiba-tiba,
riw. tranfusi darah sebelumnya
tidak dijumpai.
Pasien merasa 1 minggu
terakhir tampak semakin
pucat. Keluhan bintik-bintik
merah pada kulit tidak
dijumpai, Keluhan mimisan
tidak dijumpai. Keluhan mual
dijumpai. Keluhan muntah
darah tidak dijumpai. Keluhan
BAB hitam tidak dijumpai.
Keluhan BAK berdarah tidak
dijumpai. Keluhan perdarahan
pervaginam tidak dijumpai.
Keluhan demam/batuk/sesak
napas disangkal. Keluhan
nyeri dada tidak dijumpai.
keluhan berdebar tidak
dijumpai
pasien juga mengeluhkan
badan terlihat lebih kuning
dari biasany, penuturan
keluarga pasien terlihat lebih
kunin sejak 1 minggu
terakhir,Riwayat sakit kuning
sebelumnya tidak dijumpai.
pasien bekerja sebagai
wiraswarta, riw. terpapar
cairan kimia tidak dijumpai,
riw. keluarga yang memiliki
keluhan yang sama tidak
dijumpai
BAK kuning, sekitar
1000cc/24jam. BAK nyeri,
berpasir dan berdarah tidak
dijumpai. BAB normal. .
hb/ht/leu/tr
4.5/15.1/8250/309.000
MCV/MCH 122/36.3
Retikulosit: 23.76%
Bilirubin T/D/ 4.78/0.63
LDH 374
N/L/M 79.1/16.2/2.9
MDT:
-E: makrositer
-L: Jumlah normal, bentuk
normal
-T: Jumlah normal, bentuk
normal
HBsAg / Anti HCV / Anti HIV
NR/NR/NR
Albumin 3.76
BUN/Ur/Cr 4.2/9/0.36
Na/K 145/4.1
PT/aPTT/TT/INR
0.9/0.9/0.7/0.9
C3/C4 77 (90-180) /9
(10-40)
ANA : 63.98 (<20)
Anti ds-DNA : 59.9 (0-200)
Malaria : Negatif
Coomb test D/I
negatif/negatif
Ro toraks 4 Maret 2024
Roentgenologis cor dan
pulmo dalam batas normal.
TS Mata (13/3/2024):
VOD : 5/5 TiOD : 15
mmHg
VOS : 5/5 f TiOS : 12
mmHg
Segmen anterior ODS:
dbn
Segmen Posterior /
Fundus Camera ODS :
Media : Jernih,
Papil : batas tidak tegas
terutama bagian medial,
merah kekuningan, AVR :
2:3,
Retina : exudate(-),
perdarahan(-),
Makula : RF(+)
Saat ini tidak dianjurkan
untuk pemberian HCQ
Saran: Kontrol ulang bila
sudah PBJ
menurut keluarga pasien,
pasien sebelumnya tidak bisa
di tranfusi di RS sebelumnya
dikarenakan tidak ada darah
yang cocok dengan pasien

RPT : anemia
RPO : -

Sakit sedang, CM
TD 110/80 mmHg
Nadi 101x/menit
RR 24x/menit
T 36.8 C
SpO2 97% room air

ACR 1997 2/11

manifestasi kulit
anemia hemolitik

SLICC 2012
C3/C4 turun
anemia hemolitik
alopecia non-scaring
lesi kulit

ACR EULAR 2019 - 10 points

(ANA 63.98 + anemia
hemolitik 4 + nonscarring
alopesia 2 + C3+C4 turun 4)

SLEDAI 2K : 6
ruam malar baru: 4
kadar komponen rendah: 2

Mata : konjungtiva anemis +,

sklera ikterik -
T/H/M : dbn
Leher : JVP 5+2 cmH2O, KGB
tidak teraba
P : Vesikuler +/+, rh -/-, wh -/-
C : kardiomegali -, S1,2
reguler, murmur -, gallop -
Abd : datar, BU +, NT (-),
spleen Schufner 2, hepar dan
lien tidak teraba
Ext: akral hangat +/+, edema
-/-, CRT < 2s
RA3 - Kamar 2.3.2. - romian simamora (Dedy)
dr. Ruangan : dr. dedy
Identitas Keluhan Pemeriksaan Lab/Penunjang Diagnosis Terapi Perencanaan
ROMIAN KU: Sesak nafas Hasil lab 11/3/2024 Trombositopenia ec suspek ITP Tirah baring Cek urinalysis, Feses
SIMAMORA Sesak nafas dijumpai 3 hari ini dan Hb/Ht/Leu/Tr dd consumption diet MB II rutin + Benzidine test
/ 51 tahun / memberat 1 hari SMRS, Sesak 11.7/31.9/9520/23.000 Pneumoni CAP dd HAP O2 NRM 8 lpm R/ USG Abdomen (
P/ nafas tidak dipengaruhi cuaca dan MCV/MCH 82/30 Efusi Pleura Bilateral IVFD NaCl 0,9% 20gtt/i Penjadwalan)
00919056 aktivitas, sesak tidak berkurang N/L/M 76/20.5/3.2 Colic abdomen ec kolelithiasis dd inj seftriaksone 2gr/24 jam ->
dengan perubahan posisi, sesak Albumin 1.84 kolesistitis Start 11 Maret 2024 periksa PCT
11/Mar/2024 tidak disertai nafas berbunyi. pH/pCO2/pO2/HCO3-/BE/S Hiponatremi normoosmolar Inj Ranitidine 50mg/12jam malaria
08:37:30 .demam dijumpai, demam tidak aO2 normovolume ( 133) Inj Ketorolac 30mg/8jam ISTH
disertai rasa mengigil dan ngilu 7.52/18/109/14.8/-5.1/98.1 Hipoalbumin ec low intake (1.84) Inj metoklopramide (K/P)
DPJP : dr. pada sendi. riwayat berpergian BUN/Ur/Cr 21.8/47/1.06 Alkalosis respiratorik inj Furosemid 20 mg/12 jam (
Dairion kedaerah endemis tidak dijumpai, Na/Cl 133/108 TD > 100/70 mmhg)
Gatot, riwayat kontak dengan lingkungan K 3.5 Drip Paracetamol 1gr (apabila
M.Ked, keluhan yang sama tidak dijumpai. Retikulosit : 0.48% suhu > 38)
Sp.PD, tanda perdarahan aktif tidak Bilirubin 0.82 Paracetamol 3x500mg
K-HOM dijumpai (seperti mimisan tidak PT/aPTT/TT/INR ISTH: 4: not suggesstive of overt NAC 3x200mg
dijumpai. terdapat kesan sariawan 1.01/1.73/0.93/1.12 DIC
Raber : darah bergumpal yang keluar pada Fibrinogen 134.9, ddimer Albumin 25% 100 cc 2 fls ( 2.5
dr. Ananda 1 minggu y.l (Gusi berdarah tidak 5.35 - 1.8 ) X 60 x0.8 = 33.6
Wibawanta dijumpai. lebam-lebam tidak HbsAg / anti HCV / anti HIV
Ginting, dijumpai. bintik bintik merah tidak NR/NR/NR
Sp.PD, KP dijumpai). Batuk dijumpai 5 hari ini SGOT / PT 153/79
dan memberat 1 hari SMRS. Batuk
Dr. dr. tidak disertai dahak. keringat malam MDT:
Imelda Rey, tidak dijumpai. -E: normokrom normositer
Sp.PD, Lemas dialami pasien kurang lebih -L: jumlah normal, atypical
KGEH 5 hari SMRS dan memberat 2 hari lymphocyte (+)
SMRS. mual dijumpai kurang lebih -T : jumlah menurun, big
2 hari ini. muntah tidak dijumpai. thrombocyte (+)
nafsu makan berkurang dijumpai 1
minggu ini (1/2 piring per kali Ro toraks:
makan). Penurunan berat badan Kesimpulan:
dijumpai kurang lebih 3-4 kg dalam - Bronkopneumonia.
1 bulan ini. Nyeri ulu hati dijumpai. - Roentgenologis cor
nyeri sudah sering dialami sesekali dalam batas normal.
dan memberat 4 hari ini. nyeri
berkurang setelah pasien konsumsi
makanan. perut membesar dan
riwayat sakit kuning tidak dijumpai.
Nyeri dada tidak dijumpai. jantung
debar debar tidak dijumpai. BAB
dalam batas normal (darah dan
warna kehitaman tidak dijumpai
saat ini).. BAK dalam batas normal
(nyeri, darah dan terasa berpasir
tidak dijumpai). Kaki bengkak tidak
dijumpai
pasien rujukan dari RS siborong Bisitopenia ec MDS dd viral
borong dengan trombositopenia infection dd Anemia Aplastik

RPT : HT (-), DM Tipe 2 (-),

kolesterol (-)
RPO : obat obat kedai

Sens: CM
TD: 130/60 mmhg
HR: 80x/i
RR: 22x/i
Temp: 36.7
SPO2: 88% room air, 94% nc 5lpm,
98% NRM 8 LPM

Pem. Fisik:
Mata : Konjungtiva Palpebra inferior
anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-),
cekung (-/-), pupil isokor ( 2 cm/2
cm)
T/H/M : NCH (-), epistaksis (-),
sekret (-), Bibir sianosis (-), Tonsil
T1/T1, faring hiperemis (-) Gusi
berdarah (-), OC (-)
Leher : TVJ R+2 cmh20,
Perbesaran KGB (-),
Thorax : Simetris, SP melemah (-/-)
Rhonchi (+/+), Wheezing (-/-), SF
KA = KI
Cor : BJ 1 > BJ 2, murmur (-),
Gallop (-)
Abdomen : Simetris, Undulasi (-),
Shifting dullness (-), Soepel, H/L/R
Teraba 2 jari/tidak teraba/tidak
teraba
BU (+) normal, nyeri tekan (-)
Pinggang : Nyeri ketok CVA (-/-)
Ekstremitas : Edema (-/-), Akral
Hangat, CRT < 2 detik, Ptekie (-)
RA3 - Kamar 2.4.1 - RAMESTA - Chairul Andika
Identitas Keluhan
RAMESTA Penurunan kesadaran
SIMARMATA/
P/76 Penurunan kesadaran
Th/00671625 dialami pasien sejak 2 hari
sebelum masuk rumah
MRS : sakit. Penurunan
29/02/24 kesadaran terjadi secara
perlahan. Riwayat kejang
Hari Rawatan tidak dijumpai sebelumnya.
ke 14 Riwayat Trauma tidak
dijumpai. Riwayat
DPJP pandangan kabur tidak
dr. Anita dijumpai. Riwayat muntah
Rosari, menyembur tidak dijumpai.
SpPD, K-Ger Mual tidak dijumpai saat
ini. Muntah tidak dijumpai.
Riwayat muntah darah
Raber atau hitam tidak dijumpai.
dr. Rahmad Demam dijumpai sejak 2
Isnanta, hari ini. Riwayat demam
SpPD KKV tidak dijumpai. Batuk tidak
dijumpai. Riwayat batuk
dr. Lenni, tidak dijumpai. Sesak
SpPD KPTI nafas dijumpai sejak 3 hari
ini. Sesak nafas tidak
dipengaruhi aktivitas dan
cuaca. Sesak nafas tidak
disertai nafas berbunyi.
Nyeri dada tidak dijumpai.
Mudah lelah tidak dijumpai.
Kaki bengkak tidak
dijumpai.BAK kuning pekat
dijumpai dengan volume
Cukup. BAK berdarah atau
berpasir tidak dijumpai.
BAB hitam atau berdarah
Pemeriksaan Lab/Penunjang
Hasil Lab 12/3/2024
GDS : 179
GDP : 69
GD2PP : 121
Hasil Lab 11/3/2024
Hb/ Ht/ Leu/ Plt : 8.8/26.7/
11.020/351.000
MCV/ MCH : 72/23.6
N/ L/ M : 75.9/17.2/5
GDS : 169
GD2PP : 202
BUN/Ur/Cr : 6.1/13/0.32
Na/K : 134/3.1
Hasil lab 10/3/2024
GDP/GD2PP 74/112
Hasil lab 7/3/24
Hb/ Ht/ Leu/ Plt : 9.1/ 27.3/
15.850/404.000
MCV/ MCH : 72/ 23.8
N/ L/ M : 74.9/16.7/7.4
PT/APTT/INR :
11(11.9)/30.6(26.6)/0.99
Fibrinogen : 396.1
D-dimer : 2.19
Hasil Kultur Swab Jaringan
(4/3) luka di bokong:
- Enterococcus faecalis II.
- Klebsiella pneumoniae III.
- Escherichia coli
Diagnosis
- Sindrom Delirium Akut tipe
hipoaktif Perbaikan
- Sarkopenia
- Sepsis ec Pneumonia CAP
dd HAP dd ISK komplikata
- Ulkus Dekubitus grade 2
- PSMBA ec susp. stress ulcer
dd/ gastritis erosiva dd/
peptic ulcer bleeding
- HHD ec Hipertensi stg I
- DM tipe 2, underweight,
tidak terkontrol, on terapi
OHO
- Anemia hipokrom
mikrositer ec defisiensi besi
(9.1)
- Hipoalbumin ec low intake
dd renal lost (2.84)
- Hipokalemia ec low intake
(3.1)
- High risk trombosis
- Imobilisasi dengan
ketergantungan total
- Instabilitas dengan risiko
jatuh tinggi
- Malnutrisi
- Inkontinensia urin
dr. Ruangan : dr. Chairul Andika
Terapi Perencanaan
-Tirah baring
- Mobilisasi bertahap, Miring - Cek GDP/GD2PP per hari
kanan miring kiri / 3 jam - Pantau tanda-tanda
- bed dekubitus perdarahan
-Pasang NGT dan kateter
R/ PBJ Kamis, 14/3/24
- Diet
- O2 15 lpm via NRM
- Diet dm 1500 kkal (protein
65 g) -> via NGT (dr. ruangan : dr. Chairul
-IVFD NaCl 0.9% -> cor 1 1 fl Andika / COW : dr. Martina,
500cc -> 20 gtt/i. dr. Ressy, dr. Anandita, dr.
Maisyarah)
- Inj. Ampisillin Sulbaktam
1.5g/6jam (start 7/3/24) H6
- Inj. Amikasin 1g/24 jam
(start 7/3/24) H6…
- Inj Omeprazol 40 mg/ 12
jam.
- inj ceftriaxone 2 gr/24 jam
(start: 1/3/2024) H8 -> aff
(7/3/24)
- Inj Enoksaparin 40 mg/ 24
jam SC (start: 1/3/2024)
H13…
-Inj. Novorapid 10-10-10 IU
SC.
-Inj. Levemir 0-0-14 IU sc..
-Kandesartan 1 x 16 mg…
-Amlodipin 1 x 10 mg…
-KSR 1 x 600…
-NAC 3 x 200…
-Paracetamol 3x500mg.
-Sulfa sferosus 3x200mg…
- PCT 3x500 mg
tidak dijumpai. BAB cair Uji Kepekaan: drip Pct 1 gr jika suhu
tidak dijumpai. Riwayat DM Disk Antibiotik I II III >38,5
tipe 2 dijumpai sejak 10 Benzylpenicillin S - diet ekstra putih telur
tahun terakhir dan rutin Ampicillin S R R - Perak sulfadiazine salep
mengonsumsi metformin Gentamicin High Level - Spironolakton 1x25mg…
3x500mg. - Furosemide 1x40mg…
(synergy) S
sens : GCS E4M4V4 Streptomycin High Level
somnolen (synergy) S
TD : 110/60 mmHg Ciprofloxacin S I I
HR : 88 x/i Levofloxacin S
RR : 22 x/i Erythromycin R
T : 36.8 C Quinupristin/Dalfopristin R
SpO2 : 95% via room air Linezolid S
Vancomycin I
qSOFA : 2 Tetracycline R
Padua score : 5
Tigecycline S S S
(Pharmacologic
Nitrofurantoin S I S
Prophylaxis IS indicated. If
high risk of bleeding, use Amoxicillin S
mechanical prophylaxis) Amoxicillin/Clavulanic Acid S
Improve bleeding score: 2 Ampicillin/Sulbactam S R I
Piperacillin S
Mata : konjungtiva anemis Piperacillin/Tazobactam S S S
(-/-) sklera ikterik (-/-) Imipenem S
T/H/M : dbn ESBL + +
Leher : TVJ R-2cmH20, Cefazolin (urine) R R
Pembesaran KGB (-) Cefazolin (other) R R
Thorax : simetris, SP :
Ceftazidime R R
bronkial ST : wh (-) rh (+/+)
Ceftriaxone R R
Abdomen : simetris,
peristaltik (+) normal, Cefepime S R
H/L/R tidak teraba, timpani Aztreonam R R
Ekstremitas : akral hangat, Ertapenem S S
CRT 3'', edema (-/-) Meropenem S S
Amikacin S S
Gentamicin S S
Trimethoprim/Sulfamethoxaz
ole R S
 CGA
- ADL: 3 (Ketergantungan total) Hasil Lab 6/3/24
- IADL: 0 (Dikerjakan oleh GDP : 161
orang lain) GD2PP : 146
- Risiko Jatuh: 8 (risiko jatuh
tinggi) Hasil Lab 5/3/24
- GDS: sulit dinilai HbA1c : 8.6
- AMT: sulit dinilai
- CDT : sulit dinilai Hasil Lab 4/3/24
- MMSE: sulit dinilai Urine Lengkap : Glukosa (+2),
- MNA: 6 (kemungkinan Epitel 89.3, Kristal 15.6
malnutrisi) PT/APTT/INR :
- EQ5D: sulit dinilai 12.9(11.9)/36.6(26.5)/1.18
GDP : 201
GD2PP : 128

Hasil lab 3/3/24

GDP : 162
GD2PP : 340
GDS (09:21): 340
GDS (14:27): 304
GDS (20:56): 216

Hasil lab 2/3/24

GDS : 76

Hasil lab 1/3/24

GDP : 216
GD2PP : 264
Trigliserida : 136
HDL/LDL : 26/61.6
As. Urat : 4.4

Hasil lab 29/2/24

Hb/ Ht/ Leu/ Plt : 10.4/ 32.1/
16.110/ 210.000
MCV/ MCH : 72/ 23.2
N/ L/ M : 76.3/ 15.5/ 8
Alb : 2.84
GDS : 311
Ur/ Cr : 64/ 0.73
Na/ K : 141/ 3.1
Procalcitonin : 0.92
Anti HIV/HbsAg/Anti HCV : NR
As. Laktat : 23.6
D-Dimer : 5.52
Fibrinogen : 282.6
Ferritin/Fe/TIBC : 126/26/209

MDT :
E: Hipokrom Mikrositer
L: Jumlah Meningkat, Bentuk
Normal
T: Jumlah Normal, Bentuk
Normal

Foto Thorax (29/02/24)

Bronkopneumonia.
Cardiomegaly dengan
elongatio dan atherosclerosis
aorta.
Echocardiografi (7/3/24)
Kesimpulan : LVH
Konsentrik, fungsi diastolik
terganggu, aorta kalsifikasi,
AR Mild, sesuai gambaran
HFpEF

XRay Femur
Rontgen femur kiri AP
lateral (7/3):
Fraktur lama komplit di
caput-collum os femur kiri
dengan posisi fragmen
bergeser ke kranial dan
lateral.
Disused osteoporotic.
Kalsifikasi arteri femoralis.

Roentgen Pelvic AP (7/3)

RA3 - Kamar 2.4.2 - ROSLIATI - ASTRI GARTIKA
dr. Ruangan : dr. Astri Gartika
Identitas Keluhan Pemeriksaan Lab/Penunjang Diagnosis Terapi Perencanaan
00918965 KU : Muka Pucat
ROSLIATI
SIBABAN Hal ini dialami sejak sudah
GUN, sejak 2 minggu ini sebelum
19-08-195 masuk rumah sakit. Pasien
9 / 64 th 6 juga mengeluh lemas Mual
bl 19 hr dijumpai. Muntah dijumpai
sejak 1 hari yang lalu dengan
Perempua frekuensi 1 kali dengan isi apa
n yang dimakan. BAB cair tidak
dijumpai. BAB darah tidak
MRS: dijumpai. BAB hitam tidak
9/3/2024 dijumpai. Gusi berdarah tidak
dijumpai. Mimisan tidak
Hari dijumpai. Lebam lebam pada
Rawatan tubuh tidak dijumpai. Bintik
ke 5 bintik merah pada tubuh tidak
dijumpai. Demam dijumpai 1
DPJP: hari yang lalu. Demam bersifat
dr. Savita naik turun dan turun dengan
Handayan obat penurun panas. Batuk
i Sp.PD, dijumpai. Batuk dirasakan
KHOM sesekali dahak tidak dijumpai.
Pasien juga mengekuh luka
Raber: pada bagian pinggangg sejak
dr. 1 bulan terakhir. Luka
Ananda dikatakan awalnya kecil
Sp.PD KP namun lama kelaman makin
membesar. Saat ini luka
dr. Melati, tampak basah, tidak ada
Sp.PD, pendarahan aktif. Pasien juga
KEMD mengeluhkan sesak yang
memberat sejak 1 hari
dr. terakhir. Sesak dikatakan
Franciscu terus menerus, tidak
s, Sp.PD, dipengaruhi oleh cuaca
KPTI maupun posisi. Riwayat
demam sebelumnya dijumpai
dr. sejak 5 hari yang lalu, bersifat
SUSKA hilang timbul. Demam turun
12/3 GDP/GD2PP: 111/144 -Anemia normositik -Tirah Baring cek urinalisa, feses rutin
11/3 GDP/GD2PP: 134/210 normokrom ec penyakit -Mobilisasi bertahap, Retikulosit, profile
10/3 GDP/GD2PP: 101/126 kronik (7.3→8.3) Miring kanan- miring kiri/ 4 lipid→susul hasil
9/3 GDS: 137 -Trombositosis reaktif jam GDP/GD2PP per hari
(593.000) -Pasang selang Kateter Kultur jaringan, kultur
Hasil lab (10/3/2024) -Sepsis ec CAP dd HAP - O2 4 lpm via NC darah, kultur pus
Hb/Ht/Leu/Plt: dd SSTI -Diet DM 1600 kkal via (konfirmasi stase)
8.3/23.1/19.420/593.000 -SSTI o/t gluteus dextra NGT Kultur sputum dan TCM
MCV/MCH: 77/27.7 -Susp. Tumor Buli -IVFD NaCl 0.9% 20 gtt/i Cek ulang albumin
N/L/M: 67.7/13.2/5.7 - High risk trombosis -Inj Ranitidin 50 mg/ 12 (14/3/2024)
GDP/GD2PP: 101/126 - Pneumonia CAP dd HAP jam
- Efusi Pleura Sinistra -Inj Ampisilin Sulbaktam CT scan whole abdomen
Hasil lab (9/3/2024) -Ulkus diabetikum gr III - 1,5 gr/ 12 jam (start: dengan kontras
PT/INR/APTT: 1.2/1.35/1.4 IV o/t iliaca D 9/3/2024) H5 (14/3/2024)
Fibrinogen: 313.7 -Hipertensi stg 1 -Drip Paracetamol 1 gr k/p
Ddimer: 3.560 Terkontrol demam (T> 39) Foto thorax ulang
HBsAg/Anti HCV/Anti HIV: -DM tipe 2, normoweight, -Klindamisin 4 x 300 mg (13/3/2024)
NR/NR/NR tidak terkontrol (start: 9/3/2024) H5
Asam laktat: 7.3 -Low back pain ec HNP -Paracetamol 3 x 500 mg Cek DL, AGDA, Pro
Lumbalis -Amlodipin 1 x 10 mg calcitonin, Asam laktat
Hasil Lab RS HAM : -Hipoalbumin ec Low (13/3/2024)→susul hasil
Hb/Leu/Plt (9/3/2024): Intake (2.18) -Koreksi albumin (2.5 -
7.3/16.830/74.000 -Imobilisasi dengan 2.1) x 50 x 0.8 = 1 fls
MCV/MCH : 79/27.7 ketergantungan total Albumin 20% 100 cc
N/L/M : 71/13.4/4.8 -Instabilitas dengan risiko (selesai)
GDS : 137 jatuh tinggi
Ur/Cr : 40/0.51 -Resiko Malnutrisi -Transfusi PRC C (8-7.3) x
Na/K 147/3.4 -Inkontinensia urin 60 x 3 = 175 ml 1 bag
Albumin : 2.18 PRC (selesai) (9/3/2024)
Ph/PCO2/PO2/HCO3 :
7.4/20.9/189.1/13.1 Bedah Urologi: saat ini
Be : -10.1 pada pemeriksaan tidak
ditemukan tanda
MDT : kegawatdaruratan pada
Eritrosit : Normokrom bagian urologi
Anisositosis
Leukosit : Jumlah Neurologi:
Meningkat,Immatur Granul ( Vitamin B. Complex 3x1
Trombosit : Jumlah Menurun
Bentuk Normal
LARA BR saat diberikan obat di RS USG Bedsite (
GINTING, sebelumnya, namun
Sp.N kemudian demam naik Foto Thorax (13/3/2024):
kembali. Keluhan batuk Pneumonia.
dijumpai sesekali, tidak Efusi pleura kiri.
berdahak. Pasien sebelumnya Aorta kalsifikasi.
memiliki riwayat penyakit gula
yang dialami pasien sejak 10
tahun terakhir, namun
menurut keterangan keluarga
pasien tidak rutin kontrol dan
berobat terkait penyakit
gulanya. Riwayat pengobatan
gula sebelumnya tidak ada.
Riwayat Hipertensi dijumpai,
namun pasien tidak kontrol
teratur terkait penyakitnya,
dan hanya minum obat ketika
pasien ingat atau ada keluhan
saja, riwayat makan obat
amlodipin 1 x 10 mg. Pasien
sebelumnya pernah
didiagnosis dengan HNP
lumbal, namun saat ini tidak
minum obat. Pasien juga
sebelumnya dengan riwayat
stroke sudah sejak 5 tahun
yang lalu, dan saat ini pasien
hanya dapat berbaring di
tempat tidur sejak 1 bulan
terakhir.
Penurunan nafsu makan
dijumpai (5-6 sendok per kali
makan). penurunan berat
badan dijumpai 5 kg dalam 2
bulan. keringat berlebih
malam hari saat ini tidak
dijumpai. riwayat keringat
malam tidak dijumpai
Tanda perdarahan seperti
mimisan, gusi berdarah,
lebam pada kulit disangkal.
Bengkak pada kedua kaki
tidak dijumpai. Pasien juga
mengeluhkan kebas pada
kedua kaki.

Pasien selama ini tinggal di

rumah bersama dengan anak
dan keluarga. Untuk aktivitas
merawat diri seperti mandi,
makan, memakai pakaian
dibantu oleh keluarga pasien
saat sakit ini. Pekerjaan
rumah seperti memasak,
mencuci pakaian, mencuci
piring dan membersihkan
rumah dikerjaan dikerjakan
orang lain. Riwayat terjatuh
dalam 5 tahun terakhir
dijumpai.
BAK Kuning pekat dijumpai,
BAK Berbuih tidak dijumpai,
BAK berpasir tidak dijumpai,
BAK darah tidak dijumpai,
Riwayat Nyeri BAK tidak
dijumpai, BAB hitam dijumpai
2 hari yang lalu namun saat ini
BAB hitam tidak dijumpai,
riwayat BAB darah tidak
dijumpai,

BAB dikatakan berwarna

cokelat Nyeri saat BAB tidak
dijumpai. BAK dikatakan
berwarna kuning sejak 1 bulan
terakhir. Nyeri saat BAK
maupun BAK berdarah tidak
dijumpai. BAK sekitar 1500 cc
(aqua botol besar) per hari.

RPT : HNP lumbal, DM tipe 2,

Hipertensi, tumor Buli
RPO : Amlodipin, Metformin

Sens : Delirium
TD : 140/90 mmhg
HR : 93
RR : 26x
Suhu : 36.6
SpO2 : 96 % NK 4 lpm

Padua score:
Mata : Konjungtiva Palpebra
inferior anemis (+/+), Sklera
ikterik (-/-), cekung (-/-), pupil
isokor ( 2 cm/2 cm)
Mulut : plak erwarna putih (-)
Leher : TVJ R-2 Cm H2O,
Pem. KBG (-)
Thorax : Simetris, Suara nafas
melemah pada paru sebelah
kiri, SP :Vesikuler, ST : Rh
(+/+) , Wh (-/-)
Abdomen :simetris, Soepel,
timpani, Hepar, Lien, Renal
ttb, Nyeri tekan regio
hipokondirium dextra (-)
Murphy sign (-), BU (+)
Normoperistaltik,Undulasi
(-),Shifting dullness (-)
Ekstremitas : Akral hangat,
Jaundice (-/-) edema (-/-),
CRT <3" , Pucat (+)
Pada regio gluteus : ulkus (+),
tepi tidak rata, dasar bersih,
dengan ukuran 5 x 3 cm
RA3 - Kamar 2.5.1 - DIAN ARMIS - Grace

Identitas Keluhan Pemeriksaan Lab/Penunjang Diagnosis Terapi Perencanaan

DIAN KU :perdarahan dari gusi
ARMIS / P/ Pasien merupakan rujukan
38 tahun dari RSUD Kisaran dan
00756384 dirawat selama 2 hari. keluhan
perdarahan dari gusi sejak 1
DPJP : dr. hari yang lalu. perdarhanan
Dairion dijumpai terus menerus sejak
Gatot, 1 hari ini. selain itu pasien
Sp.PD, juga mengeluhkan perdarahan
KHOM dari kemaluan sejak 3 hari
terakhir. saat ini perdarahan
Raber : dr. dari kemaluan masih dijumpai
Franciscus sesekali aktif. Bintik-bintik di
Ginting, kulit tidak dijumpai. Lebam
Sp.PD, tidak dijumpai. Demam
KPTI dijumpai sejak 1 minggu
terakhir, demam bersifat
MRS : 12 hilang timbul, demam turun
Maret 2024 dengan obat penurun panas
dan naik beberapa jam
kemudaian, keluhan demam
disertai dengan keluhan batuk
sejak 1 minggu ini, keluhan
batuk hilang timbul, batuk
tidak disertai dahak. batuk
tidak dipengaruhi oleh cuaca
maupun aktivitas. keluhan.
Sesak napas tidak djumpai.
Nyeri perut tidak dijumpai.
Keluhan muntah hitam tidak
dijumpai. Keluhan BAB hitam
atau berdarah tidak dijumpai.
BAK dalam batas normal
dengan volume 1 botol aqua
per hari. BAK bewarna
kemerahan tidak dijumpai.
Hasil lab 13/3/2024 ITP kronik ( Trombosit Bed Rest R/
Hb/Ht/Leu/Trom 2.000) Diet MB 1500 Kkal Cek DL ulang setelah
8,9//26,7/13.250/1.000 CAP dd HAP Inj.Ceftriaxone 1 gr / 12 pemberian steroid 4 hari
MCV/MCH 81/11,6 Anemia ec penyakit Kronis ( jam (start : 12/3/2024) ->
N/L/M 81/11,6/7,2 Hb 9.7) STOP
Retikulosit : 3,24 Inj. Omeprazole 40 mg/ 12
Ret-He : 30,3 jam
IRF : 1,4 Drip Dexamethason 40 mg
Coombs test : negatif dalam 100 cc Nacl habis
dalam 1 jam selama 4 hari
Komplemen C3 : 76 (start 12/3/2024)
Komplemen C4 : 11 selanjutnya Prednison
ANA test : 20,66 0,5-1 mg/kgbb/hari
Anti ds-DNA : 58,5 Azitromicin 1 x 500 mg
LDH : 156 start 12/3/2024 -> STOP
PCT 3 x 500 mg
Urinalisa : Sandimun 2 x 100 mg
kuning jernih, dbn Rebozet 1 x 50 mg
Hasil lab 12/3/2024
Hb/Ht/Leu/Trom
9.7/28.4/16.310/2.000
MCV/MCH 83/28.3
N/L/M 88.8/8.2/2.8
GDS 146
pH/pCO2/pO2/HCO3-/BE/S
aO2
7.512/22.6/180.7/18.3/-3.1/9
9
BUN/Ur/Cr 9.5/20/0.,62
Na/K 148/3.3
MDT:
- E : normokrom, normositer
- L : jumlah meningkat,
hipergranul neutrofil (+)
Riwayat keluhan seperti ini - T : jumlah menurun, big
sebelumnya dijumpai sejak thrombocyte (+)
tahun 2018. pasien memiliki
riwayat BMP tahun 2018
dengan kesimpulan immune BMP (24/9/2024)
trombocytopenia. pasien Immune trombocytopenia
riwayat minum sandimun purpura (ITP)
2x100 mg

Sens : CM
TD : 110/70
HR : 92
RR : 20
Suhu : 35,5
SpO2 : 99

Mata : Konjungtiva Palpebra

inferior anemis (+/+), Sklera
ikterik (-/-), cekung (-/-), pupil
isokor ( 2 cm/2 cm)
T/H/M: NCH (-), epistaksis (-),
sekret (-), Bibir sianosis (-),
stoll cel dibagian gusi dijumpai
Colli: Perbesaran KGB (-)
Thorax: Simetris,
bronkhovesikuler (+/+) ronkhi
(+/+), Wheezing (-/-)
Cor: BJ 1 > BJ 2, murmur (-),
Gallop (-)
Abdomen: Simetris, BU (+)
normal, timpani (+), soepel,
nyeri tekan (-), H/L/R tidak
teraba
Pinggang : Nyeri ketok CVA
(-/-)
Ekstremitas: Edema (-/-),
Hangat
(+/+), CRT < 2 detik, ptekie
dijumpai (+)
 RA3 - Kamar 2.5.2 - DISIPLIN BR BUKIT - Angel
Identitas Keluhan
Disiplin Br Sesak napas perbaikan
Bukit / P / kaki bengkak -
50 th /
00918831 KU: sesak nafas
Telaah: hal ini dialami sejak 1
MRS 7 minggu yang lalu. Sesak
Maret nafas bertambah apabila
2024 aktivitas. Sesak tidak
dipengaruhi perubahan cuaca.
DPJP : dr. Terbangun pada malam hari
Rahmad karena sesak dijumpai. Tidur
Isnanta, menggunakan lebih 2 bantal
Sp.PD, dijumpai
KKV Nyeri dada kiri tidak dijumpai.
Nyeri dada menjalar ke
Raber : dr. punggung belakang, lengan
Melati kiri dan leher tidak dijumpai.
Silvanni Nyeri dada disertai keringat
Nasution, dingin tidak dijumpai. Nyeri
Sp.PD, dada bila menarik nafas tidak
KEMD dijumpai.
Demam tidak dijumpai. Batuk
dijumpai.Mual dan muntah
tidak dijumpai.
BAK dikatakan masih dalam
batas normal. Volume BAK
sekitar 1500 ml per 24 jam.
Nyeri saat BAK tidak dijumpai.
BAK berpasir tidak dijumpai.
Riwayat BAK kemerahan tidak
dijumpai. BAK berbuih tidak
dijumpai.
BAB cair tidak dijumpai. BAB
hitam tidak dijumpai. BAB
berlendir tidak dijumpai. Nyeri
Pemeriksaan Lab/Penunjang Diagnosis Terapi Perencanaan
Hasil lab 13/3/2024 ADHF wet and warm Posisi ½ duduk Cek GDP, GD2PP
GDP 190 CAD O2 2 lpm nasal kanul bila Echocardiography
Hipertensi urgency pada SpO2 < 90% (penjadwalan)
Hasil lab 12/3/2024 HHD IVFD NaCl 0,9% 10gtt/i -> Pantau UOP
GDP / GD2PP 305 / 281 DM tipe 2, obesitas gr 1, Diet DM 1600 kkal / hari, Balance cairan
uncontrolled protein 1.2 g/kgbb/hari.
Hasil lab 11/3/2024 Hipokalemia (3.2) Restriksi cairan 600 cc/24 (dr. Ruangan : dr. Angelina
GDP / GD2PP 259/390 Alkalosis respiratorik jam / COW : dr. Ressy, dr.
inj Furosemide 20 mg Anandita, dr. Maisayarah)
Hasil lab (10/3/2024) /12jam
GDP/GD2PP: 317/293 Inj Ranitidine 50mg/12jam.
Amlodipin 1x10mg.
Hasil lab (9/3/2024) Kandesartan 1x16mg
GDP/GD2PP: 339/313 ISDN 3 x 5v mg
NAC 3x200mg
Hasil lab (8/3/2024) KSR 3x600mg.
GDP/GD2PP: 312/429 Lantus 1x16 unit sc
HBA1C: 11.5 Novorapid 3x12 unit sc
Kolesterol total: 216
Trigliserida: 199
HDL/LDL: 33/131
Feses rutin (8/3/2024)
Dbn
Urinalisis (8/3/2024)
dbn
Hasil lab 8/3/2024
GDP 253
Hasil lab 7/3/2024
Hb/Ht/Leu/Tr
12.2/38.0/4400/220.000
MCV/MCH 74/23.7
N/L/M 74.80/14.80/9.5
saat bab tidak dijumpai. BAB GDS 324
keras tidak dijumpai. BUN/Ur/Cr 15.1/32/1.13
Kedua kaki bengkak dijumpai eGFR 79
sejak 1 bulan ini.Riwayat DM Na/K 139/3.2
dijumpai tapi pasien tidak pH/pCO2/pO2/HCO3-/BE/S
ingat nama obat. Riwayat aO2
hipertensi dijumpai tapi pasien 7.6/21.7/183.6/21.4/2.2/99.6
tidak ingat nama obat5 %
CRP 1.4
Sakit sedang, CM Albumin 3.8
TD : 140/100mmHg Troponin I 0.02 (< 0.03)
HR : 72 x/ menit CK-MB 25.7 (CKMB <25)
RR : 18 x/ menit
Temp : 36,2 °C
SpO2 : 95% RA
Balance : -450 cc
I : 750 cc, O 1200 cc

Pemeriksaan fisik :
Mata: Konj. anemis (-/-),
sklera ikterik (-/-)
Leher: TVJ R+2cmH2O
Thorax: SP: vesikular (+/+) ; EKG 7/3/2024
ST: rales (-/-), wheezing (-/-), HR 95x/menit, aksis normal,
rhonki (+/+) basah halus di V1-V2 ST elevasi, II,III, avF,
basal paru v5-6 ST depresi
Abdomen: Soepel, BU (+)
normal, Nyeri tekan Ro toraks 7/3/2024
epigastrium dijumpai. H/L/R
ttb, timpani
Extremitas: akral hangat,
edema pretibial (+/+).
Kardioegali dd/ LVH
Aorta elongasi
RA3 - Kamar 3.1.1 - Megawati Siregar (Dedy)
dr. Ruangan : dr. Dedy Kristofer Simangunsong
Identitas Keluhan Pemeriksaan Lab/Penunjang Diagnosis Terapi Perencanaan
MEGAWA penurunan kesadaran sejak 2 Lab 13/3/24: enurunan kesadaran ec Tirah baring R/ Cek urinalisa, feses
TI hari yang lalu. Riwayat trauma D-dimer/fibrinogen: 4.2/509 hepatic ensefalopathy grade O2 NK 4lpm rutin, benzidine test
SIREGAR kepala tidak dijumpai, kejang PT/TT/APTT/INR: I dd uremic ensefalopathy IVFD D5% 20gtt/i USG+tapping asites
53 th tidak dijumpai, muntah 1.09x/1.05x/0.87x/1.18 Kolestasis intrahepatik dd IVFD comafusin 1fls/hari ERCP (penjadwalan)
menyembur tidak dijumpai. AFP/CEA/Ca 19.9: ekstrahepatik ec Ca caput Inj Ceftriaxone 2gr/24jam pantau UOP
00919070 Nyeri kepala hebat sebelum 2.46/1.41/287\ pankreas (start 11/3/24) Balance cairan
penurunan kesadaran tidak ALP/GGT: 379/143 Liver metastase Inj Metronidazole hindari obat nefrotoksik
Masuk : dijumpai. pH/pCO2/ HCO3/Tot Asites sirotik dd non sirotik 500mg/8jam (start 11/3/24) Cek RFT/3hari
11/Mar/20 keluhan badan kuning sejak 1 CO2/BE: AKI stg II dd CKDG4 (eGFR Inj Ketorolac 30mg/8jam
24 bulan SMRS. awalnya tampak 7.543/28.1/164/24.4/25.3/3. 28ml/min/1.73m2) Inj Ranitidine 50mg/12jam
17:52:50 pada mata saja kemudian 1 Acute liver injury Inj Furosemide
menyebar ke seluruh badan. Amilase/lipase: 181/464 Anemia ec penyakit kronis 40mg/12jam
DPJP: Keluhan nyeri perut dijumpai. dd perdarahan (9.2) Drip norphagen 2 amp
dr. Imelda nyeri perut kanan atas sejak 1 lab 11/3/24: hipoalbuminemia dalam 500cc Nacl 0,9%
Rey, bulan ini,hilang timbul. Nyeri Hb/Ht/Leu/Trom: selama 3 hari (konfirmasi
M.Ked(PD terutama pada daerah perut 9.2/29.5/20.160/318.000 diruangan)
), kanan atas. nyeri bersifat MCV/MCH: 93/28.8 Spironolakton 1x100mg
SpPD(K) menjalar. Nyeri terasa seperti N/L/M: 84.4/8/3.4 NAC 3x400mg
dicucuk saat serangan. Bil tot/ direk: 8.95/5.71 laktulosa syr 3x15ml
Riwayat sakit kuning SGOT/SGPT: 208/60
raber dr. sebelumnya disangkal. Perut GDS: 231
Syafrizal membesar dijumpai sejak 1 BUN/Ure/Cre: 96.1/206/2.66
Sp.PD bulan ini dan memberat 1 Na/K: 145/5.0
KGH minggu ini. HbSAg/Anti HCV/ HIV:
demam tidak dijumpai , NR/NR/NR
riwayat demam tidak dijumpai. Alb: 2.87
tanda perdarahan aktif tidak
dijumpai (seperti mimisan, Foto thorax 11/3/24
gusi berdarah dan lebam).
Mual dijumpai. Muntah tidak
dijumpai. Muntah darah tidak
dijumpai. muntah hitam tidak
dijumpai. BAB hitam tidak
dijumpai. BAB darah tidak
dijumpai.
Batuk tidak dijumpai. riwayat
batuk darah dan hitam tidak
dijumpai. sesak tidak dijumpai.
riwayat sesak tidak dijumpai.
keringat malam tidak dijumpai,
Nyeri dada, jantung debar
debar dan dada terasa panas
tidak dijumpai. Nyeri BAK
tidak dijumpai. BAK berdarah
tidak dijumpai. BAK berpasir
tidak dijumpai. Volume urin
kurang lebih 1Liter/hari
Kesimpulan :
Tidak tampak tanda
Sens: Apatis metastasis paru saat ini.
TD: 100/60mmg
HR: 80x/i Perselubungan di abdomen
RR: 20x/i yang mendorong diafragma
Temp: 37c ke kranial -- > DD/: 1. Tumor
intra abdomen, 2. asites.
Mata : Konjungtiva Palpebra
inferior anemis (-/-), Sklera Elevasi hemidiafragma kanan
ikterik (+/+), DD:// 1. Hepatomegali 2.efusi
T/H/M :dbn subpulmonum 3. Pharase
Leher : TVJ R+2 cmh20, nervus phrenicus
Perbesaran KGB (-)
Thorax : Simetris, SP Saran CT scan abdomen
vesikuler kedua lap paru, dengan kontras.
Rhonchi (-/-), Wheezing (-/-),
SF KA = KI
Cor : BJ 1 > BJ 2, murmur (-),
Gallop (-)Abdomen : Simetris, CT scan abdomen iv
Soepel, Undulasi (+), Shifting kontras ( 02/03/2024)
dullness (+), H/L / R sulit
dinilai, BU (+) normal, nyeri
tekan (-)
Ekstremitas :Edema (-/-),
Akral Hangat, CRT < 2 detik,
palmar eritema (-)
Cenderung adanya massa
caput pankreas dengan
metastase di hepar disertai
pelebaran IHBD dan CBD
asites
organ intra abdominal lainnya
dalam batas normal

USG13/3/24
HCC, sirosis hati, asites,
kolelitiasis, GB sludge,
kolesistitis
RA3 - Kamar 3.1.2 - SUMI AGUSTINI (Grace)
dr. Ruangan : dr.
Identitas Keluhan Pemeriksaan Lab/Penunjang Diagnosis Terapi Perencanaan
0091893 Rasa tidak nyaman pada ulu Hasil lab 13/03/2024 UAP dd NSTEMI Tirah baring
8 hati dirasakan sejak 1 minggu GDP/GD2PP : 245/316 HHD dengan HT urgensi O2 k/p Ekokardiografi (14/3/2024)
ini. Hba1C : 11,1 CHF fc 2-3 ec CAD, HHD Diet DM bentuk MII 1500
SUMI Kolesterol total : 174 Kolik abdomen ec kkal PBJ (14/3/2024)
AGUSTI Leher: TVJ R+3 cmH20, Kolesterol HDL : 16 kolesistitis, kolelitiasis IVFD NaCl 0,9% 10 gtt/i
NI trakea medial, pemb. KGB Kolesterol LDL : 64 DM tipe 2, overweight, not (mikro).
(-), benjolan (-) well controlled with OAD Inj. Seftriakson 2g/24jam -
40 th 7 bl Toraks: sim fusiformis, SF kiri Hb/Ht/Leu/Trom: Anemia mikrositik start 9 Maret 2024
5 hr = kanan, sonor kedua 9,3/27,2/7.380/377.000 hipokrom ec susp. Def Fe Inj. Furosemide
lapangan paru, SP: vesikuler, MCV/MCH: 77/26,3 dd/ inflamasi 20mg/24jam
ST: ronki basah basal (+/+) N/L/M : 74,9/16,4/6,4 Hiponatremia Inj. Ranitidine
DPJP: minimal, wheezing (-) Na/K/Cl : 138/3,6/100 normovolume 50mg/12jam
dr. Naomi Abdomen: simetris, soepel, normoosmolar (133) Inj. Novorapid 3x8 IU sc
Niari H/L/R ttb, peristaltik (+) biasa, Hasil lab 12/03/2024 +Lantus 1x10 unit sc
Dalimunth nyeri tekan (+) epigastrium GDP/GD2PP : 250/342 Amlodipine 1x10mg PO.
e, Ekstremitas: akral dingin Ramipril 1x5mg PO.
M.Ked(PD) kering, CRT < 3", edema Hasil lab 11/03/2024 Bisoprolol 1x2,5mg PO.
pedal (-/-) GDP/GD2PP : 254/261 Parasetamol 2x1000mg
, Sp.PD
PO.
KKv Hasil lab 10/03/2024 Sukralfat syr 3x10ml PO.
GDP/GD2PP 244/212 KSR 2x600mg PO
Raber
dr. Ilhamd Hasil lab 09/03/2024
dr Melati GDP/GD2PP 273/230

EKG (08/03/2024): sinus

takikardia, RAD, multiple
PAC, PVC frequent

Hasil lab (08/03/2024)

Hb/Ht/Leu/Trom:
10,0/28,4/14.260/311.000
MCV/MCH: 76/26,8
N/L/M: 85,5/7,4/6,9
GDS: 259
Ur/Cr: 21/0,86
Na/K/Cl: 133/3,6/97
Troponin I: < 0,01 (normal <
0,03)

Ro toraks:
Tidak tampak kelainan
jantung dan paru secara
radiologis.
RA3 - Kamar 3.1.3 - TRI DEWI RAMANSA SINAGA - ANGELINA YUWONO
Identitas Keluhan
TRI DEWI Nyeri sendi perbaikan
RAMANSA Lemas perbaikan
SINAGA / Kemerahan pada kulit ->
tidak ada yang baru
P / 18
tahun / KU: nyeri sendi
00918811 Hal ini suah dialami sejak 2
bulan ini, nyeri sendi dijumpai
DPJP : dr. pada kedua lutut, panggul,
dan kedua bahu. Demam
Zuhrial dirasakan sejak 2 bulan lalu.
Zubir, Demam bersifat hilang timbul.
Sp.PD, KAI Demam turun dengan obat
penurun panas. Bintik-bintik
MRS : 7 merah pada kulit dijumpai.
Ruam merah dijumpai pada
Maret 2024 seluruh badan dan kedua
muka. Perdarahan seperti
Hari rawat mimisan, gusi berdarah, dan
2 lebam pada kulit tidak
dijumpai. Keluhan rambut
rontok dijumpai sejak 2 bulan
ini. Keluhan sariawan
disangkal. Riwayat bepergian
ke daerah endemis tidak
dijumpai. Riwayat pergi ke
daerah banjir tidak dijumpai.
Pasien dengan riwayat
penurunan kesadaran sejak 1
minggu yang lalu, saat ini
pasien sudah sadar.
Keluhan batuk, sesak nafas
disangkal. Riwayat batuk
darah tidak dijumpai. Riwayat
keringat malam tidak
dijumpai.
dr. Ruangan : dr. Angelina Yuwono
Pemeriksaan Lab/Penunjang Diagnosis Terapi Perencanaan
Hasil lab 8/3/2024 SLE derajat Mobilisasi bertahap Rencana cek ANA test,
HBsAg/antiHCV/antiHIV berat(SLEDAI 2K score IVFD NaCl 0.9% 20 gtt/i. ds dna -> susul hasil
NR/NR/NR 16,Manifestasi Inj. Ranitidine 50mg/ 12 Rencana cek urinalisa,
Vit D 9 (< 30) neuropsikiatri, vaskulitis, jam. feses rutin
mukokutan,muskuloskel Metilprednisolon tablet Cek viral marker
Hasil lab 7/3/2024 etal, hematologi, artritis) 3x16mg (start:
Hb/Ht/Leu/Tr NP-SLE (perbaikan) 10/3/2024)
11.7/35.6/6530/168.000 Susp. Miositis Hidroksikloroquin (dr. Ruangan: dr.
MCV/MCH 87/28.6 Transaminitis 1x200mg Angelina / COW : dr.
N/L/M 76.8/17.3/6.1 Anemia ec autoimmune Cetirizine 2x10mg. Ressy, dr. Anandita, dr.
GDS 101 related (11.7) Parasetamol 3x500mg. Maisyarah)
BUN/Ur/Cr 9.5/20/0.18 Defisiensi vitamin D NAC 3x200mg.
Na/K 148/3.5 Vit D 1x5000 u po
Albumin 3.85
PT/aPTT/TT/INR
0.93/0.81/0.95/0.97 Riwayat :
fibrinogen / ddimer 162/0.23 - Metilprednisolon
C3 58 (90-180) 62.5mg / 12 jam iv (7-9
C4 8 (10-40) Maret 2024)
Bilirubin T/D 1.04/0.63
SGOT/PT 31/71
LDH 215 (50-150)
CK-NAC 21 (29-168)
Ro toraks 7 Maret 2024
Kesimpulan :
- Roentgenologis cor dan
pulmo dalam batas normal.
ACR 1997
- arthritis +
- Fotosensitivitas +
- malar rash +
- Neurologic disorder
(4/11)
Keluhan mual muntah tidak SLICC 2012
dijumpai. Muntah darah tidak Chronic cutaneous lupus
dijumpai. Muntah hitam tidak Non scarring alopecia
dijumpai. Keluhan nyeri perut Synositis
tidak dijumpai. Neurologic
Penurunan berat badan (+) 4 Low complement level
kg dalam 1 bulan ini. (5/17)
Pasien rujukan dari RS
Imelda dengan SLE dan ACR EULAR 2019
sudah diberikan inj. Subacute cutaenous lupus
metilprednisolone 125mg/ 12 (4)
jam. Synovitis (6)
BAB dalam batas normal.
Delirium (2)
Sakit sedang, CM Low C3 and Low C4 (4)
TD : 110/60 mmHg (Skor 16)
HR : 125 x/i
RR : 20 x/i
Temp : 36.8 C
SPO2 : 100% room air
balance : + 200 cc
I: 2800 cc, O : 2600 cc

Mata : Konjungtiva palpebra

inferior anemis (-/-), sklera
ikterik (-/-), cekung (-/-), pupil
isokor (2 cm/2 cm), mata
cowong (-/-)
T/H/M: NCH (-), epistaksis (-),
sekret (-), Bibir sianosis (-),
Tonsil T1/T1, faring hiperemis
(-)
Leher : TVJ R-2 Cm H2O,
Pem. KBG (-)
Thorax : Simetris, SF ka=ki,
SP : Vesikuler, ST : Rh (-/-) ,
Wh (-/-)
Cor: BJ 1 > BJ 2, murmur (-),
Gallop (-)
Abdomen : Soepel, timpani
(+), Hepar/Lien/Renal : ttb,
nyeri tekan epigastrium (-),
BU (+) normoperistaltik
Ekstremitas : Akral hangat,
edema (-/-), CRT <3"
RA3 - Kamar 3.1.4 - RITA HUTAHEAN (Grace)
Identitas Keluhan
00918988 KU : Kulit terkelupassudah
RITA manikah belum pernah punya
HUTAHAE anak
AN Telaah :
SIPINTU Pasien perempuan, usia 39
PINTU, tahun, rujukan dari RS dengan
15-01-198 susp. SLE. Keluhan pasien
5 / 39 th 1 saat ini kulit terkelupas pada
bl 23 hr wajah, dan kedua lengan
tubuh yang dialami sejak 4
Perempua bulan terakhir, semakin
n memberat dalam 2 minggu
terakhir. Awalnya berupa
MRS: bentol kemerahan pada
9/3/2024 wajah, kemudian dioles
dengan salep oleh pasien,
DPJP: sempat mengalami perbaikan,
dr. Andi kemudian muncul kembali dan
Raga, semakin meluas ke leher dan
Sp.PD, kedua lengan sejak 2 bulan
K-R terakhir. Kulit terkelupas
disertai rasa perih dan gatal.
Raber: Riwayat konsumsi obat
dr. sebelum keluhan muncul tidak
Rahmad dijumpai. Nyeri seluruh sendi
Isnanta, dijumpai sejak 2 bulan
Sp.PD, terakhir. Riwayat kejang
K-KV dijumpai 1 hari yang lalu,
dr. Henny, kejang seluruh tubuh, durasi
Sp.PD, sekitar 5 menit, kejang
KHOM berhenti sendiri, pasien tetap
sadar setelah kejang. Kejang
Neuro saat ini tidak lagi dijumpai.
Sariawan dijumpai. Keluhan
demam saat ini tidak dijumpai,
riwayat demam tidak dijumpai,
Pemeriksaan Lab/Penunjang
Hasil lab (13/3/2024)
Gambaran darah tepi :
Eritrosit : Normokrom
Anisositosis
Lekosit : Jumlah normal,
hipogranule neutrophyl (+)
Trombosit : Jumlah
menurun, bentuk normal
Vitamin D : 11.3
SGOT : 83
SGPT : 41
Coombs test : negatif
Komplemen C3 : 19
Komplemen C4 : 4
IgE total : 1525
Hasil Lab (09/03/2024):
Hb/Ht/Leu/Trom:
10.8/31.5/4460/158.000
MCV/MCH: 84/28.7
N/L/M/E: 71.8/15.7/5.8/6.3
GDS: 83
Na/K: 145/3.4
Ur/Cr: 35/0.77
HBsAg/Anti HCV/Anti HIV:
NR/NR/NR
Albumin: 2.27
PT/aPTT/TT/INR
1.3/1.2/1.3/1.45
Fibrinogen 46 (154-397)
Ddimer 36.600
Hasil lab RS Luar (07/03) :
dr. Ruangan :
Diagnosis Terapi Perencanaan
SLE derajat berat - Rawat inap -TS Mata untuk rencana
(manifestasi kulit, - Tirah baring pemberian HCQ (Rabu, 13
muskuloskeletal, - Diet M2 1600 kkal, ekstra Maret 2024) -> sudah
neurologis, vaskulitis) putih telur dilaksanakan
(SLEDAI 22) - IVFD NaCl 0.9% 10 gtt/i
Susp. NPSLE makro Echocardiography (Kamis,
Susp. Efusi Perikard - Inj. Ranitidin 50 mg/12 14 maret 2024)
HT stage 1 jam
Anemia normokrom - Metilprednisolon tab 0.5
normositer ec penyakit mg/kgBB/hari→ 2x16mg
kronik dd perdarahan - Sukralfat syr 3xCI
(10.8) - Cetirizine 2x10 mg
Hipoalbuminemia (2.27) - Kandesartan 1x8 mg
High risk thrombosis
- Substitusi albumin :
(2.5-2,27) x 50 x0.8 = 11.0
> Albumin 25% 50 cc 1 fls
-> sudah selesai
Terapi TS Neurologi :
Inj. Diazepam 1amp K/P jika
kejang
Vit B Comp 3x1
Feniton cap 3x100m
R/ EEG (13/3/2024)
batuk tidak dijumpai, sesak Hb/Leu/Tr :
napas tidak dijumpai. Riwayat 10.6/8500/189.000
rambut rontok dijumpai. MCV/MCH : 85/28
Bintik-bintik kemerahan pada N/L/M : 86/8/4
ujung jari kaki dijumpai. Na/K/Cl : 133/2.6/99
Riwayat wajah kemerahan
saat terkena cahaya matahari Hasil lab RS Luar (05/03) :
tidak dijumpai. Nyeri kepala Hb/Ht/Leu/Tr :
tidak dijumpai. Kelemahan 7.9/23/2700/179.000
anggota gerak tidak dijumpai. MCV/MCH : 85/28
Gangguan penglihatan tidak N/L/M : 73/21/4
dijumpai. BAK dalam batas Ur/Cr : 30/0.9
normal. Nyeri BAK tidak
dijumpai. Riwayat BAK Kriteria ACR 1997: ruam
berpasir, BAK berdarah diskoid, ulkus mulut,
maupun BAK berbuih tidak arthritis, neurologis (kejang),
dijumpai. BAB dalam batas vaskulitis
normal. Riwayat BAB cair SLEDAI-2K : score 22
tidak dijumpai. Riwayat BAB
hitam maupun BAB berdarah
tidak dijumpai. Riwayat alergi
makanan dan obat tidak
dijumpai. Riwayat darah tinggi
dan diabetes tidak dijumpai.
Riwayat sakit jantung tidak
dijumpai.
Pasien sudah dirawat selama
7 hari di Rumkit Siantar,
sudah CT-scan kepala namun
hasil tidak dilampirkan, pasien
menjalani transfusi darah
merah sebanyak 2 kantong
selama rawatan di RS
tersebut.
RPT : DM (-). HT (-)
RPO : Inj. Metilprednisolon
125 mg/12 jam (mulai
02/03/24), Inj. Ranitidin
50mg/12 jam, Inj. Fenitoin 1
amp/8 jam, Inj. Citicholine
1amp/12 jam, Cetirizine 2x10
mg, transfusi PRC 2 bag

O:
Sens : CM
TD : 150/100
HR : 84
RR : 18
Suhu : 36.8
SpO2 : 98% Room air
BB : 50 kg

Kulit : skuama (+), eritema (+),

pustul (+), krusta (+) pada
wajah, kedua lengan dan
tungkai bawah.
Mata : konjungtiva anemis -/-,
sklera ikterik -/-
Leher: Pemb. KGB (-), TVJ
R-2 cmH2O
Thorax: Sim. fusiformis, SF
kiri = kanan, sonor seluruh
lapangan paru, SP: vesikuler,
ST: ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
Cor : S1-S2 reg, murmur(-)
gallop(-)
Abdomen: simetris, bising
usus (+), timpani, soepel,
nyeri tekan (-), H/L/R tidak
teraba
Ekstremitas: akral hangat
kering, CRT < 3s, edem +/+
minimal

Kriteria ACR 1997: ruam

diskoid, ulkus mulut, arthritis,
neurologis (kejang), vaskulitis
SLEDAI-2K : score 22
RA3 - Kamar 3.2.2 - BINTANG AGATA SIGALINGGING
dr. Ruangan : dr. Chairul Andika
Identitas Keluhan Pemeriksaan Lab/Penunjang Diagnosis Terapi Perencanaan
BINTANG KU : Nyeri perut Hasil Lab 13/04/2024 - Kolik abdomen ec - Tirah baring - Pemberian Immunosupresan
AGATA Hb/Ht/Leu/Plt : kolelititiasis dd kolesistitis - Diet MB TKTP dan HCQ menunggu hasil
SIGALING Keluhan nyeri perut dijumpai 7,3/20,9/2670/260.000 - SLE derajat sedang (SLEDAI - IVFD NaCl 0,9% 20gtt/i perbaikan LFT
GING / P / sejak 2 minggu sebelum MCV/MCH : 87/20 2K : 9) (manifestasi - Inj. Metilprednisolon - Cek urinalisa, feses rutin,
21th / masuk rumah sakit, keluhan N/L/M : 61,4/28,10/7,5 mukokutan, 250mg/hari selama 3 hari albumin (diruangan)
00917753 dirasakan di seluruh bagian
SGOT/SGPT : 35/42 muskuloskeletal) - Inj. Ranitidin 50mg/12jam - USG abdomen (Penjadwalan)
perut, dirasakan hilang timbul,
MRS disertai keluhan mual dan BUN/Ur/Cr : 34.3/73/1.62 - AKI Std II dd CKDG3A (eGFR - NAC 3x200mg
13/03/24 muntah. muntah sesekali Na/K/Cl : 142/4.3/106 : 46 ml/min 1 , 73 m2) - Na diklofenak 2x50mg
dijumpai setiap kali makan. - Anemia normokrom (dr. ruangan : dr. Chairul
Rawatan Keluhan mata kuning tidak MDT (13/04/2024) normositer ec penyakit - Transfusi PRC = (10-7,3) x 60 Andika / COW : dr. Martina,
Hari ke 1 dijumpai, riwayat mata kuning E : normokrom anisositosis kronis (7,3) x 3 = 486 cc -> 1 bag PRC dr. Ressy, dr. Anandita, dr.
sebelumnya tidak dijumpai. L : jumlah menurun, bentuk - Transaminitis (SGPT 197, Maisyarah)
DPJP : Demam saat ini tidak normal SGOT 106)
dr. Masrul dijumpai. Riwayat demam T : jumlah normal, bentuk
Lubis, sebelumnya dijumpai dalam 2 normal
SpPD bulan ini, demam meningkat di
KGEH sore hari, keluhan demam
Hasil Lab 04/03/2024
disertai menggigil. Riwayat
Raber : berpergian ke daerah endemis Hb/L/T : 7,6/8530/146.000
Prof. Dr. malaria disangkal. Keluhan MCV/MCH : 91/28,9
dr. nyeri pada persendian LED : 119mm/jam
Blondina dijumpai, di daerah sendi HbsAg/HCV : NR
Marpaung jari-jari kaki. Riwayat ruam SGOT/SGPT : 106/197
, SpPD kemerahan pada wajah jika Urinalisa :
K-R terkena matahari dijumpai. protein +1
RIwayat Sariawan /luka pada Leukosit (+)
dr. Radar mulut tidak dijumpai. Keluhan
Radius Rambut rontok dijumpai.
Hasil Lab 26/02/2024
Tarigan, Riwayat batuk tidak dijumpai.
C3 : 30
SpPD Sesak nafas tidak dijumpai.
KGH Riwayat sesak nafas tidak C4 : 6
dijumpai. Nyeri kepala ANA test : 63.39
berulang tidak dijumpai.
Riwayat penurunan kesadaran Hasil Lab 20/2/24 (RS Harapan
atau kejang tidak dijumpai. Pematang Siantar)
BAK dalam batas normal Hb/Leu/PLT : 8,2/2300/107.000
dengan volume +/- 2100 cc/24 N/L : 68/25
jam warna kuning jernih. Nyeri MCV/MCH : 86,7/28,2
saat BAK disangkal, BAK dengue IGG postitif
berdarah atau BAK bercampur Dengue IgM : Negatif
nanah disangkal. BAK berbuih
ASTO : negatif
maupun BAK bercampur pasir
disangkal. BAB dalam batas Ur/Cr : 18/0,8
normal. Riwayat BAB cair
disangkal. BAB berdarah atau
kehitaman disangkal.
Pasien di rujuk dari RS
Harapan Pematang Siantar
dengan Susp SLE ke Poliklinik
Rheumatologi RSUP HAM.
RPT : SLE derajat sedang
(SLEDAI 2K : 9) (manifestasi
mukokutan, muskuloskeletal)
RPO : Omeprazole 2x 1, PCT
3x1, Gabapentin 1x300 mg ,
Na dikofenac 2x1

Sens : CM
TD : 100/70
HR : 92x/i
RR : 20x/i
T : 37,8 C
VAS : 7

Mata : konjungtiva anemis (-/-)

sklera ikterik (-/-)
T/H/M : dbn
Leher : TVJ R-2cmH20,
Pembesaran KGB (-)
Thorax : simetris, SP :
bronkial ST : wh (-) rh (-/-)
Abdomen : simetris, nyeri
tekan (+) regio hipokondrium
kanan - epigastrium, peristaltik
(+) normal, H/L/R tidak teraba,
timpani
Ekstremitas : akral hangat,
CRT 3'', edema (-/-)

SLEDAI : 9 (arthritis 4,
alopecia 2, low complement 2,
leukopenia)

Kriteria ACR 1997 1/11

Kriteria SLICC SLE 2012 :

positive
Acute Cutaneous Lupus
Nonscarring Alopecia
ANA Above range
Low Complement

Kriteria ACR/EULAR SLE

2019 : 18 (positif)
Fever (2)
Trombositopenia (4)
Non scarring alopecia (2)
Low C3 and C4 (4)
Joint Involvement (6)
RA3 - Kamar 3.2.3. - MURNI (Sanni)
Identitas Keluhan
MURNI Kesadaran perbaikan. Sesak
P napas +, batuk +, dahak -
73 Th
00918218 Penurunan kesadaran sejak 1
minggu SMRS.
Lemas dialami oleh pasien
MRS : sejak 2 hari ini, hal ini
01/03/24 dirasakan pasien secara
perlahan sehingga pasien
tidak sadar dan saat ke RS
Hari HAM pasien sudah perbaikan
Rawatan kesadaran. BAB hitam
ke 7 dirasakan sejak 1 bulan ini
hilang timbul, dengan
konsistensi lunak. Sesak
DPJP : nafas dialami sejak 2 hari ini,
dr. Dina sesak nafas dirasakan apabila
Aprillia berkativitas dan berubah
Ariestine, posisi, sesak nafas semakin
M.Ked(PD memberat apabila pasien
), SpPd, dalam kondisi tidur. Pasien
K-Ger juga mengeluhkan lemas
sejak 1 bulan ini. Pasien saat
ini tinggal dengan anak
Raber : pasien, pasien sejak 1 minggu
dr. Ilhamd, ini sulit melakukan aktivitas
SpPD-KG sehari-hari dan di bantu oleh
EH anak nya, pasien sebelumnya
dr. Naomi, ada riwayat jatuh 2 hari yang
SpPD-KK lalu, yang membuat pasien
V tidak bisa melakukan aktivitas,
dr. Wika, pasien jatuh tidak ada
SpPD-KP mengalami trauma, pasien
si sudah berbaring selama 3 hari
TS KFR ini, pasien menyangkal
sebelumnya ada hipertensi
dr. Ruangan : dr. Sanni
Pemeriksaan Lab/Penunjang Diagnosis Terapi Perencanaan
11/3/24 -Sindroma delirium akut fase - Tirah Baring R/
Hb/Ht/Leu/Plt hipoaktif perbaikan - Mobilisasi bertahap, - cek feses rutin, benzidin
9.1/27.4/4.800/59.000 -Pneumonia HAP dd CAP miring kanan-miring kiri/ 4 test
MCV/MCH: 90/30 -CHF fc II-III e.c CAD dd jam - Kultur sputum dan TCM
N/L/M: 43.4/26/30.4 PJA - Pasang kateter - Rencana gastroscopy
ph/pCO2/pO2/HCO3/BE: -PSMBA e.c Stress ulcer dd - Diet TKTP per oral (8/3/24) -> penolakan
7.581/31.7/192.1/30.⅛.7 Gastritis erosiva - O2 3 lpm via NK
Ur/Cr: 30/0.56 - OMI anterior - IVFD NaCl 0.9% 20 gtt/i.
Na/K: 141/2.9 - Depresi sedang - Inj Ampisilin Sulbaktam
- Early insomnia 1,5 gr/ 6 jam (H7) - sudah (dr. Sanni/ dr. Ressy/ dr.
7/3/24 - Hipoalbuminemia (2.61) tidak dapat dari farmasi Maisyarah /dr. Anandita)
pH/pCO2/pO2/HCO3/BE: -Anemia hiperkrom - Inj Omeperazol 80 mg
7.529/35.8/111.6/30.2/7.8 makrositer ec penyakit ekstra di lanjutkan 40 mg
kronis dd defisiensi folat dd /12 jam
6/3/24 defisiensi B12 (5.0>7.8) - Inj.Furosemide 20 mg /8
Hb/Ht/Leu/Plt: -Trombositopenia e.c jam ( jika TDS > 110 ). - hitung anc
9.8/29.6/4.090/50.000 Comsumption ( 58.000) - Spironolakton 1x 25 mg ( - konfirmasi kapan plg
MCV/MCH: 91/30.1 -Imobilisasi dengan jika TDS > 110 ). bladder training
N/L/M: 44.6/25.9/29.30 ketergantungan total - Sukralfat 3xC1 Rencana bsk pbj
-Instabilitas dengan risiko - NAC 3x200mg.
5/3/24 jatuh tinggi - neb inhavent 3x1 (TAO)
Hb/Ht/Leu/Plt: -Resiko Malnutrisi Terapi TS psiko:
7.8/23.4/3.290/51.000 -Inkontinensia urin -Psikoterapi
MCV/MCH: 96/31.8 -Alprazolam 1x0.25 mg NRM
N/L/M: 48.1/17.9/34 .(Malam). Alkalosis respiratorik
Retikulosit: 1.93 -Sandepril 1x 25 mg evaluasi foto thorax
RET-He: 31.2 (Pagi).
Bil total/dir: 2.49/0.68 -Domperidon 3x10 mg.
LDH: 311 (H)
GDP: 142
Kol total/ TG/HDL/LDL: Riwayat transfusi:
85/85/40/30.9 -Trf PRC ( 8 - 3,6 ) x 60 x
As. urat: 4.5 3 = 792 = 4 bag , Trf PRC
2 bag terlebih dahulu
4/3/24 Transfusi PRC
(8-5)x60x3=540 cc
dan DM. BAK pasien saat ini
tidak lancar. Keluhan demam
dan batuk disangkal. Pasien
saat ini makan hanya 2 kali
sehari dengan porsi sedikit ,
penurunan berat badan (+).
RPT :
RPO :
Sens : CM
TD : 140/60 mmhg
HR : 60 x/i
RR : 20 x/i
Suhu : 36.8
SpO2 : 99% NK 3lpm
Mata : CA (+/+), CI (-/-)
Mulut : plak berwarna putih (-)
Leher : TVJ R-2 Cm H2O,
Pem. KBG (-)
Thorax : Simetris, Suara nafas
melemah pada paru sebelah
kiri, SP :Vesikuler, ST : Rh
(+/+) , Wh (-/-)
Abdomen : simetris, Soepel,
timpani, Hepar dan Renal ttb,
Lien teraba Schuffner 3. Nyeri
tekan regio hipokondirium
dextra (-) Murphy sign (-), BU
(+) Normoperistaltik,Undulasi
(-),Shifting dullness (-)
Ekstremitas : Akral hangat,
Jaundice (-/-) edema (-/-),
CRT <3"
ADL: 6 (Ketergantungan
berat)
IADL: 2 (perlu bantuan
sesekali)
UL: warna kuning jernih, -> transfusi PRC 3 bag
keton -, protein -, darah - @175 cc
PT/INR: 1.09/1.19 Transfusi PRC
aPTT: 0.95 (10-7.8)x60x3=396 cc
TT 0.75 -> transfusi PRC 2 bag
Fib/D-dimer: 258.7/0.64 @175 cc
Viral marker: NR
Procalcitonin 0.19
As. laktat 9.9 toleransi tindakan ke HOM
Hasil lab 3/3/2024
Hb/Ht/Leu/Tr
5.0/15.4/3000/45.000 (post
transfusi 2 bag)
MCV/MCH 103/33.6
N/L/M 47.6/19./32.7
Hasil lab 1/3/24
Hb/ Ht/ Leu/ Plt :
3.6/11.6/2.360/58.000
MCV/ MCH : 117/36.4
N/ L/ M : 58.4/15.3/26.3
Albumin: 3.49
PH/ PCO2/ PO2/ HCO3/ BE :
7.525/26.1/170.5/21.8/-0.5
Ur/ Cr : 29/0.62
BUN 13.6
GDS 110
Na/ K/ Cl : 144/4.1/103
MDT :
-E: makrositer
-L: jumlah kurang, atypical
lymphocyte (+)
-T: jumlah kurang, big
trombocyte (+)
Echocardiography (5/3/24):
sesuai gambaran penyakit
jantung hipertensi dengan
fungsi sistolik LV baik
Risiko Jatuh: 9 (risiko jatuh EF 66%
tinggi)
Riwayat jatuh + USG abdomen (4/3/24):
GDS: 5 kemungkinan besar splenomegali non fokal lesi
depresi
AMT: 8 (normal) CXR 29/2/24 (RS Eshmun)
CDT : 2 (fungsi kognitif kardiomegali dengan tanda
menurun) awal oedem pulmonum
MMSE: 20 disertai infeksi/pneumonia
MNA: 6 (kemungkinan
malnutrisi)
EQ5D: 40

PADUA score: 7 (high risk)

Improve Bleeding score: 1.5
RA3 - Kamar 3.2.4 - NISIPI BR GINTING (Sanni)
dr. Ruangan : dr. Sanni
Identitas Keluhan Pemeriksaan Lab/Penunjang Diagnosis Terapi Perencanaan
NISIPI BR Penurunan Kesadaran 13/3/24 - Sindrom Delirium Akut ec - Rawat Inap R/
GINTING Terakhir HD sabtu Hb/Ht/Leu/Plt: Sepsis dd Uremic - Tirah Baring - Cek faeces rutin,
P 7.8/20.6/17,880/159,000 Ensefalopati dd Ensefalopati - Mobilisasi bertahap benzidine test
73 thn Penurunan Kesadaran MCV/MCH: 78/29.4 Sekunder miring kanan-kiri setiap 4 - Pantau UOP/24 jam
00526216 dirasakan sejak 4 hari SMRS. N/L/M: 78.3/7.30/11.70 - Sepsis ec Pneumonia HAP jam, cegah dekubitus - Balance Cairan/24 jam
Penurunan kesadaran terjadi BUN: 40.8 dd CAP dd Urosepsis - Diet via NGT 1.700 kkal ( - Hindari Obat obatan
secara perlahan-lahan. Ur/Cr: 87/4.05 - Pneumonia HAP dd CAP extra putih telur ) Protein nefrotoksik
MRS : Diawali dengan bicara Na/K: 117/2.7 - PSMBA ec stress ulcer dd 100 g - Cek Ur/Cr per 3 hari
04/03/24 meracau kemudian pasien gastritis erosiva - IVFD RL 20 gtt/i - Kultur sputum dan TCM
terkesan tertidur atau Kultur urin 6/3/24 - AKIstgIII dd CKDG5 - Inj. Ceftriaxone 2g/24 (susul sampel)
mengorok. Demam dirasakan I. Escherichia coli (eGFR: 7 ml/min/m2) jam (H4) STOP 7/3/24 - USG ginjal besok (14/3)
Hari pasien sejak 1 minggu SMRS. >100.000 cfu/ ml urine - HHD ec HT stage 1 - Inj Ampisilin Sulbaktam
Rawatan Demam dirasakan hilang II. Acinetobacter baumannii - High Risk Trombosis with 1,5gr/6jam (H6) start (dr. Sanni/ dr. Ressy/ dr.
ke 5 timbul. Riwayat trauma tidak >100.000 cfu/ ml urine High Risk Bleeding 8/3/24 STOP 13/3/24 Maisyarah/ dr. Anandita)
dijumpai. Kelemahan pada Uji Kepekaan: - Anemia Normokrom - Inj Levofloxacin
lengan dan kaki sebelum Disk Antibiotik I II Normositer ec Peny. Kronis 750mg/24jam (H6) start
DPJP : penurunan kesadaran tidak ESBL + dd Perdarahan (8.7) 8/3/24 STOP 13/3/24 kumur betadin pagi dan
dr. Dina dijumpai. Kejang tidak Ampicillin R - Trombositopenia ec - Inj. Fluconazole sore
Aprillia dijumpai. Riwayat Kejang Ampicillin/Sulbactam S I Consumption dd Viral 200mg/24 jam (H1) start
Ariestine, seluruh tubuh dijumpai. Piperacillin/Tazobactam R R Infection dd CLD (42.000) 13/3/24
M.Ked(PD Cefazolin (urine) R - Hipoalbuminemia (1.92) - Inj. Amikasin 500mg/24
), SpPd, Pasien sebelumnya dirawat di Cefazolin (other) R - Hipokalemia (3.2) jam -> menunggu acc
K-Ger RSU Sundari dengan keluhan Ceftazidime R R - Immoblisasi, PPRA
mual dan muntah serta diare Ceftriaxone R R Ketergantungan Total - Inj. Omeprazole 40
sejak 1 minggu yang lalu, saat Cefepime R R - Instabillitas, Resiko Jatuh mg/12 jam
Raber : 2 hari rawatan pasien Aztreonam R Tinggi - NAC 3x200 mg
- dr. Sumi, perlahan lahan mengantuk Ertapenem S - Malnutrisi - Allopurinol 300mg
SpPD-KG dan mulaibicara meracau, Meropenem S S - Inkontinensia 2x/minggu, setiap post
H saat diperiksakan di RS Amikacin S S dialisis, jgn diberikan jika
- dr. sebelumnya pasien dicurigai Gentamicin R R tidak hemodialisa
Dairion dengan Dengue Shock Ciprofloxacin R R - Sukralfat 3xC1
Gatot, Syndrome dan CKD. Pasien Tigecycline S S - Kompolax 3xC2 (TAO)
SpPD-KH sebelumnya sering Nitrofurantoin S - nystatin 4x2cc
OM mengeluhkan keluhan nyeri Trimethoprim/Sulfamethoxazo - KSR 3x600mg
- TS ulu hati dan diare berulang. le R S
Neuro Keluhan sempat memberat di Cefazolin R - Koreksi NaCl 3%:
- TS 2 bulan lalu dan pasien Jenis Pemeriksaan: Hasil: (135-117)x60x0.6= 648cc
Rehab sempat dirawat inap dirumah Biakan Jamur Medium Padat = 3 flash NaCL 3% :
Medik sakit. Riwayat endoskopi dengan Resistensi pemberian 1 flash/hari
sebelumnya tidak dijumpai. 1 flash durante HD
Penurunan berat badan Tanggal Hasil: 2024-03-12
dijumpai. Penurunan nafsu 12:33:09
makan dijumpai. I. Candida albicans Riwayat koreksi:
Uji Kepekaan: Koreksi Albumin: (2.5-1.9)
Lebam pada tubuh tidak Disk Antibiotik I x 50 x 0.8 = 24 g > 1 fls
dijumpai. Gusi berdarah Fluconazole S alb 20 % 100 cc + 1 fls alb
dijumpai menurut pengakuan Voriconazole S 20% 50 cc
keluarga saat pasien dipasang Caspofungin S - Post HD inisiasi (6/3), ke
selang makan, mimisan tidak Micafungin S -2 (7/3)
dijumpai. Muntah darah tidak Amphotericin B S
dijumpai. BAB hitam tidak Flucytosine S Bed dekubitus
dijumpai. Nyeri ulu hati tidak R/ HD lagi hari rabu &
dijumpai. Nyeri dada tidak sabtu
dijumpai.
hasil lab 10/3/2024
Pasien merupakan rujukan albumin 2.61
dari RSU Sundari dirujuk
dengan diagnosis DSS + CKD hasil lab 9/3/2024
hb/ht/leu/tr
Keluarga pasien mengatakan, 7.4/19.8/19.820/207.000
pasien sehari-hari beraktivitas MCV/MCH 78/29.0
perlu bantuan oleh keluargaa , N/L/M 83.1/6/9.9
saat ini pasien tinggal Prokalsitonin 1.72
bersama keluarga. Pasien
juga mengeluhkan dalam 8/3/24:
beberapa hari SMRS sulit Hb/Ht/Leu/Plt:
makan. Gangguan 8.5/23.1/25.710/212.000
penglihatan tidak dijumpai. MCV/MCH: 79/28.9
Gangguan Pendengaran tidak N/L/M: 79.⅕.2/14.9
dijumpai. . Riwayat jatuh tidak
dijumpai. Selama keluhan pH/pCO2/pO2/HCO3/BE:
sakit ini pasien hanya 7.541/28.4/173.7/24.5/3.2
berbaring di tempak tidur. BUN: 28.1
Ur/Cr: 60/3.54
RPT: As. Urat, Sakit Lambung Na/K: 132/3
berulang.
RPO: Tidak Jelas 4/3/24 (kultur darah):
RPO di RS sebelumnya: ESBL +
IVFD RL 20 gtt/i, Inj. Ampicillin R
Ceftriaxone 1g/12 jam, Inj. Ampicillin/Sulbactam S
Ketorola 30mg/ 8 jam, Inj. Piperacillin/Tazobactam S
Piracetam 1 amp/12 jam, Inj. Cefazolin (urine) R
Omeprazole 40 mg/12 jam, Cefazolin (other) R
Aminefron 3x2 tab, Ceftazidime R
Amlodipine 1x 10 mg Ceftriaxone R
Cefepime R
Sens : Somnolen Aztreonam R
TD : 150/60 Ertapenem S
HR : 78 Meropenem S
RR : 22 Amikacin S
Suhu : 36.7 Gentamicin R
SpO2 : 98% nasal kanul 4lpm Ciprofloxacin R
Tigecycline S
Mata Anemis -/-, ikterik -/- Nitrofurantoin S
Cor S1S2 Reguler, murmur -, Trimethoprim/Sulfamethoxaz
gallop - ole R
Pulmo SP bronkial, ST Rh
+/+, Wh-/- 6/3/24 12.31
Abdomen Simetris Peristaltik pH/pO2/pCO2/HCO3/BE:
+, Soepel, Timpani, NTE (+), 7.447/169.9/24/16.7/-5.2
H/L/R tidak teraba, Shifting
dullness (-) Undulasi (-) 6/3/24
Ekstremitas akral hangat CRT Hb/Ht/Leu/Plt:
<2", edema -/- 8.3/22.3/21.490/127.000
MCV/MCH: 79/29.4
ADL: pasien penurunan N/L/M: 83.4 / 5.5/ 9.5
kesadaran BUN: 86.6
IADL: pasien penurunan Ur/Cr: 185/6.78
kesadaran
Risiko Jatuh: 14 (risiko jatuh 5/3/24
tinggi) GDS 91mg/dL
Riwayat jatuh - As urat 9.6
GDS: pasien penurunan GDS 21.00: 144mg/dL
kesadaran
AMT: pasien penurunan 4/3/24:
kesadaran UL: warna kuning keruh,
CDT : pasien penurunan glukosa -, keton -, pH 5.5,
kesadaran protein +1, nitrit -, leu +,
MMSE: pasien penurunan darah +, eri 231.3, leu
kesadaran 389.3, bakteri 249.6
MNA: 4 (kemungkinan
malnutrisi) 04/03/24 11.00
EQ5D: pasien penurunan GDS 113mg/dL
kesadaran Ferritin 481
Fe 23
TIBC 129
ISTH score: 2 (not overt DIC) retikulosit 0.29
Padua score: 4 RET-He 30.2
Improve bleeding score 4 (no IRF 4.8
increased risk of bleeding) Bleeding time: 5’30”

Hasil Lab 04/03/24

Hb/Ht/Leu/Tro:
8.7/23.5/21.640/42.000
MCV/MCH: 79/29.4
N/L/M: 86.20/3.60/8.10
Procalcitonin: 7.54
Alb: 1.9
GDS: 79
Ur/Cr: 171/6.35
Na/K: 137/3.2
As. Lactate: 5.4
PT/INR: 1.05/1.13
aPTT: 1.19
TT: 0.76
Fib/D-dimer: 409.9/0.34
Viral marker: NR
pH/pCO2/pO2/HCO3/BE:
7.416/23/189.1/14.9/-7.6
Morfologi Darah Tepi:
E: Normokrom Normositer
L: Jumlah meningkat,
bentuk normal
T: Jumlah kurang, big
trombosit (+)

PADUA Score: 5 points

Improve Bleeding Risk: 12
points
CXR 4/3/24:
Kardiomegali dengan
elongasi dan atherosklerosis
aorta.
Suspek edema paru dapat
bersamaan dengan
pneumonia.

CT head NK 4/3/24:
Kesan:
- Tidak tampak lesi iskemik,
perdarahan, maupun SOL
intrakranial saat ini.- Atrofi
serebri senilis.- Mastoiditis
kiri.- Sinusitis ethmoidalis
kiri.

USG Abdomen 28/2/24 (RS

Sundari)Liver GB/billiary
system, pancreas, spleen
dan kidneys normoscan
tidak dijumpai kelainan

Hasil Laboratorium 3/3 (RS

Sundari)
Hb/Ht/Leu/Tro:
10.0/28/18.500/36.000
MCV/MCH: 87.5/30.4
Hasil Laboratorium 2/3 (RS
Sundari)
Ur/Cr: 169/6.4
Hb/Ht/Leu/Tro:
9.6/28/17.000/33.000
MCV/MCH: 87.7/87.7
SGOT/SGPT: 21/14

Hasil Laboratorium 1/3

IgG/IgM Anti Dengue:
Negatif/ Positif

Hasil lab 29/2

Chol/As. Urat: 172/7.5
Biltot/direk: 0.7/0.2
ALP: 267
HbsAg: Negatif

Hasil Lab 27/2

Hb/Ht/Leu/Tro:
9.9/28/20.000/103.000
MCV/MCH: 89.4/30.9
RA3 - Kamar 3.3.1 - ADINDA FITRI (Sanni)
RA3.3.3.1
Identitas Keluhan
0082993
1 Lemas, gusi berdarah (-)
ADINDA
FITRI Pasien perempuan usia 24
RAMADH tahun datang dengan keluhan
ANY sesak nafas. Hal ini dialami
MEDAN,
pasien sejak 1 minggu ini dan
06-01-20
00 / 24 th memberat dalam 2 hari ini.
2 bl 4 hr Sesak dirasakan pasien
semakin memberat ketika
Perempu beraktivitas seperti berjalan.
an Sesak tidak dipengaruhi
cuaca. Keluhan batuk tidak
MRS: dijumpai. Batuk darah tidak
10/3/202 dijumpai. Riwayat keringat
4 malam tidak dijumpai.
hari Riwayat minum obat paru 6
rawatan
bulan tidak dijumpai. Keluhan
ke-4
demam tidak dijumpai.
DPJP:
dr. Keluhan wajah pucat dijumpai
Dairion sejak 1 minggu ini. Keluhan
Gatot, badan lemas dijumpai.
Sp.PD, Perdarahan seperti gusi
KHOM berdarah dijumpai terakhir 1
hari yang lalu, perdarahan
berhenti dengan pemberian
asam traneksamat tablet.
Keluhan mimisan dan dan
badan lebam tidak dijumpai.
Keluhan penurunan nafsu
dr. Ruangan : dr. Sanni
Pemeriksaan Lab/Penunjang Diagnosis Terapi Perencanaan
Hasil lab 13/3/24: Pansitopenia ec MDS Tirah baring Cek Urinalisa, feses rutin,
Ferritin 2908 (Multilineage Dysplasia) O2 via NK 2 lpm benzidine test di ruangan
Fe 188 IVFD NaCl 0,9% 20 gtt/i Susul hasil skrining
TIBC 193 Inj. Ranitidine 50mg/12 autoimun (ana test, ds
reikulosit 1.01 jam dna)
Ret-He: 33.2 Lenalidomide tab 1x1 (ada (dr. Sanni/ dr. Ressy/ dr.
coomb test negative pada pasien) -> AFF Maisyarah/ dr. Anandita)
C3/C4: Sukralfat syr 3xC1
150(90-180)/27(10-40) Transfusi PRC (8-3,1) x 60
Bil total/dir: 0.89/0.30 x 3 = 882 = 4 bag PRC, 2
SGOT/SGPT: 27/36 bag per terlebih dahulu
LDH 216 Transfusi TC 1 bag
apharesis atau 4 bag
Hasil lab 10/3/24 multidonor
Hb/Ht/Leu/Plt:
4.7/13.8/1.180/20.000
MCV/MCH: 85/28.8 Hemapo ada pada pasien
N/L/M: 44.1/42.4/12.7 3000U/minggu setelah
PT/INR: 0.96/1.01 periksa darah
aPTT: 0.86
TT: 0.77 Riwayat trf
Fib/D-dimer: 253.3/7.20 - Trf PRC 2 bag
Alb: 3.5 - Trf TC 4 bag
- Trf PRC 2 bag (13/3/24)
Hasil Lab 9/3/24
Hb/Ht/Leu/Plt :
3,1/9,0/3.350/1.000
MCV/MCH : 83/28,4
N/L/M : 25,6/68,7/5,4
IPF : 0,7
N. Absolut : 860
MDT :
makan dijumpai. Penurunan Eritrosit : Normokrom
BB tidak dijumpai. anisositosis
Lekosit : Jumlah menurun,
Keluhan nyeri ulu hati hipergranule neutrofil (+)
dijumpai. Hal ini dialami Trombosit : Jumlah
pasien sejak 3 hari ini. Nyeri menurun, bentuk sulit
tidak menjalar. Nyeri dinilai
dirasakan seperti GDS : 106
ditusuk-tusuk. Keluhan mual Ur/Cr : 19/0,48
tidak dijumpai. Keluhan Na/K : 144/3,8
muntah tidak dijumpai.
Riwayat muntah darah tidak
dijumpai. Lab 5/3/24
Hb/Ht/Leu/Plt :
Pasien sudah pernah 5,3/15,1/2.560/2.000
dilakukan BMP tahun 2021 MCV/MCH : 83/29
dengan Hasil Anemia Aplastik N/L/M : 33,9/59,8/6,3
dan riwayat transfusi dijumpai N. Absolut : 870
dan penggunaan asam folat. IPF: 3%
Kemudian pasien dilakukan Ur/Cr : 23/0,5
BMP ulang bulan November Ferritin : 3.388
tahun 2023 dengan hasil
Myelodisplastic Syndrome
with Multilineage Dysplasia Hasil BMP (November 2023)
dan riwayat konsumsi : Myelodisplastic Syndrome
Lenalidomide sejak bulan with Multilineage Dysplasia
November 2023 sampai saat
ini. CXR (9/3)
Kesan :
BAK dijumpai lebih kurang 1 Tidak tampak pneumonia
botol aqua besar per hari. BAK maupun TB paru.
nyeri, BAK berdarah, BAK
berpasir tidak djumpai. BAB
dijumpai normal. BAB
berlendir tidak dijumpai. BAB
berdarah tidak dijumpai. BAB
hitam tidak dijumpai.

Sens : CM

TD : 131/63 mmhg

HR : 98 x/i

RR : 22 x/i

T : 36,8 C

SpO2 : 98% NK 3 lpm

Mata : Konjungtiva palpebra

inferior anemis (-/-), sklera
ikterik (-/-), cekung (-/-), pupil
isokor (2 cm/2 cm), mata
cowong (-/-)

T/H/M: NCH (-), epistaksis (-),

sekret (-), Bibir sianosis (-),
Tonsil T1/T1, faring hiperemis
(-)

Leher : TVJ R-2 Cm H2O, Pem.

KBG (-)

Thorax : Simetris, SF ka=ki, SP :

Vesikuler, ST : Rh (-/-) , Wh (-/-)

Cor: BJ 1 > BJ 2, murmur (-),

Gallop (-)

Abdomen : Soepel, timpani (+),

Hepar/Lien/Renal : ttb, nyeri
tekan epigastrium (-), BU (+)
normoperistaltik

Ekstremitas : Akral hangat,

edema (-/-), CRT <3"
RA3 - Kamar 3.3.2 - NURMALIS (Sanni)
RA3.3.3.1
Identitas Keluhan
Nama : Nyeri perut, penurunan
NURMALI kesadaran, muntah hitam +
S pagi ini
Jenis
kelamin : Telaah : Nyeri Perut
Perempua Pasien mengeluhkan nyeri
n perut dirasakan pasien sejak 1
No. RM : minggu ini hari SMRS , nyeri
00906585 perut dirasakan semakin
Umur : 58 memberat sejak 2 hari ini ,
tahun nyeri perut juga dirasakan
seperti tusuk-tusuk dan
MRS: diremas, nyeri dirasakan
8/3/24 menjalar tidak dijumpai.
Pasien juga mengeluhkan
rawatan mual yang dirasakan sejak 3
ke- 6 hari SMRS, dan dirasakan
semakin memberat sejak 1
DPJP: hari SMRS. Mual tidak disertai
dr. Ilhamd, muntah, muntah Riwayat
SpPD, muntah darah sebelumnya
K-GEH tidak dijumpai.
Raber: Pasien juga mengeluhkan
dr. Sumi perut membesar dijumpai
Ramadha sejak 2 bulan yang lalu. Perut
ni, M. Ked membesar perlahan lahan,
(PD), semakin lama semakin
SpPD, membesar, memberat dalam 2
K-GH minggu terakhir,
menyebabkan rasa penuh dan
tidak nyaman pada perut.
Pasien juga mengeluhkan
lemas yang dialami 2 minggu
terakhir dan memberat dalam
2 hari ini, wajah pucat disertai
Pemeriksaan Lab/Penunjang
Hasil lab 11/3/2024
ALP: 181
Gamma GT: 120
Hasil lab 10/3/2024
Hb/Ht/Leu/Tr
9.7/27.7/25.030/192.000
MCV/MCH 83/29
N/L/M 91/4.1/4.2
Hasil lab 9/3/2024
Bilirubin T/D 0.43/0.23
SGOT/PT 34/24
Hasil lab RS HAM 8/3/2024
Hb/Ht/Leu/Plt :
6.7/19.4/22.850/202.000
MCV/MCH : 85/29.4
N/L/M/Eosinofil :
82.1/6.30/11.4/0.1
Ur/Cr : 148/8.45
Na/K : 136/4.4
pH/pCO2/pO2/HCO3/CO2/B
E/SaO2:
7.586/22.8/174.4/21.9/22.6/
1.3/97.9
PT/INR/APTT/TT
1,1/1,17/1,3/0,96
Fibrinogen : 203,4
D-dimer : 10.570
Albumin : 2,83
Hasil lab 5/3/24
Hb/Ht/leu/plt:
7.1/19/15.760/543.000
Diagnosis
-Penurunan kesadaran ec
sepsis ec pneumonia HAP
dd uremic encephalopathy
- Pneumonia HAP dd CAP
- PSMBA ec stress ulcer dd
gastritis ersiva
- Colic Abdomen ec
Kolelithiasis dd Kolesistitis
-CKDG5D (Selasa-Jumat)
-HHD dengan Hipertensi Stg
I Kandesartan 1 x 16 mg.
-Anemia ec penyakit kronik
(6,7)
- Hipoalbuminemia (2,83)
-High risk thrombosis
- Imobilisasi
dr. Ruangan :
Terapi Perencanaan
Tirah baring urinalisa, faeses rutin dan
Diet ginjal MII 1500 kkal, benzidine tes diruangan
protein 60gr Cek kultur darah (susul
IVFD Nacl 0.9% 10 gtt/i. hasil)
Inj. Ceftriaxone
2gr/24jam.(start 9/3) H-5 Pantau UOP per 24 jam
Inj. Ranitidin 50mg/12jam. Rencana HD Besok Sabtu
Inj. Ketorolac 30 mg/ 8 jam 9/3/24 Durante PRC 1 bag
(k/p).
Amlodipin 1 x 10 mg. Selanjutnya HD reguler
(Selasa - Jumat)
Paracetamol 2 x 1000 mg. Rencana USG Abdomen
NAC 3 x 200mg. (Rabu)
(dr. Sanni/ dr. Ressy/ dr.
Transfusi PRC (8-6.7) x 50 x Maisyarah/ dr. Anandita)
3 = 195 ~ Transfusi PRC 1
bag (durante HD) Konsul ICU -> full
Tnya perlu konsul PTI?
cek as. laktat,
procalcitonin, AGDA
badan lemas dan hoyong MCV/MCH: 85/31.7
yang dirasakan sepanjang N/L/M: 79/7.7/12.7
hari sehingga pasien tidak BUN: 65.3
dapat beraktivitas seperti Ur/Cr: 140/11.5
biasa. Perdarahan spontan TIBC: 745
seperti mimisan tidak Ferritin: 5057
dijumpai, gusi berdarah tidak Fe: 88
dijumpai. Bintik kemerahan
pada seluruh tubuh tidak
dijumpai . Riwayat tranfusi CXR (8/3):
sebelumnya tidak jelas. Kesimpulan:
Kardiomegali.
Keluhan kuning dijumpai,
kuning di jumpai dikedua mata
pasien diketahui pasien sejak
1 minggu ini. Riwayat sakit
kuning sebelumnya tidak
dijumpai. Riwayat penyakit
kuning dikeluarga tidak
dijumpai. Keluhan Batuk tidak
dijumpai. Demam tidak
dijumpai, riwayat demam
sebelumnya tidak dijumpai.

Sesak nafas dijumpai, sesak

nafas dirasakan pasien sejak
3 hari ini dan memberat 1 hari
SMRS, Sesak nafas terus
menerus dan tidak
dipengaruhi aktifitas, sesak
nafas dengan nafas berbunyi
tidak dijumpai, kaki
bengagkak tidak dijumpai,

Penurunan nafsu makan

disertai rasa cepat kenyang
dijumpai selama 1 bulan
terakhir. Riwayat penurunan
kesadaran atau gangguan
tidur tidak dijumpai.
Penurunan berat badan
dijumpai sekitar 5 kg dalam 2
bulan terakhir. Riwayat
penyakit hati atau sakit
kuning sebelumnya disangkal,
riwayat minum alkohol
disangkal, riwayat minum
jamu jamuan dalam waktu
lama dijumpai.

Lemas sejak 1 hari ini saat

pasien menjalani HD. Keluhan
lemas tidak perbaikan dengan
istirahat. Keluhan keringat
dingin tidak dijumpai. Demam
dijumpai sejak 1 minggu ini.
Demam tidak disertai dengan
menggigil. Demam dirasakan
hilang timbul. Demam
dijumpai sejak 1 minggu ini.
Demam tidak disertai dengan
menggigil. Demam dirasakan
hilang timbul. Demam turun
dengan pemberian obat
penurun demam. Nyeri kepala
tidak dijumpai.

BAK warna kuning dengan

volume sekitar 600 per 24
jam. BAK warna kemerahan
atau terasa nyeri tidak
dijumpai. BAB cair, warna
pucat, hitam atau bercampur
darah tidak dijumpai.
Riwayat DM tidak dijumpai.
Riwayat hipertensi dijumpai
dan namun tidak rutin
mengkonsumsi obat.
Pasien dengan CKD dan
sudah HD reguler
Selasa-Jumat sejak 5 bulan
yang lalu di RS HAM.
BAK warna kuning dengan
volume sekitar 600 per 24
jam. BAK warna kemerahan
atau terasa nyeri tidak
dijumpai. BAB cair, warna
pucat, hitam atau bercampur
darah tidak dijumpai.
Riwayat DM tidak dijumpai.
- RPD : DM (-), HT (+)
-RPO : -

O:
Sens : CM
TD : 140/92
HR : 105
RR : 22
Suhu : 39.9
SpO2 : 99 NK 4 lpm

Pem. Fisik:
Mata : Konjungtiva Palpebra
inferior anemis (+/+), Sklera
ikterik (+/+), cekung (-/-), pupil
isokor ( 2 cm/2 cm)
T/H/M : NCH (-), epistaksis (-),
sekret (-), Bibir sianosis (-),
Tonsil T1/T1, faring hiperemis
(-) Gusi berdarah (-)
Leher : TVJ R+2 cmh20,
Perbesaran KGB (-)
Thorax : Simetris Membesar,
SP melemah (-/-) Rhonchi
(-/+), Wheezing (-/-), SF KA =
KI
Cor : BJ 1 > BJ 2, murmur (-),
Gallop (-)
Abdomen : Simetris, BU (+)
normal, Undulasi (-), Shifting
dullness (-), Soepel, H/L/R
tidak teraba,, nyeri tekan (+ )
Pinggang : Nyeri ketok CVA
(-/-)
Ekstremitas : Akral hangat,
CRT < 3 detik, edema (-/-),
lateralisasi (-), babinsky (-),
RA3 - Kamar 3.3.3 -ROSLIANA
RA3 3.3.3 dr. Ruangan : dr.
Identitas Keluhan Pemeriksaan Lab/Penunjang Diagnosis Terapi Perencanaan
Nama : Nyeri perut 13/3/24 -Kolik abdomen e.c Tirah baring R/
ROSLIANA Fibrinogen/D-dimer198.8/1.2 Kolestitis dd kolelthiasis dd Diet MB 1600 kkal, ekstra USG abdomen
NASUTION Hal ini dialami sejak 3 hari 8 gastropathy putih telur (penjadwalan)
Jenis yang lalu, dan memberat sejak -Sindrom Nefrotik ec. IVFD NaCl 0.9% 20 gtt/i Cek HST, Ddimer,
kelamin : 1 hari ini. Nyeri seperti ditusuk Lab 12/3/24 Diabetic Nephropathy dd Inj. Omeprazole 40mg/12 fibrinogen di ruangan
Perempuan tusuk, dan nyeri membuat Hb/Ht/Leu/Plt: Membranous Nephropathy jam Cek urinalisa, protein urin
No. RM : pasien sulit beraktivitas. Mual 10.7/32.1/9.960/742.000 dd IgA Nephropathy Inj. Metoklopramide 10 24 jam, feses rutin, lipid
00628431 dijumpai sejak 2 hari ini. Mual MCV/MCH: 88/29.5 -Eritroderma dengan mg/8 jam profile di ruangan
Umur : 33 disertai dengan muntah. N/L/M: 41.8/27.⅜ psoriasis Simvastatin 1x20mg cek calcium
tahun Muntah dengan frekuensi 3-4 Albumin: 2.57 -Obesitas grade II Cetirizine 1x10mg rencana biopsi ginjal
kali, dengan volume +/- 20 cc, GDS: 88 -Dislipidemia VIP Albumin 3x1 sachet (keluarga berunding)
MRS: berisikan apa yang dimakan BUN: -Trombositosis reaktif (TAO)
12/3/24 dan diminum oleh pasien. 6.1 -Hipoalbuminemia (2.57) sukralfat 3xc2 (dr. sanni/dr. ressy/dr.
rawatan hari Muntah darah, kehitaman Ur/Cr: 13/0.84 -DVT anandita/dr.maisyarah)
ke-1 disangkal. Demam tidak Na/K: 145/3.5 skrining test
dijumpai. Sesak nafas tidak ana test, c3, c4, dsdna
DPJP: dijumpai. Batuk tidak dijumpai. penjajakan AI? hitung acr1997
Dr. dr. Tanda perdarahan seperti slicc/acr2019
Masrul mimisan, gusi berdarah, lebam
Lubis, pada kulit disangkal. Pasien
Sp.PD, mengeluhkan gatal pada kulit
K-GEH di seluruh tubuh. BAK (+)
normal, dengan volume urine
Raber: +/- 1400 cc/24 jam, warna
-dr. Melati kuning jernih. BAK berdarah,
Silvanni Nst, berpasir disangkal. BAB (+)
M.Ked(PD), normal. BAB hitam, berdarah
SpPD, disangkal. Pasien sebelumnya
K-EMD sudah pernah di rawat di RS
HAM dan direncanakan untuk
-dr. Bayu dilakukan biopsi ginjal, tetapi
Rusfandi pasien dan keluarga menolak
Nst, M. Ked RPO: Metilprednisolone
(PD), SpPD, 3x16mg
K-GH
USG Doppler ekstremitas
(16/01) : Sesuai dengan
gambaran DVT vena poplitea
bilateral. Limfadenopati KGB
regio inguinal kiri. Venetaksis
inguinal bilateral dan poplitea
bilateral. Limfedema regio
poplitea kiri

Sens : CM
TD: 120/80 mmHg
Nadi : 80 x/i
RR: 20 x/i
T: 36
SpO2: 98% RA

Mata : conjunctiva anemis -/-,

sklera ikterik -/-
Thorax: Sp: Vesikuler, St:
Ronki -/-, tampak luka di regio
thorax posterior, tampak kering
Abdomen: Soepel, H/L/R ttb,
tampak luka di regio lumbalis
kiri dekat inguinal, tampak
kering
Ekstremitas: oedem pretibia
-/-, ruam eritema di regio cruris
+, Ulkus multiple regio dorsum
pedis
jRA3 - Kamar 3.3.4 - HOTMIAN BR SITINJAK (Grace)
Identitas Keluhan
00918826 Nyeri perut
HOTMIA Nyeri perut dijumpai sejak 2
N BR minggu ini, dan memberat
SITINJAK sejak 3 hari ini. Nyeri
bersifat hilang timbul. Nyeri
50 th 6 bl seperti ditusuk-tusuk. Perut
5 hr terasa menyesak dijumpai.
Perut membesar dialami
Perempu sejak 2 minggu ini. Perut
an membesar secara
perlahan-lahan. Perut
teraba mengeras. Mual
DPJP : dijumpai sesekali. Mual
disertai dengan muntah.
dr. Imelda Muntah dengan frekuensi
Rey, 1-2 kali per hari, berisikan
M.Ked makanan dan minimun yang
(PD) dikonsumsi. Lemas
dijumpai. Lemas membuat
SpPD(K)
pasien sulit beraktivitas.
Kuning pada mata dijumpai
sejak 1 minggu ini. Demam
Raber :
disangkal. Sesak nafas
dr. Wika, disangkal. Batuk disangkal.
Sp.PD, K.Psi Tanda perdarahan seperti
dr. Henny, mimisan, gusi berdarah,
Sp.PD, lebam pada kulit disangkal.
KHOM BAK (+) normal dengan
volume urine +/- 1600 cc/24
jam, warna kuning jernih.
BAK berdarah, berpasir
disangkal. BAB (+) normal.
BAB berdarah, kehitaman
disangkal. Riwayat
Hipertensi tidak jelas.
Riwayat DM Tipe 2
dr. Ruangan : dr.
Pemeriksaan Lab/Penunjang Diagnosis Terapi Perencanaan
Lab (13/3/2024) Kolik abdomen e.c susp Tirah baring
Hb/Ht/Leu/Plt: Limfoma Diet MB 1600 kkal, Konsul bedah digestif
10,3/27,1//6.340/244.000 Asites non sirotik dd rendah garam untuk core biopsi
MCV/MCH: 80/30,5 sirotik IVFD NaCl 0.9% 20 gtt/i. PBJ (14/3/2024)
N/L/M/E/B: HT Stg II Inj. Ceftriaxone 2 gr/24
78,8/7,1/7,7/6,2/0,2 Hiponatremia jam.
SGOT/SGPT : 206/315 Normoosmolar Inj. Ranitidine 50mg/12
normovolum (127) jam
Urinalisa (13/1/2024) : High risk thrombosis Inj. Ketorolac 30 mg/8
kuning jernih, dbn jam.
Sukralfat syr 3xcII
Feses rutin (13/1/2024) Amlodipin 1x10mg
kuning, lembek, dbn Candesartan 1x8 mg
Capsul Garam 3x500mg
Hasil lab 8/3/2024
Feses rutin : dalam batas Terapi TS Paliatif
normal Terapi Palliative
urinalisa: protein +1. nitrit Inj. Ketorolac 30 mg/8 jam
+, leukosit + setelah 3 hari diganti
AFP 1.59 menjadi Natrium
CEA 1.62 Diclofencac 2x50 mg
CA 19-9 17.3
MST 2X10 mg
ALP 747
GGT 664 Kompolax 3x1
HBsAg/Anti HIV/HCV
NR/NR/NR Terapi HOM
Inj. Enoksaparin 0,4 mg/24
Lab (7/3/2024) jam
Hb/Ht/Leu/Plt: Saran : kontrol dari poli
11,2/30,8//7.210/189.000 bedah onkologi, untuk
MCV/MCH: 84/30,5 penjadwalan biopsi dari
N/L/M/E/B: poli
81,5/8/6,2/4,2/0,1
Ur/Cr: 15/0,58
Albumin : 3,89
Na/K: 127/3,8
disangkal. Riwayat TB Paru
disangkal.
Hasil CT Scan Abdomen IV
Kontras:
Massa isodens inhomogen
batas relative tegas tepi
ireguler berukuran lk 7.4 x
5.7 x 11.6 cm berasal di
abdomen tengah, massa
terebut berkonglomerasi
yang mengencase pada
aorta abdominalis,
parailiaka bilateral dan vena
cafa inferior serta orga
organ disekitarnya.
Sugestif lymphoma, Asites,
proses kronis ginjal kanan
Sens: CM
TD: 160/90 mmHg
HR : 84 x/i
RR: 20 x/i
SpO2: 99% on RA
T: 36.8 C
VAS: 6-7
Mata: konjungtiva anemis
(-/-), sklera ikterik (+/+)
Leher: pembesaran KGB
(-), TVJ R-2 cmH2O
Thorax: simetris fusiformis,
sonor pada seluruh
lapangan paru, SF
kanan=kiri, Sp: vesikuler,
ST: rh (-/-), wh (-/-)
Abdomen: simetris
membesar, mengeras, BU
(+) normal, nyeri tekan
SGOT/SGPT: 446/658
Bilirubin total/bilirubin
direk : 15,1/10,2
PT/INR/aPTT/TT:
1,1/1,18/1,38/0,82
D-dimer: 2.000
Fibrinogen: 393,9
Foto thorax (8/3/2024) :
Tidak tampak kelainan
radiologis pada jantung
dan paru.
Hasil CT Scan Abdomen
IV Kontras:
Massa isodens
inhomogen batas relative
tegas tepi ireguler
berukuran lk 7.4 x 5.7 x
11.6 cm berasal di
abdomen tengah, massa
terebut berkonglomerasi
yang mengencase pada
aorta abdominalis,
parailiaka bilateral dan
vena cafa inferior serta
orga organ disekitarnya.
Sugestif lymphoma,
Asites, proses kronis
ginjal kanan
epigastrium (+), murphy
sign (-), H/L/R tsulit dinilai
Extremitas: turgor baik, CRT
<2”, akral hangat, pitting
edema (-)
tRA3 - Kamar 3.4.1 - Mujiem (Dedy)
dr. Ruangan : dr. dedy
Identitas Keluhan Pemeriksaan Lab/Penunjang Diagnosis Terapi Perencanaan
MUJIEM / KU : perut membesar hasil USG abdomen : -Penurunan kesadaran ec - Mobilisasi bertahap,
P/ Telaah : perut membesar Sugesto suatu sirosis hepatic encefalopathy Miring kanan - miring kiri R/
00919087 dialami pasien sejak 4 tahun hepatis, asites masif, -Sirosis hepatis stadium per 4 jam cegah Ballance cairan /24 jam (
/ 72 tahun ini yang memberat dalam 1 splenomgeali. dekompensata child pugh C dekubitus, -250 ml),
bulan terakhir, perut -Asites sirotik - Diet MB Hati 1500 kkal, ( pantau UOP/24 jam,
Masuk : membesar dialami secara Lab 12/3/24 -Kolestasis Ekstrahepatik dd protein 100 gram ) via Ukur Lingkar perut duduk
12/Mar/20 perlahan dan semakin HBsAg/Anti HCV/ HIV: Intrahepatik NGT dan berdiri/24 jam,
24 membesar 1 minggu ini. NR/NR/NR -Anemia Makrositer ( Hb - O2 NK 2lpm (KP) timbang BB/24 jam (target
00:35:03 Pasien merasakan menyesak SGOT/SGPT: 39/18 8.8) - IVFD D10% 15 gtt/i (IGD) penurunan BB 0.5 - 1
dan perut terasa begah. -Trombositopenia ec CLD ( - IVFD Comafusin hepar 1 kg/hari)
DPJP : dr. Pasien juga mengeluhkan lab tgl 11/3/24 32.000) fls/hari (TAO)
Dina nyeri perut terutama di bagian Hb/Ht/L/Trom: -Status Hipokoagulasi - Inj. Cefotaxime 1gr/ 8 jam USG Abdomen + tapping
Aprilia kanan atas sejak 1 bulan ini. 8.8/25.8/7680/32.000 -Hipokalemia ( 2.5) (start 12/3/24) asites -> susul hasil
Ariestine, Mual dijumpai setiap pasien MCV/MCH: 114/38.9 -immobility, ketergantungan - Inj Omeprazole 40 mg/12 → tapping gabisa krn
Sp.PD, mau makan. L/M/N: 7.6/8.6/80.1 berat jam sedikit / ?
KGer Muntah tidak dijumpai. Ure/cre: 22/0.7 -instability, risiko jatuh tinggi - Sukralfat syr 3xc2
Keluhan muntah hitam saat ini Na/K: 143/2.5 -risiko malnutrisi - Furosemid 1x40 mg
Raber : tidak dijumpai, riwayat muntah GDS: 195 - Spironolakton 1x100 mg Urinalisa
Dr. dr. hitam disangkal oleh pasien Alb: 2.51 - Propanolol 2 x 10 mg HST ulang, Kalium ulang
Imelda Keluhan demam, sesak nafas, Bil Tot/ direk: 4.08/ 1.89 - NAC 3 x 400 mg (post koreksi)
Rey, dan batuk tidak dijumpai pada PT/INR: 1.75/2.02 - laktulak Syr 3 x C2 kalau ga ada komafusin ->
M.Ked pasien. konfrimasi franklin
(PD), BAK tidak ada keluhan dulcolax supp BALANCE cairan!
Sp.PD, BAB saat ini dalam batas ADL: 0
KGEH normal. IADL: 0 - Tranfusi FFP 10 -15
dr. Dairion Riwayat transfusi darah tidak Risiko jatuh: 18 cc/kg bb --> 500 cc Lingkar perut berbaring: 84
Gatot, dijumpai GDS: sulit dinilai - Subtitusi KCl ( 4-2,5) x 50 cm
M.Ked, Riwayat minum jamu-jamuan CDT4: sulit dinilai x 1/3 = 25 meq --> 1 flc LBetis: 29 cm
Sp.PD, dan obat anti nyeri tidak MMSE: sulit dinilai dalam 300 cc NAcl 0.9% LLA: 20 cm
KHOM dijumpai AMT: sulit dinilai 20 gtt/i mikro
Riwayat minum alkohol tidak EQ5D: sulit dinilai
jelas diketahui
Riwayat hepatitis B disangkal
foto thorax 11/3/24
pasien selama ini tinggal
Kesimpulan :
bersama anak.
Cardiomegaly disertai aorta
elongasi.
Pekerjaan rumah seperti
memasak, mencuci pakaian,
mencuci piring dan
membersihkan rumah
dikerjakan oleh pembantu
pasien. Riwayat terjatuh
dalam 1 tahun terakhir tidak
dijumpai.
Sebelum pasien sakit, pasien
dibantu oleh keluarga namun
jalannya sudah mulai
melambat dan membungkuk
dan menggunakan alat bantu.
.
Nafsu makan menurun tidak
dijumpai , jumlah konsumsi
makan berat sebanyak 1-1/2
piring, pasien makan dengan
lauk seperti ikan dan ayam.
Setiap hari pasien
mengkonsumsi sayur dan
jarang mengkonsumsi buah.
Pasien tidak pernah konsumsi
susu sejak 5 tahun terakhir.
gangguan penglihatan dan
pendengaran tidak dijumpai.

Sens CM
TD 140/80 mmHg
HR 104x/i
RR 20x/i
T 36.9 c
SpO2 99% RA

Mata : conjungtiva Anemis

(+/+), sklera ikterik (+/+)
Leher : TVJ R-2 cm H2O
Cor : S1 S2 reguler, murmur
(-), gallop (-)
Thorax : SP vesikuler
(-/-),spider naevi (-)
ST : ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
Abdomen : simetris
membesar, H/L/R sulit dinilai,
undulasi (+). kolateral vein (+),
spider naevi (-)
Ekstremitas : akral hangat,
oedem (+/+), eritema palmar
dijumpai
RA3 - Kamar 3.4.2 - RANKE - Angel
RA3 3.5.1 dr. Ruangan :
Identitas Keluhan Pemeriksaan Lab/Penunjang Diagnosis Terapi Perencanaan
RANKE / Nyeri pada seluruh lapang Hasil lab 13/3/2024 Ca pankreas Rawat inap cek AFP, CEA,Ca 19.9,
P / 55 perut Hb/Ht/Leu/Tr Susp. HCC dd/ Liver Pasang NGT bilirubin, DL, Ur, Cr ulang
tahun / Lemas 13.5/38.9/19.090/600.000 metastase IVFD NaCl 0.9% 20 gtt/i hari ini
00918630 Belum BAB 3 hari MCV/MCH 84/29.3 Cancer Pain makro Balance cairan dan pantau
N/L/M 91.5/2.6/4.8 susp ISK Diet extra putih telur UOP /24 jam, cek RFT/3
DPJP : dr. Nyeri perut AFP : 2.98 High risk trombosis Inj Ceftriazone 2 gr/24 jam hari
Ilhamd, Hal ini dialami pasien sejak 2 CEA : 0.88 AKI stg 2 pre renal dd - start 10 Maret 2024 - H4 Cek Urinalisa
Sp.PD, bulan ini, nyeri seluruh CA 19-9 557.0 CKD stg 4 Paracetamol 2x1000mg po
KGEH lapangan perut, nyeri Prokalsitonin 0.58 Hipoalbuminemia ( 3.1) Inj Ranitidine 1 amp/12 Penjadwalan CT scan
terutama pada perut bagian as. laktat 27 jam abdomen kontras → Besok
Raber : atas . Nyeri bersifat hilang Bilirubin T/D 0.21/0.08 Inj. Heparin 5000 u sc /12 MEHRAN score 7
dr. Sumi timbul. ALP 48, GGT 19 jam - H4 rehidrasi 10 cc/kg NaCl
Ramadha Mual dijumpai, muntah BUN/Ur/Cr 84/180/3.53 Vipalbumin 3x1 sach -TAO 0.9% 4 jam sebelum dan
ni, Sp.PD, dijumpai dalam 2 hari ini, eGFR 15 +MST scan 2x10mg po sesudah kontras
KGH muntah berisi air tanpa Kompolax 3x1 C NAC 2x600mg po 3 hari,
berampas. Hasil lab RSUP HAM 10 mulai 1 hari sebelum
dr. Wika Penurunan nafsu makan Maret 2024 paparan kontras dan
Hanida dijumpai, pasien hanya dapat Hb/Ht/Leu/Tr sampai 2 hari paska
Lubis, makan 1-2 suap, setelah itu 12.9/36.4/18.620/551.000 paparan kontras
Sp.PD, perut terasa penuh dan sakit. MCV/MCH 83/29.5 vol kontras minimal
KPsi Demam tidak dijumpai. N/L/M 89.8/3.9/4.9 Cek RFT 48 jam post
Perut membesar dialami sejak IPF 2.1% tindakan
MRS 10 2 bulan ini, perut makin besar Albumin 3.12
Maret dan mengeras. GDS 106
2024 Susah BAB dialami pasien BUN/Ur/Cr 55.5/119/2.7
dalam 2 hari ini, hanya sekali eGFR 20
BAB dalam 2 hari ini, warna Na/K 142/4.5
coklat. PT/aPTT/TT/INR
Susah BAK diumpai sejak 2 1.06/0.9/0.7/1.13
hari ini, volume BAK sekitar Fibrinogen 443.1
1/2 botol aqua besar 2 hari ini, ddimer 6.42
Nyeri perut tengah bawah SGOT/PT 25/13
saat BAK, BAK harus
dingedan. Ro toraks 10/3/2024
Menstruasi terakhir Atherosclerosis aorta.
Riwayat badan kuning
disangkal
Pasien awalnya dirujuk dari
RS Grand medistra dengan
curiga massa pankreas +
meta liver
Roentgenologis pulmo
dalam batas normal.
Perselubungan di abdomen
yang mendorong diafragma
dan jantung ke kranial ec
massa intraabdomen.

RPT: Hipertensi (+), DM tipe

2 disangkal
RPO: Ranitidine,
Omeprazole,parasetamol,
sukralfat

Sakit sedang, CM
TD 170/50 mmHG Hasil Gastroskopi RS
Nadi 125x/menit Grandmed (29/02/2024)
RR 24x/menit Kesimpulan : Gastropathy +
T 36.3 C Gastritis Antrum
SpO2 98% room air
Balance : +1150 cc CT scan abdomen 1 Maret
I : 1950 cc , O : 800 cc 2024 RS Grandmed
Nodul di lobus kiri liver ec
VAS: 7 sugestif metastasis
Padua score: 7 Massa di korpus pankreas
Improve bleeding : 3.5 dengan limfadenopati
paraaorta dan perikava,
Mata: conj anemis(-/-), sklera sugestif CA pankreas
ikterik(-/-) Ascites
Lidah: putih(+) , kering(+) Kolelitiasis
Thorax: vesikuler kedua paru ,
RH(-/-), Wh(-/-) Hasil Lab RS Grandmed
Abd: simetris, (28/02/2024) Hb/Ht/Leu/Plt :
distensi,peristaltik(+)N, H/L/R 11.7/30.5/16.500/271.000
sulit dinilai Alb : 3.4
Eks: edema(-/-), akral hangat Bil tot/Bil dir : 0.29/0.12
SGOT/SGPT : 19/7
PADUA Score : 7 GDS : 84
Improved bleeding risk score : Ur/Cr : 61.9/1.2
6
Na/K/Cl : 133/4.4/94
HBsAg : Non Reaktif
Anti HCV : Non Reaktif
HIV : Non Reaktif

Hasil USG abdomen di RS

HAM 7-2-24
Tumor Intraabdomen+ kista
liver dd liver metastase +
edema GB wall + ascites
non sirotik
RA3 - Kamar 3.4.3 DAHLIA BR BANGUN (Grace)
Identitas Keluhan
00918948 BAB hitam sejak 2 minggu ini,
DAHLIA BAB hitam dirasakan hilang
BR timbul oleh pasien, bab hitam
BANGUN seperti kotoran kambing tidak
dijumpai, namun pasien
dr. Dina mengaku bila bab terkadang
Aprillia berwarna merah kehitaman
Ariestine, segar yang terkadang
M.Ked(PD menetes bercampur bersama
), SpPd, bab. Keluhan muntah hitam
K-Ger dijumpai 1x hari ini hari yang
lalu
raber : - Pasien juga mengeluhkan
dr. ilhamd mual yang dirasakan sejak 1
hari SMRS, dan dirasakan
semakin memberat sejak 2
jam SMRS. Mual dirasakan
sampai muntah. Muntah
dirasakan sebanyak 1 kali hari
hari yang lalu dan berisi
makanan yang dimuntahkan.
Riwayat muntah darah tidak
dijumpai.
- Keluhan pendarahan
spontan lainnya seperti
mimisan, gusi berdarah,
perdaahan sulit berhenti
akibat trauma tidak dijumpai.
Riwayat konsumsi obat
pengencer darah tidak
dijumpai.
- Pasien juga mengeluhkan
nyeri perut dirasakan sejak 2
minggu SMRS, nyeri perut
dirasakan pada bagian tengah
perut, nyeri dirasakan
Pemeriksaan Lab/Penunjang
Hasil lab 10/3/2024 -> post
transfusi 2 bag
Hb/Ht/Leu/Tr
7.3/21.9/16.580/379.000
MCV/MCH 82/27.2
N/L/M 84/10.7/4.5
IPF 3.3%
PT/aPTT/TT/INR
1.04/0.76/0.9/1.13
Fibrinogen 263
d-dimer 2.0
GDP/GD2PP 130/138
HBsAg/antiHCV/anti HIV
NR/NR/NR
Albumin 2.63
Hasil lab 8/3/2024
Hb/ht/leu/tr
4.6/13.6/18.450/360.000
MCV/MCH 81/27.4
N/L/M 83.6/11.5/4.6
GDS 241
BUN/Ur/Cr 37.4/80/0.69
Na/K 143/3.5
MDT:
-E : normokrom normositer
-L : jumlah meningkat,
hipergranul neutrofil +
-T : jumlah normal, bentuk
normal
Diagnosis
- PSMBA ec Gastritis Erosiva
dd Stress Ulcers
- Pneumonia CAP dd HAP
-DM tipe 2
-Hipertensi Stg 1
- Anemia ec Penyakit Kronis
dd Perdarahan (4.6)
- Immobilitas dengan
ketergantungan sedang
- Instabilitas dengan risiko
jatuh tinggi
- Risiko Malnutri
dr. Ruangan :
Terapi Perencanaan
- Terpasang kateter urin
-NGT -> clear, sudah R/
tercabut oleh pasien - Urinalisa, Faces rutin,
- Diet M II 1600 kkal, Benzidine test
ekstra putih telur 4-6 butir / - Cek GDP, 2 jam PP,
hari Profile Lipid
- IVFD NaCl 0.9% 20gtt/i - USG ABdomen
/24 - Gastroskopi
- Inj. Ampicillin Sulbactam
1.500 mg / 6 jam - start 8 dr. Grace/dr. Martina/ dr.
Maret 2024 - H4 Ressy/ dr. Anandita/ dr.
- Inj. Omeprazole bolus 80 Maisyarah
mg, selanjutnya 40mg/ 12
jam
- Inj. Asam tranexamat 500
H-1
mg / 8 jam
- Inj. Metoklopramid 5mg/
12jam/ IV
-Insulin Levemir 0-0-8 unit
sc
- Amlodipin 1 x 10 mg
- NAC 3 x 500 mg
- Sukralfat syr 3 x CII PO
Riwayat:
- transfusi PRC 2 bag
Transfusi 1 bagi PRC hari
ini (13/3/2024)
semakin memberat sejak 2
minggu ini, nyeri perut juga
dirasakan seperti ditusuk2,
nyeri dirasakan tidak menjalar,
nyeri dirasakan memberat
setelah pasien makan
makanan berlemak tidak
dijumpai.
- Pasien merupakan rujukan
dari RS Luar dengan PSMBA,
pasien sebelumnya sudah
dirawat di RS Luar, pasien
belum pernah dilakukan
endoskopi di rs luar. Riwayat
transfusi tidak dijumpai.
- Keluhan demam dijumpai,
demam bersifat hilang timbul.
Demam tidak disertai
menggigil, Demam turun
dengan obat penurun panas,
riwayat berpergian ke daerah
endemis tidak dijumpai,
riwayat kebanjiran tidak
dijumpai,
- Keluarga pasien
mengatakan, pasien
sehari-hari beraktivitas perlu
bantuan oleh keluarga , saat
ini pasien tinggal bersama
keluarga. Keluarga juga
mengatakan pasien terkadang
sering bingung dan lupa.
Pasien juga mengeluhkan
dalam beberapa hari ini sulit
makan. Gangguan
penglihatan, dan pendengaran
tifak dijumpai pada pasien.
Riwayat jatuh tidak dijumpai.
Selama keluhan sakit ini
pasien hanya berbaring di
tempak tidur kurang lebih
seminggu ini.
-Pasien juga sebelumnya
dengan riwayat Hipertensi,
sakit yang sudah di alami
pasien kurang lebih 10 tahun
ini, namun pasien mengaku
tidak rutin mengkonsumsi obat
dan berobat ke dokter, pasien
juga ada riwayat DM tipe 2
yang diketahui pasien sejak 1
tahun ini, pasien mengeku
dengan riwayat Gula darah
paling tinggi 200 an namun
pasien hanya mengaku hanya
mengkonsumsi obat
metformin 3 x 500 mg.
keluhan mudah lelah mudah
capek di alami pasien,
Keluhan sering buang air kecil
dijumpai, keluhan sering
meerasa lapar dan haus tidak
dijumpai, penurunan berat
badan dalam 3 bulan terakhir
tidak dijumpai.
- BAK berwarna kuning pekat
dengan volume mencapai 1
aqua botol besar ± 1500 cc.
BAK berbuih, bernanah,
berdarah, berpasir dan keluar
batu tidak dijumpai. Riwayat
Nyeri saat BAK tidak dijumpai,
nyeri pinggang dan BAK tidak
lancar tidak dijumpai. BAB
dalam batas normal.
- RPT : DM (+), HT (+)
- RPO : amlodipin 10 mg,
metformin 500 mg,
Sens : CM
TD : 140/81
HR : 102
RR : 20
Suhu : 37,4
SpO2 : 100

Mata : Konjungtiva Palpebra

inferior anemis (+/+), Sklera
ikterik (-/-), cekung (-/-), pupil
isokor ( 2 cm/2 cm)
T/H/M : NCH (-), epistaksis (-),
sekret (-), Bibir sianosis (-),
Tonsil T1/T1, faring hiperemis (-)
Leher : TVJ R+2 cmh20,
Perbesaran KGB (-)
Thorax : Simetris, SP melemah
(-/-) Rhonchi (-/-) Wheezing (-/-),
SF KA = KI
Cor : BJ 1 > BJ 2, murmur (-),
Gallop (-)
Abdomen : Simetris, Undulasi
(-), Shifting dullness (-), Soepel,
H/ L / R tidak teraba, BU (+)
normal, nyeri tekan (+)
Pinggang : Nyeri ketok CVA (-/-)
Ekstremitas :Edema (-/-), Akral
Hangat, CRT < 2 detik
RA3 - Kamar 3.5.1 - YUSNIATI - 3.5.1 (grace)
Identitas Keluhan
Nama : Kulit melepuh
YUSNIATI Hal ini dialami sejak 1 minggu
BR ini. Awalnya pasien
SITANGG mengatakan muncul ruam
ANG pada daerah dada,, kemudian
Jenis menyebar ke seluruh tubuh.
kelamin : Saat ini kulit melepuh seluruh
Perempua tubuh dengan terdapatnya
n ruam bersisik.Pasien
No. RM : mengaku tidak mengingat
00918468 riwayat obat2 yang
Umur : 51 dikonsusmi sebelumnya.
tahun Pasien sulit membuka mata
Ruang dan mulut akibat luka yang
rawat : RA dialami pasien. Riwayat
3 3.5.1 keluhan yang sama dijumpai 2
bulan yang lalu. Mual dan
muntah tidak dijumpai.
DPJP : Demam disangkal. Riwayat
dr. demam sebelumnya
ZUHRIAL, disangkal. Sesak nafas
Sp.PD-KAI dijumpai dan dialami
sepanjang waktu. Riwayat
sesak nafas disangkal. Nyeri
dada disangkal. BAK (+)
normal, dengan volume urine
1200 cc/24 jam, warna kuning
jernih. BAB (+) normal. BAB
cair, berdarah, kehitaman
disangkal. Riwayat hipertensi
disangkal. Riwayat DM tipe 2
disangkal. Psien rujukan dari
RS sidikalang ke pada KAI
Pemeriksaan Lab/Penunjang Diagnosis Terapi Perencanaan
Kultur luka (8/3/2024) TEN dd SJS Tirah baring R/ Cek IgE, Vitamin D,
ISK komplikata Diet TKTP via sonde CRP, albumin di ruangan,
1. Escherichia coli Trombositopenia ec IVFD NaCl 0.9% 20 gtt/i. Cek RFT per 3 hari ->
consumptive coagulopathy Inj. Ceftriaxone 2 g/ 24 j konfirmasi DPJP, keluarga
Ampicillin R dd/ viral infection (start : 4/3/2024) -> stop sudah setuju
AKI stage I st II dd CKDG3b Drip Levofloxacin 750 Cek feses rutin, benzidine
Ampicillin/Sulbactam R
(eGFR : 39 ml/min1,73 m3) mg/24 jam (start : 6/3/2024 test
ESBL + Pneumonia HAP dd CAP sd 10/3/2024) -> stop Kultur jaringan + kultur
Piperacillin/Tazobactam I Hipokalemia (2.3->2,7) Inj. Meropenem 1 gram/8 ddarah -> susul hasil
Cefazolin (urine) R Hiponatremia (133) jam (start : 10/3/2024) Saran periksa : albumin,
Cefazolin (other) R Inj. Metilprednisolone prokalsitonin, as. laktat
Ceftazidime R 125mg/12 jam (start :
4/3/2024 sd 6/3/2024) Pasien dengan
Ceftriaxone R
Inj. Metilprednisolone pembiayaan umum dan
Cefepime R 62,5mg/12 jam (start : tidak bersedia untuk dicek
Aztreonam R 7/3/2024 sd 9/3/2024)--> ulang darah lengkap dan
Ertapenem S metilprednisolon 3x16mg RFT
Meropenem S (start: 10/3/2024) Susul Hasil Albumin
Amikacin S Inj. Omeprazole 40 mg/24 diruangan
Gentamicin R jam
(+) Inj, Ranitidine 50
Ciprofloxacin R
mg/12 jam dr. Grace/dr. Martina/ dr.
Tigecycline S Sukralfat 3x2c Ressy/ dr. Anandita/ dr.
Nitrofurantoin S Cetirizine 2x10mg. Maisyarah
Trimethoprim/Sulfamethoxazole NAC 3x1.
R nystayin drop.
2. Staphylococcus aureus Luka yang basah ditutup
dengan supratul
Ampicillin/Sulbactam R
Piperacillin/Tazobactam R Kultur swab jaringan
Gentamicin R (7/3/2024) -> susul hasil
dengan SJS. Riawayat Ciprofloxacin R
konsumsi obat 6 bulan Tigecycline S Koreksi Kalium
disangklal. Alergi obat Nitrofurantoin S (3-2.3) x60 x0.3= 15 meq
disangkal. dalam 400 cc nacl 10 gtt/i
Trimethoprim/Sulfamethoxazole
RPO: Inj.Dipenhidramin 1 amp -> sudah selesai 5/3/2024
S
Sens : CM Cefoxitin Screen + Koreksi Kalium
TD : 120/70 mmHg Benzylpenicillin R (3-2.7) x60 x0.3= 5 meq
HR : 84 x/i Oxacillin R dalam 400 cc nacl 10 gtt/i
RR : 20 x/i Levofloxacin R -> sudah selesai 9/3/2024
Temp: 36.7 C Moxifloxacin R
Sp.O2 : 98 % NC 2l/i
Inducible Clindamycin
Mata: Konjungtiva anemis Resistance - Erythromycin R
(-/-), sklera ikterik (-/-) Clindamycin R
Leher : TVJ R-2cm H2O Quinupristin/Dalfopristin S
Thorax: Bronkial (+/+) SF kiri Linezolid S
= kanan, sonor, ST : rhonki Vancomycin S
(-/-), wheezing(-/-) Tetracycline S
Abdomen: Simetris , BU(+)
Rifampicin S
normal, H/L/R ttb
Ekstremitas: Akral hangat, Flomoxef R
oedema (-/-) Latamoxef R
Nafcillin R
Status Lokalisata: Amoxicillin R
Skuama dengan dasar Amoxicillin/Clavulanic Acid R
eritema pada wajah, Badan
tangan dan kaki,
hasil lab 10/3/2024
Hb/Ht/Leu/Tr
11.6/32.2/22.140/130.000
MCV/MCH 82/29.7
N/L/M 91.2/5.3/3.0

Hasil lab 8/3/2024

Hb/Ht/Leu/Tr
11.9/33.6/18.400/129.000
N/L/M 92.4/5.3/2.1
hasil lab 7/3/2024
UL: kuning keruh, nitrit +,
leukosit +, darah +, protein -
eritrosit 37, leukosit 302
Bakteri 1375.8

Hasil lab 5/3/2024 -> post

koreksi KCl
Na/K : 131/2,7

Hasil lab 4/3/2024

Ur/Cr : 97/1,82
Na/K/Cl : 129/2,3/94

pH/pCO2/pO2/HCO2/Total
CO2/BE
7,515/23,1/114/18,8/19,5/-1,
9

Hasil lab RS Luar 4/03

Hb/Leu/Trom :
12,4/10.500/171.000
MCV/MCH : 81,9/30,8
N/L/M : 75,5/16,1//8,4
Ur/Cr : 101/1,61
GDS : 170

Hasil lab RS Luar 4/03

Hb/leu/trom :
12.4/10500/81.9
N/L : 75/16
Ur/cr : 101/1.6
RA3 - Kamar 3.5.2 - ROSDIANI
dr. Ruangan : dr. Grace Juwita
Identitas Keluhan Pemeriksaan Lab/Penunjang Diagnosis Terapi Perencanaan
ROSDIAN Keluhan Utama: hasil lab 12/3/24 - Post Penurunan Rawat Inap - Periksa Urinalisa, Feses
I BR Penurunan kesadaran sejak 1 GDP: 49/ GD2pp: 142 Kesadaran e.c. Hipoglikemia Tirah Baring Rutin, Benzidine Test di
TARIGAN jam yang lalu. Berulang e.c. Sulfonylurea Diet DM 1600 kkal ruangan
61th 11/3/24 - HHD Hipertensi Tidak IVFD D10% 20 gtt/i -> stop, - Periksa Profil Lipid
00694221 Riwayat Penyakit Sekarang: SGOT/SGPT: 22/17 Terkontrol ganti ke IVFD naCL 0.9% (13/03/2024)
Penurunan kesadaran sejak 1 Albumin 3.81 - Diabetic Foot Wagner 1 →
10gtt/i - Periksa GDP/2PP setiap hari
MRS: jam yang lalu, dirasakan PT/INR/aPTT: post amputasi digiti 1 pedis
11/3/24 secara perlahan-lahan. 0.88/0.96/0.90 sinistra Inj. Ranitidin 50 m/12 jam - Comprehensive Geriatric
Awalnya pasien meracau dan TT: 0.79 - Diabetic Neuropathy Sukralfat Syr 3xC2 Assessment di Ruangan
Rawatan keringat dingin, lalu tidak Fibrinogen/d-dimer: - Anemia Defisiensi Besi dd. Amlodipin 1x5 mg (malam) Monofilamen dan Ankle
ke-2 sadar. Terbentur di kepala 304.2/0.67 Penyakit Kronis Kandesartan 1x8 mg (pagi) Brachial Index di Ruangan
tidak ada. Mual dijumpai feritin 36.70/besi 41/TIBC - Immobilisasi dengan Gabapentin 1x300 mg
DPJP: dr. sebelum tidak sadar. Keluhan 279 Ketergantungan Sedang (malam)
Melati ini sudah dirasakan 1 hari Hb/Ht/Leu/Plt: - Instabilitas Postural STOP OHO (dr. sanni/dr. ressy/dr.
Silvanni yang lalu, secara serupa. 10.3/32.5/4.630/189.000 dengan Risiko jatuh Tinggi Minyak Zaitun pada Kaki 2x anandita/dr.maisyarah)
Nasution, Pasien lalu dibawa ke Bidan MCV/MCH: 78/24.6 - Risiko Malnutrisi sehari
M.Ked(PD diberi suntikan gula lalu N/L/M: 78/11.2/10.4
NAC 3x1
), Sp.PD, kesadaran membaik. Pasien GDS: 56->136
Cetirizine 1x10mg
KEMD sudah tidak selera makan 5 Ur/Cr: 27/1.02 ABI !
hari terakhir. Penurunan berat Na/K: 148/4.0 CGA
Raber: badan tidak ada. Urinalisa
dr. CXR (11/3/24): Protokol Hipoglikemia
Rahmad Pasien dengan DM tipe 2, Kesan: → ganti nacl 0.9% IV D40% 2fls jika GDS < 70
Isnanta, sudah dialami sejak 5 tahun Mild Cardiomegaly. Aorta atau <100 dengan Gejala
Sp.PD, yang lalu. Pasien berobat gula elongasi. Neuroglikopenia
K-KV di puskesmas, dan sudah IVFD D10% 20 gtt/i, periksa
dr. Dina PRB. Obat gula glimepirid 1x2 GDS tiap 6 jam, jika stabil
Aprillia mg. Sering haus, sering lapar, 100-200 mg/dL 1x24 jam,
Ariestine, sering BAK disangkal.
ganti D5%
Sp.PD, Gatal-gatal dijumpai. Luka
Setelah ganti D5%, IVFD
K-Ger pada kaki tidak ada, namun
jempol pasien sudah lepas D5% 20 gtt/i, periksa GDS
sendiri tanpa di operasi yang tiap 6 jam, jika stabil
diawali dengan luka. 100-200 mg/dL 1x24 jam,
Kebas-kebas dijumpai. ganti NaCl 0.9%

Batuk, Demam, nyeri dada,
sesak nafas, nyeri BAK,
kuning pada mata, BAB cair
tidak ada. BAK kira-kira 1000
mL/24 jam. BAK berbuih atau
berkurang disangkal.
Setelah ganti NaCl 0,9%,
IVFD NaCl 0.9% 20 gtt/i,
periksa GDS tiap 6 jam, jika
stabil 100-200 mg/dL 1x24
jam, rencana start kembali
obat DM

Pasien tinggal bersama anak

dan menantu. Pasien
sehari-hari dapat mengerjakan
kegiatan sebelum sakit.
Mengompol tidak ada.
Riwayat mengompol tidak
ada. Riwayat jatuh tidak ada

Riwayat Penyakit Dahulu:

DM tipe 2, Hipertensi

Pemeriksaan Fisik
Kesadaran: Somnolen -->
Compos Mentis
Td: 160/90 mmHg
nadi: 90x/menit
nafas: 20x/menit
suhu: 36.6 C
SpO2: 99%

mata: konjungtiva tidak pucat,

sklera tidak ikterik
jantung: s1s2 reguler, murmur
dan gallop tidak ada
paru: Vesikuler +/+, ronki -.-,
wheezing -/-
Abdomen: BU (+) 10x/menit,
H/L/R ttb
Ekstremitas: akral hangat,
CRT 1s. Kaki tampak kering.
RA3 - Kamar 3.5.3 - KHOIROTUN - ASTRI GARTIKA
dr. Ruangan : dr. Astri Gartika
Identitas Keluhan Pemeriksaan Lab/Penunjang Diagnosis Terapi Perencanaan
KHOIROT KU: mudah lelah,demam (-) Hasil lab (11/3/2024) Bisitopenia ec Susp. AML Tirah baring BMP (8/3/2024)-->susul
UN Hb/Ht/Leu/Plt: dd ALL -> pansitopenia ec Diet MII hasil
NISWA/P/ keluhan mudah lelah dialami 7.4/20.5/2.680/9.000 susp. MDS dd/ Anemia O2 via NC 4 lpm Kultur darah ulang
28 sejak 1 bulan terakhir SMRS. MCV/MCH: 81/29.2 aplastik IVFD Nacl 0,9% 20gtt/i (13/3/2024)-->susul hasil
Th/00918 memberat dalam 1 minggu N/L/M: 10.5/65.3/23.5 Febrile Neutropenia (ANC: Inj. Ampisilin Sulbactam kultur sputum
354 ini. Pasien mudah merasa ANC: 280 170→100→280) 1.5 gr/6jam (start:
lelah hanya dengan aktifitas Pneumonia CAP dd HAP 4/3/2024) H10→aff Cek ANA test, Komplemen
MRS : harian yang ringan. keluhan Kultur Darah (4/3/2024) Penyakit Jantung Anemia Inj. Ceftazidim 1 gr/8jam C3 dan C4, Anti ds DNA
04/03/24 lemas dialami pasien kurang Biakan Mikroorganisme Retinopathi ODS (start: 4/3/2024) H10→aff (13/3/2024)→ susul hasil
lebih 1 minggu ini. walaupun Medium Cair dengan Hematom Palpebra OS Inj. Meropenem 1gr/8 jam
Hari sudah beristirahat namun resistensi: Tidak ada (start: 13/3/2024) H1 Foto thorax ulang
Rawatan tetap merasakan lemas pertumbuhan Inj. Omeprazole 40 mg/12 (14/3/2024)
ke 10 sehingga mengganggu mikroorganisme jam Kultur darah ulang
aktifitas Pasien juga Kultur Anaerob Dengan EKG Inj. Metoklopramide 1 (13/3/2024)-->susul hasil
DPJP mengeluhkan Resistensi: Tidak ada amp/8 jam (k/p) Kultur sputum
dr. Dairion sering merasa pusing dan pertumbuhan bakteri Parasetamol tablet 3x500
Gatot hoyong terutama jika mg Echo (penjadwalan)
SpPD perubahan posisi tiba-tiba, riw. Hasil lab 8/3/2024 NAC 3x200 mg
KHOM tranfusi Hb/Ht/Leu/Tr 8.3/1440/4000 Kloramfenikol salep mata
darah sebelumnya dijumpai MCV/MCH 85/29.3 2x1 OS (erlamycetin)
Raber : sebanyak2 bag PRC N/L/M 11.8/61.1/26.4 Ocufresh ED 4x1 tts ODS
dr. Pasien merasa 1 minggu ANC : 170
Franciscu terakhir tampak semakin IPF 2.4
s Ginting pucat. Keluhan bintik-bintik Procalcitonin 0.14 Tranfusi PRC 2 bag (
SpPD merah Albumin 3.77 8-6.5x65x3=234 (5/3/2024)
KPTI dan kebiruan pada kulit Na/K 141/3.6 (selesai)
dijumpai, Keluhan mimisan
dr. Naomi, tidak dijumpai. Keluhan mual Hasil lab (5/3/2024) Transfusi TC 4 bag
Sp.PD, dijumpai. Keluhan muntah Hb/Ht/Leu/Plt: multidonor atau 1
KKV darah tidak dijumpai. Keluhan 8.8/25.8/930/20.000 apheresis (5/3/2024)
BAB hitam tidak dijumpai. MCV/MCH: 86/29.2 (selesai)
Keluhan BAK berdarah tidak RDW: 13.4
dijumpai. Keluhan perdarahan N/L/M: 10.7/64.5/23.7
pervaginam tidak dijumpai. ANC: 100

Hasil lab (4/3/2024)

Keluhan demam/batuk/sesak Fibrinogen: 301.2
napas disangkal. Keluhan Ddimer: 720
nyeri dada tidak dijumpai. Billirubin total/dir: 0.36/0.14
keluhan berdebar tidak SGOT/SGPT: 12/7
dijumpai
pasien juga mengeluhkan Morfologi Darah Tepi
badan terlihat lebih kuning (4/4/2024)
dari biasany, E: Normokrom Normositer,
pasien sebagai IRT, riw. NRBC (+)
terpapar cairan kimia tidak L: Jumlah Normal, Atypical
dijumpai, riw. keluarga yang Blast 57%, Myelosit 3%
memiliki keluhan yang sama T: Jumlah kurang, bentuk
tidak dijumpai sulit dinilai
BAK kuning, sekitar
1000cc/24jam. BAK nyeri, Feses rutin (4/3/2024)
berpasir dan berdarah tidak Makroskopi:
dijumpai. Warna: Coklat
Riw. BAB Hitam dijumpai, Konsistensi: Padat
pasien mengatkan BAB hitam Darah: Negatif
telah pasien kelluhkan sejak 1 Lendir: Negatif
minggu terakhir. pasien Mikroskopi:
sebelumnya mengalami KJDK Telur cacing: Negatif
sekitar 6 bulan yang lalu Amoeba: Negatif
Eritrosit: 0-1
Sens: CM Leukosit: 0-1
TD: 110/60 mmhg
HR: 99x/i Urinalisis (4/3/2024)
RR: 20 x/i Warna: Kuning jernih
Temp: 36.7 Glukosa: Negatif
SPO2: 98% room air Billirubin: Negatif
Keton: Negatif
CURB65: 0 (0.6% 30-day Berat jenis: 1.015
mortality) PH: 6.5
PSI: 28 (Risk Class II, Protein: Negatif
0.6-0.9% mortality. Outpatient Nitrit: Negatif
treatment reasonable, barring Leukosit: Negatif
other factors affecting care.) Darah: Negatif
FCM
Pem. Fisik: Eritrosit: 6.8
Leukosit: 3.8
Mata : Konjungtiva Palpebra Epitel: 4.8
inferior anemis (+/+), Sklera Cats: 0
ikterik (-/-), Kristal: 0
T/H/M : dbn, Gusi berdarah Bakteri: 124.2
(-), OC (-) Path cast: 0
Leher : TVJ R+2 cmh20,
Perbesaran KGB (-), Hasil Lab (04/03/2024)
Thorax : Simetris, SP Hb/Ht/Leu/Tro:
melemah (-/-) Rhonchi (+/+), 6.5/18.7/4.530/2.000
Wheezing (-/-), SF KA = KI MCV/MCH: 85/29.4
Cor : BJ 1 > BJ 2, murmur (-), N/L/M: 2.00/38.00/0.00
Gallop (-) ANC: 0.17 x 1000
Abdomen : Simetris, Soepel, Retikulosit: 0.36
Hepar teraba 3 jari BAC, 2 jari HbsAg/AntiHCV/HIV:
BPX, Lien teraba S2, BU (+) NR/NR/NR
normal, nyeri tekan (-) Alb: 3.49
Pinggang : Nyeri ketok CVA GDS: 91
(-/-) Ur/Cr: 20/0.34
Ekstremitas : Edema (-/-), Na/K: 144/3.7
Akral Hangat, CRT < 2 detik,
Ptekie (+), pucat + Foto thorax (4/4/20240)
Kardiomegali
Bronkopneumonia
RA3 - Kamar 2.6.1 - GIM BR KARO - ASTRI GARTIKA
RA4 2.6.1 dr. Ruangan : dr. Astri Gartika
Identitas Keluhan Pemeriksaan Lab/Penunjang Diagnosis Terapi Perencanaan
GIM BR Keluhan saat ini: Sesak nafas HBV DNA (28/2/2024) Acute Lung Odem Tirah baring Urinalisa
KARO/P/7 berkurang 29 IU/ml/1.46 Log IU/ml perbaikan pasang NGT (menolak)
0 CKDG5D (selasa-jumat) dan kateter HD reguler sesuai jadwal
tahun/008 Sesak Nafas Sitologi cairan pleura Hipertensi Emergensi Miring kanan - miring kiri (selasa-Jumat)
88723 hal ini dialami 2 jam y.l setelah (8/3/2024) CHF fc II-III ec HHD IVFD Asering 10 gtt/i
HD. sesak nafas tidak Inflammatory smear HHD dengan Hipertensi R/ Repair cemino
MRS 27 berkurang dengan perubahan High risk trombosis Inj seftriaksone 2 gr/24 (penjadwalan dari poli)
Februari posisi. sesak nafas tidak Hasil lab 10/3/2024 Pneumoni CAP jam (skin test) (start:
2024 dipengaruhi aktivitas dan Hb/ht/leu/tr Efusi Pleura Bilateral 27/2/2024) H10→aff USG Thorax (Jumat,
cuaca. sesak tidak disertai 7.8/21.4/5820/160.000 Hepatitis B kronik Inj. Ampisilin Sulbactam 8/3/2024)-->susul hasil
Hari nafas berbunyi. sesak MCV/MCH 87/31 Anemia ec Penyakit 1.5 gr/6 jam (start:
rawatan berkurang bila pasien posisi N/L/M 87.1/6.2/6.5 Kronik dd perdarahan 8/3/2024) H6 Kultur cairan efusi dan
ke: 10 duduk. demam tidak dijumpai, pH/pCO2/pO2/HCO3-/BE/S (8.1→9.3→7.8) TCM→susul hasil
riwayat demam dijumpai. aO2 Hiponatremi Nicardipin 1 amp dalam (8/3/2024)
DPJP: batuk dijumpai sesekali. batuk 7.54/12.3/191.5/10.6/-10.3/9 normoosmolar 50 cc Nacl 0/9% -> start 5
-dr. Anita tidak disertai dahak. Nafsu 8 normovolume cc/jam (BB 50 kg)-->aff Fungsi cairan pleura kiri
Rosari makan menurun dijumpai ( BUN/Ur/Cr 73.2/157/8.06 (126→128→131) (14/3/2024)
Dalimunth 8-10 sendok per kali makan), Na/K 131/4.7 Hipokalemi ec low intake Inj ranitidine 50 mg /12
e, M. Ked Nyeri dada tidak dijumpai, PT/aPTT/TT/INR (3.1→5.3→4.7) perbaikan jam→aff Fibroscan (pemeriksaan di
(PD), jantung debar tidak dijumpai. 0.96/1.1/0.81/1.01 Immobilisasi Inj. Omeprazol 40mg/12 poli)
SpPD, nyeri perut tidak dijumpai. Fibrinogen 267.4 Iatrogenik jam
K-Ger Mual tidak dijumpai. muntah Ddimer 3.83 Instabilitas Inj. Metoclopramid 10mg/8 Nefro: Acc PBJ jika TD
tidak dijumpai Impairement of vision and jam. kurang atau sama dengan
Raber: Keluhan pandangan mata Analisa cairan pleura hearing Heparin 2x5000 (start: 180
-dr.Bayu kabur, nyeri kepala, nyeri (8/3/2024): Polifarmasi 1/3/2024)-->ditunda pasien
Rusfandi tengkuk, tidak dijumpai Warna: Kuning dengan BAB hitam R/ PBJ besok 14/3/24
Nst, Keluhan demam, batuk, pilek Total protein: 2.29 NKR 2x2.5 mg→aff
M.Ked tidak dijumpai. keringat malam (transudat) ISDN 3x5mg.
(PD), berlebih tidak dijumpai. LDH: 57 (Transudat) Bisoprolol 1x2.5 mg.-->aff
SpPD riwayat kontak dengan apsien Glukosa: 129 KSR 2X600 mg→aff
K-GH TB dan Covid tidak dijumpai PH: 8 Valsartan
Pasien selama ini tinggal di Jumlah sel WBC: 0.098 1x160mg→2x160mg
-dr. rumah bersama dengan istri Jumlah sel RBC: 0.005 Kapsul garam 3x500 mg.
Rahmad dan anak pasien. Untuk MN sel: 81.6 Clonidin 3x0.15mg
Isnanta, aktivitas merawat diri seperti PMN sel: 18.4
SpPD, mandi, makan, memakai
K-KV pakaian masih dapat
dikerjakan sendiri oleh pasien
-dr. Imelda sebelum pasein dirawat di
Rey, rumah sakit. Setelah sakit,
Sp.PD, pasien harus dibantu oleh
KGEH keluarga untuk aktivitas
merawat diri. Pekerjaan
-dr. rumah seperti memasak,
Ananda, mencuci pakaian, mencuci
Sp.PD, piring dan membersihkan
K-P rumah dikerjaan oleh anak
pasien. Riwayat terjatuh
dalam 1 tahun terakhir tidak
dijumpai. Sebelum pasien
sakit, pasien masih dapat
berjalan sendiri tanpa alat
bantu. namun jalannya sudah
mulai melambat. Pendengan
berkurang sudah 6 bulan ini.
Pasien selama ini tinggal di
rumah bersama dengan anak
dan menantu pasien. Untuk
aktivitas merawat diri seperti
mandi, makan, memakai
pakaian masih dapat
dikerjakan sendiri oleh pasien
sebelum pasein dirawat di
rumah sakit. Setelah sakit,
pasien harus dibantu oleh
keluarga untuk aktivitas
merawat diri. Pekerjaan
rumah seperti memasak,
mencuci pakaian, mencuci
piring dan membersihkan
rumah dikerjaan oleh anak
pasien. Riwayat terjatuh
dalam 1 tahun terakhir tidak
dijumpai. Sebelum pasien
sakit, pasien masih dapat
Amlodipin
Hasil lab (5/3/2024) 1x10mg→2x10mg
Hb/Ht/Leu/Plt: Spironolacton 1x12.5mg
9.1/26.3/7.500/240.000 Sukralfat 3xCII
MCV/MCH: 88/30.5 Bicnat 3x2 tab
N/L/M: 78.70/8.1/10.3
PT/INR/APTT: 0.96/1.00/1.2
Fibrinogen: 262.8
Ddimer: 2.940
Procalcitonin: 3.84
PH/PCO2/PO2/HCO3/BE/S
aO2:
7.38/17.9/147.7/10.9/-10.9/9
8.8
Na/K: 128/5.3
Hasil lab (1/3/2024)
Hb/Ht/Leu/Plt:
9.3/25.9/10.380/202.000
MCV/MCH: 87/31.2
N/L/M: 92.3/1.5/6
Procalcitonin: 3.73
PH/PCO2/PO2/HCO3/BE/S
aO2:
7.48/19.8/185/15.1/-5.8/98.6
BUN/Ur/Cr: 52.9/113/5.19
Asam laktat: 11.8
HBeAg: Non Reaktif
Hasil lab (28/2/2024)
Hb/Ht/Leu/Plt:
9/25.1/9.620/208.000
MCV/MCH: 86/30.7
N/L/M: 87.6/5.1/7.10
Albumin: 3.73
Hasil lab (27/2/2024)
PT/INR/APTT:
0.97/1.06/1.69
Fibrinogen: 299.6
berjalan sendiri tanpa alat
bantu. namun jalannya sudah
mulai melambat.
Pendengaran dan
penglihatanberkurang
dijumpai
Riwayat Hipertensi dijumpai
sekitar 25 tahun ini dijumpai
dengan tertinggi 220 mmHg.
Riwayat Dm tipe 2 tidak
dijumpai.
Pasien riwayat dilakukan USG
abdomen dengan SpPD KGH
dengan hasil Liver Kongesti.
BAK (+) 200-400 cc/24 jam.
BAB (+) normal.
RPT : Hipertensi, CKD G5D
(selasa - jumat), CHF, TB
Paru (-)
RPO : nifedipin 30 mg,
bisoprolol 2,5 mg,
kandesartan 16 mg, furosemid
40 mg
Pemeriksaan vital sign :
sens : cm
TD : 140/90 mmHg
HR : 45 x/i
RR : 16 x/i
Temp ; 36.8 C
SpO2 : 100% NK 5 lpm
Padua score: 4
(Pharmacologic Prophylaxis
IS indicated. If high risk of
bleeding, use mechanical
prophylaxis.)
Improved bleeding score: 8
(Increased risk of bleeding)
D-dimer: 5.100
Na/K: 126/3.1
PH/PCO2/PO2/HCO3/BE/S
aO2:
31.9/130/18.3/-5.4/98.6
HBsAg: Reaktif
Anti HCV/Anti HIV: NR/NR
SGOT/SGPT: 39/34
Feses rutin (4/3/2024)
Makroskopi:
Warna: Kuning
Konsistensi: Padat
Darah: Negatif
Lendir: Negatif
Mikroskopi:
Telur cacing: Negatif
Amoeba: Negatif
Eritrosit: 0-1
Leukosit: 0-1
Echo (8/3/2024)
Dimensi ruang jantung: tidak
melebar
Dinding LV: Hipertrofi
konsentrik
Kontraktilitas LV: Hipokinetik
anteroseptal
Fungsi sitolik LV: Menurun
(EF 37.9%)
Fungsi Sistolik RV:
Terganggu (F/A: 1.9)
Fungsi Sistolik RV: Baik
(TAPSE: 17)
Katup jantung: Aorta
kalsifikasi (RCC,LCC), AR
mild, MR mild, TR mild
Efusi pericard: Mild (0.6 cm)
USG Abdomen (1/3/2024)

mata : anemis (+/+) ikterik (-/-)
leher : TVJ R+3 cmH2o,
terpasang CDL o.t left juguler
paru : vesikuler, ronkhi (+/+)
suara napas menghilang di
lapangan bawah paru kiri ,
ronkhi basah (+/+) minimal ,
wheezing (-/-)
abdomen : soeple. H/L/R ttb.
nyeri tekan epigastrik (+) VAS
4. peristaltik (+) meningkat
ekstremitas : akral hangat,
CRT < 3 ''., edem pretibial
(+/+) minimal, Ekst superior
sinistra Cimino shunt (+)
Hepatomegali non focal lesi
+ Ascites minimal non sirotik
+ Efusi pleura bilateral +
Contracted kidney bilateral
Foto Thorax (27/2/2024)
Aorta elongasi dan
kalsifikasi.
Edema paru dapat
bersamaan dengan
pneumonia.
Efusi pleura bilateral.
Dobel lumen terpasang.
Kultur sputum (4/3/2024)
I. Klebsiella pneumoniae
II. Enterococcus faecalis
ESBL +
Ampicillin R S
Ampicillin/Sulbactam I S
Piperacillin/Tazobactam S S
Cefazolin (urine) R
Cefazolin (other) R
Ceftazidime I
Ceftriaxone R
Cefepime S
D
D
Aztreonam R
Ertapenem I
Meropenem S
Amikacin S
Gentamicin R
Ciprofloxacin R R
Tigecycline S S
Nitrofurantoin R S
Trimethoprim/Sulfamethoxaz
ole R
Erythromycin R
Benzylpenicillin R
Gentamicin High Level
(synergy) R
Streptomycin High Level
(synergy) R
Levofloxacin R
Quinupristin/Dalfopristin R
Linezolid S
Vancomycin R
Tetracycline R
Amoxicillin S
Amoxicillin/Clavulanic Acid
S
Piperacillin S
Imipenem S
RA3 - Kamar 2.6.2 - DELLA NOPTARI (Dedy)
Identitas Keluhan
DELLA KU: Nyeri pada leher
NOPTARI Telaah:
/ P / / 31 Hal ini dialami pasien sejak 1
tahun minggu ini dan memberat
sejak 2 hari smrs, nyeri
00912547 bersifat terus menerus
terutama saat pasien menelan
Masuk : makanan.
10/Mar/20 Keluhan mual muntah
24 dijumpai, Hal ini dialami sejak
13:42:13 2 hari ini smrs, muntah
dengan frekuensi lebih dari 5
DPJP : kali per hari, isi muntahan
dr. Dairion cairan berwarna kehijauan
Gatot, dan bercampur darah segar
Sp.PD, sedikit. Pasien mengatakan
KHOM darah berasal dari massa
yang ada di rongga mulut
Raber: pasien, Muntah hitam tidak
dr. dijumpai.
Ananda, Keluhan nyeri perut dijumpai
Sp.PD, selama 1 hari ini, rasanya
KP seperti tertusuk tusuk
terutama di ulu hati. keluhan
nyeri perut menjalar ke regio
perut lainnya disangkal. BAB
hitam seperti kopi (-).
Demam tidak dijumpai,
riwayat demam tidak dijumpai
Sesak napas dijumpai sejak 1
minggu ini. Sesak napas tidak
berhubungan dengan cuaca,
aktivitas, maupun perubahan
posisi. Sesak napas disertai
suara napas berbunyi
disangkal.
dr. Ruangan : dr. Dedy Kristofer Simangunsong
Pemeriksaan Lab/Penunjang Diagnosis Terapi Perencanaan
Hasil 13/3/24: NHL Diffuse Large B Cell Rawat inap R/
Urinalisa: glukosa (-), keton Lymphoma (T3N2Mx) Tirah baring
(+), pH 6.0, BJ 1.005, nitrit Cancer pain Diet lunak 1600 kkal + Cek Elektrolit dan albumin
(-), protein (-), leukosit (-), Vomitus dengan dehidrasi extra putih telur post substitusi
darah(-) sedang IVFD NaCl 0,9% 30gtt/i
SGOT/SGPT: 37/29 Efusi Pleura (S) Inj. ceftriaxone 2gr/24 jam USG Thorax (Konfirmasi
Alb: 1.84 Dispepsia fungsional dd (start 13/3/24) stase di ruangan)
organik Inj. Ranitidine 50mg/12jam
Hasil Lab (12/3/24) Hipoalbuminea ec low intake Inj Ketorolac 30mg k/p target:
Hb/Ht/Leu/Trom: (1,84) Inj. Metoklopramide albumin di atas 2.5
10.1/29.2/9.600/437.000 Hiponatremia hipoosmolar 10mg/8jam sgot/ sgpt
MCV/MCH: 80/27.7 hipovolume (125) MST 2x10mg
M/L/N/E/B: Sukralfat syr 3xCI (ac)
6.4/18/63.3/12/0.3 Parasetamol 2x1000mg
Na/K: 132/3.0 Vip Albumin 3x1 sach
(TAO)
Hasil Lab (10/3/24)
Hb/Ht/Leu/Plt: Koreksi Albumin (2.5-1.25)
11,5/33,4/7.620/537.000 x 60 x 0.8 = 60 --> 2fls
MCV/MCH: 79/27,3 Albumin 25% 100cc
N/L/M/E/B:
65,1/21/9,7/3,9/0,3 Koreksi Natrium: (135-125)
IPF: 1.1 x 60 x 0,6 = 360 meq -> 1
GDS: 86 fls NaCl 3% 10 gtt/i
Ur/Cr: 21/0,39 gandeng 1 fls NaCl 0,9%
Na/K/CL: 125/3,5/96 20 gtt/i
aPTT 0.93
A​​lbumin 1.25
fibrinogen/ d-dimer: Koreksi Albumin
148.2/0.41 (2.5-1.8)x60x0.8= 33.6
APTT: 0.93x 2 fls albumin 20% 100 cc
Hasil Lab (9/3/24)
MDT:
Eritrosit: Normokrom
normositer
Keluhan batuk dijumpai, hal ini Lekosit: Jumlah cukup,
dialami pasien sejak 1 minggu Bentuk normal
smrs, batuk tidak berdahak, Trombosit: Jumlah
pasien mengatakan batuk meningkat, Bentuk normal
dicetuskan oleh rasa gatal Albumin: 1,18
yang berasal dari tumor yang
ada di rongga mulut pasien. foto thorax 10/3/24:
Keluhan benjolan pada Kesimpulan :
rongga mulut yang ada di Pneumonia.
langit langit mulut pasien, hal Suspek effusi pleura kiri.
ini dialami pasien sejak 3 Roentgenologis cor dalam
bulan ini yang dialami batas normal.
semakin semakin hari
semakin membesar, benjolan
kesan rapuh dan gampang
berdarah disertai gatal.
Pasien merasa lemas saat ini,
keluhan lemas dialami pasien
sejak 1 bulan ini memberat
sejak 3 hari smrs, lemas
bersifat terus menerus, lemas
tidak dipengaruhi oleh
aktifitas. Keluhan tidak selera
makan dijumpai, hal ini
dialami pasien sejak1 minggu
ini. Penurunan berat badan
dijumpai sekitar 3 kg dalam 1 USG Abdomen (5/2/24)
bulan ini. Tidak tampak metastasis
BAK berwarna kuning jernih pada organ-organ
dengan volume sebanyak intraabdomen.
sekitar 1500cc/hari. Keluhan
nyeri pinggang, nyeri saat MSCT Scan Nasoparing
BAK, BAK berpasir maupun dengan I.V Contrast
BAK berdarah tidak dijumpai. (23/1/24)
BAB tidak ada keluhan. BAB Lesi orofaring kanan dengan
hitam, BAB dempul, BAB perlekatan ke palatum mole
bercampur darah berwarna kesan maligna disertai
merah segar, BAB cair tidak limfadenopati submandibula
dijumpai.
Riwayat merokok tidak
dijumpai. Riwayat konsumsi
alkohol, jamu-jamuan,
obat-obatan herbal disangkal.
Riwayat konsumsi obat
pengencer darah tidak
dijumpai. Riwayat paparan
radiasi, bahan kimia, maupun
kemoterapi sebelumnya
disangkal. Keluarga keluarga
yang mengalami penyakit
keganasan maupun benjolan
pada leher disangkal.
Riwayat DM tipe 2 tidak
dijumpai. Riwayat hipertensi
tidak dijumpai. Riwayat PJK
tidak dijumpai. Riwayat asma
tidak dijumpai. Riwayat
konsumsi obat anti
tuberculosis tidak dijumpai.
Pasien sebelumnya kontrol ke
poli HOM dengan riwayat NHL
Diffuse large B Cell Lymfoma
(T3N2Mx), rencana
kemoterapi hari Kamis (14/3).
Hasil CT Scan Leher Lesi
orofaring kanan dengan
perlekatan ke palatum mole
kesan maligna disertai
limfadenopati submandibula
bilateral dan colli kanan
(T3N2Mx).
Hasil Imunohistokimia CD 45,
CD 20, CD 3 dengan
kesimpulan Lymphoma Sel B (
DLBCL ).
Hasil FNAB Kesimpulan
Malignant smear. Sitologi
gambaran Non Hodgkin
Lymphoma. Hasil PA
bilateral dan colli kanan
(T3N2Mx).
Imunohistokimia (7/2/24)
Telah dilakukan
pemeriksaan
Imunohistokimia CD45,
CD20 dan CD3 dengan hasil
sebagai berikut
CD45 : Positif terpulas pada
sel tumor.
CD20 : Positif terpulas pada
sel tumor.
CD3 : Negatif terpulas pada
sel tumor.
Hasil PA (31/1/24)
Mikroskopik
Sediaan jaringan tampak
massa tumor yang terdiri
dari jaringan limfoid dengan
sel-sel limfoid immatur
yang hiperseluler dan
tersebar difus tersusun
padat, inti membesar
pleomorfik, sebagian
bersudut,
sebagian berlekuk, kromatin
kasar, sitoplasma eosinofilik.
Kesimpulan
Condong Non Hodgkin's
Lymphoma.
Echokardiografi 07/2/24
- Dimensi ruangan jantung :
tidak dilatasi
- Dinding LV : tidak menebal
- Kontraktilitas LV : global
normokinetik
RA3 - Kamar 2.7.1 - NURCAHAYA - Angel

NURCAHA Gatal-gatal pada kulit tangan, Hasil urinalisa 8/3/2024 : - HIES - Mobilisasi bertahap Cek ANA test, Anti DS
YA kaki, dan perut sejak 2 bulan dalam batas normal - MH - Diet MB 1600 kkal + ekstra DNA - susul hasil
PILIANG / terakhir, memberat sejak 1 - Onikomikosis 6 putih telur Cek Faeses rutin
P / 46 tahun minggu terakhir. Gatal Hasil lab 8/3/2024 - DVT vena femoralis + - IVFD NaCl 0.9% 20 gtt /i diruangan
/ 00918717 terutama pada malam hari. Hb/Ht/Leu/Tr popliteal bialteral - Kompres NaCl 0,9% setiap Besok PBJ
Kulit mengelupas (+). 8.8/27.5/15.960/481.000 - Anemia mikrositik 4 jam selama 15-30 menit
MRS 7 Riwayat kemerahan pada kulit MCV/MCH 81/25.9 hipokrom ec defisiensi besi (pada luka) SpKK -> obat MH dari poli
Maret 2024 tidak dijumpai. N/L/M 90.1/6/3.8 dd/ penyakit kronis - Inj. Ceftriaxone 2 gr/ 24
Hari rawat 0 Riwayat konsumsi obat cina IPF 1.5% - Defisiensi vitamin D jam - start 7 Maret 2024 - h7 (dr. Ruangan : dr. Angelina
(+) - Hipoalbumin ( 2.90) - Metilprednisolon 3x16 mg / COW : dr. Martina, dr.
DPJP : Riwayat demam 1 minggu Hasil pemeriksaan BTA MH - Hipokalemia ( 3.1) ec - Inj. Ranitidin 50 mg/ 12jam Ressy, dr. Anandita, dr.
dr. Zuhrial yang lalu (+) -> saat ini sudah BTA 1 : 1 + (1-10 BTA dalam intake kurang - Inj. Heparin 2 x 5000 IU Maisyarah)
Zubir, tidak demam 100 LP) - High risk thrombosis subkutan- H5
Sp.PD, KAI Riwayat batuk / sesak napas BTA 2 : 1 + (1-10 BTA dalam +Warfarin 1x2 mg po
tidak dijumpai. 100 LP) -Fluconazole tab 1x150mg
Raber : po start 8 maret 2024 -H6
dr. Heny Riwayat keluhan serupa pada Hasil lab 7/3/2024 - Cetirizine 10 mg 2x1 tab
Syahrini keluarga (+) -> suami dan SI 24 - Klindamisin 4x300 mg -
Lubis, anak TIBC 183 start 7 Maret 2024 - H7
Sp.PD, Anak -> sekolah, pulang ke Feritin 785 -KSR 1 x 600 mg
KHOM rumah (tidak di pesantren / Retikulosit 1.34% -Vit D 1x5000 u po
asrama) IgE total 3151 (< 240)
TS Sp.KK Vitamin D : 11.3 Terapi TS SpKK
___________ CRP : 0.7 - carmed cr 2x1 (malam)
- desoksimetason cr 2x1
Kulit mengelupas Hasil lab 6/3/2024 (kaki hitam) setiap pagi
- Hal ini dialami pasien sejak 2 Hb/Ht/Leu/Tr - cetirizin tab 1x1
bulan ini,awalnya kulit bersisik 6.5/20.7/14.420/407.000 --> konfirmasi TS SpKK
dijumpai pada bagian kaki dan MCV/MCH 78/24.5 untuk Th/ Morbus Hansen
menyebar ke bagian perut dan N/L/M 68.3/9.6/4.7
tangan. pasien juga Albumin 2.96 Riwayat:
mengeluhkan gatal pada GDS 132 Transfusi PRC 2 bag
tangan dan kaki. Riwayat BUN/Ur/Cr 7/15/0.64 Metilprednisolon 125mg
keluhan serupa sebelumnya Na/K 143/3.1 iv/12 jam (3 hari) ->
disangkal oleh pasien. PT/aPTT/TT/INR Metilprednisolon 62.5mg iv
Pengakuan sebelumnya 1.09/1.10/0.91/1.14 /12 jam (3 hari)
keluarga mengkosnusmi obat Fibrinogen 290.9
herbal cina dan setelah itu ddimer 8.10
keluhan kulit mengelupas ini MDT :
muncul. -E: Hipokrom
- Riwayat demam dijumpai anisopoikilositosis (ovalosit,
sekitar 1 minggu yang lalu stomatosit, polikromasi)
hilang timbul dan gatal di kulit -L: jumlah meningkat,
semakin menjadi. bentuk normal
- pasien juga mengeluhkan -T : jumlah normal, bentuk
kebas pada kedua kaki pasien normal
sejak 2 bualn terakhir.
- Pasien juga mengeluhkan
lemas sejak 6 minggu ini. Radiologi
Lemas membuat pasien sulit Hasil USG doppler 8/3/2024
beraktivitas. Sesuai gambaran DVT pada
- Demam, sesak nafas, dan vena femoralis dan vena
batuk tidak dijumpai poplitea bilateral terutama
- Riw. HT dan DM disangkal poplitea
oleh pasien limfadenopati inguinal
bilateral
Sakit sedang, CM Venektasis femoralis
TD 140/80mmHg bilateral
Nadi 87x/menit
RR 20x/menit Ro toraks 6/3/2024
T afebris Dbn
SpO2 98% room air

Wajah : skuama tipis (+)

Mata: anemis (-/-), ikterik (-/-)
T/H/M: dalam batas normal
Leher: TVJ R-2 cmH20, trakea
medial
Toraks: sim. fusiformis, SF
meningkat pada kedua
lapangan paru, sonor seluruh
lapangan paru, SP: vesikuler,
ST: ronki (-/-)
Abdomen: simetris, bising
usus (+) normal, timpani
seluruh lapangan abdomen,
soepel, nyeri tekan (+)
epigastrium, H/L/R tidak
teraba
Ekstremitas: akral hangat
kering, CRT < 3", edema (-/-),
skuama tebal pada kedua
kaki, fissura dijumpai

Status lokalisata: skuama (+)

pada regio wajah thorax
tangan kaki, punggung

PADUA score 0
Improved bleeding risk score
2.5