Pendekatan Diagnosis Anemia

Definisi
● Anemia merupakan kondisi dimana jumlah sel darah merah (dan sebagai konsekuensinya
kapasitas membawa oksigennya) tidak cukup untuk memenuhi kebutuhan fisiologis
tubuh.
● Anemia didefinisikan sebagai berkurangnya 1 atau lebih parameter sel darah merah:
konsentrasi Hb, hematokrit, atau jumlah sel darah merah.
● Berdasarkan WHO, kriteria anemia didefinisikan sebagai :
○ Konsentrasi haemoglobin (Hb) <130 g/L (<13 g/dL) atau hematokrit (Hct) <39%
pada laki-laki dewasa;
○ Hb <120 g/L (<12 g/dL) atau Hct <37% pada perempuan dewasa.
Klasifikasi dan Pendekatan Diagnosis
1. Berdasarkan Etiologi
 Kinetik
o Berkurangnya produksi sel darah merah (hipoproliferatif anemia)

 Kekurangan nutrisi: Fe, B12, atau folat-> akibat diet yang kurang, kebutuhan meningkat,
malabsorpsi, perdarahan kronis
saluran cerna: tukak peptik, perdarahanan GI, kanker lambung, kanker kolon,
divertikulosis, hemoroid, infeksi cacing tambang.
saluran genitalia wanita: menorraghia, metrorhagia.
saluran kemih: hematuria.
saluran napas: hemoptoe.
 Kelainan sumsum tulang: aplastik, mieloptisik, keganasan hematologi, diseritropoietik,
sindrom mielodisplastik
 Supresi sumsum tulang: obat-obatan (kloramfenikol), kemoterapi, radiasi
 Rendahnya trophic hormone (EPO, hormon tiroid, dan androgen): CKD, hipotiroidisme,
hipogonadisme
 Anemia penyakit kronis/anemia inflamasi
o Meningkatnya destruksi sel darah merah
 Anemia hemolitik intrakorpuskular
 Gangguan membran eritrosit (membranopati): sferositosis, eliptositosis,
stomatositosis, piropikilositosis
 Gangguan enzim eritrosit (enzimopati): defisiensi G6PD, defisiensi piruvat kinase
 Gangguan hemoglobin (hemoglobinopati): sickle cell, thalassemia
 Hemoglobinopati structural: HbS, HbE, dll
 Paroxysmal nocturnal hemoglobinuria
 Anemia hemolitik ekstrakorpuskular
 Anemia hemolitik imun (autoimun, Rh/ABO incompatibility, drug induced)
 Anemia hemolitik non imun (sever burn, prosthetic heart valve, infeksi, zat
kimia/obat/venom, lead/copper poisoning, micro/macroangiopathic,
hiperspleinisme, liver disease)
 o Kehilangan darah: paska perdarahan akut/kronik
Berdasarkan mekanisme perdarahan
1. Obvious bleeding : trauma, melena, hematemesis, menomertrorrhgia
2. Occult bleeding : ulcer, carcinoma
3. Induced bleeding : repeated diagnostic testing, hemodyalisis looses, excessive blood
donation

 Morfologi
o Anemia mikrositik (MCV < 80 fl, MCH <27 pg)

o Anemia normositik (MCV 80 – 100 fl, MCH 27-34 pg)

o Anemia makrositik (MCV > 100 fl)

 Megaloblastik: karena eritropoesis yang tidak efektif/adanya gangguan

sintesis DNA dan/atau RNA dalam produksinya
 Non megaloblastik: tidak terjadi gangguan sintesis DNA/ RNA yang
mempengaruhi proliferasi dan diferensiasi prekursor sel darah merah
*tambahan anemia mikrositik: lead poisoning
*tambahan non megaloblastik: sindrom mielodisplastik, hipotiroidisme, hipertensi pulmonal,
perdarahan, tumor yang mensekresikan EPO, hemangioma, karsinoma sel ginjal/sel adrenal,
COPD, hemolisis
Drug induced: diuretik, agen kemoterapi, agen hipoglikemi, ARV, antibiotik, antikonvulsan
ADB: mentzer index{MCV:RBC}>13
Talasemia: organomegali, leukopenia trombositopenia, Retikulosit ↑, apus darah tepi
[gambaran hemolitik (anisositosis, poikilositosis, polikromasi, sel target, sel eritrosit
muda/normoblast, fragmentosit)], mentzer index <13
 2. Evaluasi Klinis dan Laboratorium
Awitan anemia
▪ Cepat (hari – minggu) = pendarahan akut, hemolitik
 ▪ Lambat = defisiensi Fe, folat atau B12, penyakit kronik
Derajat berat ringannya
▪ Berat = defisiensi Fe, aplastik, akibat leukemia akut, hemolitik, perdarahan akut
▪ Ringan (jarang sampai derajat berat) = penyakit kronik
Gejala yang menonjol
▪ Gejala anemia = defisiensi Fe, aplastik, hemolitik
▪ Gejala penyakit dasar = akibat penyakit kronik/anemia sekunder lainnya

Reticulocyte Production Index-> evaluasi respon sumsum tulang

o RPI <2: respon sumsum tulang tidak adekuat
o RPI>3: respon sumsum tulang normal
3. Pendekatan Probabilistik
 • Paling sering dijumpai: ADB, anemia penyakit kronis, talasemia
• Daerah tropis: ADB
• Perempuan hamil: ADB, anemia defisiensi asam folat
• Balita: anemia aplastik

Patogenesis-Patofisiologi
ADB
 Anemia penyakit kronis
Melibatkan sitokin dan sistem retikuloendothelial -> perubahan pada homeostasis besi ->
penghambatan proliferasi sel progenitor eritroid dan produksi eritropoietin -> makrofag
eritrofagositosis, sitokin aktivasi feritin -> Fe menurun, Feritin meningkat
Anemia sideroblastik
Penyebab: herediter (mutasi gen yang berperan dalam sintesis heme, biogenesis iron-sulfur, atau
metabolisme mitokondria), didapat (obat[antibiotik,hormon,agen kelasi besi, kemoterapi], toksin,
copper defisiensi, penyakit neoplastik kronis)
Pasien anemia sideroblastik memiliki normal-tinggi kadar zat besi, namun terjadi pemanfaatan
zat besi secara abnormal selama eritropoiesis pada proses produksi heme -> ditandai dengan
adanya cincin sideroblas (prekursor eritroid mengandung zat besi non-heme di mitokondria yang
membentuk ring-like disekitar nukleus) pada bone marrow
Anemia makrositik
Anemia normositik
Anemia aplastik

Anemia hemolitik
Diagnosis
Anamnesis
 Gejala umum/sindrom anemia-> apabila kadar hemoglobin <7 g/dL. Akibat akibat
anoksia organ (lemas, lesu, letih, lunglai, mudah lelah, penurunan aktivitas, pusing,
mata berkunang-kunang, nyeri kepala, konsentrasi menurun, iritabilitas, telinga
 berdenging), mekanisme kompensasi tubuh akibat berkurangnya daya angkut oksigen
(sesak napas terutama saat beraktivitas, dada berdebar, kaki terasa dingin)
 Gejala khas
 Anemia defisiensi besi: disfagia, rambut rontok, atrofi papila lidah (lidah licin dan
mengkilap), stomatitis angularis, koilonychia, pica, penurunan konsentrasi, gejala
dispepsia pada helmintiasis
 Anemia megaloblastik: glositis, cheilosis, stomatitis angularis, mouth ulcer, hipertrofi
gingiva dan papila pada defisiensi asam folat; baal pada telapak tangan dan kaki,
gangguan kognisi, memori, mood, dan tidur pada pasien defisiensi vitamin B12, gejala
malabsorpsi
 Anemia aplastik, leuimia akut, sindrom mieloblastik: perdarahan dan tanda-tanda infeksi
 Anemia hemolitik: ikterus, splenomegali dan hepatomegali, hemoglobinuria/urin
bewarna merah gelap
 Gejala underlying disease
 Mengarah ke etiologi
 Riwayat premature (bagi anak-anak)
 Infestasi parasit, alergi, konsumsi obat yang menekan hematopoiesis (alcohol,
aspirin, NSAID, heparin, antikoagulan), yang menyebabkan anemia
megaloblastik (diuretik, agen kemoterapi, agen hipoglikemi, ARV, antibiotik,
antikonvulsan)
  Riwayat penyakit kronik (infeksi saluran pernapasan, penyakit jantung, saluran
cerna, ginjal, liver, endokrin, penyakit sendi, pembesaran KGB, keganasan, TB)
 Pola makan, status sosioekonomi, letak geografis, merokok, konsumsi alkohol
 Riwayat keluarga dalam anemia, hemoglobinopati, keganasan, masalah
perdarahan
 Riwayat bepergian ke daerah endemis malaria
 Riwayat paparan zat kimia, radiasi, kemoterapi
 Riwayat konsumsi obat tertentu jangka panjang (kloramfenikol, sitostatika, anti
konvulsan, PTU
 Riwayat keganasan
Gejala: demam, nyeri tulang/sendi, mudah memar/berdarah, keringat malam,
penurunan nafsu makan dan BB, pembesaran KGB, distensi abdomen, nyeri
kepala
 Riwayat perdarahan
Gejala: petechiae, purpura, ecchymoses, hematoma, hematuria, epistaxis,
hematemesis, melena, hematochezia, hemarthrosis, perdarahan gusi, perdarahan
subconjunctival, menometrorrhagia, perdarahan hebat/berkepanjangan berkaitan
dengan operasi/cabut gigi
 Riwayat trauma, transfusi, operasi
Berat ringannya gejala bergantung pada: derajat penurunan hb, kecepatan penurunan hb, usia,
adanya kelainan jantung dan paru.
Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum: pucat, lemah, jaundice, sianosis
Tanda Vital: takikardia, takipnea, hipotensi postural
Kepala:
a. Rambut: kering, mudah dicabut
b. Mata: konjungtiva anemia, Sclera ikterik, Periorbital edema, Blue sclera
c. Mulut: bibir pucat, mukosa oral pucat, lidah pucat, atrofi papil, glossitis, cheilosis,
stomatitis angularis, oral patch, pharyngeal web, lingua frenulum ikterik
d. Penonjolan tulang frontoparietal, maksila (facies cooley rodent/chipmunk) →
Thalassemia
Leher: Pembesaran kelenjar getah bening
Thorax:Murmur sistolik, S4 gallop
Abdomen: Massa, hepatomegaly, splenomegaly, scar post op
Ekstremitas:
a. Kuku: kering, mudah dicabut, koilonychia/spooning, jaringan bawah kuku pucat/sianosis
b. Palmar: pucat/ikterik
c. Kekuatan otot
d. Kaki terasa dingin
e. Ulkus rekuren di kaki → sickle cell, sferositosis herediter, anemia sideroblastik familial
Kulit:
a. Warna: pucat, jaundice, keabuan (tanda hemosiderosis)
b. Kelembapan: kering
c. Tanda pendarahan: petechiae, purpura, ecchymosis, hematoma, pendarahan masif/aktif
Status neurologi: defisiensi vit b12-> neropati perifer (gloves and stocking phenomenon),
tingling, numbness, gangguan kognisi/memori

Pemeriksaan Penunjang
• Pemeriksaan darah rutin: pemeriksaan penyaring (hb, htc, eritrosit, indeks eritrosit
(paling penting MCV dan RDW), apusan darah tepi, retikulosit), LED, leukosit,
trombosit
o ADB: trombositosis, serum ferritin, serum Fe, Ret-He (< 27,5 pg-> strongest
independent predictor to detect early IDA), TIBC, saturasi transferin, sumsum
tulang (perplasia normoblastik dengan normoblas kecil-kecil. Perl’s stain: butir
hemosiderin (-)), mencari etiologi (feses rutin, FOBT, endoskopi/kolonoskopi).
*pemeriksaan ferritin dan transferrin mahal, membutuhkan volume yang banyak,
dan hanya tersedia di lab besar-> AAFP rekomendasikan pemeriksaan
reticulocyte hb content
*jika tidak bisa dilakukan [nelson rekomendasi] maka penegakan diagnosis
berdasarkan klinis+tidak ada organomegali+hb menurun+MCV,MCH,MCHC
menurun-> lakukan terapi empiris dengan memberikan preparat besi oral selama 1
bulan, jika hb meningkat ≥1 gr/dl atau hct meningkat ≥3% maka diagnosis
terkonfirmasi, lalu lanjutkan terapi hingga 1-2 bulan setelah hb normal. Dan
nelson menyebutkan bahwa iron studies diperuntukkan pada anemia berat, ada
komplikasi, tidak respon dengan preparat besi oral
o Penyakit kronis: SGOT, SGPT, BUN, kreatinin, fungsi tiroid, serologis,
autoantibodi
o Megaloblastik: tampak neutrofil hipersegemnted, serum folat, B12, tes supresi
deoksiuridin, tes schilling, vit B12 serial
o Hemolitik: bilirubin, LDH, serum haptoglobulin, direct antiblobulin test,
elektoforesis, urinalisis (hemosiderinuria, urobilinogenuria, hemoglobinuria)
 o Aplastik: pansitopenia (anemia, leukopenia, trombositopenia), LED meningkat,
biopsi aspirasi sumsum tulang (hiposeluler dan didominasi sel lemak)
#usia>70 tahun

o Talasemia

Indeks RBC
-MCV (averge RBC size): N 80-100 fl [hctx10/RBC (million/ml)]
-MCH (hb amount per RBC): N 27-31 pg/sel [hbx10/RBC]
-MCHC (hb concentration per RBC): N 32-36 gr/dl [hbx10/hct]
-RDW
Temuan apus darah tepi
-ADB: anisositosis, poikilositosis (pencil shaped, teardrop, ring cell, cigar cell)
-anemia hemolitik

-G6PD: heinz body/bite cell

• Pemeriksaan sumsum tulang: Memberikan informasi mengenai sistem hematopoietik →
anemia aplastik, anemia megaloblastic, sindrom mielodisplastik. Diindikasikan pada
pansitopenia, sel abnormal pada apusan darah tepi (blast)
Kriteria Diagnosis
ADB (Modifikasi dari Kriteria Kerlin et al)
● Anemia hipokromik mikrositer pada apus darah tepi, ATAU
● MCV <80 fl dan MCHC <31% dengan salah satu:
○ Dua dari tiga parameter: besi serum <50mg/dl, TIBC >350 mg/dl, saturasi
transferin <15%
○ Feritin serum <20 mg/l
○ Pengecatan sumsum tulang dengan Perl’s stain → cadangan besi (butir
hemosiderin) (-)
 ○ Dengan pemberian sulfas ferosus 3x200 mg/hari (atau preparat besi lain yang
setara) selama 4 minggu disertai kenaikan kadar Hb > 2 g/dl.
Aplastik (International Agranulocytosisand Aplastic Anemia Study Group (IAASG))
1. Satu dari tiga keadaan pansitopenia sebagai berikut :
 Hb <10 g/dl atau Hct < 30%
 Trombosit <50x109/L
 Leukosit <3,5x109 /L
2. Retikulosit <30x109/L
3. Gambaran sumsum tulang :
 Penurunan selularitas dengan hilangnya atau menurunnya semua sel hematopoeitik
atau selularitas normal oleh hiperplasia eritroid fokal dengan deplesi seri granulosit dan
megakariosit
 Tidak adanya fibrosis yang bermakna atau infiltrasi neoplastik
4. Pansitopenia karena obat sitostakita atau radiasi terapeutik harus dieksklusi

Tatalaksana
o Suportif

Indikasi transfusi:
■ Penyakit jantung anemik dengan ancaman gagal jantung/CAD
■ Anemia yang sangat simptomatik-> penurunan kesadaran, sesak napas
berat, takikardi, lemas
■ Bukti pendarahan akut dan masif (≥30% volume darah) dengan gangguan
hemodinamik dan penurunan saturasi

■ hb ≤7 gr/dl dengan gangguan hemodinamik/penurunan saturasi, pada

kasus kronis jika hb ≤5 gr/dl, pada kasus CAD/yang akan melakukan
operasi ortopedik jika hb hb ≤8 gr/dl
■ Mutlak: hb<4 gr/dl dan Hct ≤ 12%
PRC 10-15 mg/kgBB hingga mencapai target, jika hb<5 gr/dl transfusi dilakukan sebesar 5
cc/kgBB
 o Underlying disease
o Berdasarkan tipe
1. ADB
 Diet tinggi protein dan zat besi (daging, kuning telur, ikan, kacang, sayuran hijau), vit C
100 mg tiap 15 mg Fe elemental dan makan buah tinggi vit C (Jeruk, Strawberi, Nanas,
Mangga, Pepaya)
 Preparat besi oral:
 Jenis: ferrous sulfat (sulfas ferosus), ferrous gluconate, ferrous fumarat, ferrous
lactate, ferrous succinate
 Administrasi: saat lambung kosong bersama sumber vit C, intoleransi: saat/setelah
makan/dosis diukurangi. Jangan diminum bersamaan dengan kopi, teh, kalsium,
fiber, susu murni, kuning telur, antasida/H2RA/PPI, kloramfenikol
 Dosis inisial: 3 x 325 mg → 65 mg besi elemental
 Biasanya selama 3-6 bulan. Diberikan sampai 1-2 (sumber lain 3-6) bulan setelah
target hb tercapai/ferritin atau serum Fe kembali normal
 Dosis pemeliharaan: 100-200 mg → mencegah kekambuhan
 Pada ADB ringan lakukan pemeriksaan hb setelah 1 bulan terapi dan umumnya
akan meningkat 1-2 gr/dl. Pada ADB berat lakukan pemeriksaan hb dalam 48-96
jam paska pemberian dan biasanya didapatkan peningkatan 0,1-0,4 gr/dl

 Preparat besi parenteral

Jenis: iron dextran complex (50 mg besi/ml), iron ferric gluconate, dan iron sucrose
Rute: IM (nyeri dan memberikan warna hitam di kulit)/IV pelan
Dosis kebutuhan besi: [(15 - Hb pasien) x (BB X 2,4)] + (500-1000 mg)
Indikasi:
○ Intoleransi terhadap pemberian besi oral
○ Kepatuhan obat yang rendah
○ Gangguan seperti kolitis ulseratif yang dapat kambuh jika diberikan besi
○ Penyerapan besi terganggu
○ Keadaan kehilangan darah banyak sehingga tidak terkompensasi oleh pemberian
oral
○ Kebutuhan besi yang besar dalam waktu pendek (kehamilan trimester ketiga atau
preoperasi)
○ Defisiensi fungsional relatif (pemberian EPO pada anemia gagal ginjal kronik
atau akibat penyakit kronik)
Respon klinis
● Retikulosit naik pada minggu pertama, memuncak pada hari-10, normal lagi setelah hari-
14
● Kenaikan Hb 0,15 g/hari atau 2g/dl setelah 3-4 minggu. Hb normal setelah 4-10 minggu
● Kembalinya ferritin setelah 3 bulan

Jika respons terhadap terapi tidak baik, maka pikirkan:

 Pasien tidak patuh
 Dosis besi kurang
 Masih ada perdarahan cukup banyak
 Ada penyakit lain seperti penyakit kronik, peradangan menahun atau pada saat yang
sama ada defisiensi asam folat
  Diagnosis defisiensi besi salah

2. Megaloblastik
 Asam folat: diet tinggi asam folat (alpukat, pisang, sayur hijau), tablet asam folat 5
mg/hari selama 6 bulan, maintenance diperlukan pada chronic hemolytic anemia,
myelofibrosis, pasien dialisis
 Vit B12: diet tinggi vit b12 (kepiting, kerang, ikan salmon, sarden, ikan tuna, daging sapi,
susu), dosis inisial 6x1 mg IM selama 2-3 minggu, maintenance 100 mcg tiap 2 hari
selama 7 hari lalu 100 mcg tiap hari selama 3 minggu, profilaksis dengan total
gastrectomy/ileal resection
3. Hemolitik
4. Talasemia
 Hb <9 gr/dl tanpa splenomegali-> pemantauan klinis dan hematologi
 Transfusi darah 15-20 ml/kgBB setiap 4-5 minggu+iron chelation (setelah 1 tahun
transfusi dan ketika kadar serum feritin >1000 mcg/ml dan atau liver iron >2500 mcg/g
atau setelah transfusi 10-15 unit darah): deferoxamine 20-60 mg/kgBB tiap 8-12 jam;
deferasirox 20-30 mg/kgBB 1x/hari saat perut kosong; deferiprone 75 mg/kgBB dibagi
dalam 3 dosis saat perut kosong+suplemen asam folat
Waspada: hemosiderosis karena absorpsi zat bezi meningkat dan multiple transfusion
Akibat iron over load
o Liver: fibrosis, sirosis
o Pankreas: DM
o Gonad: hipogonadotropik hipogonadisme
o Jantung: aritmia, miokarditis
 Splenectomy: diindikasikan pada-> kenaikan transfusi hingga 50%, total darah yang
diperlukan dalam 1 tahun >250 ml/kgBB, terdapat tanda leukopenia/trombositopenia
berat
 Transplantasi sumsum tulang: yang memiliki HLA matched sibling

5. Anemia penyakit kronis: EPO (I: CKD, HIV, kanker, RA)

6. Aplastik
Edukasi

Secara garis besar terapi untuk anemia aplastik terdiri atas:

Terapi kausal

Terapi kausal adalah usaha untuk menghilangkan agen penyebab. Tetapi sering
hal ini sulit dilakukan karena etiologinya yang tidak jelas atau penyebabnya yang
tidak dapat dikoreksi.
Terapi suportif

a. Untuk mengatasi infeksi antara lain:

 Higiene mulut
 Identifikasi sumber infeksi serta pemberian antibiotik yang tepat dan
adekuat. Sebelum ada hasil tes sensitivitas, antibiotik yang biasa diberikan
adalah ampisilin, gentamisin, atau sefalosporin generasi ketiga.
 Tranfusi granulosit konsentrat diberikan pada sepsis berat kuman gram
negatif, dengan neutropenia berat yang tidak memberikan respon pada
antibiotika adekuat.

b. Untuk mengatasi anemia

 Tranfusi PRC (packet red cell) jika Hb < 7 g/dl atau ada tanda payah
jantung atau anemia yang sangat simtomatik. Koreksi sampai Hb 9-10
g/dl, tidak perlu sampai Hb normal, karena akan menekan eritropoiesis
internal.

c. Untuk mengatasi perdarahan

Tranfusi konsentrat trombosit jika terdapat perdarahan mayor atau
trombosit < 20.000/mm3. Pemberian trombosit berulang dapat
menurunkan efektivitas trombosit karena timbulnya antibodi
antitrombosit. Kortikosteroid dapat mengurangi perdarahan kulit.
Terapi untuk memperbaiki fungsi sumsum tulang
Beberapa tindakan di bawah ini diharapkan dapat merangsang pertumbuhan sumsum
tulang
a. Anabolik Steroid: oksimetolon atau atanozol. Efek terapi diharapkan muncul
dalam 6-12 minggu.
b. Kortikosteroid dosis rendah sampai menengah: prednison 5 mg/kgBB atau 40-
100 mg/hr, jika dalam 4 minggu tidak ada perbaikan maka pemakaiannya harus
dihentikan karena efek sampingnya cukup serius.
c. GM-CSF atau G-CSF dapat diberikan untuk meningkatkan jumlah netrofil.

Terapi definitif

Terapi definitif adalah terapi yang dapat memberikan kesembuhan jangka panjang.

a. Terapi Imunosupresif
 Pemberian anti lymphocyte globuline : anti lymphocyte globulin (ALG) atau
anti thymocyte globuline (ATG). Pemberian ALG merupakan pilihan utama untuk
pasien yang berusia di atas 40 tahun.
 Pemberian methylprednisolon dosis tinggi
b. Transplantasi sumsum tulang.

Transplantasi sumsum tulang merupakan terapi definitif yang memberikan

harapan kesembuhan, tetapi biayanya sangat mahal, memerlukan peralatan yang
canggih, serta adanya kesulitan tersendiri dalam mencari donor yang kompatibel.
Transplantasi sumsum tulang yaitu
 Merupakan pilihan untuk pasien usia < 40 tahun.
 Diberikan siklosporin A untuk mengatasi GvHD (graft versus hostdisease).
 Memberikan kesembuhan jangka panjang pada 60-70% kasus.
Profilaksis zat besi
Profilaksis asam folat 0,4 mg/hari dan vit B12 50 mg/hari sejak 3 bulan pre konsepsi sampai T1
Komplikasi

Anemia hemolitik

Prognosis