BAB III

LAPORAN KASUS

A. Identitas
Nama : MR
Umur : 64 tahun
Alamat : Teling
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Tidak bekerja (pensiun)
Agama : Kristen
Suku : Minahasa
Bangsa : Indonesia
Masuk RS : 11 Desember 2023

B. Anamnesis
Anamnesis dilakukan secara alloanamnesis dengan anak dan suami pada tanggal 11
Desember 2023.
Keluhan Utama :
Penurunan Kesadaran sejak 1 hari SMRS
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien rujukan dari RS ODSK dengan keluhan penurunan kesadaran sejak 1 hari SMRS
(10 Desember 2023 pukul 21.00). Pasien cenderung menutup mata, namun dapat
membuka mata bila dipanggil dan hanya mengerang. Kesadaran pasien makin menurun 2
jam kemudian. Pasien menjadi sulit dibangunkan. Menurut keluarga, 2 jam sebelum
pasien penurunan kesadaran, pasien merasakan nyeri kepala dengan karakteristik yang
tidak diketahui. Pasien mengalami muntah sebanyak 4 kali, tidak proyektil, berisi cairan,
lender dan darah tidak ada. Tampak sisi kiri tubuh lebih aktif dibandingkan sisi kanan
tubuh. Keluhan lain seperti kejang, pusing berputar, bicara pelo, mulut mencong, demam,
batuk kronis, gangguan penglihatan dan pendengaran disangkal.
Riwayat Penyakit Dahulu :
 Riwayat hipertensi sejak 15 tahun lalu dan rutin konsumsi amlodipine namun keluarga
lupa dosis obat. Riwayat stroke tahun 2019 dengan keluhan bicara pelo dan mulut
mencong ke kiri namun membaik 1 minggu kemudian. Riwayat DM,
hiperkolesterolemia, hiperurisemia, penyakit jantung, paru, ginjal dan liver disangkal.
Riwayat konsumsi antiplatelet atau antikoagulan disangkal. Riwayat alergi disangkal.
Riwayat Pengobatan :
 Manitol 20% 250cc loading 30 menit (11/12/23_11.00), lanjut 6x100cc
(11/12/23_13.00)
 Citicolin 2x500mg IV
 Mecobalamin 2x500mg IV
 Ranitidine 2x50mg IV
 Ondansetron 3x4mg IV
Riwayat Penyakit Keluarga : Tidak ada di keluarga yang memiliki keluhan seperti ini.
-
C. Pemeriksaan Fisik
1. Status Generalis
Keadaan Umum : Sedang
Tekanan Darah : 170/97 mmHg
Denyut Nadi : 89 kali per menit,
Frekuensi Pernapasan : 26 kali per menit
Suhu Badan : 37,7’C
SpO2 : 99% on NK 4 lpm
Kepala : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
pupil bulat isokor 3 mm/3 mm, refleks cahaya
langsung (melambat/melambat),refleks
cahaya tidak langsung (melambat/melambat)
Thoraks : Simetris, retraksi (-) Cor : BJ I-II regular,
bising (-)
Pulmo : Sp. Vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing
(-/-)
Abdomen : Datar, BU (+) normal, supel, NTE (-)
 Ekstremitas : Akral hangat, CRT < 2 detik, edema (-)
Ankle Brachial Index (ABI) kanan 1,19 kiri
1,16 (tangan kanan 174/101 mmHg, tangan
kiri 183/99 mmHg, kaki kanan 218/102
mmHg, dan kaki kiri 213/99 mmHg.

2. Status Neurologis
GCS : E2M4V2
Pupil : bulat isokor 3 mm/3 mm, refleks cahaya
langsung (melambat/melambat),refleks
cahaya tidak langsung (melambat/melambat)
TRM : Kaku kuduk (+), laseque >70/>70, kernig
>135/>135
Nervus kranialis : Kesan paresis N.VII UMN dextra
Status Motorik : 37,7’C
Refleks Patologis : 99% on NK 4 lpm
Status sensori : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
pupil bulat isokor 3 mm/3 mm, refleks cahaya
langsung (melambat/melambat),refleks
cahaya tidak langsung (melambat/melambat)
Status otonom : BAK via kateter (+)
D. Pemeriksaan Penunjang
1. Laboratorium (11 Desember 2023)
Parameter Hasil Satuan Nilai Rujukan
Leukosit 11.3 10^3/uL 5.0 – 13.0
Eritrosit 3.77 10^6/uL 4.0 – 5.20
Hemoglobin 11.0 g/dL 11.0 – 14.0

Hematokrit 30.5 % 34.0 – 40.0

Trombosit 289 10^3/uL 150 – 490

MCHC 36.1 g/dL 31.0 – 37.0

MCV 80.9 fL 75.0 – 87.0

MCH 29.2 pg 27.0 – 35.0

PT
Pasien 14.1 detik 12.0 – 16.0

Kontrol 14.0 detik 12.5 – 17.0

INR
Pasien 1.05 detik 0.80 – 1.30

Kontrol 1.04 detik 0.80 – 1.30

APPT
Pasien 27.9 detik 27.0 – 39.0

Kontrol 29.6 detik 28.0 – 39.0

GDS 241 mg/dL 70 – 140

Anti HCV (Eclia) Non reaktif Non reaktif

Anti HIV (Eclia) Non reaktif Non reaktif

HBsAg Eclia Non reaktif Non reaktif

SGOT (AST) 23 U/L < 33

SGPT (ALT) 17 U/L < 43

Ureum Serum 47 mg/dL 10 – 40

Creatinine Serum 1.4 mg/dL 0.5 - 1.5

Natrium Serum 138 mmol/L 135 – 153

Kalium Serum 2.8 mmol/L 3.5 – 5.1

Klorida Serum 90 mmol/L 97 – 111

2. Foto Thorax (11 Desember 2023)

Hasil pemeriksaan foto rontgen thoraks didapatkan jantung kesan tidak

membesar. Aorta dan mediastinum superior tidak melebar. Trakea di tengah.
Kedua hillus tidak menebal Corakan bronkovaskular paru masih baik. Tidak
tampak infiltrat maupun nodul di kedua lapangan paru. Kedua hemidiafragma
normal. Kedua sinus kostofrenikus normal. Tulang-tulang dinding dada yang
tervisualisasi kesan intak. Kesimpulan tidak tampak kelainan radiologis pada
jantung dan paru.

3. Elektrokardiogram (11 Desember 2023)

Sinus Rhytm HR, 84bpm, aksis normal, omi anteroseptal

4. CT-Scan Kepala (11 Desember 2023)

 Tampak hiperdense pada fisura dan sisterna Sylvi, sisterna crural, dan sisterna
ambient kesan suatu SAH. Tampak hiperdense pada ventrikel lateral bilateral,
ventrikel ketiga, dan ventrikel keempat kesan suatu IVH. Tampak penyempitan
sulkus serebri kesan suatu edema serebri. Tampak pelebaran seluruh ventrikel
dengan Evans score 0.33 kesan suatu hidrosefalus obstruktif.

E. Diagnosis Klinis
SAH spontan (HH 5, mFG 4) onset H-1, IVH sekunder, Hidrosefalus obstruktif,
Hipertensi grade II, Hipokalemi (2.8), Hiperglikemia reaktif dd DM tipe 2 (241),
Leukositosis reaktif (11.300)

F. Tatalaksana
 Head up 30 derajat
 Manitol 20% melanjutkan dari RS sebelumnya ➝ maintenance 4x150cc , tapp off
per hari bila TD >120/80 mmHg dan osmolaritas normal
 Nimodipine 4x60mg NGT selama 21 hari
 Asam traneksamat 4x1gr IV hingga onset 72 jam
 Parasetamol 1gr IV bila demam T>38.5
 Metoclopramide 3x10 mg IV
 Paracetamol 3x500 mg NGT
 Laktulosa 1x30 cc NGT malam