*Laki-Laki 62 Tahun : Abses Renal Sinistra dengan DM Tipe 2 Post Insersi

DJ Stent Sinistra ec Batu Saluran Kemih Berulang*

*Safrina Dwiyunarti, Himawan Sanusi*

Divisi Endokrin Metabolik- Departemen Ilmu Penyakit Dalam

Fakultas Kedokteran – Universitas Hasanuddin

1. Pendahuluan
Abses ginjal (RA) adalah komplikasi yang berpotensi mematikan dari
infeksi saluran kemih. Studi klinis yang dilakukan pada tahun-tahun sebelumnya
melaporkan tingkat kematian kasus di kisaran 39-50%, bahkan ketika diobati
dengan drainase yang agresif. Konstelasi gejala yang bervariasi dan perjalanan
klinis yang berbahaya pada saat evaluasi menyebabkan kesulitan dalam diagnosis
RA. Telah dilaporkan bahwa hanya 15-25% pasien yang didiagnosis dengan benar
pada saat masuk, dan tingkat fatalitas kasus yang lebih rendah ditemukan terkait
dengan diagnosis yang akurat pada tahap awal.1 Kemajuan dalam studi pencitraan
dan pengembangan drainase perkutan pada abses retroperitoneal secara substansial
menurunkan angka fatalitas kasus. Namun, angka fatalitas kasus masih tinggi,
bervariasi dari 5% hingga 15%.2,3
Diabetes mellitus adalah kondisi terkait yang penting dengan abses ginjal.4
Beberapa penelitian sebelumnya melaporkan bahwa diabetes memiliki risiko
peningkatan abses ginjal yang lebih besar.5,6 Peningkatan laju pertumbuhan
Escherichia coli diamati dengan adanya glukosa dalam jumlah sedang atau tinggi,
seperti yang ditemukan dalam urin penderita diabetes.4 USG merupakan modalitas
awal untuk menunjukkan abses ginjal, meskipun memiliki keterbatasan. CT Scan
Abdomen adalah modalitas pilihan untuk mendiagnosis abses ginjal.7 USG
menunjukkan lesi kistik dengan gema internal, septations, dan loculations,
sedangkan tomografi terkomputerisasi dapat menunjukkan massa kistik kompleks
dengan nekrosis dan perifer meningkat.8

1
 2. Laporan Kasus
Seorang laki-laki, Tn J, berusia 62 tahun dengan nomor Rekam Medis
1016780, dikonsul dari TS Urologi dengan DM Tipe 2 + Abses Parenkim Ginjal.
Pasien masuk dengan keluhan luka pada pinggang kiri post operasi (insersi
DJ Stent karena Uretherolithiasis Kiri) 2 minggu yang lalu (Maret 2023) di RS
Siloam. Awalnya luka tampak kemerahan dan nyeri semakin membesar dan pecah,
mengeluarkan nanah dan feses. Demam ada hilang timbul tidak dipengaruhi oleh
waktu. Buang air besar via anus konsistensi biasa, warna kuning, terakhir buang
air besar tadi pagi. BAB hitam encer tidak ada, BAB campur darah tidak ada. BAK
saat ini Kesan volume cukup, warna kuning. BAK berpasar saat ini tidak ada. BAB
berwarna merah tidak ada. Riwayat BAK berpasir ada, keruh ada, berwarna merah
ada hilang timbul. Pasien post Riwayat rawat inap di RS Siloam dengan keluhan
yang sama dan mendapatkan terapi Meropenem 1gr/8jam/iv, Apidra 4-4-4 SC,
Thyrozol 1 x 5 mg, Bisoprolol 2.5 mg - 0 – 0.
Pasien memiliki riwayat batu pada saluran kemih yang berulang sejak 2015
dan telah dilakukan 3 kali tindakan operasi 3 kali : Riwayat Sectio Alta pada tahun
2015 di RS Grestelina, Riwayat operasi Bivalve Renalis tahun 2020 di RS
Grestelina dan Riwayat operasi Insersi DJ Stent Kiri et Causa Uretherolithiasis Kiri
Maret 2023.
Pasien dengan riwayat DM ada diketahui sejak 2 bulan lalu, awalnya pasien
mengkonsumsi glimepiride 2 mg per hari dan saat operasi Insersi DJ Stent diganti
menjadi insulin Lantus 8 iu/sc dan Apidra 4-4-4 iu/sc. Riwayat DM dalam keluarga
tidak diketahui.
Pasien dengan Riwayat hipertiroid ada sejak 2 bulan lalu. Riwayat benjolan
pada leher ada sebesar sebesar kelereng dan telah dilakukan aspirasi cairan pada
benjolan tersebut. Riwayat mengkonsumsi Thyrozol 5 mg perhari.
Pasien seorang wiraswata, saat ini bekerja sebagai sopir Makassar-Palopo.
Pasien perokok aktif, 1-2 bungkus perhari. Pasien juga sering mengkonsumsi
minuman keras dan tidak terautr menjaga pola makannya. Pasien sering menahan
BAK saat sedang membawa mobil. Riwayat menderita batu saluran kemih dalam
keluarga tidak ada.

2
 Pada pemeriksaan fisik pasien tampak sakit sedang, kesadaran
composmentis E4M6V5. Tekanan darah 120/80 mmHg, nadi 102 kali/menit,
irregular, frekuensi napas 20 kali/menit, suhu badan 36.7 derajat selsius, dengan
saturasi 98% tanpa modalitas. Konjungtiva anemis, sklera tidak ikterik. Leher :
Tidak teraba massa, pembesaran KGB tidak ada. JVP : R+2 cmH2O. Thoraks
tampak simetris, suara nafas vesikuler, Ronchi dan wheezing tidak ada. Pada
pemeriksaan abdomen datar, tampak skar bekas luka operasi pada suprapubik,
bising usus kesan normal, tidak ditemukan organomegali. Pada region
Costovertebra Sinistra tampak skar pada flank kiri, kesan luka terbuka, pus (+),
feses (+). Nyeri tekan minimal. Pada pemeriksaan ekstremitas di temukan akral
hangat, tidak ada edema, kulit kering, dingin dan kasar.

(a) (b)

(c)
Gambar (a) Tampak Luka terbuka pada Costovertebra Kiri, (b) Tampak Luka
Berisi Pus dan Feses, (c) Tampak Luka saat ini telah terpasang Colostomy

3
Laboratorium RSWS 11/4/2023
Leukosit 5.900 /Ul 4000-10.000/µL
Eritrosit 4.150.000 3.76-5.70 x 106 / µL
Hemoglobin 10.4 g/dL 13.0 – 18.0 g/Dl
Hematokrit 34 % 33.5-52.0 %
MCV 81 fl 80-100 Fl
MCH 25 pg 26.5-33.5 pg
MCHC 31 gr/dL 31-35 gr/dL
Platelet 247.000/uL 150.000-350.000 / µL
Neutrofil 43.4 % 28-78%
Limfosit 39.9 % 17-57%
Monosit 11.5 % 0-10%
Eosinofil 4.6 % 0-10 %
Basofil 4.7 % 0-2 %
KOAGULASI
PT 10.9 10-14 detik
INR 1.01 -
APTT 28.5 22.0 – 30.0 detik
FUNGSI GINJAL
Ureum 18 10-50 mg/dl
Kreatinin 0.99 L (<1.3), P (< 1.1)
FUNGSI HATI
SGOT 16 < 38 u/l
SGPT 8 < 41 u/l
Albumin 3.5 3.5-5.0 gr/dl
ELEKTROLIT
Na 137 136-146 mmol/l
K 3.9 3.5-5.1 mmol/l
Cl 105 97-111 mmol/l
FUNGSI TIROID

4
 FT4 1.98 0.932 – 1.71 mIU/ml
TSHs 0.46 0.27 – 4.20 mIU/ml

Foto Thorax PA :
- Corakan bronchovascular dalam batas normal
- Tidak tampak bercak infiltrat dan konsolidasi
pada kedua paru
- Cor : CTR normal, aorta kalsifikasi
- Kedua sinus dan diafragma baik
- Tulang-tulang intak
- Jaringan lunak sekitar baik

Kesan :
- Atherosclerosis aorta
- Cor dan pulmo dalam batas normal

EKG (11/04/2023)

Supraventricular Rhythm, HR average 78 bpm, irregularly irregular, normoaxis,

fibrilatory p wave, QRS duration 0,06 sec, No ST-T changes

5
 Hasil MSCT urografi non kontras 30-3-
2023 RS Siloam:
Kesan :
- Nefrolith kiri
- Sugestfi Abses parenkimal ginjal kiri
yang meluas ke dinding abdomen dan
subkutan
- Cholelithiasis
- Efusi pleura bilateral
- Spondylosis lumbalis

Echocardiography bedside (11/04/2023) :

- Normal LV Systolic function, EF 56% (TEICH )
- Normal RV Systolic Function TAPSE 2.0 cm
- Global Normokinetic
- Normal Cardiac Chambers
- Normal Cardiac Valves
- eRAP 8 mmHg (1.1/0.7)

Monitroing GDS:
13/4 : X – 79 – 100
14/4 : 96 – 105 – X
15/4 : 115 – X – 109
16/4 : 111 – 113 – 106
17/4 : 108

Kultur Pus (28/3/2023 RS Siloam)

Isolate 1 : Eschercia coli
Leukosit 0-1/lpk
Epitel 0-2/lpk

6
 Coccus Gram Positif : Positif Coccus Gram Negatif : Negatif
Basil Gram Positif : Negatif Basil Gram Negatif : Positif

Antibiotik Sensitif :
Amikacin, Piperacilin-Tazobactam, Cefepime, Cefotaxime, Ceftazidime,
Ceftriaxone, Tigecycline, Aztreonam, Ertapenem, Meropenem.

28 Maret 2023 : Pasien

Februari 2023 : Pasien mengeluh Nyeri dan bengkak
RS Siloam 14 Maret 2023 :
didiagnosis DM Tipe 2 + pada Luka Post Operasi dan
Operasi Insersi DJ Stent
Hipertiroid + AV NVR lama kelamaan Luka Terbuka
dan keluar Nanah dan Feses

Diberi terapi :
Glimepirid 2 mg/hari
Tyrozol 5 mg/hari
Bisoprolol 2.5 mg/hari
Glimepirid di ganti Di beri terapi :
Insulin Apidra 4-4-4 Meropenem
iu/sc 1gr/8jam/iv
Apidra 4-4-4 SC
Thyrozol 1 x 5 mg,
Bisoprolol 2.5 mg - 0 –

- Infus NaCl 0.9% 20 tpm

11 April 2023  Pasien
di Rujuk Ke RS Wahidin
Bedah Urologi
Divisi EMD
- Ranitidin 50mg/ 12jam/iv
-Metamizole 1gr/ 8jam/ iv
-Ceftriaxone 1gr / 12 jam/ iv
-Metronidazole 500 mg/
Diagnosa : Abses 8jam/iv
Parenkim Renal Sinistra -Rencana Join Operasi dengan
+ Bedah Digestive
Nefrolith Sinistra
Diagnosa : DM Tipe 2
Diet DM 1700 kkal
Non Obese +
Cek GDP perhari
Hipertiroroksinemia

Diagnosa : Fistel Rencana Operasi

Bedah Digestive
Entereocutam Hemiliektomi

Propanolol 10 mg/12
Kardilogi Diagnosa : AF NVR
jam

7
 3. Diskusi
Seoarang laki-laki berusia 62 tahun, dari anamnesis diketahui bahwa pasien
telah menderita batu saluran kemih berulang sejak tahun 2015 dan telah dilakukan
3 kali operasi bertujuan untuk mengangkat batu saluran kemih. Riwayat Sectio Alta
pada tahun 2015 di RS Grestelina, Riwayat operasi Bivalve Renalis tahun 2020 di
RS Grestelina dan Riwayat operasi Insersi DJ Stent Kiri et Causa Uretherolithiasis
Kiri Februari 2023 di RS Siloam, dari data anamnesis operasi yang telah dilakukan,
pada operasi 1 dan 2 tanpa ada penyulit dan komplikasi setelahnya. Dari data
anamnesis dan pemeriksaan fisik pasien ketahui pasien baru selesai operasi Insersi
DJ Stent 2 minggu lalu dan timbulah keluhan luka pada pinggang kiri post operasi.
Awalnya tampak pinggang kiri membengkak dan kemerahan yang lama kelamaan
menyebabkan luka post operasi semakin membesar dan pecah, mengeluarkan nanah
dan feses. Dari luka Nampak adanya pus dan feses, perdarahan aktif tidak ada.
Sehingga pasien di konsul ke bedah Digestive dengan kecurigaan adanya fistel
enterocutam. Disertai demam ada hilang timbul tidak dipengaruhi oleh waktu.
Dari data anamnesis pasien baru mengetahui menderita Diabetes sejak 2
bulan lalu (Februaru 2023) awalnya pasien di beri Glimepirid 2 mg per hari dan
saat menjelang operasi menggunakan insulin Lantus 8 iu/sc dan Apidra 4-4-4 iu/sc.
Riwayat DM dalam keluarga tidak diketahui. Selama masa perawatan di RS WS,
pasien dilanjutkan menggunakan insulinnya namun Kadar Gula darah Pasien
Cenderung turun sehingga Saat ini pemberian Insulin pada Pasien di tunda. Pada
pasien tidak dilakukan pemeriksaan Kadar HbA1C karena pasien post transfuse 2
bag pada saat operasi yang ke 3. Pemeriksaan lain yang bisa di gunakan untuk
evaluasi yaitu Glycated Albumin (GA). Berbeda dengan HbA1C, evaluasi control
gula darah berdasarkan GA durasinya lebih singkat, yakni berkisar 2-4 minggu
terakhir. Namun saat ini pemeriksaan GA belum dapat dilakukan di RS Wahidin.
Pasien telah melakukan 3 kali operasi untuk batu saluran kemih, namun
pada operasi ke 3 ini pasien mengalami komplikasi yang cukup berat. Dimana dari
hasil CT Scan non kontras di RS Siloam didapatkan Nefrolith kiri dan Sugestif
Abses parenkimal ginjal kiri yang meluas ke dinding abdomen dan subkutan. Hal
ini diduga dapat terjadi akibat adanya komorbid dari DM yang pasien derita sejak

8
2 bulan lalu lalu, atau kemungkinan akibat komlikasi dari pemasangan DJ Stent
yang menyebabkan terjadinya infeksi.
Abses ginjal dan perinefrik merupakan infeksi saluran kemih yang berat dan
memerlukan penanganan darurat.7 Gejala utama yang dapat ditemukan adalah nyeri
pinggang kanan, demam, dan menggigil.7 Pasien seorang Laki-Laki berusia 62
tahun mengeluh nyeri pinggang kanan, demam intermiten, dan teraba benjolan pada
pinggang dengan kulit kemerahan sekitar 2 minggu post operasi. Hal ini sesuai
dengan literatur, bahwa pasien dengan abses ginjal kebanyakan datang dengan
demam dan nyeri pinggang dan sudut costovertebral adalah yang paling umum,
dengan gejala antara 1 sampai 4 minggu.
Pasien juga menderita diabetes yang dapat meningkatkan abses ginjal-
perirenal yang dapat menunjukkan 30-40% kasus dengan seringkali gejala yang
tidak spesifik.9 Abses ginjal dan perinefrik berkembang sebagai komplikasi
pielonefritis fokal atau infeksi hematogen.8 Abses perinefrik biasanya disebabkan
oleh basil enterik gram negatif atau infeksi polimikrobial. Escherichia coli
menyumbang 51,4% abses perinefrik.10,4 Dari hasil Kultur Pus pada pasien di
temukan bahwa bakteri Escherichia coli adalah kontributor terhadap infeksi.11
Selain itu, Pasien riwayat menderita hipertiroid dan mendapat terapi tyrozol
sejak 2 bulan lalu. Namun dari hasil pemeriksaan Fungsi tiroid didapatkan Kadar
FT4 meningkat 0.98 mIU.ml dan kadar TSHs Normal 0.46 mIu/ml. kami
menyimpulkan bahwa saat ini pasien dengan hipertiroksinemia dan saat ini tidak
memerlukan terapi, dan Kontrol fungsi hormone tiroid 1 bulan kemudian. Dari
gambaran EKG pasien didapatkan Atrial Fibrilasi Normoventricular Response. Dan
telah mendapatkan terapi Propanolol dari TS Kardio dan saat ini Atrial Fibrlasi
pasien telah mengalami perbaikan.

4. Ringkasan
Telah dilaporkan sebuah kasus, Laki-Laki, 62 tahun dengan Abses Renal
Sinistra dengan DM Tipe 2 Post Insersi DJ Stent Ec Batu saluran Kemih Berulang.
Pasien saat ini sedang dilakukan penangan medikamentosan dan recana operasi.

9
 DAFTAR PUSTAKA

1. Incidence of renal and perinephric abscess in diabetic patients: a population-

based national study. Journal of Epidemiol Infect 2011 : 139, 229–235
2. Meng MV, Mario AL, Mcaninch JW. Current treatment and outcomes of
perinephric abscesses. Journal of Urology 2002; 168: 1337–1340.
3. Coelho RF, et al. Renal and perinephric abscesses: analysis of 65
consecutive cases. World Journal of Surgery 2007; 31: 431–436.
4. Langko JM, Atmaja MHS. Renal-Perirenal Abscess Radiology Imaging
Assosiation with Diabetes Melitus: A Case Report. Jurnal Kedokteran syiah
Kuala. 2022. Pages: 126 -131
5. Lee BE, Seol HY, Kim TK, Seong EY, Song SH, Lee DW, et al. Recent
clinical overview of renal and perirenal abscesses in 56 consecutive cases.
Korean J Intern Med. 2008;23(3):140–8.
6. Stapleton A. Urinary tract infections in patients with diabetes. Am J Med.
2002;113(1 SUPPL. 1):80–4.
7. El Abiad Y, Roukhssi R. Imaging-guided drainage of renal abscess: A case
report and literature review. Urol Case Reports [Internet]. 2021;39:101852.
Available from: https://doi.org/10.1016/j.eucr.2021.101852
8. Browne RFJ, Zwirewich C, Torreggiani WC. Imaging of urinary tract
infection in the adult. Eur Radiol Suppl. 2004;14(3):168–83.
9. Saiki J, Vaziri ND, Barton C. Perinephric and intranephric abscesses: a
review of the literature. West J Med. 1982;136(2):95–102.
10. Liu X-Q. Renal and perinephric abscesses in West China Hospital: 10-year
retrospective-descriptive study. World J Nephrol. 2016;5(1):108.
11. Baradkar VP, Matrhur M, Kumar S. Renal Abscess Due to Escherichia coli
in a Child. Saudi J Kidney Dis Transplant. 2011;22(6):1215–8

10