Anemia Megaloblastik

Tiffany Cindy Claudia Anatasia Paliama

102012197/B1
cindytiffanycla@yahoo.com
Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana
Jalan TerusanArjuna Utara No.6 Jakarta Barat

Pendahuluan
Anemia secara fungsional didefinisikan sebagai penurunan jumlah massa eritrosit
sehingga tidak dapat memenuhi fungsinya untuk membawa oksigen dalam jumlah yang
cukup ke jaringan perifer (penurunan oxygen carrying capacity). Secara praktis anemia
ditunjukkan oleh penurunan kadar hemoglobin, hematokrit, atau hitung eritrosit. Tetapi yang
paling lazim dipakai adalah kadar hemoglobin, kemudian hematokrit.
Anemia bukanlah suatu kesatuan penyakit tersendiri, tetapi merupakan gejala
berbagai penyakit yang mendasarinya. Oleh karena itu dalam diagnosis anemia tidaklah
cukup hanya sampai kepada label anemia tetapi harus dapat ditetapkan penyakit dasar yang
menyebabkan anemia tersebut. Penentuan penyakit dasar juga penting dalam pengelolaan
kasus anemia, karena tanpa mengetahui penyebab yang mendasari anemia tidak dapat
diberikan terapi yang tuntas pada kasus anemia tersebut

Anamnesis
Dilakukan autoanamnesis terhadap pasien.
Keluhan Utama
Lemas sejak 1 bulan sebelum masuk Rumah Sakit (SMRS)

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang dengan keluhan tubuh terasa lemas sejak 1 bulan SMRS. Rasa lemas disertai
dengan adaya sulit konsentrasi dan cepat lelah dalam beraktivitas. Pasien juga terlihat pucat
dan 2 bulan yang lalu habis di operasi lambung.
Riwayat Penyakit Dahulu
Pada anamnesis juga perlu di tanyakan mengenai riwayat penyakit dahulu seperti apakah
keluarga memiliki riwayat diabetes melitus ataupun riwayat hipertensi, atau memiliki
penyakit anemia sebelumnya dan penyakit hematologi lainnya.
Riwayat Penyakit Keluarga
Pada anam nesis juga perlu di tanyakan mengenai riwayat penyakit dahulu seperti apakah
keluarga memiliki riwayat diabetes melitus ataupun riwayat hipertensi, atau memiliki
penyakit anemia sebelumnya dan penyakit hematologi lainnya.
Riwayat Kebiasaan
Pada anamnesis juga di sertai dengan pertanyaan mengenaai riwayat kebiasaan yang sering di
lakukan oleh pasien setiap harinya.

Pemeriksaan Fisik
Pada pemeriksaan fisik, kesadaran compos mentis, hemodinamik stabil. Pada
pemeriksaan tanda tanda vita di temukan suhu afebris, pernafasan 20x/menit, nadi 80x/menit
dan tekanan darah 120/80 mmHg. Pada pemeriksaan juga di temukan atrofi papil lidah dan
juga konjungtiva anemis.
Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Laboratorium
Terdiri dari pemeriksaan penyaring, pemeriksaan darah seri anemia, pemeriksaan sumsum
tulang, pemeriksaan khusus.
Pemeriksaan Penyaring
Pemeriksaan penyaring untuk kasus anemia terdiri dari pengukuran kadar
hemoglobin, indeks eritrosit dan apusan darah tepi.
Pemeriksaan Darah Seri Anemia

Pemeriksaan darah seri anemia meliputi hitung leukosit, trombosit, hitung retikulosit,
dan laju endap darah.
Pemeriksaan Sumsum Tulang
Pemeriksaan sumsum tulang memberikan informasi yang sangat berharga mengenai
keadaan sistem hematopoesis. Pemeriksaan ini dibutuhkan untuk diagnosis definitif pada
beberapa jenis anemia. Pemeriksaan sumsum tulang mutlak diperlukan untuk diagnossi
anemia aplastik, anemia megaloblastik, serta pada kelaianan hematologik yang dapat
mensupresi sistem eritroid.
Pemeriksaan Khusus
Pemeriksaan ini hanya dikerjakan atas indikasi khusus, misalnya pada :
Anemia defisiensi besi : serum iron, TIBC, saturasi transferin, protoporfirin eritrosit,

feritin serum, reseptor transferin dan pengecatan besi pada sumsum tulang
Anemia megaloblastik : folat serum, vitamin B12, tes supresi deoksiuridin dan tes

Schilling
Anemia hemolitik : bilirubin serum, tes Coomb, elektroforesis Hb, dan lain-lain
Anemia aplastik : biopsi sumsum tulang
Juga diperlukan pemeriksaan hematologik tertentu seperti misalnya pemeriksaan faal

hati, faal ginjal, atau faal tiroid.

Working Diagnosis
Anemia Megaloblastik
Anemia megaloblastik adalah gangguan yang disebabkan oleh sintesis DNA yang
terganggu. Sel-sel yang pertama dipengaruhi adalah yang secara relatif mempunyai sifat
perubahan yang cepat, terutama sel-sel awal hematopoetik dan epitel gastrointestinal.
Pembelahan sel terjadi lambat, tetapi perkembangan sitoplasmik normal, sehingga sel-sel
megaloblastik cenderung menjadi besar dengan peningkatan rasio dari RNA terhadap DNA.
Sel-sel awal/pendahulu eritroid megaloblastik cenderung dihancurkan dalam sumsum tulang.
Dengan demikian selularitas sumsum tulang sering meningkat tetapi produksi sel darah
merah berkurang, dan keadaan abnormal ini disebut dengan istilah eritropoesis yang tidak
efektif.

Klasifikasi Anemia Megaloblastik

Defisiensi Kobalamin
3

Asupan tidak cukup : vegetarian (jarang)

Malabsorpsi
o Defek penyampaian dari kobalamin dari makanan : achlorhidria gaster,
gastrektomi, obat-obat yang menghalangin sekresi asam
o Produksi faktor intrinsik yang tak mencukupi : anemia pernisiosa, gastrektomi
total, abnormalitas fungsional atau tak adanya faktor instrinsik yang bersifat
kongenital.
o Gangguan dari ileum terminalis : sprue tropikal, sprue non tropikal, enteritis
regional, reseksi intestinum, neoplasma dan gangguan granulomatosa (jarang),

sindrom Imerslund (malabsorpsi kobalamin selektif)

o Kompetisi pada kobalamin : fish tapeworm, bakteri blind loop syndrome
o Obat-obatan : p-aminosalicylic acid, kolkisin, neomisin
Lain-lain : NO (Nitrous Oxide) anesthesia, defisiensi transkobalamin II (jarang),
defek encim kongenital (jarang).

Defisiensi Asam Folat

Asupan yang tidak adekuat : diet yang tidak seimbang (sering pada peminum

alkohol, usia belasan tahun, beberapa bayi)

Keperluan yang meningkat : kehamilan, bayi, keganasan, peningkatan
hematopoesis (anemia hemolitik kronik), kelainan kulit eksfoliatif kronik,

hemolisis.
Malabsorpsi : sprue tropikal, sprue nontropikal, obat-obat : phenytoin, barbiturat,

ethanol
Metabolisme yang terganggu : penghambat dihydrofolat reductase (metotreksat,

pirimetamin, triamteren, pentamidin, trimetoprim), alkohol.

Sebab-sebab lain
Obat-obat yang mengganggu metabolisme DNA : antagonis purin (6
merkaptopurin, azatiopurin, dll). antagonis pirimidin (5-fluorourasil, sitosin

arabinose, dll). lain-lain : prokarbazin, hidroksiurea, acyclovir, zidovudin.

Gangguan metabolik (jarang) : asiduria urotik herediter, sindrom Lesch-

Nyhan,lain-lain
Anemia megaloblastik dengan Penyebab tak diketahui : anemia megaloblastik
refrakter, sindrom Diguglielmo, anemia diseritropoetik kongenital.

Asam Folat dan Vitamin B12

Asam folat dan vitamin B12 adalah zat yang berhubungan dengan unsur makanan
yang sangat penting bagi tubuh. Peran utama asam folat dan vitamin B12 ialah dalam
metabolisme intraseluler. Seperti yang diterangkan di depan, adanya defisiensi kedua zat
tersebut akan menghasilkan tidak sempurnanya sintesis DNA pada tiap sel, di mana
4

pembelahan kromosom sedang terjadi. Jaringan-jaringan yang memiliki pergantian sel yang
sangat cepat adkan mengalami perubahan yang sangat dramatis, antara lain adalah sistem
hematopoiesis yang sangat sensitif pada defisiensi dan menyebakan anemia megaloblastik.
Asam folat adalah nama yang biasa diberikan pad asam pteroylmonoglutamine. Zat
ini disintesis pada banyak macam tanaman dan bakteri. Buah-buahan dan sayur merupakan
sumber diet utama dari vitamin. Beberapa bentuk dari asam folat dalam diet sangat labil dan
dapat menjadi rusak pada saat dimasak. Keperluan minimal tiap hari secara normal kurang
lebih 50 g, tetapi pada keadaan tertentu akan meningkat sejalan dengan peningkatan
metabolisme seperti pada kehamilan.
Defisiensi folat merupakan komplikasi yang sering terjadi pada penyakit usus halus
karena penyakit tersebut dapat mengganggu absorbsi folat dari makanan dan resirkulasi folat
lewat siklus enterohepatik. Pada alkoholisme akut dan kronik, asupan harian folat dalam
makanan akan terhambat, dan siklus enterohepatik akan terganggu oleh efek toksik dari
alkohol pada sel-sel parenkim hati, hal ini yang menjadi penyebab dari defisiensi folat yang
menimbulkan eritropoiesis megaloblastik.
Penyakit seperti anemia hemolitik dapat pula jadi rumit oleh komplikasi defisiensi
folat yang dapat terjadi. Obat-obat yang menghambat dihidrofolat reduktase (antara lain
metotreksat, trimetoprim) atau yang dapat mengganggu absorbsi dan peyimpanan folat dalam
jaringan tubuh (antikonvulsan tertentu, kontraseptif oral) mampu mengakibatkan penurunan
kadar folat dalam plasma, dan bersamaan waktunya dapat menjadi penyebab anemia
megaloblastik. Hal ini karena adanya gangguan maturasi yang disebabkan oleh defek inti sel.
Jadi gangguan maturasi yang timbul dalam pertumbuhan sel darah merah karena defisiensi
asam folat atau vitamin B12 disebabkan karena timbulnya defek dari inti sel darah merah
yang muda dalam sumsum tulang.
Folat dalam plasma pertama ditemukan dalam bentuk dari N5-metiltetrahidrofolat,
suatu monoglutamat, yang ditransport ke dalam sel-sel oleh zat pengangkut yaitu yang
khusus dalam bentuk tetrahidrokobalamin yang diperlukan, dan folat kemudian diubah
menjadi bentuk poliglutamat. Konjugasi pada plyglutamate mungkin berguna untuk
penyimpanan folat di dalam sel.
Aspek Nutrisi Vitamin B12 dan Asam Folat

Kebutuhan diet normal per

Vitamin B12
7-30 g

Asam Folat
200-250g
5

hari
Sumber makanan utama

Produk hewan

Paling banyak berasal dari

hati, sayuran hijau dan

1-2 g

gandum
100-150g

2-3 mg

10-12 mg

Ileum
Faktor intrinsik
2-3g/hari
5-10 g/hari
Terikat pada haptocorrin

Duodenum dan jejunum

Konversi menjadi metilTHF
50-80% dari kebutuhan diet
90g/hari
Berikatan lemah dengan

Bentuk fisiologis mayor

Methyl dan

albumin
Derivat polyglutamate

intraselular
Bentuk terapeutik

deoxyadenosylcobalamine
hydroxocobalamin

Asam folat

Kebutuhan minimum
orang dewasa
Simpanan dalam tubuh
Absorpsi
Lokasi
Mekanisme
Limit
Sirkulasi enterohepatik
Transpor dalam plasma

Differential Diagnosis
Anemia Hemolitik

Etiologi

Epidemiologi

Patogenesis
Asam Folat

Folat yang didapatkan dari makanan, akan dikonversikan menjadi methyl THF (yang
mana, seperti asam folat, hanya memiliki satu glutamat moieties) selama proses absorpsi di
usus halus. Saat methyl THF masuk ke dalam sel, maka akan dikonversikan lagi menjadi
folate polyglutamate. Folat berikatan dengan protein ditemukan pada permukaan sel termasuk
enterosit dan memfasilitasi pengambilan folat ke dalam sel. Tidak terdapat plasma protein
spesifik yang dapat meningkatkan pengambilan folat ke dalam sel.
Folat dibutuhkan dalam berbagai macam reaksi biokimia di dalam tubuh termasuk
transfer unit karbon tunggal, pada interkonversi asam amino (misalnya pada konversi
homosistein menjadi metionin) dan serin menjadi glisin atau pada sintesis prekursor purin di
DNA. DNA dibentuk dari polimerase dari empat deoksiribonukleasida trifosfat. Defisiensi
folat menyebabkan anemia megaloblastik dengan menghambat sintesis thymidilate, salah satu
langkah dalam sintesa DNA dimana terjadi pembentukan thymidine monofosfat (dTMP),
reaksi ini membutuhkan 5,10 methylene THF polyglutamate sebagai koenzimnya. Semua sel
tubuh, termasuk sumsum tulang, menerima folat dari plasma dalam bentuk methyl THF. B12
dibutuhkan dalam konversi methyl THF ini menjadi THF, suatu reaksi dimana homosistein
dimetilasi menjadi metionin. THF merupakan substrat dari sintesa folate polyglutamate di
dalam sel.
Vitamin B12
Vitamin ini disintesa secara alami oleh mikroorganisme; binatang memperoleh
vitamin ini dengan memakan binatang lain, atau dengan memakan bahan makanan yang telah
terkontaminasi bakteri. Vitamin ini ditemukan pada bahan makanan yang berasal dari hewan
seperi hati, daging, ikan dan produk susu, namun tidak terdapat pada buah-buahan, sereal,
dan sayur-mayur. Absorpsi. Intake B12 dalam makanan biasanya melebihi jumlah yang
dibutuhkan oleh tubuh. B12 kemudian akan berikatan dengan Intrinsic Factor (IF) yang
disintesa oleh sel-sel parietal gaster. Komleks IF-B12 kemudian dapat berikatan dengan
permukaan reseptor spesifik untuk IF, cubilin, yang kemudian akan berikatan dengan protein
kedua, amnionless, yang akan menyebabkan terjadinya endositosis dari kompleks cubilin IFB12 di distal ileum dimana B12 diserap dan IF kemudian dihancurkan.
Fungsi biokimia. Vitamin B12 merupakan koenzim yang digunakan pada dua reaksi
biokimia dalam tubuh. Pertama, dalam bentuk methyl B12 bertindak sebagai kofaktor dalam
sintesa metionin, enzim ini bertanggung jawab dalam proses metilasi dari homosistein
menjadi metionin menggunakan methyl THF dengan cara bertindak sebagai donor metil.
7

Kedua,

dalam bentuk deoxyadenosyl B12, membantu proses konversi

methylmalonyl

koenzim A menjadi succynil CoA.

Gejala Klinis
Gejala umum anemia adalah gejala yang timbul pada setiap kasus anemia, apapun
penyebabnya. Gejala umum anemia ini timbul karena : 1). Anoksia organ; 2). Mekanisme
kompensasi tubuh terhadap berkurangnya daya angkut oksigen. Gejala umum anemia
menjadi jelas apabila kadar hemoglobin telah turun di bawah 7 gr/dL. Berat ringannya gejala
umum anemia tergantung pada : a). Derajat penurunan hemoglobin; b). Kecepatan penurunan
hemoglobin; c). Usia; d). Adanya kelainan jantung dan paru sebelumnya.
1. Gejala umum anemia
Gejala umum anemia, disebut juga sebagai sindrom anemia, timbul karena iskemia
organ target serta akibat mekanisme kompensasi tubuh terhadap penurunan kadar
hemoglobin. Gejala ini muncul pada setiap kasus anemia setelah penurunan
hemoglobin sampai kadar tertentu (Hb < 7 gr/dL). Sindrom anemia terdiri dari rasa
lemah, lesu, cepat lelah, telinga mendenging, mata berkunang-kunang, kaki terasa
dingin, sesak nafas, dan dispepsia. Pada pemeriksaan, pasien tampak pucat, yang
mudah dilihat pada konjunctiva, mukosa mulut, telapak tangan dan jaringan di bawah
kuku. Sindrom anemia bersifat tidak spesifik karena dapat ditimbulkan oleh penyakit
di luar anemia dan tidak sensitif karena timbul setelah penurunan hemoglobin yang
berat (Hb < 7gr/dL).
2. Gejala khas Masing-Masing Anemia
Gejala ini spesifik untuk masing-masing jenis anemia. Sebagai contoh :
Anemia defisiensi besi : disfagia, atrofi papil lidah, stomatitis angularis, dan
kuku sendok
Anemia megaloblastik : glositis, gangguan neurologik pada defisiensi B12
Anemia aplastik : perdarahan dan tanda-tanda infeksi
3. Gejala Penyakit Dasar
Gejala yang timbul akibat penyakit dasar yang menyebabkan anemia sangat bervariasi
tergantung dari penyebab anemia tersebut.
Meskipun tidak spesifik, anamnesis dan pemeriksaan fisik sangat penting pada kasus
anemia untuk mengarahkan diagnosis anemia. Tetapi pada umumnya diagnosis anemia
memerlukam pemeriksaan laboratorium. Pada anemia megaloblastik onset biasanya tidak
jelas dengan gejala dan tanda anemia yang berkembang secara bertahap dan progresif. Pasien
dapat tampak sedikit jaundice akibat pemecahan hemoglobin yang berlebihan yang berasal
8

dari eritropoesis inefektif di sumsum tulang. Dapat juga ditemukan glossitis, stomatitis
angularis, dan gejala ringan malabsorbsi dan turunnya berat badan akibat abnormalitas epitel.
Seringnya, pasien yang tidak memiliki gejala terdiagnosa saat melakukan pemeriksaan
morfologi darah tepi dimana ditemukan sel darah merah yang makrositosis.

Penatalaksanaan
Medika mentosa
Sebagian besar pasien dengan megaloblastosis diterapi dengan kobalamin dan asam
folat untuk mengatasi defisiensi terhadap bahan ini. Terapi transfusi sebaiknya hanya terbatas
pada pasien dengan anemia yang berat, tak terkompensasi, dan mengancam nyawa. Karena
anemia megaloblastik biasanya berkembang secara perlahan, pasien biasanya sudah terbiasa
dengan keadaan anemianya sehingga tidak membutuhkan transfusi.
Kobalamin (1000mcg) sebaiknya diberikan secara parenteral setiap hari selama 2
minggu, kemudian per minggu hingga nilai hematokrit mencapai angka normal dan kemudian
diteruskan sebulan sekali seumur hidup. Namun lebih praktis untuk menggunakan kobalamin
parenteral di awal terapi lalu dilanjutkan dengan kobalamin oral karena membutuhkan biaya
yang lebih sedikit. Pemberian folat juga di berikan dengan dosis sebanyak 1-5 mg dan
sebaiknya diberikan secara oral. Apabila hal ini sulit dilakukan, dapat diberikan secara
parenteral.
Non medika mentosa
Diet pasien harus mengkonsumsi sumber makanan kaya folat seperti asparagus,
brokoli, bayam, lemon, pisang, melon, hati, dan jamur. Untuk mencegah hilangnya folat,
makanan ini tidak boleh dimasak secara berlebihan.Untuk mencegah defisiensi kobalamin,
pasien harus mengkonsumsi bahan makanan yang berasal dari hewan, yaitu produk susu dan
telur.

Prognosis
Prognosis adalah baik apabila etiologi dari megaloblastosis ini dapat diidentifikasi dan
diterapi dengan baik. Namun, pasien berada dalam risiko untuk mengalami gangguan jantung
sebagai komplikasi dari anemia dan hipokalemia sebagai efek samping dari terapi kobalamin.

Kesimpulan

Daftar Pustaka
1. Adams LG, Boies LR, Higler PH. Boies buku ajar penyakit THT. Jakarta: EGC; 2012.
h.11-2, 206-7, 241-7.
2. Swartz MH. Buku ajar diagnostik fisik. Jakarta: EGC; 2000. h.125-6.
3. Wilkins W. Diagnosis fisik. Jakarta: EGC; 2000. h.141-2.
4. Soepardi EA, Iskandar N, Bashiruddin J, Restuti RD. Buku ajar kesehatan telinga
hidung, tenggorok kepala & leher. Ed-6. Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia.
2007. H.148-9.
5. http://emedicine.medscape.com/article/232670. Diunduh pada tanggal 20 Maret 2013.

10