CASE BASED DISCUSSION

IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. E

No. RM : 4038894

Usia : 37 tahun

Ruang : Poliklinik Ginjal Hipertensi

ANAMNESIS
Diambil dari : Autoanamnesis Tanggal : Juli 2016

Keluhan Utama :
Nyeri ulu hati sejak 3 hari SMRS.

Riwayat Penyakit Sekarang

Sejak 3 hari SMRS pasien mengeluh nyeri uluhati. Terdapat mual namun tidak
disertai muntah. Nyeri berkurang dengan diisi makanan. Nyeri tidak diperberat oleh
perubahan posisi. Saat ini pasien belum minum obat apapun untuk mengurangi keluhan nyeri
uluhati. Tidak ada rasa terbakar di dada. Pasien datang sekalian untuk menunjukkan hasil
laboratorium kontrol rutin.

Delapan bulan SMRS (November 2015), pasien mengeluh bengkak di kedua kaki yang
dirasakan semakin membesar. Terdapat keluhan nyeri di sendi terutama kedua lutut saat
berjalan. Keluhan demam disangkal oleh pasien. Pasien mengaku saat itu hanya minum obat
penghilang nyeri dari klinik dokter praktek namun keluhan belum membaik.

Enam bulan SMRS, pasien mengeluh perut semakin membesar, terasa begah, mual dan
muntah hilang timbul. Terdapat keluhan rambut rontok. Sariawan yang tidak nyeri, serta
kemerahan di wajah, saat terkena matahari. Buang air besar tidak ada kelainan. Buang air
kecil sebelum dan sesudah sakit tidak ada perubahan sekitar 1000-1500cc dalam 24 jam.
Pasien berobat ke Klinik dikatakan sakit lambung lalu diberikan terapi namun pasien tidak
tahu nama obatnya. Pasien mengaku keluhan mual dan muntah bertambah berat, kemudian
dibawa ke RS UKI, dirawat selama 18 hari dan dikatakan dikatakan sakit lupus dengan
gangguan ginjal. Pasien diberikan furosemide 1x40 mg, Metilprednisolon 3x4 mg, captopril
3x12.5 mg.

Tiga bulan SMRS, pasien mengeluh seluruh tubuh semakin membengkak, wajah bengkak
didahului dengan bengkak pada kelopak mata saat bangun tidur. Bengkak berkurang setelah
minum obat pelancar kencing namun kembali lagi keesokan hari. Pasien dirawat kembali di
RS UKI, dalam perawatan pasien sempat bicara meracau, dikatakan Lupus mengenai saraf.
Pasien kejang empat kali selama perawatan. Seiring dengan perawatan, pasien perbaikan.
Pasien dirujuk ke RSCM untuk biopsi ginjal.

Dua bulan SMRS, pasien datang ke Poli Ginjal RSCM, dilakukan USG ginjal dikatakan
normal. Pasien juga telah dilakukan biopsi ginjal. Saat ini tidak ada keluhan batuk, tidak
demam, bengkak di perut dan kaki sudah jauh berkurang. Penurunan nafsu makan diakui,
berat badan turun namun tidak tahu berapa. Nyeri sendi saat ini tidak ada.

Tidak ada alergi, tidak ada Diabetes Mellitus, tidak ada riwayat hipertensi, tidak ada asma,
tidak ada riwayat sakit ginjal sebelumnya.

Riwayat Penyakit Dahulu

( - ) Cacar ( - ) Malaria ( - ) Batu ginjal / Saluran
kemih
( - ) Cacar air ( - ) Disentri ( - ) Burut (Hernia)
( - ) Difteri ( - ) Hepatitis ( - ) Penyakit prostate
( - ) Batu rejan ( - ) Tifus Abdominalis ( - ) Wasir
( - ) Campak ( - ) Skrofula ( - ) Diabetes
( - ) Influensa ( - ) Sifilis ( - ) Alergi
( - ) Tonsilitis ( - ) Gonore ( - ) Tumor
( - ) Korea ( - ) Hipertensi ( - ) Penyakit Pembuluh
( - ) Demam Rematik ( - ) Ulkus Ventrikuli ( - ) Perdarahan otak
Akut
( - ) Pneumonia ( - ) Ulkus Duodeni ( - ) Psikosis
( - ) Pleuritis ( - ) Gastritis ( - ) Neurosis
( - ) Tuberkolosis ( - ) Batu Empedu ( - ) Lain Lain: ( - ) Operasi
( + ) Lupus ( - )
Kecelakaan
Riwayat Keluarga
Tidak ada hipertensi, tidak ada diabetes, tidak ada asma, dan tidak ada lupus.
Anamnesis Sistem
Kulit
( - ) Bisul ( - ) Rambut ( - ) Keringat malam
( - ) Kuku ( - ) Kuning / Ikterus ( - ) Sianosis
( - ) Lain - lain
Kepala
( - ) Trauma ( - ) Sakit kepala
( - ) Sinkop ( - ) Nyeri pada sinus
Mata
( - ) Nyeri ( - ) Radang
( - ) Sekret ( - ) Gangguan penglihatan
( - ) Kuning / Ikterus ( - ) Ketajaman penglihatan
Telinga
( - ) Nyeri ( - ) Gangguan pendengaran
( - ) Sekret ( - ) Kehilangan pendengaran
( - ) Tinitus
Hidung
( - ) Trauma ( - ) Gejala penyumbatan
( - ) Nyeri ( - ) Gangguan penciuman
( - ) Sekret ( - ) Pilek
( - ) Epistaksis
Mulut
( - ) Bibir ( - ) Lidah
( - ) Gusi ( - ) Gangguan pengecap
( - ) Selaput ( - ) Stomatisis
Tenggorokan
( - ) Nyeri tenggorokan ( - ) Perubahan suara
Leher
( - ) Benjolan ( - ) Nyeri leher
Dada (Jantung/paru)
( - ) Nyeri dada ( - ) Sesak napas
( - ) Berdebar ( - ) Batuk darah
( - ) Ortopnoe ( - ) Batuk

Abdomen
( - ) Rasa kembung ( - ) Wasir
 ( + ) Mual ( - ) Mencret
( - ) Muntah ( - ) Tinja darah
( - ) Muntah darah ( - ) Tinja berwarna dempul
( - ) Sukar menelan ( - ) Tinja berwarna ter
( + ) Nyeri ulu hati ( - ) Benjolan
( - ) Perut membesar
Saluran kemih/Alat kelamin
( - ) Disuria ( - ) Kencing nanah
( - ) Stranguri ( - ) Kolik
( - ) Polliuria ( - ) Oliguria
( - ) Polakisuria ( - ) Anuria
( - ) Hematuria ( - ) Retensi urin
( - ) Kencing batu ( - ) Kencing menetes
( - ) Ngompol (tidak disadari) ( - ) Penyakit prostat
Katamenia
( - ) Leukore ( - ) Perdarahan
( - ) Lain – lain
Haid
( - ) Haid terakhir ( - ) Jumlah dan lamanya ( - ) Menarche
( - ) Teratur / tidak ( - ) Nyeri ( - ) Gejala klimakterum
( - ) Gangguan haid ( - ) Pasca menopause
Saraf dan otot
( - ) Anestesi ( - ) Sukar mengingat
( - ) Parestesi ( - ) Ataksia
( - ) Otot lemah ( - ) Hipo / Hiper-esthesi
( - ) Kejang ( - ) Pingsan
( - ) Afasia ( - ) Kedutan (’tick’)
( - ) Amnesia ( - ) Pusing (Vertigo)
( - ) lain – lain ( - ) Gangguan bicara (Disarti)

Ekstermitas
( + ) Pitting edema kedua ( - ) Deformitas
tungkai ( - ) Sianosis
 ( - ) Nyeri

Berat Badan
Berat badan sekarang : 50 kg
Tinggi Badan : 150 cm
IMT : 22,2 kg/m2

(Bila pasien tidak tahu dengan pasti)

Tetap ( )
Turun ( )
Naik ( )

RIWAYAT HIDUP
Riwayat Kelahiran
Tempat lahir : ( - ) Di rumah ( - ) Rumah Bersalin ( - ) R.S. Bersalin
Ditolong oleh : ( - ) Dokter ( - ) Bidan ( - ) Dukun ( - ) lain - lain

Riwayat Imunisasi
( + ) Hepatitis ( + ) BCG ( + ) Campak ( + ) DPT ( + ) Polio ( + ) Tetanus

Riwayat Makanan
Frekuensi / Hari : Tidak teratur
Jumlah / Hari : 3 porsi
Variasi / Hari : Bervariasi
Nafsu makan : Berkurang
Pendidikan
( - ) SD ( - ) SLTP ( + ) SLTA ( - ) Sekolah Kejuruan
( - ) Akademi ( - ) Universitas ( - ) Kursus ( - ) Tidak sekolah
Kesulitan
Keuangan : Tidak Ada
Pekerjaan : Tidak Ada
Keluarga : Tidak Ada
Lain-lain : Tidak Ada
Merokok :(-)
konsumsi alkohol :(-)
A. PEMERIKSAAN JASMANI
Pemeriksaan umum
Tinggi badan : 150 cm
Berat Badan : 50 kg
BMI : 22,2 kg/m2
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos Mentis
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Suhu : 36,50C
Nadi : 90 x/menit
Pernapasan : 20 x/menit
Aspek Kejiwaan
Tingkah laku : wajar
Alam perasaan : biasa
Proses pikir : wajar
Kulit
Warna : Sawo matang
Jaringan parut : Tidak ada
Pertumbuhan rambut : Merata
Suhu Raba : Hangat
Edema : Tidak ada
Ikterus : Tidak ada
Kelenjar Getah Bening
Submandibula : Tidak teraba Leher : Tidak teraba
Supraklavikula : Tidak teraba Ketiak: Tidak teraba
Lipat paha : Tidak teraba
Kepala
Rambut : hitam, mudah dicabut
Mata
Exophtalmus : Tidak ada
Kelopak : Tidak ada edema
Konjungtiva : Anemis
Sklera : Tidak ikterik
Telinga
Tuli : tidak ada Selaput pendengaran : utuh, intak
Lubang : lapang Penyumbatan : tidak ada
Serumen : tidak ada Perdarahan : tidak ada
Cairan : tidak ada
Mulut
Bibir : tidak sianosis, merah muda Tonsil : T1-T1
Langit-langit : tidak ada kelainan Bau pernapasan : tidak berbau
Gigi geligi : tidak bolong Trismus : tidak ada
Faring : tidak hiperemis Selaput lendir : tidak ada
Lidah : tidak ada atrofi papil, simetris
Leher
Tekanan vena Jugularis (JVP) : tidak dilakukan
Kelenjar tiroid : teraba perbesaran, difus (+/+)
Kelenjar limfe : tidak ada perbesaran
Dada
Bentuk : normal, tidak pectus carinatum, tidak barrel chest
Pembuluh darah : normal, tidak ada spider naevi
Buah dada : simetris

Paru-paru
Depan Belakang
Tidak terlihat adanya lesi ataupun Tidak terlihat adanya lesi ataupun
Inspeksi Kiri
benjolan benjolan
Tidak terlihat adanya lesi ataupun Tidak terlihat ada lesi ataupun
Kanan
benjolan, benjolan
Tidak ada retraksi sela iga, tidak Tidak ada retraksi sela iga, tidak
Palpasi Kiri ada benjolan dan rasa nyeri, taktil ada benjolan dan rasa nyeri, taktil
fremitus normal fremitus normal
Tidak ada retraksi sela iga, tidak Tidak ada retraksi sela iga, tidak
Kanan ada benjolan dan rasa nyeri, taktil ada benjolan dan rasa nyeri, taktil
fremitus normal fremitus normal
Perkusi Kiri Sonor pada seluruh lapang paru Sonor pada seluruh lapang paru
Kanan Sonor di seluruh lapang paru Sonor di seluruh lapang paru
Suara dasar paru vesikuler, ronki Suara dasar paruvesikuler, ronki
Auskultasi Kiri
(-), wheezing (-) (-), wheezing (-)
Suara dasar paru vesikuler, ronki Suara dasar paru vesikuler, ronki
Kanan
(-), wheezing (-) (-), wheezing (-)
Jantung
Inspeksi Iktus kordis tidak terlihat, tidak ada lesi/ benjolan
Palpasi Iktus kordis tidak teraba
Batas kanan : linea sternalis dextra ICS IV
Batas kiri : linea aksilaris anterior ICS V
Perkusi Batas pinggang : linea parasternalis sinistra ICS IV
Batas bawah : linea midklavikua sinistra ICS VI
Batas atas : linea sternalis sinistra ICS III
Auskultasi BJ I-II murni reguler, murmur (-), gallop (-)

Pembuluh darah
Arteri Temporalis : teraba pulsasi
Arteri Karotis : teraba pulsasi
Arteri Brakialis : teraba pulsasi
Arteri Radialis : teraba pulsasi
Arteri Femoralis : teraba pulsasi
Arteri Poplitea : teraba pulsasi
Arteri Tibialis Posterior : teraba pulsasi
Arteri Dorsalis Pedis : teraba pulsasi
Perut
Inspeksi : tidak ada lesi
Palpasi
Dinding perut : tidak tegang, distensi ( - )
Hati : tidak teraba perbesaran
Limpa : tidak teraba perbesaran
Ginjal : balotemen ( - )
Lain-lain : nyeri tekan pada epigastrium
Perkusi : timpani, shifting dullness ( - ), nyeri ketok CVA ( - )
Auskultasi : bising usus normal
Refleks dinding perut : normal
Anggota gerak
Lengan Kanan Kiri
Otot Tidak atrofi Tidak atrofi
Tonus Normotonus Normotonus
Massa Eutrofi Eutrofi
Sendi : Tidak nyeri Tidak nyeri
Gerakan : Aktif Aktif
 Kekuatan : +++ +++
Lain-lain : Tremor kasar Tremor kasar
Tungkai dan Kaki
Luka : Tidak ada Tidak ada
Varises : Tidak ada Tidak ada
Otot (tonus dan massa) : Normotonus Normotonus
Sendi : Tidak nyeri Tidak nyeri
Gerakan : Aktif Aktif
Kekuatan : +++ +++
Edema : Tidak ada Tidak ada
Lain-lain : Tidak ada Tidak ada
Refleks
Kanan Kiri
Refleks tendon tidak dilakukan tidak dilakukan
Bisep tidak dilakukan tidak dilakukan
Trisep tidak dilakukan tidak dilakukan
Patela tidak dilakukan tidak dilakukan
Achiles tidak dilakukan tidak dilakukan
Kremaster tidak dilakukan tidak dilakukan
Refleks kulit tidak dilakukan tidak dilakukan
Refleks patologis tidak dilakukan tidak dilakukan

B. LABORATORIUM & PEMERIKSAAN PENUNJANG LAINNYA

3/Januari/16 5/April/16 7/Mei/16
Hb/Ht 7/22.5 10.9/33
Eri 3.67
MCV/MCH/MCHC 95/29/31 92/29/32
Lekosit 7,800 14.920
Trombosit 337,000 188.000
Diff count 0.1/0/83.9/12.2/3. 0.6/0.3/86.9/6.6/5.6
8
PT 13.5/10.5
APTT 27.1/30.9
LED 90 40
SGOT/SGPT 19/14 20/15
 Pro tot/Alb/Glob 3.8/1.62/2.18
Retikulosit 100.000/3.86
absolut/relatif
Ddimer 4700
Fibrinogen 332
Ureum/kreatinin (eGFR) 22/0.5 (124)
Asam urat 7.2
Na/K/Cl 144/3.58/113.4
Ca ion 1.06
Fosfat darah 4
PUK 24 jam 6165
Mikroalbumin sewaktu 2688
ANA 1/100
Anti dsDNA 302.7
Lupus antikoagulan Negatif
C3/C4 65/31

Urinalisis

3-Januari-2016 Kuning, jernih, BJ 1010 pH 7 albumin +1 Hb +1 lekosit

esterase +1, epitel +1, lekosit 8-10 /lpb, sedimen eritrosit 4-
5/lpb
5-April-2016 Kuning, keruh, BJ 1015 pH 7 albumin +2 Hb +1 sedimen
eritrosit +1/lpb, lekosit esterase +1
7-Mei-2016 Kuning, keruh, BJ 1015, pH 6,5 albumin +2, glukosa, keton
negatif, Hb +3, bilirubin negatif, urobilinogen 3.2 nitrit, lekosit
esterase negatif. Lekosit 1-2/lpb, eritrosit 20-22/lpb, silinder
hialin +, sel epitel +1, krital, bakteri negatif

Biopsi ginjal

Tanggal 5 April 2016

Mikroskopik cahaya: sediaan biopsi ginjal terdiri atas 2 keping jaringan korteks ginjal yang
mengandung glomerulus yang viable dan sebagian besar hiperseluler, 1 glomerulus yang
sklerotik. Tampak penambahan sel dan matriks mesangial serta proliperasi endokapiler
pada 8 glomerulus. Lumen kapiler paten, dinding kapiler sebagian menebal. Tampak
gambaran wire loops dan hipersegmentasi. Ditemukan endapan imun subendotel dan
subepitel dinding kapiler glomerulus. Tampak gambaran nekrosis fibrinoid pada 2
glomerulus dan debris inti. Kapsula bowman tidak menebal, ruang bowman sebagian
menyempit. Tidak ditemukan gambaran crescent. Setempat tampak tubulus yang atrofik,
sitoplasma epitel tubulus proksimal mengandung granul eosinofilik. Interstitium bersebukan
sedang sel radang kronik dan netrofil. Ditemukan 2 buah arteri yang satu tampak menebal.

Mikroskopik imunofluorosensi:

Sediaan biopsi ginjal terdiri atas 1 keping jaringan agaknya medulla ginjal. Tidak ditemukan
glomerulus.

USG Ginjal

Sonogram ginjal menunjukkan kedua ginjal dalam keadaan normal.

Ringkasan
Pasien wanita usia 37 tahun datang ke poliklinik Ginjal Hipertensi dengan keluhan
nyeri uluhati dan terdapat keluhan mual namun tidak disertai muntah. Nyeri berkurang
dengan diisi makanan. Pada pemeriksaan fisik didapatkan nyeri tekan ada di epigastrium,
pada mata konjungtiva pucat. Pasien mempunyai riwayat didiagnosa sakit lupus sejak 6 bulan
yang lalu. Pemeriksaan fisik, konjungtiva pucat. Pemeriksaan laboratorium Hb 10 g/dL,
leukosit : 14.920.

Daftar Masalah
1. Dispepsia Uninvestigated
2. SLE (Sistemic Lupus Erythematosus)
Pengkajian Masalah dan Rencana Tatalaksana
1. Dispepsia Uninvestigated
Dipikirkan dyspepsia uninvestigated karena pasien mengeluh nyeri ulu hati yang
disertai
 Mual. Nyeri ulu hati berkurang dengan diisi makanan. Pasien terdapat penurunan berat
badan. Pada pemeriksaan fisik didapatkan konjungtiva anemis. Dari pemeriksaan
penunjang terakhir didapatkan Hb 10,9 g/dL.

Rencana Diagnostik :
 Darah Lengkap
 Endoskopi

Rencana Pengobatan :

 Omeprazole 1x20 mg

Rencana Edukasi :

 Makan sedikit namun sering

 Setelah makan jangan langsung berbaring
 Hindari makan makanan yang pedas dan asam
 Hindari minuman mengandung kafein dan hindari alkohol

2. SLE (Sistemic Lupus Erythematosus)

Dipikirkan SLE ditegakkan mulai dari anamnesis pasien mengaku enam bulan SMRS
terdapat keluhan rambut rontok, sariawan yang tidak nyeri, serta kemerahan di wajah,
saat terkena matahari . Pasien juga mengaku keluhan mual dan muntah bertambah
berat, kemudian dibawa ke RS UKI, dirawat selama 18 hari dan dikatakan dikatakan
sakit lupus dengan gangguan ginjal. Pasien diberikan furosemide 1x40 mg,
Metilprednisolon 3x4 mg, captopril 3x12.5 mg. Dari hasil laboratorium, didapatkan
Anti dsDNA 302.7 N (< 100), Lupus antikoagulan Negatif dan C3/C4 65/31. Tiga
bulan SMRS Pasien dirawat kembali di RS UKI, dalam perawatan pasien sempat
bicara meracau, dikatakan lupus mengenai saraf. Pasien kejang empat kali selama
perawatan. Dua bulan SMRS tidak ada keluhan batuk, tidak demam, bengkak di perut
dan kaki sudah jauh berkurang. Penurunan nafsu makan diakui, berat badan turun
namun tidak tahu berapa. Nyeri sendi saat ini tidak ada.
 Rencana Diagnostik :
 Darah lengkap
 Urinalisis

Rencana Pengobatan :
Hidroksiklorokuin 200 mg/hari
Metylprednisolon 3x4 mg/hari

Rencana Edukasi :
 Menghindari aktifitas fisik yang berlebihan
 Menghindari untuk merokok
 Menghindari perubahan cuara karena akan mempengaruhi proses inflamasi
 Menghindari stress dan trauma fisik
 Melakukan diet khusus sesuai organ yang terkena
 Menghindari pajanan sinar matahari secara langsung khususnya UV pada pukul
10.00 – 15.00
 Menggunakan pakaian yang tertutup , menggunakan tabir surya minimal SPF
30PA++ 30 menit sebelum keluar rumah
 Melakukan control secara rutin ke dokter
 Minum obat secara teratur

KESIMPULAN DAN PROGNOSIS

Kasus ini adalah seorang wanita usia 37 tahun dengan dyspepsia uninvestigated dan systemic
lupus erythematosus. Tujuan dari perawatan adalah untuk menghilangkan keluhan nyeri ulu
hati dan mengontrol penyakit SLE yang sudah terdiagnosis sebelumnya

Prognosis

Ad Vitam : Dubia Ad malam

Ad Fungsionam : Dubia Ad malam

Ad Sanationam : Dubia Ad malam