Hipertensi (ISH 2020, ESC 2018, INAISH 2019)

Definisi
Patofisiologi
Diagnosis

*repeated office visit: 2-3 visit at 1-4 w interval

*HBPM: Pengukuran pada pagi hari dilakukan 1 jam setelah bangun tidur, pasien telah buang air
kecil, sebelum sarapan dan sebelum minum obat. Pada malam hari pengukuran tekanan darah
dilakukan sebelum tidur. Pengukuran dilakukan minimal 2 kali setiap pemeriksaan dengan
interval 1 menit. Hasil akhir merupakan rerata dari minimal 2 kali pemeriksaan dalam waktu 3
hari atau lebih (dianjurkan 7 hari) dengan membedakan hasil pengukuran pagi dan malam hari.
Pengukuran pada hari pertama diabaikan dan tidak dimasukkan dalam catatan. Untuk long term
follow up lakukan 1-2 kali pemeriksaaan setiap minggu/bulan
*ABPM: pengukuran tekanan darah selama 24 jam termasuk saat tidur. Pemeriksaan ABPM
hendaknya dilakukan pada hari kerja normal. Pengukuran TD hendaknya berselang 20-30 menit
selama pagi-siang hari dan setiap 30-60 menit pada malam hari. Pemeriksaan ABPM dianggap
representatif bila terdapat minimal 70-85% hasil pengukuran TD valid untuk dapat dianalisis.
Profil hasil pengukuran ABPM hendaknya diinterpretasikan dengan mengacu pada pola tidur dan
aktifitas pasien.
Home blood pressure monitoring
- Menegakkan diagnosis hipertensi, terutama hipertensi jas putih dan hipertensi
terselubung
- Memantau tekanan darah termasuk variabilitas
- Menilai efektivitas pengobatan, penyesuaian dosis, kepatuhan pasien dan mendeteksi
resistensi obat
Ambulatory blood pressure monitoring
- Memberikan data TD (termasuk variabilitas) dan nadi selama 24 jam
- Memberikan grafik sirkadian TD serta efek lingkungan dan emosi terhadap TD
- Memberi informasi tentang lonjakan TD fajar dan penurunan TD malam hari
- Konfirmasi pasien dengan hipertensi resisten, dugaan hipertensi jas putih, pasien OSAS
- Evaluasi efek terapi terhadap profil TD 24 jam
The main difference between ABPM and HBPM is that ABPM assesses daytime and nighttime
blood pressure during routine daily activities typically during one 24-hour period,
whereas HBPM assesses blood pressure at specific times during the day and night over a longer
period of time while the patient is seated and resting.

Anamnesis
- Demografi: umur (>65 tahun), JK (laki-laki), obese, psycosocial and socioeconomic
factor
- Sejak kapan dan pertama kali didiagnosis
- TD sebelumnya, riwayat hipertensi (sejak kapan, terkontrol, TD tertinggi dan rata-rata)
- Obat antihipertensi yang sekarang dan sebelumnya digunakan (nama, dosis, efek
samping)
- Kepatuhan minum obat dan kontrol

-
- Obat yang memperburuk HT: NSAID (antagonis efek RAAS inhibitor dan beta blocker),
SNRI, TCA, acetaminophen, steoid, simpatomimetik (pseudoefedrin, amfetamin,
kokain), calcineurin inhibitor, ARV, dekongestan spray, antiangiogenic cencer drug
- Perempuan: riwayat menggunakan pil kontrasepsi/HRT, hamil, early onset menopause,
riwayat hipertensi gestasional/preeklampsia
- Riwayat penyakit kardiovaskular (CHD, HF, stroke, TIA, DM, PAD, AF, dislipidemia,
hiperuricemia, CKD)
- Life style: merokok, minum alkohol dan obat simpatomimetik, diet tinggi garam dan
lemak, aktvitas fisik, snoring and sleep apnea
- Riwayat keluarga: hipertensi, DM, dislipidemia, penyakit jantung-ginjal, stroke,
perdarahan otak dan demensia pada usia muda
- Komorbid: CAD, stroke, CKD, HF, COPD, rheumatic disease, psychiatric disease
CAD=coronary artery disease; CVD=cardiovascular disease; eLFG=estimasi laju filtrasi
glomerulus; HFpEF=heart failure with preserved ejection fraction;
HMOD=hypertensionmediated organ damage; KV=penyakit kardiovaskular; LPT=luas
permukaan tubuh; LV=left ventricular; LVH=left ventricular hypertrophy; PGK=penyakit ginjal
kronik; PWV=pulse wave velocity

Pemeriksaan Fisik-> HMOD, secondary hypertension

- KU/kesadaran
- BMI, waist circumference
- TTV: TD, pulse (frekuensi, regularitas, isi, perbandingan dengan HR)
- Kepala: funduskopi (perubahan retina, hemorrhages, microaneurysmpapil edema,
tortuosity, nipping), moon face
- Leher: JVP, carotid bruit, pembesaran tiroid, buffalo hump
- Cor: inspeksi dan palpasi PMI, perkusi batas jantung, auskultasi SI, S2, S3, S4, murmur?
- Pulmo: inspeksi bentuk dan gerak, palpasi chest expansion dan tactile fremitus, perkusi,
auskultasi VBS, ronchi?
- Abdomen: abdominal bruit, striae
- Ektremitas: femoral bruit, edema, peripheral pulse
- Pemeriksaan neurologi dan status kognisi
- Mencari hipertensi sekunder:
o Inspeksi kulit : café-au-lait patches of neurofibromatosis (phaechromocytoma)
o Palpasi ginjal : pembesaran ginjal pada polycystic kidney disease
o Auskultasi jantung dan arteri renal : murmur/bruit  aortic coarctation atau renovascular
hypertension
o Membandingkan pulsasi radial dan femoral untuk deteksi radio-femoral delay pada aortic
coarctation
o Tanda cushing’s disease atau acromegaly
o Tanda penyakit tiroid
Penunjang
- Lab: darah rutin, BUN, kreatinin, eGFR, elektrolit (Na, K), lipid profile,
GDS/GDP/GD2PP/HbA1c, uric acid, liver function
- Urinalisis: urinary albumin creatinin ratio, proteinuria, albuminuria
- CXR
- ECG: atrial fibrillation, left ventricular hypertrophy, ischemic heart disease
- Echocardiography: LVH, systolic/diastolic dysfunction, atrial dilation, aortic coarctation.
- Carotid US (indikasi: presence of carotid bruit, previous TIA or cerebrovascular disease,
or as part of the assessment of patients with evidence of vascular disease): plaque,
stenosis, intima media thickness
- Renal artery US/duplex: renal parenchymal disease, renal artery stenosis, adrenal lesion
- CT/MR angiography atau US-doppler abdomen: evaluasi ukuran dan struktur ginjal,
evaluasi aneurisma aorta abdominal, evaluasi kelenjar adrenal
- CT scan otak: ischemic/hemorrhage; MRI pada pasien dengan defisit neurologi,
penurunan kognisi, memory loss, riwayat keluarga dengan cerebral haemorrhage at
middle age and early-onset dementia
- Ankle brachial index (indikasi: PAD)
- Carotid femoral pulse wave velocity (indikasi: isolated systolic hypertension): large
artery stiffening
- Secondary hypertension: Aldosterone-renin ratio, plasma free metanephrines, late-night
salivary cortisol or other screening tests for cortisol excess, liver function
*cek rutin untuk deteksi HMOD: serum creatinine and eGFR, dipstick urine test
(proteinuria)/urine albumine:creatinine ratio, ECG, funduskopi (wajib pada grade 2 dan 3, derajat
berapapun dengan DM)
Tatalaksana
 Modifikasi gaya hidup
 • Perubahan Pola Makan
Disarankan untuk konsumsi makanan seimbang yang mengandung sayuran, kacang-kacangan,
buah-buahan segar, produk susu rendah lemak, gandum, ikan, dan asam lemak tak jenuh
(terutama minyak zaitun), serta membatasi asupan daging merah dan asam lemak jenuh. *salt:
tidak lebih dari 2 gram/hari (setara dengan 5-6 gram NaCl perhari atau 1 sendok teh garam
dapur)
• Penurunan BB dan menjaga BB ideal
Tujuan pengendalian berat badan adalah mencegah obesitas (IMT >25 kg/m2), dan menargetkan
berat badan ideal (IMT 18,5 – 22,9 kg/m2) dengan lingkar pinggang <90 cm pada laki-laki dan
<80 cm pada perempuan.
• Olahraga teratur
Disarankan untuk berolahraga setidaknya 30 menit latihan aerobik dinamik berintensitas sedang
(seperti: berjalan, joging, bersepeda, atau berenang) 5-7 hari per minggu.
• Berhenti merokok
Merokok merupakan faktor risiko vaskular dan kanker, sehingga status merokok harus
ditanyakan pada setiap kunjungan pasien dan penderita hipertensi yang merokok harus diedukasi
untuk berhenti merokok.
 Mengurangi konsumsi alcohol
Para penderita hipertensi yang minum alkohol harus disarankan untuk membatasi
konsumsinya hingga 14 unit per minggu dan wanita hingga 8 unit per minggu (1 unit sama
dengan 125 mL anggur atau 250 mL bir)1.

 Farmakologi
*older age-> CCB+beta blocker
Faktor yang menyebabkan ketidakpatuhan: efek samping pengobatan, jadwal obat rumit,
hubungan dokter dan pasien tidak harmonis, edukasi pasien tidak optimal, masalah daya ingat
dan psikiatri, dan biaya pengobatan tinggi
Indikasi rujuk

- Setelah dual full dose combination

Special case
1. Resistant hypertension
Resistant hypertension is defined as seated office BP >140/90 mmHg in a patient treated with
three or more antihypertensive medications at optimal (or maximally tolerated) doses including a
diuretic and after excluding pseudoresistance (poor BP measurement technique, brachial artery
atherosclerotic, white coat effect, nonadherence and suboptimal choices in antihypertensive
therapy, obese/overweight, excessive alcohol consumption, high sodium intake) as well as the
substance/drug-induced hypertension and secondary hypertension.
Resistant hypertension is associated with older age (especially >75 years), male sex, black
African origin, higher initial BP at diagnosis of hypertension, highest BP ever reached during the
patient’s lifetime, frequent outpatient visits, obesity, diabetes, atherosclerotic disease and
HMOD, CKD, and a Framingham 10 year coronary risk score >20%.
Tatalaksana:
Optimize the current treatment regimen including health behavior change and diuretic-based
treatment (maximally tolerated doses of diuretics, and optimal choice of diuretic: use of thiazide-
like rather than thiazide diuretics, and initiation of loop diuretics for eGFR <30 ml/min/1,73 m2
or clinical volume overload)
Add a low dose of spironolactone as the 4th line agent in those whose serum potassium is <4,5
mmol/L and whose eGFR is >45 ml/min/1.73m2 to achieve BP targets. If spironolactone is
contraindicated or not tolerated, amiloride, doxazosin, eplerenone, clonidine, and beta-blockers
are alternatives, or any available antihypertensive class not already in use
2. Secondary hypertension
Symptoms suggestive of secondary hypertension: Muscle weakness/tetany, cramps, arrhythmias
(hypokalemia/primary aldosteronism), flash pulmonary edema (renal artery stenosis), sweating,
palpitations, frequent headaches (pheochromocytoma), snoring, daytime sleepiness (obstructive
sleep apnea), symptoms suggestive of thyroid disease
The most common types of secondary hypertension in adults are renal parenchymal disease,
renovascular hypertension, primary aldosteronism, Phaeochromocytoma, cushing’s syndrome,
thyroid disease, chronic sleep apnea, and substance/drug-induced. More info: ESC p.52
3. Hypertensive emergencies
A hypertensive emergency is the association of substantially elevated BP (TDS ≥180 and or
TDD ≥120) with acute HMOD (sedang berlangsung/progresif/terjadi perburukan)
Tatalaksana
target akhir: 140/90 mmHg
 4. Hypertensi urgency
A hypertensive urgency is the association of substantially elevated BP (TDS ≥180 and or TDD
≥120) without acute HMOD
HMOD
1. Jantung
LVH, impaired LV relaxation, left atrial enlargement, an increased risk of arrhythmias,
especially AF, and an increased risk of heart failure with preserved ejection fraction (HFpEF)
and heart failure with reduced ejection fraction (HFrEF), ACS

2. Pembuluh darah
 Arteri karotid: A carotid IMT >0.9 mm is considered abnormal,143 but the upper limit of
normality varies with age; The presence of a plaque can be identified by an IMT >_1.5
mm, or by a focal increase in thickness of 0.5 mm or 50% of the surrounding carotid IMT
value; stenosis
 Large artery: Carotid-femoral pulse wave velocity (PWV) >10 m/s
 Peripheral artery: ABI <0,9
3. Ginjal: progressive reduction in eGFR and increased albuminuria, hematuria, proteinuria
 4. Retinopati: funduskopi (retinal haemorrhages, microaneurysms, hard exudates, cotton
wool spots, and papilloedema)
5. Otak: stroke, TIA, ensefalopati (sakit kepala oksipital, pandangan kaubr, muntah,
penurunan kesadaran, kejang, papiledema), ICH/SAH, asimptomatik (MRI-> white
matter hyperintensities, silent microinfarcts, (most of which are small and deep, i.e.
lacunar infarctions), microbleeds, and brain atrophy)
BPV-> blood pressure variability
Treatment: CCB (amlodipine)