KELAINAN

SEL DARAH MERAH

Dr. Diyah Saraswati, SpPD
 ANEMIA APLASTIK
• DEFINISI
Anemia dengan karakteristik pansitopenia
disertai hipoplasia/aplasia sumsum tulang tanpa
penyakit primer yang mensupresi/menginfiltrasi
jaringan hematopoietik
• ETIOLOGI
 Didapat
Zat kimia dan fisika (radiasi, arsen, kemoterapi,
kloramfenikol), infeksi virus, infeksi mycobacterium
 Familial : Sindrom Fanconi
 PATOFISIOLOGI
Kegagalan produksi eritrosit, leukosit, trombosit
merupakan kelainan dasar anemia aplastik yang
dapat disebabkan oleh :
1.Defek kualitatif populasi stem cell
2.Defek lingkungan mikro sumsum tulang
3.Gangguan produksi/ efektifitas hematopoietic
growth factors
 TANDA & GEJALA KLINIS

• Anemia
• Tanda infeksi ex demam
• Perdarahan karena trombositopenia
• Tidak didapatkan organomegali
 DIAGNOSIS
• Anemia normokrom normositer
• Pansitopenia perifer
• Sumsum tulang : aplasia/hipoplasia dengan
infiltrasi sel lemak
• Ham’s test perlu dilakukan karena PNH dapat
memiliki gambaran pansitopenia perifer dengan
sumsum tulang yg hipoplasia
 DIAGNOSIS BANDING

• Penyakit yang menginfiltrasi sumsum tulang

MM, metastase malignancy/kanker, limfoma,
myelofibrosis
• Infeksi : TBC, sifilis
• Defisiensi B12 atau asam folat
• SLE
• PNH
 TERAPI
• Menghindari kontak dengan toksin/penyebab
• Perlindungan diri terhadap resiko infeksi dan
perdarahan
• Transfusi sesuai indikasi
 PRC
 Trombosit, profilaksis jika trombosit < 10.000-
20.000/mm3
 Granulosit
• Penanganan infeksi
• Transplantasi sumsum tulang
• Immunosupresif
 ANEMIA HEMOLITIK
DEFINISI
Anemia yang disebabkan adanya peningkatan
destruksi eritrosit yang melebihi kemampuan
kompensasi eritropoiesis sumsum tulang
 ETIOLOGI
INTRINSIK
 Kongenital
- Defek membran eritrosit : sferositosis, eliptositosis
- Def. enzim glikolitik eritrosit : piruvat kinase
- Def. enzim pentose phosphate pathway : G6PD
- Defek struktur dan sintesis Hb : sickle cell anemia
 Didapat
PNH, paroxysmal nocturnal hemoglobinuria
 ETIOLOGI
EKSTRINSIK
 AIHA warm antibody
- Idiopatik
- Sekunder : inf virus, SLE, limfoma, obat-obatan
 AIHA cold antibody
 Traumatik dan anemia hemolitik mikroangiopati
HUS, TTP, DIC
 Infeksi : malaria, toksoplasma
 Zat kimia dan obat oksidatif
 Zat fisika
 PATOFISIOLOGI
• Pada stimulasi maksimal sumsum tulang dapat
mengalami hiperplasia 6-8 kali. Apabila terjadi
peningkatan destruksi eritrosit yang melebihi
kemampuan maksimal kompensasi eritropoiesis
sumsum tulang akan menimbulkan anemia
Hemolisis dapat terjadi intra/ekstravaskuler, penyebabnya :
 Defek protein membran sel : PNH
 Abnormalitas membran surface area eritrosit : sickle cell anemia
 Perlekatan kompleks Ag-Ab pada permukaan eritrosit yang
dihancurkan di RES atau melalui aktivasi komplemen : AIHA
 Abnormalitas glikolisis eritrosit yang mengakibatkan gangguan
fungsi membran eritrosit : def. piruvat kinase
 Abnormalitas jalur HMP eritrosit sehingga terjadi kerentanan eritrosit
terhadap oksidasi : def. G6PD
 Deformitas membran sehingga meningkatkan fragilitas eritrosit
 Defek sintesis rantai hemoglobin : thalasemia
 Invasi organisme pada eritrosit : malaria
 Toksin terhadap membran lipid eritrosit : clostridium
 Efek langsung panas terhadap eritrosit yang mengakibatkan
denaturasi protein sitoskeletal dan penurunan elastisitas eritrosit
 TANDA DAN GEJALA KLINIS
• Asimtomatik tanpa gejala
• Sedang berat dengan gejala pucat dan ikterus ringan
• Splenomegali
• Ptechiae, purpura (Evan’s Syndrome)
• Hemolisis kongenital : Tower skull (tengkorak bentuk
menara), chipmunk face (facies rodent), pertumbuhan
badan terganggu, cardiomegali, edema
• Komplikasi : kolelitiasis/kolesistitis, hepatitis pasca
transfusi
 LABORATORIUM
• Apus darah tepi : anisositosis, polikromasi dg
normoblast, leukosit bergeser ke kiri
• Apus sumsum tulang : hiperplasia eritropoiesis
• Retikulosit meningkat
• Masa hidup eritrosit memendek
• Peningkatan katabolisme heme
• Peningkatan LDH
• Penurunan haptoglobin
• Hemolisis intravaskuler
• Trombositopenia (Evan’s Syndrome)
Pemeriksaan yang dilakukan untuk
mengetahui etiologi :
 Coomb’s test : AIHA
 Ham’s test : PNH
 G6PD : Defisiensi G6PD
 Piruvat kinase : Defisiensi piruvat kinase
 Hb elektroforesa : Thalasemia
 Fragilitas osmotik : Sferositosis herediter
 Apus darah tepi : Malaria
 DIAGNOSA BANDING
• Anemia pernisiosa
• Anemia defisiensi Fe stadium awal
• Anemia pasca perdarahan masif
• Anemia aplastik
• Myelofibrosis
 TERAPI
 Tergantung etiologi
 AIHA
Glukokortikoid, splenektomi (jika KS tidak berespon),
imunosupresif (jika KS gagal dan splenektomi tidak
memungkinkan), imunoglobulin iv, plasmapharesis
 Obati penyakit dasar
 Hentikan obat-obatan yg diduga sebagai penyebab
 Kelainan kongenital
Thalasemia, transfusi berkala dan pemberian
deferoxamine
Sferositosis, splenektomi
 Bila memerlukan transfusi darah diberikan washed red
cell (pada AIHA), packed red cell
 Pada hemolisis kronik diberikan asam folat untuk
mencegah terjadinya krisis megaloblastik
 PROGNOSIS
Tergantung penyakit dasar, dapat mengalami tiga kondisi
berikut :
 Krisis aplastik, paling sering terjadi karena kegagalan
sementara produksi eritrosit
 Krisis hemolitik, terjadi penurunan kadar Hb karena
peningkatan destruksi eritrosit yang kemungkinan
disebabkan peningkatan aktivitas limpa
 Krisis megaloblastik, terjadi sebagai komplikasi
defisiensi folat
 ANEMIA MAKROSITIK

DEFINISI DAN KLASIFIKASI

• Anemia dengan MCV > 100. Peningkatan MCV
disebabkan karena penambahan ukuran sel.
• Dibagi menjadi dua yaitu anemia megaloblastik dan
anemia non megaloblastik
 MEGALOBLASTIK NON-MEGALOBLASTIK
Makrositosis lebih berat dengan Makrositosis lebih ringan dengan
eritrosit berbentuk oval. Seringkali eritrosit berbentuk bulat. MCV < 110
MCV > 110
Kerusakan pada sintesis DNA Patofisiologi tidak diketahui. Diduga
mengakibatkan perkembangan karena peningkatan lipid membran
nuklear terganggu
Sumsum tulang menunjukkan nuclear Peningkatan retikulosit
cytoplasmic asynchrony
Dijumpai pada : Dijumpai pada :
Defisiensi B12 Alkoholism
Defisiensi folat Gangguan liver
Obat-obatan Hypothyroid
Anemia aplastik
Hemolisis, perdarahan akut
 ANEMIA MEGALOBLASTIK
DEFINISI
Anemia yang disebabkan abnormalitas
hematopoiesis dengan karakteristik dismaturasi
nukleus dan sitoplasma sel mieloid dan erityroid
sebagai akibat gangguan sintesis DNA
 ETIOLOGI
• Defisiensi asam folat
 Asupan kurang : gangguan nutrisi,
malabsorbsi (obat antikonvulsan)
 Peningkatan kebutuhan : keganasan,
kehamilan, hiperthyroid
 Gangguan metabolisme folat
 Penurunan cadangan folat
 ETIOLOGI
• Defisiensi vitamin B12
 Asupan kurang : vegetarian
 Malabsorbsi : gastrektomi, gastritis atropikan,
Chron’s disease, obat-obatan
 Gangguan metabolisme seluler : defisiensi
enzim, abnormalitas protein pembawa
kobalamin (def. transkobalamin II)
 PATOFISIOLOGI
Absorbsi kobalamin di ileum membutuhkan faktor
intrinsik yaitu glikoprotein yang disekresi lambung, faktor
intrinsik akan mengikat 2 molekul kobalamin. Pada orang
dewasa faktor intrinsik dapat berkurang karena adanya
gangguan imunologis, gastritis atropikan sehingga terjadi
defisiensi kobalamin.
Defisiensi kobalamin mengakibatkan defisiensi metionin
intraseluler sehingga menghambat pembentukan folat
tereduksi dalam sel.
Defisiensi kobalamin jangka lama mengganggu
perubahan proprionat menjadi suksinil koA yang
mengakibatkan gangguan sintesis myelin pada SSP
 GEJALA & TANDA KLINIS
• Anemia defisiensi B12 terdapat 3 manifestasi utama yaitu
anemia megaloblastik, glositis, dan neuropati. Dapat
juga dijumpai gangguan mental, gangguan memori,
depresi, halusinasi. Gejala neurologis lain yaitu
opthalmoplegia, atoni kandung kemih, impotensi,
hipotensi orthostatik, dan neuritis retrobulbar,
• Anemia defisiensi asam folat manifestasi utamanya
adalah anemia megaloblastik dan glositis
 LABORATORIUM
• Anemia makrositer dengan peningkatan MCV
• Neutropenia dengan neutrofil besar dan hipersegmentasi
• Trombositopenia ringan
• Sumsum tulang dengan gambaran megaloblastik
• Defisiensi B12
- Serum cobalamin rendah < 100 pg/mL
- Serum folat normal/tinggi
- LDH meningkat karena peningkatan destruksi eritrosit
• Desiensi asam folat
- Serum folat 3-5 ng/mL
- Biopsi jejunum
 DIAGNOSIS
• Muncul gejala yg khas seperti anemia, glositis dan
neuropati
• Apus darah tepi, eritrosit besar dg bentuk lonjong,
penurunan ringan leukosit dan trombosit,
hipersegmentasi neutrofil, retikulosit turun
• Sumsum tulang, hiperseluler dengan sel eritroblast
besar, Giant-stab cell
• Anemia pernisiosa : Schilling test (+) menunjukkan
adanya gangguan absorbsi vitamin B12.
 DIAGNOSIS BANDING
• Leukemia akut
• Anemia hemolitik
• Anemia aplastik
• Penyakit hati berat
• Hipotiroidisme
 TERAPI
• Suportif, transfusi jika didapatkan hipoksia
• Terapi penyakit dasar
• Hentikan obat-obatan penyebab anemia megaloblastik
• Pemberian suplemen B12 (sianokobalamin dan
hidroksokobalamin) dan asam folat
Monitoring terapi :
• Respon awal peningkatan retikulosit H2-3 dan maksimum
H5-8
• Peningkatan hematokrit H5-7 setelah terapi
 THALASEMIA
DEFINISI
Kelainan herediter akibat adanya mutasi gen
globin yang menyebabkan berkurangnya atau
tidak adanya sintesis 1 atau lebih rantai globin
KLASIFIKASI
 Thalasemia α, berkurang atau tidak adanya
sintesis α-globin
 Thalasemia β,berkurang atau tidak adanya
sintesis β-globin
 ETIOLOGI
 Thalasemia α, adanya delesi 1, 2, 3 atau
keempat lokus gen α-globin pada kromosom 16
 Thalasemia β, adanya mutasi pada kromosom
11
 PATOFISIOLOGI
 Hb adalah elemen pembawa oksigen dalam tubuh,
merupakan protein yg dibentuk dalam normoblas. Setiap
Hb terdiri dari tetramer 2 rantai globin α dan 2 rantai
globin non α yg terikat dg heme. Komposisi Hb pada
dewasa :
• Hb A : 96-98 % Hb total
• Hb A2 : 1,5-3 % Hb total
• HbF : 0,5-1 % Hb total
 Gangguan sintesis rantai globin mengakibatkan :
• Jumlah tetramer Hb inadekuat sehingga menimbulkan
perubahan morfologi eritrosit menjadi hipokrom
mikrositer
• Rantai α globin bersifat sangat toksik terhadap
normoblas menyebabkan destruksi normoblas
intrameduler. Sebagian normoblas dapat berkembang
menjadi retikulosit dan eritrosit yg mengalami
pemendekan masa hidup. Anemia merangsang
pengeluaran eritropoietin yg menimbulkan ekspansi
sumsum tulang dan korteks serta pembentukan fokus
hematopoiesis ekstrameduler.
 TANDA DAN GEJALA KLINIS
• Mongoloid facies karena ekspansi sumsum
tulang pada tulang maksila dan tengkorak
• Tanda hemolisis seperti anemia, ikterik,
hepatosplenomegali
• Gangguan pertumbuhan
• Gangguan maturitas seksual
• Gagal jantung kongestif
 LABORATORIUM & PENUNJANG
• Apus darah tepi : hipokrom mikrositer, sel target,
normoblas
• Tanda hemolisis : peningkatan retikulosit dan
bilirubun indirek
Klinis dan Hematologis Thalasemia α
Fenotip Klinis Varian Hemoglobin
Baru lahir Setelah tahun
pertama
Hidrops fetalis Kematian Hb Bart’s 80- -
neonatal dg 90%
anemia berat
Penyakit Hb H Anemia Hb Bart’s 20- Hb H 5-40% +
hemolitik 40% Hb Bart’s +
kronis Hb CS
Thalasemia Tanpa/anemia Hb Bart’s 2- Tidak ada
minor ringan 10%

Silent carrier Tidak ada Hb Bart’s 0- Tidak ada

kelainan 20%
klinis/hematol
ogi
 Klinis dan Hematologis Thalasemia β
Klinis & Mayor Intermedia Minor Minima
Hematologis
Beratnya ++++ ++ +/- +/-
manifestasi
Splenomegali ++++ +++ +/- -
Ikterik +++ ++ - -
Abnormalitas ++++ +/- +/- -
skelet
Anemia <7 7-10 dbN
Hipokrom ++++ +++ +
Mikrositer +++ ++ -
Sel target (%) 10-35 ++ +/-
Retikulosit 5-15 3-10 1-2
(%)
Normoblas +++ +/- -
 DIAGNOSA BANDING
• Anemia defisiensi Fe terutama harus dibedakan
dg trait thalasemia. Pada trait thalasemia kadar
Fe, TIBC, dan feritin dbN. Bisa dilakukan
penghitungan Mentzer index (MCV/RBC), jika
nilainya >13 lebih cenderung ke arah anemia
defisiensi Fe sedangkan bila <13 cenderung trait
thalasemia
 TERAPI
• Thalasemia minor α dan β
 Hindari suplemen Fe kec terbukti def. Fe
 Suplemen asam folat mungkin diperlukan bila
intake kurang atau selama kehamilan
 Koreksi surgikal dan ortodontik untuk
deformitas fasial
 Suplemen hormon utk memperbaiki maturitas
seksual dan gangguan pertumbuhan
 Vaksiansi hepatitis B sebelum transfusi
• Thalasemia mayor
 Transfusi reguler dimulai bila Hb< 7 g% atau
bila ada gangguan pertumbuhan
 Splenektomi, indikasi utama apabila
didapatkan peningkatan kebutuhan transfusi >
200-250 mL/kgBB/tahun. Bila memungkinkan
ditunda sampai usia dewasa muda karena
adanya peningkatan resiko sepsis pada
individu asplenia
 Fe chelation, diberikan sebelum terjadi
penimbunan Fe yaitu setelah transfusi 10-20
pack atau bila feritin mencapai 1000 ng/mL
 PROGNOSIS
Penderita thalasemia yg mendapatkan
transfusiadekuat dan iron chelation memiliki
prognosis yg baik. Kelangsungan hidup
pasien thalasemia β mayor dengan terapi
adekuat rata-rata 15-25 tahun. Tanpa terapi
kematian karena anemia berat atau infeksi
terjadi sebelum usia 5 tahun.Kematian
biasanya disebabkan karena gagal jantung
kongestif, sirosis, diabetes.