Acute Post

Streptococcus
Glomerulonephritis
KASUS PASIEN
 Identitas Pasien
• Nama : An. HFA
• Jenis kelamin : Laki-laki
• Tanggal lahir : 13 Februari 2008
• Usia : 13 tahun, 9 bulan
• Alamat : Desa Cileles, Kecamatan Jatinangor, Sumedang
• Pekerjaan : Pelajar SMP
• Suku : Sunda
• Agama : Islam
• Tanggal masuk : 10 Desember 2021
• Tanggal pemeriksaan : 11 Desember 2021
 Identitas Penanggungjawab Pasien

• Nama : Ny. AE
• Hubungan dengan pasien : Ibu
• Jenis kelamin : Perempuan
• Alamat : Desa Cileles, Kecamatan Jatinangor, Sumedang
• Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
• Suku : Sunda
• Agama : Islam
 Anamnesis
● Keluhan utama : kejang
● Riwayat penyakit sekarang :
Sejak 5 jam SMRS penderita kejang 4x, setiap kejang lamanya ≤ 5 menit, kejang seluruh tubuh,
mata mendelik keatas disertai kedua lengan dan tungkai kaku. Selama dan sesudah kejang pasien tidak
sadar.
Keluhan disertai rasa pusing dan sesak pagi hari SMRS. 2 hari SMRS pasien mengeluh nyeri perut,
mual muntah sebanyak 3x berupa cairan dan makanan yang dimakan sebelumnya sebanyak ± ½ gelas.
2 minggu SMRS pasien mengaku gatal di seluruh tubuh, gatal dirasakan bertambah terutama saat
malam hari. Pasien saat ini tinggal di pesantren dan keluhan yang sama dirasakan pada teman satu
kamarnya. Karena keluhan gatal, pasien berobat di puskesmas dan diberi paracetamol, amoxicillin dan
scabimite namun tidak membaik. Beberapa hari setelahnya pasien merasa bengkak di seluruh wajah. 3
hari SMRS pasien berobat kembali di klinik dan diberi obat metilprednison, cetirizine namun tidak
membaik juga. Keluhan demam, batuk, pilek, BAK berwarna gelap seperti cucian daging disangkal.
BAB tidak ada keluhan. Penurunan berat badan disangkal disangkal.
 Anamnesis
● Riwayat penyakit dahulu
Pasien pernah mengalami kejang demam 2x saat balita. Riwayat trauma pada kepala ada bulan
November 2020 sudah dilakukan CT Scan dengan hasil normal. Pasien memiliki riwayat dispepsia dan
sering dirawat di RS 3-4x setahun terakhir. Keluhan bengkak pada wajah baru dirasakan pertama kali.
● Riwayat penyakit keluarga
Riwayat kejang (-), hipertensi (-)
● Riwayat penggunaan obat
Antasid, sucralfat
● Riwayat kelahiran
Pasien merupakan anak pertama dari ibu P3A0 lahir di bidan, usia kehamilan 9 bulan, spontan, BBL
2500 gram, PB 50 cm, langsung menangis. Tidak ada penyulit pada fetus dan maternal.
 Anamnesis
● Riwayat tumbuh kembang
Pertumbuhan dan perkembangan sesuai usia. Pasien bisa duduk di usia 9 bulan, merangkak 10 bulan,
berdiri 11 bulan, dan berjalan pada usia 13 bulan. Saat ini pasien dapat beraktivitas sama seperti teman
sebayanya. Pasien bersekolah di pesantren kelas 1 SMP dan tidak ada gangguan konsentrasi saat
mengikuti pelajaran.
● Riwayat imunisasi
Riwayat munisasi dasar dan lanjutan lengkap
● Riwayat diet
Pasien mendapat ASI sampai usia 24 bulan. Pada usia 6 bulan, pemberian ASI bersamaan dengan
MPASI. Makanan padat mulai diberikan usia 9 bulan. Sehari-hari pasien tidak ada kendala nafsu makan,
pasien makan 3x sehari dengan nasi, sayur dan lauk (telor, tempe, ikan) diselingi dengan cemilan
diantara makan besar. Pasien suka makanan pedas dan asam.
 • Kepala
Pemeriksaan Fisik CA (-/-), SI (-/-), PCH (-), edema periorbita (+)
POC (-/-), tonsil T1-T1 tenang, faring tidak hiperemis
• Leher
Retraksi suprasternal (-), KGB tidak teraba
Keadaan umum : Sakit berat • Toraks
Kesadaran : Compos mentis Bentuk dan gerak simetris, retraksi intercostal (-/-)
Pulmo : VBS Ka=Ki, wheezing (-/-), crackles (-/-), ronchi (+/+)
Tanda-tanda Vital Cor : BJ murni reguler, murmur (-)
• TD : 140/70 mmHg • Abdomen
• N : 130 x/menit Datar lembut, retraksi epigastrik (-/-), BU (+)
• R : 24 x/menit H/L tidak teraba membesar, ginjal tidak membesar.
• S : 36,1 C Turgor kembali cepat
• Ekstremitas
Status Gizi Akral hangat, CRT<2 detik
• BB : 41 kg Edema pretibial (-/-), edema dorsum pedis (-/-)
• TB : 158 cm • Status lokalis
• IMT : 16,4 Lesi multiple berupa vesikel, papul dengan ukuran terkecil
0,2x0,2x0,1cm dan terbesar 0,5x0,5x0,3 di sela jari tangan dan kaki.
Krusta tebal dengan ulkus dangkal tersebar di kedua kaki.
TB/U < 50 th
percentile  normal
BB/U < 50 th
percentile  normal
IMT/U < 25 th
percentile  normal
 Diagnosis Banding
• Bangkitan ec hipertensi ensefalopati + suspek GNAPS ec pioderma + scabies
• Bangkitan ec epilepsi + suspek GNAPS ec pioderma + scabies
• Bangkitan ec SOL + suspek GNAPS ec pioderma + scabies
• Bangkitan ec Imbalans elektrolit + suspek GNAPS ec pioderma + scabies
 Usulan Pemeriksaan
● CBC
● Elektrolit (Na, K, Cl)
● Ureum dan kreatinin
● Foto thoraks AP
● ASTO
● C3
 Pemeriksaan Penunjang
Hematologi 10/12/2021 (16.13) Hitung Jenis Leukosit 10/12/2021(16.13)
Hb 14,7 gr/dl Basofil 0,2 %
Hematokrit 42,5 % Eosinofil 0% ↓
Eritrosit 5,25 juta/mm3 Neutrofil 82,1 % ↑
MCV/MCH/MCHC 81,0/28,0/34,6 Limfosit 9,7 % ↓
Leukosit 22.740/mm 3
↑ Monosit 8,0 %
Trombosit 398.000/mm 3
↑
Total basofil 0,05 x 103/µl
IPF 2,8 %
Total eosinofil 0,01 x 103/µl
Total neutrofil 18,66 x 103/µl ↑
Elektrolit 10/12/2021 (16.13)
Total limfosit 2,2 x 103/µl
Cl 106 mEq/L
Total monosit 1,82 x 103/µl ↑
Na 145 mEq/L
NLR 8,48
K 3,6 mEq/L
 Pemeriksaan Penunjang
Kimia urin 10/12/2021(18.19) Makroskopis urin 10/12/2021(18.19)
Berat jenis 1,015 Warna Kuning
pH 6,5 Kejernihan Agak keruh
Leukosit Negatif Mikroskopis urin 10/12/2021(18.19)
Nitrit Negatif Eritrosit >30/lpb
Protein +3 Leukosit 0-2/lpb
Glukosa Normal Epitel skuamosa 3-5/lpb
Keton Negatif Kristal Negatif
Urobilinogen Normal Silinder Negatif
Bilirubin Negatif
Eritrosit +5
Foto Thoraks
Soft tissue dan skeletal tampak normal
Cor tidak membesar
Sinuses dan diafragma normal
Pulmo:
Hili normal
Corakan bronkhovaskuler normal
Tidak tampak infitrat
 
Kesan:
Pulmo saat ini masih terlihat dalam batas normal
Tidak tampak kardiomegali
 Diagnosis Kerja
Bangkitan ec hipertensi ensefalopati + suspek GNAPS ec pioderma + scabies
 Tata Laksana
● Infus RL 10 cc/jam
● Diazepam 10 mg IV pelan (bila kejang)
● Paracetamol 3x1 tab (bila demam)
● Ceftriaxone 1x2 gram IV
● Captopril 2x12,5 mg PO
● Furosemid 2x40 mg IV
● Rencana PCR
 Prognosis

• Ad vitam dubia ad bonam

• Ad functionam dubia ad bonam
• Ad sanationam dubia ad bonam
CSS APSGN
 Definisi
Glomerulonefritis akut pasca streptokokus merupakan inflamasi pada ginjal
akibat reaksi imun terhadap bakteri streptococcal (streptococccus 𝛃 hemoliticus A
tipe nefritogenik) yang ditandai dengan menurunnya laju filtrasi glomerulus tiba-tiba
dengan manifestasi klinis hematuria makroskopik, edema, hipertensi, oliguria, dan
insufisiensi renal → sindroma nefritik.
 Etiologi
● Penyakit ini merupakan bentuk dari reaksi hipersensitivitas tipe III → Pembentukan
kompleks imun (antigen bakteri streptokokus-antibodi) yang terdeposisi di glomerulus
● GNAPS merusak membran filtrasi glomerulus yang meliputi endotelium, basement
membrane, epitel (podocyte).
● Terjadi 2-6 minggu setelah infeksi kulit/ pioderma dan 1-3 minggu setelah streptococcal
pharingitis
 Epidemiologi
● Penyebab paling sering hematuria makroskopik (gross hematuria) pada anak dan salah satu
penyebab terbanyak morbiditas pada infeksi streptokokus beta hemolitikus grup A
● Biasanya mengikuti faringitis streptokokus (pada bulan-bulan dengan cuaca dingin) dan
infeksi kulit streptokokus (pada bulan-bulan dengan cuaca hangat)
● Usia : sering terjadi pada 6-15 tahun, jarang usia < 2 tahun
● 97% kasus terjadi pada negara kurang berkembang  kemungkinan terkait hygiene dan
eradikasi pioderma streptokokus
 Faktor Risiko
• Umur
• Gender : laki-laki > perempuan
• Genetik : HLA-D & HLA-DR
• Sosioekonomi yang rendah
 Mikrobiologi
Streptococcus Pyogens → paling sering
● Gram (+), coccus, non motile
● Facultative anaerob, 𝛃 hemolitik
● Memiliki hyaluronic acid capsule → resisten
terhadap fagositosis & membantu pelekatan bakteri
pada epitel.
● Dinding sel terdiri atas :
○ Peptidoglycan
○ Grup A carbohydrate antigen
○ M protein → major virulance factor →
melindungi bakteri dari fagositosis
○ Pili
○ Protein F
○ Ig-G binding protein → berikatan dengan Fc
portion antibodi → mengganggu opsonisasi
Toksin dan enzim :
● Streptokinase (A & B) → merubah plasminogen
menjadi plasmin memungkinkan bakteri keluar sel
● NAase (A & B) → depolimerisasi free DNA di pus
● yaluronidase → degradasi asam hyaluronan pada
ground substance
● Streptococcal purogenic exotoxin → heat labile
superantigen
● C5a peptidase → degradasi protein C5a (faktor
utama dalam recruitment leukosit)
● Streptolysin (hemolysin) → O : oxygen labile
hemolyan (pore forming), S : oxygen stabile
Patogenesis
Patologi

Glomerulus terlihat membesar dan relatif

bloodless dengan adanya proliferasi sel
mesangial dan peningkatan matriks
mesangial
 Patologi
● Mikroskopi Immunofluorescence:
Deposit imunoglobulin dan adanya
komplemen di basement membrane
glomerulus dan di mesangium
● Mikroskopik elektron: deposit electron-
dense (humps) yang terlihat di sisi
epitel dari basement membrane
glomerulus
 Manifestasi Klinis
PERIODE LATEN
Periode antara infeksi streptokokus dan
timbulnya gejala klinis.
■ GNAPS didahului ISPA → 1-2
minggu
■ GNAPS didahului infeksi
kulit/pioderma → 3 minggu
EDEMA
Gejala yang paling sering dan sering pertama kali timbul.
Edema hilang pada akhir minggu pertama
Lokasi:
● Periorbital disusul daerah tungkai
● Bila retensi cairan hebat, akan ada di perut (ascites) dan
genitalia eksterna (edema skrotum/vulva)
 Manifestasi Klinis
HEMATURIA HIPERTENSI
● Hematuria makroskopis: 30-70% kasus. ● Umumnya terjadi dalam minggu ke-1 dan
o Muncul pada minggu ke-1 dan menghilang bersamaan dengan gejala klinis lain
berlangsung beberapa hari/minggu ■ Hipertensi ringan (diastol 80-90 mmHg) →
o Urin akan tampak coklat kemerah- pada kebanyakan kasus
merahan (seperti teh pekat, air cucian ■ Hipertensi berat → dapat menyebabkan
daging, cola) ensefalopati hipertensi (hipertensi disertai
● Hematuria mikroskopis: Hampir pada semua gejala serebral seperti sakit kepala, muntah-
kasus. muntah, kesadaran menurun, dan kejang)
o Umumnya menghilang dalam 6 bulan
 Manifestasi Klinis
OLIGOURIA GEJALA KARDIOVASKULER
● Keadaan ini jarang dijumpai Gejala paling penting adalah bendungan sirkulasi
● Timbul dalam minggu ke-1 dan pada 20-70% GNAPS
menghilang bersamaan dengan timbul GEJALA-GEJALA LAIN
diuresis pada akhir minggu ke-1 Gejala umum seperti pucat, malaise, letargi, dan
● Oligouria terjadi bila fungsi ginjal anoreksia dapat ditemui
menurun/AKI ● Meningkatnya BUN
● Anuria menunjukkan kerusakan glomerulus ● Meningkatnya titer antistreptolysin O
berat dengan prognosis yang buruk ● Retinal Hemorrhage
Perjalanan Penyakit
• Fase akut secara umum selesai dalam 6-8
minggu.
• Ekskresi protein di urin dan hipertensi akan
kembali ke normal pada 4-6 minggu setelah
onset
• Hematuria mikroskopik dapat terus ada
hingga 1-2 tahun setelah onset klinis
 Pemeriksaan Penunjang
● ASTO (anti-streptolysin O antibody) meningkat → menandakan adanya infeksi
streptokokus yang baru terjadi. Seringnya meningkat setelah faringitis namun jarang
meningkat setelah infeksi kulit akibat streptokokus
● Komplemen C3 menurun (pada fase akut, akan kembali ke normal dalam 6-8 minggu
setelah onset)
● Urinalisis: eritrosit casts, hematuria, proteinuria
 Pemeriksaan Penunjang Lainnya
● CT Scan otak: diindikasikan pada pasien dengan gejala neurologis berat → posterior
reversible encephalopathy syndrome di area parietooccipital
● Xray thoraks: diindikasikan pada pasien dengan tanda-tanda gagal jantung atau respiratory
distress. Atau pemeriksaan fisik ditemukan heart gallop, berkurangnya bunyi dapas, rales,
atau hipoksemia
● Biopsi ginjal:
○ Pada pasien dengan gagal ginjal akut, sindrom nefrotik, tidak adanya bukti infeksi
streptokokus, komplemen normal
○ Hematuria, proteinuria, dan berkurangnya fungsi ginjal dan atau level C3 yang rendah
terus menerus berlangsung lebih dari 2 bulan setelah onset
 Kriteria Diagnosis
Secara umum kriteria GNAPS adalah sebagai berikut:

● Secara klinis, diagnosis GNAPS dapat ditegakkan bila dijumpai full blown case dengan

gejala hematuria, hipertensi, edema, oligouria yang merupakan gejala khas GNAPS

● Diagnosis pasti: biakan (+) untuk streptokokus beta hemolitikus grup A (dari kultur apus

tenggorok)
Diagnosis Banding (ginjal)
 Diagnosis Banding (sistemik)
Berikut ini adalah penyakit-penyakit yang juga dapat menimbulkan gejala sindroma nefritik akut
(hematuria, proteinuria, kelainan sedimen urin yang lain), namun pada apusan tenggorok (-) dan titer
ASTO normal:
● Sindrom Henoch-Schonlein (SHS): dapat dijumpai purpura, nyeri abdomen, artralgia
● Lupus eritematosus sistemik (LES): kelainan kulit dan sel LE (+) dan pemeriksaan darah yang
tidak ada di GNAPS
● Endokarditis bakterialis subakut (EBS): tidak terdapat edema, hipertensi, atau oligpuria
Biopsi ginjal dapat mempertegas perbedaan dengan GNAPS yang kelainan histologiknya bersifat
difus, sedangkan ketiga penyakit tersebut umumnya bersifat fokal.
 Tatalaksana
A. Istirahat
● Istirahat di tempat tidur terutama bila dijumpai penyulit yang biasanya timbul dalam minggu pertama
erjalanan penyakit GNAPS.
● Indikasi Rawat:
○ Penurunan fungsi ginjal sedang sampai berat ( klirens kreatinin < 60 ml/1 menit/1,73 m2)
○ BUN > 50 mg
○ anak dengan tanda dan gejala uremia, muntah, letargi, hipertensi ensefalopati, anuria atau
oliguria menetap
B. Diet
● Jumlah garam perlu diperhatikan:
○ Edema ringan: 0,5-1 g/hari
○ Kadar ureum meninggi: 0,5-1 g/kgBB/hari
● Asupan cairan perlu diperhatikan terutama pada pasien oligouria atau anuria, yaitu jumlah cairan
masuk harus seimbang dengan pengeluaran, berarti asupan cairan = jumlah urin + insensible water
loss (20-25 mL/kgBB/hari) + jumlah keperluan cairan pada setiap kenaikan suhu dari normal (10
mL/kgBB/hr), setiap kenaikan suhu tubuh 1 derajat celcium ditambah 12%
 Tatalaksana
C. Antibiotik
● Pemberian antibiotik pada GNAPS bisa pada saat biakan apus tenggorok atau kulit (+) untuk
streptokokus atau diberikan secara rutin dengan alasan biakan (-) belum tentu dapat
menyingkirkan infeksi stretokokus
● Eradikasi kuman: golongan penicillin:
○ Benzathine penisilin 50.000 U/kg BB IM selama 10 hari
○ Amoksisillin 50mg/kgBB dibagi 3 dosis selama 10 hari
○ Alergi penisillin: eritromisin 30 mg/kgBB/hari
Tatalaksana Simtomatik
 Tatalaksana Simtomatik
HIPERTENSI
● Hipertensi ringan → istirahat cukup dan pembatasan cairan yang baik, tekanan darah dapat
kembali normal dalam waktu 1 minggu
● Hipertensi sedang atau berat tanpa tanda-tanda serebral → kaptopril 0,3-2 mg/kgBB/hari atau
furosemid atau kombinasi keduanya. Selain obat tersebut, dapat juga diberi nifedipin
sublingual dengan dosis 0,25-0,5 mg/kgBB/hari dan dapat diulangi setiap 30-60 menit bila
diperlukan
● Hipertensi berat atau hipertensi dengan gejala serebral (ensefalopati hipertensi) → dapat
diberi klonidin (0,002-0,006 mg/kgBB) yang dapat diulangi hingga 3x atau diazoksid 5
mg/kgBB/hari secara iv. Kedua obat tersebut dapat digabung dengan furosemid (1-3
mg/kgBB)
 Tatalaksana Simptomatik
BENDUNGAN SIRKULASI → pembatasan cairan. Pada edem berat dan bendungan sirkulasi dapat
diberikan NaCl 300 mg/hari sedangkan bila edem minimal dan hipertensi ringan diberikan 1-2 g/m2/
hari. Bila disertai oliguria, maka pemberian kalium harus dibatasi.

GANGGUAN GINJAL AKUT

● Hal yang perlu diperhatikan adalah pembatasan cairan dan kalori cukup dalam bentuk
karbohidrat
● Bila terjadi asidosis harus diberi natrium bikarbonat dan bila terdapat hiperkalemia diberi Ca
glukonas atau kayeksalat untuk mengikat kalium
 Pemantauan
● Fase awal glomerulonefritis akut berlangsung beberapa hari sampai 2 minggu. Setelah itu anak akan
merasa lebih baik, diuresis lancar, edem dan hipertensi hilang, LFG kembali normal.
● Kontrol tiap 4-6 minggu dalam 6 bulan pertama setelah awitan nefritis
● Pengukuran tekanan darah, pemeriksaan eritrosit dan protein urin selama 1 tahun lebih bermanfaat untuk
menilai perbaikan
● Kadar C3 akan kembali normal pada 95% pasien setelah 8-12 minggu, edem membaik dalam 5-10 hari,
tekanan darah kembali normal setelah 2-3 minggu, walaupun dapat tetap tinggi sampai 6 minggu.
● Gross hematuria biasanya menghilang dalam 1-3 minggu, hematuria mikroskopik menghilang setelah 6
bulan, namun dapat bertahan sampai 1 tahun.
● Proteinuria menghilang 2-3 bulan pertama atau setelah 6 bulan.
● 17% dari 61 pasien dengan urinalisis rutin abnormal selama 10 tahun pemantauan. Ketidaknormalan
tersebut meliputi hematuria atau proteinuria mikroskopik sendiri-sendiri atau bersama-sama.
 Komplikasi Akut
● Komplikasi akut terjadi akibat hipertensi dan disfungsi renal akut
● Hipertensi terlihat pada 60% pasien dan 10% berkaitan dengan hypertensive
encephalopaty
● Komplikasi lainnya: gagal jantung, hiperkalemia, hiperfosfatemia, hipokalsemia,
acidosis, kejang, dan uremia
 Prognosis
● Penyakit ini dapat sembuh sempurna dalam 1-2 minggu bila tidak ada penyulit sehingga sering
digolongkan ke dalam self limiting disease
● Kesembuhan sempurna terjadi pada > 95% dengan kekambuhan yang sangat jarang. 5-10%
kasus menjadi glomerulonefritis kronis
● Walaupun prognosis GNAPS baik, kematian dapat terjadi terutama dalam fase akut akibat
GgGA (AKI), edema paru akut, atau ensefalopati hipertensi