CASE BASED

DISCUSSION
Disusun oleh:

Maria Agustina Dee (112020008)

IPD 39 RSUD KOJA

Pembimbing/ penguji :

dr. Edi Setiawan, Sp.PD

 Identitas Pasien Keluhan Utama

Nama : Ny. E • Nyeri ulu hati sejak 3 hari

Usia : 37 tahun sebelum masuk Rumah Sakit
No RM : 403-88-94 (SMRS)

Ruang : Poliklinik Ginjal Hipertensi

Riwayat Penyakit Sekarang
– Sejak 3 hari SMRS pasien mengeluh nyeri uluhati. Terdapat mual namun tidak disertai muntah. Nyeri berkurang
dengan diisi makanan. Nyeri tidak diperberat oleh perubahan posisi. Saat ini pasien belum minum obat apapun
untuk mengurangi keluhan nyeri uluhati. Tidak ada rasa terbakar di dada. Pasien datang sekalian untuk menunjukkan
hasil laboratorium kontrol rutin.

– Delapan bulan SMRS (November 2015), pasien mengeluh bengkak di kedua kaki yang dirasakan semakin membesar.
Terdapat keluhan nyeri di sendi terutama kedua lutut saat berjalan. Keluhan demam disangkal oleh pasien. Pasien
mengaku saat itu hanya minum obat penghilang nyeri dari klinik dokter praktek namun keluhan belum membaik.

– Enam bulan SMRS, pasien mengeluh perut semakin membesar, terasa begah, mual dan muntah hilang timbul.
Terdapat keluhan rambut rontok. Sariawan yang tidak nyeri, serta kemerahan di wajah, saat terkena matahari, pasien
mengaku keluhan mual dan muntah bertambah berat, kemudian dibawa ke RS UKI, dirawat selama 18 hari dan
dikatakan sakit lupus dengan gangguan ginjal. Pasien diberikan furosemide 1x40 mg, Metilprednisolon 3x4 mg,
captopril 3x12.5 mg.
Tiga bulan SMRS, pasien mengeluh seluruh tubuh semakin membengkak, wajah bengkak didahului dengan bengkak
pada kelopak mata saat bangun tidur. Bengkak berkurang setelah minum obat pelancar kencing namun kembali lagi
keesokan hari. Pasien dirawat kembali di RS UKI, dalam perawatan pasien sempat bicara meracau, dikatakan Lupus
mengenai saraf. Pasien kejang empat kali selama perawatan. Seiring dengan perawatan, pasien perbaikan. Pasien dirujuk
ke RSCM untuk biopsi ginjal.

Dua bulan SMRS, pasien datang ke Poli Ginjal RSCM, dilakukan USG ginjal dikatakan normal. Pasien juga telah
dilakukan biopsi ginjal. Penurunan nafsu makan diakui, berat badan turun namun tidak tahu berapa.
 Riwayat Penyakit Dahulu
Tuberkulosis paru tidak ada,
Hepatitis (sakit kuning) tidak ada.
Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada hipertensi, diabetes, asma,
lupus
Riwayat Sosial
• Pasien seorang ibu rumah tangga,
• memiliki 2 anak. Usia 14 dan 17 tahun.
• Pembiayaan dengan Jaminan Kesehatan
Nasional.
• Tidak pernah merokok atau minum
alkohol
Pemeriksaan Fisik
Compos mentis, tampak sakit sedang
 TD : 130/70 mmHg
 FN : 80 x/menit
 FP : 20 x/menit
 S : 36,8oC
 BB : 50 kg
 TB : 150 cm
 IMT : 22,2 kg/m2
Organ Pemeriksaan

Mata Konjungtiva pucat, sclera anikterik

Leher JVP 5-2 cmH2O, KGB tidak teraba membesar
Jantung Bunyi jantung I-II normal, tidak ada gallop dan murmur

Paru Vesikular/vesikular,, tidak terdapat wheezing dan ronki

Abdomen Datar, supel, nyeri tekan epigastrium (+) , shifting dullness negatif, bising usus
normal

Ekstremitas Akral hangat, CRT < 2’’, edema pitting pada kedua tungkai
 Januari 2016
Hb/Ht 7/22.5
Hasil lab: 3 Januari 2016
Eri  
MCV/MCH/MCHC 95/29/31
Urinalisis Kuning, jernih, BJ 1010 ,pH 7 ,albumin +1 ,Hb +1
Lekosit 7,800
Trombosit 337,000 lekosit esterase +1, epitel +1, lekosit 8-10 /lpb, sedimen
Diff count 0.1/0/83.9/12.2/3.8 eritrosit 4-5/lpb
PT 13.5/10.5
APTT 27.1/30.9
LED 90
SGOT/SGPT 19/14
Pro tot/Alb/Glob 3.8/1.62/2.18
Retikulosit absolut/relatif 100.000/3.86

Ddimer 4700
Fibrinogen 332
Ureum/kreatinin (eGFR) UR 22/0.5 (124)
Asam urat 7.2
Na/K/Cl 144/3.58/113.4
Ca ion 1.06
Fosfat darah 4
PUK 24 jam 6165
Mikroalbumin sewaktu  
ANA 1/100
Anti dsDNA 302.7 N (< 100)
Lupus antikoagulan Negatif
C3/C4 65/31
 5 April 2016
Hb/Ht  
Hasil lab: 5 April 2016
Eri  
MCV/MCH/MCHC  
Lekosit  
urinalisis Kuning, keruh, BJ 1015 pH 7 albumin +2 Hb +1 sedimen
Trombosit  
Diff count   eritrosit +1/lpb, lekosit esterase +1
PT  
APTT  
LED  
SGOT/SGPT 20/15
Pro tot/Alb/Glob   Biopsi ginjal
Retikulosit absolut/relatif Mikroskopik cahaya: sediaan biopsi ginjal terdiri atas 2 keping jaringan
Ddimer  
korteks ginjal yang mengandung glomerulus yang viable dan sebagian
Fibrinogen  
Ureum/kreatinin (eGFR)  
besar hiperseluler, 1 glomerulus yang sklerotik. Tampak penambahan
Asam urat   sel dan matriks mesangial serta proliperasi endokapiler pada 8
Na/K/Cl   glomerulus. Lumen kapiler paten, dinding kapiler sebagian menebal.
Ca ion   Tampak gambaran wire loops dan hipersegmentasi. Ditemukan
Fosfat darah   endapan imun subendotel dan subepitel dinding kapiler glomerulus.
PUK 24 jam  
Tampak gambaran nekrosis fibrinoid pada 2 glomerulus dan debris inti.
Mikroalbumin sewaktu 2688
Kapsula bowman tidak menebal, ruang bowman sebagian menyempit.
ANA  
Anti dsDNA  
Tidak ditemukan gambaran crescent. Setempat tampak tubulus yang
Lupus antikoagulan   atrofik, sitoplasma epitel tubulus proksimal mengandung granul
C3/C4 eosinofilik. Interstitium bersebukan sedang sel radang kronik dan
netrofil. Ditemukan 2 buah arteri yang satu tampak menebal.
 Mei 2016
Hasil lab: 7 Mei 2016
Hb/Ht 10.9/33
Eri 3.67
MCV/MCH/MCHC 92/29/32
C 14.920 urinalisis Kuning, keruh, BJ 1015 pH 7 albumin +2 Hb +1 sedimen
Trombosit 188.000 eritrosit +1/lpb, lekosit esterase +1
Diff count 0.6/0.3/86.9/6.6/5.6
PT  
APTT  
LED 40
SGOT/SGPT  
Pro tot/Alb/Glob  
Retikulosit absolut/relatif
Ddimer  
Fibrinogen  
Ureum/kreatinin (eGFR)  
Asam urat  
Na/K/Cl  
Ca ion  
Fosfat darah  
PUK 24 jam  
Mikroalbumin sewaktu  
ANA  
Anti dsDNA  
Lupus antikoagulan  
C3/C4
 RESUME

Pasien wanita usia 37 tahun datang ke poliklinik Ginjal Hipertensi dengan keluhan nyeri
uluhati dan terdapat keluhan mual namun tidak disertai muntah. Nyeri berkurang
dengan diisi makanan. Pada pemeriksaan fisik didapatkan nyeri tekan ada di
epigastrium, pada mata konjungtiva pucat.

Pasien mempunyai riwayat didiagnosa sakit lupus sejak 6 bulan yang lalu. Pemeriksaan
fisik, konjungtiva pucat. Pemeriksaan laboratorium Hb 10 g/dL, leukosit : 14.920.
Daftar Masalah

 Dispepsia Uninvestigated
 SLE
1. Dispepsia Uninvestigated
Pasien mengeluh nyeri ulu hati yang disertai mual. Nyeri ulu hati berkurang dengan diisi makanan.
Pasien terdapat penurunan berat badan. Pada pemeriksaan fisik didapatkan konjungtiva anemis. Dari
pemeriksaan penunjang terakhir didapatkan Hb 10,9 g/dL.

Rencana diagnostik Rencana terapi Rencana edukasi

• Edukasi kepada pasien mengenai

penyakitnya
• Jenis makanan yang harus dihindari adalah
• Darah lengkap
• Stop nsaid makanan yang pedas, asam, tinggi kafein,
• Endoskopi minuman berkarbonasi, dan makanan tinggi
• omeprazol 1 x 20 mg p.o
lemak. Jenis makanan ini dapat menstimulasi
produksi asam lambung.
 2. SLE (Systemic Lupus Erythematosus)

• Dasar diagnosis ditegakkan mulai dari anamnesis pasien mengaku enam bulan SMRS terdapat keluhan rambut
rontok, sariawan yang tidak nyeri, serta kemerahan di wajah, saat terkena matahari . Pasien juga mengaku
keluhan mual dan muntah bertambah berat, kemudian dibawa ke RS UKI, dirawat selama 18 hari dan dikatakan
dikatakan sakit lupus dengan gangguan ginjal. Pasien diberikan furosemide 1x40 mg, Metilprednisolon 3x4 mg,
captopril 3x12.5 mg. Dari hasil laboratorium, didapatkan Anti dsDNA 302.7 N (< 100), Lupus antikoagulan
Negatif dan C3/C4 65/31.
• Tiga bulan SMRS Pasien dirawat kembali di RS UKI, dalam perawatan pasien sempat bicara meracau, dikatakan
lupus mengenai saraf. Pasien kejang empat kali selama perawatan.
• Dua bulan SMRS tidak ada keluhan batuk, tidak demam, bengkak di perut dan kaki sudah jauh berkurang.
Penurunan nafsu makan diakui, berat badan turun namun tidak tahu berapa. Nyeri sendi saat ini tidak ada.
 Rencana edukasi

Menghindari aktifitas fisik yang berlebihan

Menghindari perubahan cuara karena

akan mempengaruhi proses inflamasi

Menghindari stress dan trauma fisik

Rencana diagnostik Rencana terapi Melakukan diet khusus sesuai organ yang
terkena, Menghindari pajanan sinar
1. Darah lengkap Hidroksiklorokuin 200 mg/hari
matahari secara langsung khususnya UV
2. Urinalisis Metylprednisolon 3x4 mg/hari
pada pukul 10.00 – 15.00

Menggunakan pakaian yang tertutup ,

menggunakan tabir surya minimal SPF
30PA++ 30 menit sebelum keluar rumah

Melakukan control secara rutin ke dokter

Minum obat secara teratur

 Kesimpulan

Kasus ini adalah seorang wanita usia 37 tahun dengan dyspepsia uninvestigated dan systemic lupus erythematosus.
Tujuan dari perawatan adalah untuk menghilangkan keluhan nyeri ulu hati dan mengontrol penyakit SLE yang sudah
terdiagnosis sebelumnya

Prognosis

Ad vitam : Dubia ad malam

Ad functionam : Dubia ad malam
Ad sanationam : Dubia ad malam