Eritrosit & Klasifikasi

kelainan eritrosit

Dr. Muhammad Nur. MSc. SpPK

Erythropoiesis
Proses pembentukan sel darah merah (eritrosit) di
dalam ssm tulang disebut erythropoiesis
Proses pembentukan sel darah merah oleh hormon
eritropoetin
Fungsi utama eritrosit: sebagai transfort oxygen ke
jaringan dan carbon dioxida dari jaringan
ke paru paru.
Urutan pembentukan eritrosit:
Proerythroblast basophilic erytrhroblast
polychromatophilic erythroblast orthochromatic
erythroblast polychromatophilic erythrocyt
erytrhocyte
Proerytrhroblast/ pronormoblast
Sel paling awal dari seri erythrocyte
Sama dengan sel blast di seri sel yang lain
Sel paling besar di seri erythrocyte (14 -19 m)
Nucleoli biasanya tampak jelas,chromatin tersusun
sejajar dan jelas, cytoplasma deep blue.
Normal di bone marrow : 0 1%.
Basophilic erytrhroblast
Dibanding proerythroblast Ukuran lebih kecil 12 -17 m
Chromatin agak kasar
Nucleoli (-)
Cytoplasma deep blue reddish karena RNA berkurang
dan mulai munculnya hemoglobine
Normal di bone marrow : 1 4%.
Polychromatophilic erytrhroblast
Ukuran lebih kecil 12 -16 m
Cytoplasma biru kemerahan
Pengaruh hemoglobine kemerahan pada
cytoplasma
Chromatin agak tebal dan tidak teratur, Nucleoli (-)
Normal di bone marrow : 10 20%.
Orthochromatic erytrhroblast
Sitoplasma predominant kemerahan
Lebih kecil dari polychromatophilic erytrhoblast
Struktur Chromatin nonlinier clumped, nucleus
padat dan berfragmen.
Nucleus keluar dari orthochromatic erytroblast
di dalam BM di fagocyt oleh macrophage
polychromatophilic erythrocyte
Normal di BM : 5 10%
Polychromatophilic erythrocyte
Nucleus (-), namun warna masih kebiruan krn
pengaruh ribosome.
Ukuran lebih besar dari RBC.
Dengan pewarnaan supravital terdapat titik titik
granulofilamentous (reticulum) reticulocyte
Normal dalam darah perifer : 0.5 1.5%.
Erythrocyte
Normal erythrocyte : bentuk cakram biconcave,
diameter 7.2 7.9m, tebal 1.5 -2.5m.
Bagian tengah eritrosit lebih cerah dari bagian tepi
(central pallor) 1/3 bagian dari eritrosit.
Eritrosit normal dalam darah ukuran, bentuk dan
warnanya tidak seragam.
Ukuran eritrosit setara dengan ukuran small
lymphocyte.
Klasifikasi gangguan eritrosit
Clinically significant red cell disorders
can classified into:
Gangguan dimana massa eritr bertambah
(polisitemia)
Gangguan dimana massa eritrosit berkurang
(anemia)
Pendahuluan
Oleh karena eritrosit dlm tubuh diukur lebih banyak
sbg hitung eritrosit, Hb atau hematokrit dari pada
sbg volume eritr dlm tubuh. Anemia & polisitemia
dpt dibagi menjadi:
Relative, dimana massa eritr normal tapi jumlah
plasma berkurang (polisitemia relative) atau
bertambah (anemia relative)
Absolut, dimana massa eritr bertambah
(polisitemia absolut) atau berkurang (anemia
absolut)
Pendahuluan

Initial laboratory approach to the diagnosis of

anemia
Hb, hematokrit, hitung eritr derajat
anemia; Hb mengukur kapasitas
mengangkut oksigen
Indeks eritr (MCV, MCH, MCHC) eritr rata-
rata normo-, makro-, mikrositik & hipokhromik.
Redcell Distribution Wide (RDW) mengukur
anisositosis
Pendahuluan
Retikulosit atau indeks eritr apakah
produksi eritr unadequat atau hemolisis
Gambaran sediaan apus darah tepi:
bentuk eritr, ada tidaknya inclusion eritr,
& disertai kelainan leukosit & trombosit
Keempat test tsb sbg uji saring utk
menentukan tes selanjutnya
Pendahuluan
Keberatan yg penting
Ukuran eritr & kandungan Hb penetapan
terbaik d/p indeks eritr, karena gambaran sedia
an apus biasanya kasar. Selanjutnya dlm da-
rah anemia makrositik biasanya mengandung
banyak sel mikrositik & dlm anemia mikrositik
banyak sel normositik yg mengakibatkan deter-
minasi rata-rata vol eritr dari sediaan apus su-
kar
Pendahuluan
Umumnya kelainan ukuran, bentuk eritr & kandungan
Hb korelasi dengan beratnya anemia. Bila anemia
ringan sering perubahan lain tak kentara

Anemia makrositik atau mikrositik vol eritr dlm batas

normal; ok pada anemia sedang vol eritr belum ber-
deviasi dlm batas normal atau pada anemia yg lebih berat
yg pengaruhnya dikacaukan oleh 2 kausa (misal anemia
defisiensi besi dan folat) atau alasan lain yg tak dpt
dijelaskan (misal anemia megaloblastik punya indeks
normositik)
Tabel Classification of Anemia

A. Relative
1. makroglobulinemia
2. Pregnancy
3. Athletes
4. Postflight astronauts
B. Absolute
1. Decreased redcell production
a. Stem cell failure
(1) Aplastic anemia
(2) Anemia of leukemia & of MDS
b. Progenitor cell failure
(1) Pure red cell aplasia
(2) Anemia of renal failure
(3) Anemia of chronic disease
(4) Endocrine disorders ( e.g. hypothyroidism)
c. Precursor cell failure
(1) Megaloblastics anemia
(2) Iron deficiency anemia
(3) Thalassemia
(4) Hemoglobinopathies
(5) Hereditary enzyme deficiency
2. Increased red cell destruction or loss
a. Hereditary
(1) Membrane defect (sferositosis heriditer)
(2) Globin defect (sickle cell anemia)
(3) Enzyme defect (piruvatkinase deficiency)
b. Acquired
(1) macroangiopathic
(2) microangiopathic
(3) antibody mediated
(4) Hypersplenism
(5) Acute blood loss
(6) PNH (paroxysmal nocturnal hemoglobinuria)
Anemia Aplastic
Definisi
Pansitopenia dg hiposeluler sms tl mencolok
Anemia aplastic berat bila kepadatan sms tl <
25% atau kepadatan sel < 50% dg
hematopoietic sel < 30% serta minimal 2 tanda
berikut:
- hitung neutrofil absolut < 500 /l
- trombosit < 20.000 /l
- Reticulosit 0 0.5%
- retikulosit indeks terkoreksi <1
Etiology & pathogenesis
Pathogenesis:
Immune suppression of morrow
Toxic injury to stem & /or progenitor cells
Inherited intrinsic stem cell defect
Etiologic classification
Acquired
- Idiopathic
* Lebih dari 2/3 kasus
* T lymphocytes mediated suppression of
hemopoietic stem cells and/or progenitor
cells
- Chemicals, e.g. benzene & related compounds
- Drugs, e.g. chloramfenicol
- Viruses, e.g. EBV, non-A, non-B, non-C
hepatitis
- Macam-macam misal: peny jar ikat, kehamilan
- Iatrogenic or accidental (e.g. intensive radiation
to morrow bearing bones
 Hereditary
- Fanconi anemia
* Autosomal recessive
* Morrow hipocellulerity &
pancytopenia may appear gradualy
after age 5 yr
* Abnormal skin pigmentation, skeletal
abnormalities, heart kidney & eye
abnormalities, microcephaly,
hypogonadism
* Chromosome fragility, especially
after exposure to DNA
crosslinking agents
* Androgen may improve
hematopoiesis
* Allogeneic stem cell
transplantation can be curative
* Risk of AML
 Dyskeratosis congenita may evolve into
aplastic anemia
* Mucocutaneous & skin & nail abnormalities
in childhood
* Aplastic anemia in adulthood
* Pancreatic insufficiency & neutropenia
* Progression to multicytop[enia &
hypoplastic morrow
Gambaran lab
Pancytopenia
Low reticulocyte index
Red cell macrocytic
Markedly hypocelluler morrow
Absolute neutrophil lowAbnormal cytogenetic
findings suggest hypoplastic mds rather than
aplastic anemia
Acid hemolisis test or flow cytometry of CD55,
CD59 on blood cell to rule out PNH
 Diagnose banding pancytopenia &
hypoplastic morrow

Aplastic anemia
Hypoplastic MDS or hypoplastic AML
Paroxysmal Nocturnal Hemoglobinuria
(PNH)
Hypoplastic antecedent phase of ALL
Hypoplastic antecedent of hairy cell
leukemia
Anemia of chronic renal failure
Etiology & pathogenesis
Turunnya produksi eritropoietin the most significant
factor in the development of anemia in uremia
Vol plasma bervariasi luas dlm gagal ginjal, dg
kensekuensi variations in the hematocrit
Dlm uremia terjadi reduksi red cell life span mungkin sbg
akibat rusaknya metaboilime dari eritr
Terjadi defisiensi besi dari kehilangan darah dlm tabung
dialisis, pemeriksaan lab atau perdarahan eksternal
kadang sbg akibat uremia-induced platelet dysfunction
As folat mungkin hilang dlm dialisis bath
Anemia of chronic renal failure
Gambaran klinik & laboratorium
Anemia normositik normokhrom dg retikulosit
normal atau sedikit menurun
Dlm sediaan tampak acanthocyte atau
schistocyte
Hitung leukosit, hitung jenis leukosit &
trombosit normal
Fungsi trombosit abnormal sesuai dg derajat
uremia serta keberhasilan dialisis
Kepadatan & maturitas sms tl normal;
meskipun tdp anemia tapi tak ada hiperplasia
eritroid
Anemia of endocrine disorders
Anemia of pituitary deficiency
Dysfungsi atau ablasi hipofise diikuti dg
anemia normositik normokhrom kadang
disertai leukopenia
Replacement therapy dg kombinasi
hormon tiroid, adrenal & gonade
biasanya memperbaiki anemianya
Anemia of endocrine disorders
Anemia of thyroid dysfunction
Bbp penderita myxedema mempunyai
anemia normositik normokhrom dari mild
sp moderate sbg akibat produksi eritr
berkurang
Volume plasma pada myxedema
berkurang, kadang menutupi derajad
anemia yg sebenarnya
Causa yg paling banyak dlm myxedema
defisiensi besi, ok sering terjadi
menorrhagi pada wanita dg hipotiroidism
Anemia of endocrine disorders
Dlm myxedema juga sering ditemukan
macrositosis ok disertai defisiensi as
folat
Defisiensi B12 sbg akibat anemia
pernisiosa juga terjadi
Pada hyperthyroidism vol eritr
bertambah tapi tidak muncul polisitemia
ok vol plasma juga bertambah
Anemia of endocrine disorders
Anemia of adrenal dysfunction
Seseorang dg insufisiensi adrenal punya
anemia normositik normokhrom disertai
berkurangnya vol plasma anemia yg
sebenarnya tak tampak dari kadar Hb
atau hematokrit
Pada Cushing sindrom terjadi
eritrositosis
Anemia of endocrine disorders
Anemia of gonadal dysfunction
Androgen memacu eritropoiesis dg menaikkan
produksi eritropoietin & menambah pengaruh
eritropoietin thd morrow progenitor cell
Kadar Hb laki dewasa normal 1-2 g/dl lebih
tinggi dari wanita, tapi kadar Hb pada fungsi
gonade pada laki sama dg wanita normal
Estrogen dlm dosis besar anemia berat yg
mekanismenya belum diketahui
Anemia of endocrine disorders
Anemia of pregnancy
Jumlah vol eritr meningkat 20% selama hamil,
tapi vol plasma juga meningkat 30%
dilutional anemia
Pada wanita normal anemia berkembang kira-
kira pada hamil 8 minggu, bertambah perlahan
sampai umur kehamilan 32-34 minggu, kmd
stabil sp lahir. Pada akhir trimester 3 kadar Hb
kira-kira 10 g/dl
Anemia pd kehamilan disebabkan oleh
defisiensi besi atau tapi jarang defisiensi as
folat
Anemia of endocrine disorders
Anemia of parathyroid dysfunction
Hyperparatyroidism primer kadang disertai anemia;
& paratyroidectomy dlm uremia dpt memperbaiki
anemia
Hyperparatyroidisme muncul sbg causa anemia,
baik dengan mengganggu produksi eritropoietin
maupun oleh sclerosis sms tl dg menurunkan
produksi eritrosit
Anemia of pancreatic dysfunction
Anemia pada DM tapi muncul sbg akibat dari
komplikasi penyakitnya dari pada defisiensi insulin
Anemia megaloblastik
Definisi
Gangguan dg causa kerusakan sintesis DNA
Anemia pernisiosa def vit B12 dg causa
kekurangan intrinsic factor diperlukan utk
absorpsi
Karakteristik adanya megaloblas tdp dlm seri
eritroid
Juga tdp megaloblastic granulocytic precursor,
demikian juga megakaryocyt abnormal dg
kelainan inti
Anemia megaloblastik
Etiologi & patogenesis
Kerusakan sintesis DNA
Destruksi prekursor eritrosit intrameduler
merupakan gamb utama anermia
megaloblastik. Granulopoiesis inefektif &
juga tdp trombopoiesis
Hemolisis ekstrameduler; umur eritrosit
berkurang 30-50%
Anemia megaloblastik
Gambaran lab
Anisositosis & poikilositosis yg mencolok, &
banyak makrosit oval pd kasus berat basofilik
stippling, Howell Jolly bodies & Cabot ring;
eritrosit dg inti megaloblastik
Retikulosit absolut rendah

Anemia makrositik dg MCV 100-150 fl atau

lebih, tapi berdampingan dg defisiensi besi,
talassermia atau inflamasi mungkin
mencegah makrositosis
Anemia megaloblastik
Leukopenia & trombositopenia
Hypersegmentasi neutrofil sebagai gejala
awal anemia ini
Trombosit lebih kecil dg PDW naik; fungsi
trombosit pada anemia yg berat abnormal
Hyperplasia eritroid dg perubahan megalo-
blastik menco-lok
Promegaloblas dg gamb mitosis pada kasus
berat; sidero-blas bertambah & kandungan
besi makrofag naik
Anemia megaloblastik
Defisiensi besi yg ada mengurangi perubah-
an morfologi eritroid megaloblastik, tapi hyper
segmentasi neutrofil masih tetap ada dlm drh
tepi, sedang giant metamyelocyt & batang
tetap dlm sums tl.
Pemberian folat atau cobalamin > 12 jam
sblm biopsi sms tl dpt menyembunyikan
perubahan megaloblstik
Serum bilirubin, besi & ferritin agak
bertambah
Aktivitas LDH & muramidase bertambah
mencolok
Anemia megaloblastik
Diagnosis banding
Makrositosis terjadi tanpa anermia
megaloblastik spt pada : hepatitis;
hypotiroidism; anemia aplastik;
myelodysplasia; kehamilan; retikulosis tapi
MCVnya jarang > 110 fl
Pansitopenia dg retulositopenia sering tdp
pada megaloblastik anemia berat, harus
dibedakan thd anemia aplastik & AML
Anemia megaloblastik
Causes of megaloblastic anemias:

Folat defisiency
Gangg absorpsi
Peny lain dari small intestine
Kebutuhan bertambah (kehamilan)
Increased cell turnover
 Cobalamine deficiency
Intestinal causes
Intake berkurang
Acute megaloblastic anemia
Inborn error
Salah satu penyakit khronis terbanyak
pada manusia
Anemia defisiensi besi
Developmental stages
Iron depletion: berkurang atau absent
Iron defisiency: cadangan besi berkurang
atau absen dg kadar besi serum & saturasi
transferin rendah
Iron deficiency anemia: cadangan besi
berkurang atau absen; besi serum & saturasi
transferin rendah; kadar Hb & hematokrit
menurun
Anemia defisiensi besi
Causa
Chronics blood loss
Mengalihkan besi maternal ke janin selama
kehamilan atau laktasi
Intake besi makanan inadequat terutama
pada bayi & anak
Malabsor[trion of iron
Intravascular hemolysis dg hemoglobinuria
Kombinasi diatas
Anemia defisiensi besi
Patogenesis
Kekurangan besi mengganggu sintesis heme
sintesis Hb berkurang eritropoiesis defek
Aktivitas enzim yg mengandung besi menurun
spt cytochrom & succinic dehydrogenase
Terjadi dysfungsi neurologik
Atropi oral & gastrointestinal mucose
Gastric acid secretion berkurang & sering
ireversible
Anemia defisiensi besi
Perubahan laboratorium
Sel-sel eritrosit:
Perubahan awal anisositosis & RDW
naik
Ovalositosis ringan, target cell

Hypochromia progresif (mchc rendah);

anisositosis (mcv rendah);
Retikulosit normal atau berkurang
Anemia defisiensi besi
Leukosit
Leukopenia pada bbp penderita; hitung
jenis leukosit normal
Trombosit:
28% anak mungkin juga dewasa dg
trombo-sitopenia
35% anak/dewasa trombositosis
akibat chronic active blood loss
Anemia defisiensi besi
Morrow
Kepadatan sel & M/E ratio bervariasi

Sideroblas absen

Hemosiderin berkurang/absen

Eritroblas mengecil
Anemia defisiensi besi
SI & TIBC:
Serum besi rendah, tapi normal bila
defisiensinya ringan
TIBC bertambah, bisa normal bila defisiensi
ringan
Saturasi transferin 15% atau kurang, tapi tidak
spesifik utk defisiensi besi. Juga terjadi pada
inflamasi khronik
Serum transferin reseptor mungkin berguna
bila kadar ferritin boderline
Anemia defisiensi besi
Serum ferritin
< 10 g/l karakterisitik utk anemia defisiensi
besi
Mungkin bertambah bila bersama dg peny
inflamasi (rhematoid arthritis), chronic renal
disease, malignancy, hepatitis atau pemberian
besi
Free eritrosit portoporfirin (FEP):
Meningkat

Utk diagnosis terlalu sensitif

Anemia defisiensi besi
Diagnosis
Iron deficiency dari blood loss wajib
menentukan letak & causa hemorrhage
Bila susp perdsarahan lambung diperiksa
occult blood
Perdarahan intermittent
Tes thd blood loss 5-10 ml/hari kurang
sensitive
Perdarahan aktif >0.5 ml/menit dg angiografi
Endoscopi dpt mendeteksi sumber perdarahan
gastrointes-tinal
Anemia defisiensi besi
Makrofag yg mengandung hemosiderin
dlm sputum bila diduga ada perdarahan
intrapulmoner

Diagnosis banding
Iron deficiency anemia
Talassemia
Anemia of chronic disease
Anemia of chronic disease
Definisi
Anemia yg menyertai infeksi khronik,
peny infla-masi atau neoplastic disease
Diperlukan 1-2 bl berlangsungnya
penyakit tsb utk anemia bisa
berkembang
Anemia sedang dg hb 7-11 g/dl tanpa
simptom
Anemia of chronic disease
Gambaran umumnya termasuk
Kadar besi serum rendah
Tibc rendah
Cadangan besi sms tl bertambah
Umur eritr berkurang
Kecepatan produksi eritr berkurang
Anemia of chronic disease
Patogenesis
Umur eritr berkurang 20-30%
Defek pelepasan besi dari makrofag
besi serum & saturasi transferin rendah.
Perubahan ini terjadi awal
Produksi eritropoietin (epo) berkurang
sbg respon thd anemia & kemampuan
prekursor eritroid thd epo defek
Anemia of chronic disease
Gambaran klinik & laboratorium
Anemia tertutup gejala peny primer
Diagnosis tgt hasil lab:
Initially normocytic normochromic, selanjutnya
berkembang menjadi mikrocytic hypochromic
Besi serum rendah, serum transferin agak berkurang
& saturasi transferin berkurang
Ferritin serum pada fase akut tidak tepat naik sbg
repon thd cadangan besi
Cadangan besi sms tlg naik; M/E ratio normal &
prosentase sideroblas turun
Anemia of chronic disease
Diagnosis banding
Dilution anemia pada penderita dg peny
neoplastik lanjut
Drug-induced morrow suppression

Defisiensi besi dg karakteristik kadar besi

serum rendah, transferin bertambah, cadangan
besi berkurang, feritin berkurang
Anemia gagal ginjal khronik
Hemolytic anemia related to red cell
enzyme defect

Manifestasi klinik defisiensi ensim defect

eritrosit heriditer:
Hemolisis pasca pemaparan thd oksidan
atau infeksi
Anemia hemolytic chronica
Methemoglobinemia
Ikterus neonatorum
Tak ada manifestasi hemolitik
Hemolytic anemia related to red cell
enzyme defect

Mekanisme hemolisis pada kelainan

ensim eritrosit
Oksidan mendorong pembentukan hb
rusak & Heinz bodies eritr kurang
dseformable & liable thd destruksi lien
Penyimpangan metabolism hemolisis
dg mekanisme yg belum diketahui
Hemolytic anemia related to red cell
enzyme defect
Glucose 6 phosphat dehydrogenase (G6PD)
deficiency
Sex-linked disorder
Suatu enzim mutant dg aktivitas enzsim (g6pd
A) normal
Enzim normal dg simbol g-6-pd B
Aktivitas enzim dpt dideteksi dlm eritrosit, tapi
tanpa manifestasi klinik kecuali thd oxidative
drug & infeksi
Hemolytic anemia related to red cell
enzyme defect

Ikterus neonatorum
Dpt terjadi pada neonatus dg defisiensi ensim
ini, bila tak diobati dpt kernicterus &
retardasi mental
Varian A jarang dijumpai pada neonatus tapi
lebih banyak di Mediterranian & Asian
Bukan karena hemolisis tapi lebih karena
defek konjugasi pada hepar
Hemolytic anemia related to red cell
enzyme defect
Anemia hemolitik nonsferositik heriditer
Pada kasus yg berat dpt terjadi bersama ensim
eritrosit lainnya
Anemia bisa berat dg hb 5 g/dl sp hb normal (
fully compensated state)
Chronic jaundice, splenomegaly b& gallstone
biasa terjadi
Manifestasi nonhemolitik bisa terjadi seperti
cataract
Hemolytic anemia related to red cell
enzyme defect

Defisiensi piruvat kinase

Causa yg yg paling banyak penyebab anemia
hemolitik non sferotik, 50/1.000.000
Dapat berat sp perlu transfusi chronik
Sebag respon thd splenectomi
Hemolytic anemia related to red cell
enzyme defect

Glucosephosphat isomerase deficiency:

causa kedua terbanyak anemia ini
Anemia relatif ringan, tapi fetal hydrops telah
diamati beberapa kali dg defisiensi enzym ini
Respons thd splenectomy bagus
Hemolytic anemia related to red cell
enzyme defect

Triosephosphate isomerase defisiensi:

Perusak terbesar dari defect ensim eritrosit
Kebanyakan penderita meninggal ok
neuromusculer complication sebelum
berumur 5 th
Hemolytic anemia related to red cell
enzyme defect

Pyrimidine 5 nucleotidase deficiency:

Dg karakteristik stippled red cells
Terjadi deficiency partial pada penderita dg
eritropoiesis berkurang terutama pada anak
dg transient erythroblastopenia anak
Hemolytic anemia related to red cell
enzyme defect

Gambaran laboratorium
Eritr dg defisiensi ensim, morfologi eritr
normal tanpa hemolisis
Kadar bilirubin serum naik, haptoglobin
turun & aktivitas LDH naik semuanya
terrjadi bila hemolisis
Leukopenia bisa terjadi penderita dg
splenomegali
Hemolytic anemia related to red cell
enzyme defect
Diagnosis banding
Tgt pada demonstration of the enzyme deficiency
Mulai dg uji-saring g5pd & pyruvat kinase kmd
isopropanol stability test utk Hb yg tak stabil
Uji-saring g6pd deficiency paling dapat dipercaya pada
laki sehat yg menderita
Diagnosis mungkin sukar selama periode hemolisis ok
eritrosit kadar g6pdnya normal
Riwayat keluarga mungkin bermanfaat
Adanya basophilic stippling keracunan Pb atau
dfisiensi pirimidin 5 nukleotidase defisiensi
talassemia
Definisi
Sekelompok gangguian yg masing-
masing sbg akibat dari defek heriditer
sintesis satu atau lebih rantai globin
Ketidakseimbangan produksi rantai
globin mengakibatkan hemolisis &
anemia dg berbagai derajad
talassemia
Etiologi & patogenesis
Genetic control & synthesis of hemoglobin
Setiap molekul Hb terdiri dari 2 pasang
rantai globin identik yg terpisah
Hb dewasa 96% HbA ( ) & 2.5%
2 2

HbA ( )
2 2 2

Fetal life: HbF ( ) predominan

2 2
talassemia
Defferent forms of talassemia
talassemia:
o talassemia dg tanpa produksi rantai
+ talassemia dg produksi sebagian rantai
Tanda keduanya kenaikan HbA2 pd heterozygote
talassemia adalah heterogen
dlm bbp kasus tak ada produksi rantai &
Kadar HbF bukan HbA2 meningkat pada heterozygote
talassemia
Heriditery persistent of fetal hemoglobin
Genetik heterogen

Ditandai HbF persisten in adult life

Talasemia ringan tanpa gejala klinik

talassemia biasanya disebabkan oleh

hilangnya satu atau lebih 4 rantai
talassemia
Patofisiologi
Homozygous talassemia
Sintesis globin absen atau berkurang banyak
mikrositik hipokhromik eritrosit
Kelebihan rantai mengendap dlm sel
prekursor eritrosit destruksi intrameduler sel
eritroid abnormal & hemolisis
Manifestasi klinik muncul ssd neonatal
berubah dari chain ke chain produktion
talassemia
Heterozygous talassemia
Anemia mikrositik hipokhrom ringan dg
kenaikan HbA2
Bbp lebih berat ok poor heme & tidak
stabil dg inclusion eritr mengandung
endapan rantai sebanyak kelebihan
rantai hyperunstable hemoglobin
talassemia
talassemia :
Defek produksi rantai manifestasi pada
kehidupan fetal & dewasa
Pada neonatus kelebihan rantai menjadi larut

Defek sintesis hb mikrositik hipokhromik

eritrosit
Eritropoiesis less ineffective d/p talassemia
talassemia
Gambaran klinik
-talassemia major: klinis berat perlu
transfusi
talassemia intermedia : lebih ringan
transfusi bbp kali bahkan tak perlu
talassemia minor: heterozygous carrier
talassemia
Gambaran laboratorium
talassemia major
Anemia berat Hb 2-3 g/dl; gamb darah tepi:
anisopoikilositosis mencolok, hipokhromik,
target cell, basophillic stippling, large
poikilosit, eritrosit berinti banyak, reikulosit
meningkat sedang, inclusion of Hb in
hypochromic red cell; ssd splenectomy
inclusion lebih banyak
talassemia
Hitung lekosit & trombosit normal/naik ringan
Morrow: hyperplasia eritroid mencolok;
eritroblas abnormal dg stippling; sideroblas
naik; cadangan besi meningkat mencolok.
Eritropoiesis inefektif mencolok; umur eritrosit
memendek
Hemoglobin: HbF naik, dari < 10% sp > 90%.
Pada otalassemia HbA absen. Kadar HbA2
rendah, normal atau tinggi;
talassemia
talassemia minor:
anemia sedang 9-11 g/dl
Mikrositik hipokhrom dg mcv 50-7- fl, mch
20-22 pg
Hemoglobin: HbA2 mungkin tertekan menjadi
normal oleh defisiensi besi
talassemia
Diagnosis banding
Pendekatan diagnosis talassemia syndrome
lihat skema
Anemia sideroblastik heriditer pada anak
menyerupai talassemia, tapi pemeriksaan
sms tl tidak menunnjukkan deferensiasi
Kadar HbF tinggi tdp juvenile chronic
myelomonocytic lekemia, hasil sumsum tl
tertentu
Hasil Laboratorium
Homozigot Heterozigot
Hemoglobin 2-5 g/dl 9-11 g/dl
Morfologi eritrosit Poikilositosis, sel target Mikr. Hipokhrom
Basofilik stippl., Heinz bodies MCV 50-70 fl
Eritrosit berinti MCH 20-22 pg
Retikulositosis > 15 % Naik ringan
Trombosit/leukosit Bila splenomegali rendah Normal
Sumsum tulang Hiperplasia eritroid mencolok Hiperplasia eritroid ringan
Shg deformasi tulang Sp sedang
HbA2 variable 3.5-7 %
HbF 10-90 % total Hb Naik sedikit
Cadangan besi Naik sp hemosiderosis Normal/sedikit naik
Hemoglobinopathies
Difinisi:
Unstable Hb berasal dari mutasi yg
mengubah asam amino salah satu rantai
globin yang mengakibatkan molekul Hb
tidak stabil & presipitasi
Homotetramer rantai normal (HbH)
atau rantai (Hb Barts) juga tidak stabil
Hemoglobinopathies
Etiologi & patogenesis
Molekul tetramer Hb mempunyai banyak noncovalent
forces yg menjaga struktur setiap subunit & mengikatnya
satu sama lain
Substitusi/ deletions as amino melemahkan noncovalent
forces mengakibatkan Hb mengalami denaturasi &
presipitasi sbg insoluble globin yg melekat pada cell
membrane membentuk Heinz bodies
Heinz bodies mengurangi deformabilitas eritrosit,
kemampuan negosiate sinus lienalis; mengakibatkan sel
eritr kehilangan membrane & kerusakan eritrosit
Hemoglobinopathies
Gambaran laboratorik
Kadar Hb normal/menurun; MCV menurun ok
banyak Hb yg mengalami denaturasi
Sediaan apus: hipokhromia, poikilositosis,
polikhromasia, anisositosis & basophlic
stippling
Pasca splenectomi dlm eritrosit sirkulasi
banyak ditemukan Heinz bodies
Retikulositosis tidak proporsional thd beratnya
anemia terutama bila Hb abnormal mempunyai
afinitas tinggi thd oksigen
Hemoglobinopathies
Diagnosis di konfirmasi dg menunjukkan
adanya unstable Hb berupa:
Isopropanol stability test
Heat stabily test
Incubation with & staining by brilliant cresyl blue
Hb electrophoresis mungkin bermanfaat, tapi normal
pattern doesnt rule out an unstable Hb
Penetapan P50O2 yg mengukur afinitas Hb thd
Oksigen mungkin bermanfaat
Unstable Hb can be detected by DNA analysis
Hemoglobinopathies
Defferential Diagnosis
Anggaplah unstable dlm semua penderita dg hereditary
nonspherocytic hemolytic anemia, terutama hypochromic
red cell & reticulositosis diluar proporsi derajad anemia
Tidak semua penderita mempunyai positive test utk
unstable Hb: false positive isopropanol stability test
mungkin tampak pada penderita dg sickl3e Hb atau yg
mempunyai kadar methb meningkat atau HbF
HbH & Hb Barts are unstable; dpt didewteksi dg
elektroforesis dan tdp pada penderita dg -thalassemia
 Acute blood loss anemia
Major effect of rapid hemorrhage
Massa eritr yg beredar dikosongkan & trans oksigen
jaringan defek
Vol darah turun mendadak cv kolap, shock irreversible
shock, meninggal

Manifestasi klinik
Pada acute blood loss hmt normal tapi ssd 2-3 hari
turun perlahan, selama itu menurunnya vol plasma
disembuhkan dg cairan ekstravaskuler
Massa eritr dg digantinya vol plasma yg hilang menjadi
berkurang
Acute blood loss anemia
Suplai oksigen jaringan dijaga dg
vasokonstriksi di area yg tak peka thd oksigen
& vasidilatasi didaerah yg peka oksigen
Plasma eritropoietin naik selama
perkembangan anemia ssd perdarahan akut
hitung leukosit naik sp 10.000-30.000/l
selama beberapa jam
Trombosit bisa meningkat sp 1.000.000/l
Metamyelosit, myelosit & nucleated red cell
tampak pada darah tepi ssd perdarahan berat
Acute blood loss anemia
Respons eritropoietik
Epo initiate proliferasi & maturasi
eritroblas dini. Eritroid mulai hyperplasia,
dpt dideteksi ssd 5 hari
Epo juga menyebabkan pelepasan
retikulosit prematur ke sirkulasi,
kenaikan retikulosit dpt dideteksi 6-1`21
jam ssd perdarahan
Acute blood loss anemia
Produksi eritr harian dpt diperkirakan
dari hitung retikulosit absolut, dikoreksi
dg retikulosit prematur dibagi retikulosit
absolut X 2
Bila iron suplemen/oral tersedia
produksi eritrosit dpt naik 4-5 kali normal
polisitemia
Polisitemia has two major forms: ggn
klonal, polisitemia vera, dimana produksi
darah naik tanpa dipengaruhi regulasi
cytokine & kelompok polisitemia sekun-
der dimana hanya produksi eritrosit yg
naik sbg respons to appropriate atau
inappropriate elevation in eritropoiesis
polisitemia
Polisitemia vera
Ggn clonal dari multipotensial hemo-
poietic cell proliferasi & akumulasi
berlebihan dari eritrositik, granulositik, &
megakaryositik sel. Dpt menjadi syndro-
me stimulating idiopathic myelofibrosis &
acute leukemia
polisitemia
Etiology & patogenesis
Transformasi onkogenik dari single
multipotential hemopoietic cell
Causa mutasi gene tak terbukti

Clonal dominance of hemopoiesis

Koloni eritroid sms tl berkembang tanpa

epo
polisitemia
25% penderita dg kelainan karyotypic
perkembangan selanjutnya transformasi
kedlm myelofibrosis idiopathic atau
myelogenous lekemia
Insidens 5-26 per 1.000.000 populasi
polisitemia
Hasil laboratorium
Hitung eritr meningkat

Massa eritr naik proporsional dg kenaikan

hematokrit
Eritr berinti tak ada pada awal penyakit

Retikulosit naik ringan

polisitemia
Neutrophilia absolut terjadi pada 2/3
penderita, kadang disertai myelocyte &
metamyelocyte, juga basofilia ringan
pO2 arteri sedikit rendah, dg saturasi O2
normal rendah saat diagnosis, ssd terapi
massa eritr akan naik normal sebanding
penurunan viscositas
polisitemia
Hitung trombosit naik dlm >50%
penderita serta mencapai > 1,000,000
dlm 10% penderita
Defek fungsi trombosit
PT & APTT memanjang bila
antikoagulan yg digunakan tidak
disesuaikan dg penurunan plasma
proportional
polisitemia

Diagnosis
Gambaran diagnostik terpenting
Eritrositosis (kenaikan hematokrit)

Leukositosis (terutama neutrofilia)

Trombositosis

Splenomegaly
polisitemia
Gambaran klinik yg membantu
Pruritus

Kenaikan kadar cobalamin serum

Kenaikan as urat serum

Saturasi oksigen arteri normal atau

hampir normal
polisitemia
Test lain yg berguna
Epo assay
Colony eritroid tumbuh invitro tanpa epo
Ada pendapat bahwa pengukuran massa eritr
diagnosis PV, tapi pendapat lain bhw hal tsb
hanya pada keadaan khusus seperti
eritrositosis tanpa leukositosis, trombositosis,
atau splenomegaly. Hmt > 60% prima facie
evidence utk bertambahnya massa eritrosit
polisitemia
Diagnosis banding
Lihat tabel perbandingan klinik/laboratorik
pada penderita polisitemia vera, secunder &
apparent
Penderita hypoxia &/ kenaikan epo, nyata
menyebabkan cardiopulmonary. Yg tak jelas
pada penderita eritrositosis nonhypoksia yg
punya cyste renalis, hydronefrosis, &
carsinoma hati atau ginjal dpt disingkirkan
polisitemia
Perokok dg eritrositosis harus diperiksa
carboxyhemoglobin
Diagnosis banding sukar pada keadaan
berikut
Pv yg bersamaan dg peny paru
khronik
Eritrositosis murni eritrositosis
primer atau familial
polisitemia
Patients who abuse both cigarettes &
alcohol. Cigarettes absolut
polisitemia; alkohol bisa disertai
lekositosis, splenomegaly,
trombositosis, kenaikan kadar
cobalamin & aktivitas alkali fosfatase
lekosit bertambah
 polisitemia
finding Polisitemia vera Polisit sekunder Apparent polisitemia

splenomegaly present absen Absen

lekositosis present absen Absen
trombositosis present absen Absen
Rbc vol increased increased normal
Arterial oxygen normal Berkurang/normal normal
saturation
Kadar increased normal Normal
cobalamin
Ap lekosit increasede normal Normal
marrow panhyperplasia Eritroid hyperplasia Normal

Kadar epo berkurang bertambah Normal

Endogen cfu-e present absen absen
growth
Myelodysplasias
Difinisi:
Istilah yg digunakan meliputi bbg kelompok
neoplasma yg biasanya berasal dlm somatic
mutation dlm multipotensial hemopoietic cell
Hemopoiesis ineffectife, sitopenias, qualitatife
disorders of blood cell & their precursor; a
variable of predelution to evolve into AML
Oligoblastic/sub acute myelogenous leukemia
& with morrow countaining more than 20% blas
Etiologi & patogenesis
Perubahan fundamental: somatic
mutation in a multipotential hemopoietic
cell kelainan 3 jalur sel-sel darah
Exposure to benzene, chemotheura-
peutic agent, radiasi MDS AML
Gambaran laboratorium:
Anemia, 85% makrositik dg nrbc/eritrosit
berinti
Kadar HbF naik, HbH jarang, enzim
eritrosit abnormal
Neutropenia 50%, chromatin kasar, inti
hiposegmentasi, granulasi neutrofil
menurun
Monositosis
Gambaran laboratorium
Trombositopenia/sis
Trombosit besar dg agregasi trombosit
abnormal
Sms tl hiperseluler, maturasi inti terlambat,
maturasi sitoplasma abnormal, ring sideroblas,
megakariosit berlobi , mikromegakariosit,
myeloblas meningkat
5% kasus hiposesuler aplastik
Kelainan khromosom terjadi dlm 80% kasus