ANEMIA MEGALOBLASTIK

Bapak A, 44 tahun, menikah, sudah 3 hari dirawat dengan keluhan badan lemah, penurunan

nafsu makan, sesak

nafas, dan sulit berjalan karena kelemahan otot. Wajah Bapak A kelihatan pucat dan

emosinya labil mudah tersinggung. Pada pemeriksaan lab ditemukan kadar Hb 8,2 g/dl, Hct

25 %, RBCs 2,5 mill/mcl.

Pada riwayat kesehatan lalu ditemukan riwayat menderita campak ketika muda, walaupun

menurut Ibunya bahwa sewaktu

kecil Bapak A mendapatkan imunisasi lengkap. Bapak A tidak memiliki alergi terhadap

obat,binatang, makanan, atau agen lain. Bapak A pernah dirawat 2 tahun yang lalu dengan

keluhan sakit lambung. Bapak A pernah kecanduan minuman alkohol sejak masih muda,

namun sudah berhenti sejak dirawat 2 tahun yang lalu.

Pola makan biasa 2-3 x sehari, namun tidak menyukai daging dan sayur-

sayuran. Perawat yang menangani Bapak A sering memarahi Bapak A karena punya pola

kebiasaan jelek tidak menyukai daging. Tanda vital TD 110/70 mmHg, HR 80 x per menit, RR

18 x permenit, Suhu 36,6 C.

Topik diskusi:

1. Apa jenis anemia yang diderita Bapak A?

Anemia Megaloblastik, jenis anemia ini umumnya disebabkan oleh defisiensi vitamin B12 dan

asam folat, merupakan kondisi yang berhubungan dengan atrofi lambung kronik. Penyakit ini

tidak dapat langsung dirasakan dalam jangka waktu yang pendek, tetapi lesi pada lambung

sudah dapat diprediksi beberapa tahun sebelum anemia berkembang (Smeltzer, 2002). Hal

tersebut sesuai dengan riwayat Tn.A yang sejak muda mengkonsumsi alkohol sehingga dapat

merusak struktur lapisan lambung yang pada akhirnya menyebabkan atropi.

2. Bagaimana patofisiologi dari penyakit yang diderita Bapak A?

Beberapa bentuk yang diperoleh dari anemia disebabkan oleh kelainan pada penyerapan atau

metabolisme folat atau cobalamine (vit.B12). Hasilnya adalah bahwa sintesis DNA terhambat

dan siklus sel melambat selama proses eritropoiesis. Namun, sintesis hemoglobin dalam

sitoplasma terus terjadi sehingga erythroblasts bertambah besar (megaloblasts) dan eritrosit
yang berbentuk oval masuk ke dalam darah (megalocytes: MCV> 100fL). Pembentukan

granulosit dan megakariosit juga terganggu. Selain keterlambatan dalam proliferasi, anemia

yang diperburuk oleh kerusakan dini megaloblast di sumsum tulang (peningkatan

eritropoiesis yang tidak efisien) serta singkatnya rentang hidup dari megalocytes yang telah

masuk ke dalam darah (hemolisis prematur).

Folat, satu-satunya sumber timin, yang pada gilirannya diperlukan untuk sintesis DNA.

Dengan demikian, kekurangan folat menghambat sintesis DNA. Hal ini terutama

mempengaruhi kecepatan proliferasi sel. Folat diperlukan selama dua sampai empat bulan

yang disimpan dalam hati. Folat sebagian besar ada dalam makanan dalam bentuk

pteroylpolyglutamate, dari mana kelebihan residu glutamat harus dirubah sebelum dapat

diserap dalam bentuk pteroylmonoglutamatein bagian atas usus halus. N5-

methyltetrahydrofolate, substrat untuk pembentukan tetrahidrofolat, kemudian dibentuk

dalam mukosa usus.

Gangguan penyerapan folat atau gangguan metabolisme sintesis DNA yang mempengaruhi

eritropoiesis dapat disebabkan oleh:

 Kurangnya uptake folat dari makanan (< 50 mg / d, memasak makanan terlalu lama

dapat menghancurkan folat), alkoholisme,

 Peningkatan kebutuhan (kehamilan); keganasan, hipertiroidisme, serta eritropoesis

yang tidak efektif (anemia pernisiosa, anemia sideroblastik, leukemia dan anemia

hemolitik).

 Malabsorpsi, misalnya pada penyakit di usus kecil, atau penghambatan pembawa folat

yang disebabkan oleh metotreksat; Gastrektomi parsial,reseksi usus halus, penyakit

Crohn’s, scleroderma dan obat antikonvulsan.

 Defisiensi Cobalamine;

 Gangguan metabolisme folat: Alkoholisme, defisiensi enzim

 Penurunan cadangan folat di hati: Alkoholisme,sirosis non alkoholik dan hepatoma.

 Penghambatan timidilat sintase oleh deoxyuridylate fluorouracil metabolitefluor;

 Penghambatan reduktase dihydrofolate oleh methotrexate aminopterinor

Cobalamin (vitamin B12) harus diambil dalam makanan (kebutuhan harian: 3-5 μg).

Sebagian besar jumlah ini disimpan dalam hati. Terikat dengan protein yang berbeda,

diangkut dalam organisme dari makanan dan disebarkan dalam bentuk methylcobalamin, ia
berfungsi sebagai koenzim dalam demethylating N5-methyltetrahydrofolate. Di antara

kemungkinan penyebab defisiensi cobalamine adalah:

 Kurangnya uptake dari makanan (misalnya, diet vegetarian);

 Defisiensi Faktor Intrinsik (IF) (misal pada atrofi gastritis dll): IF sangat penting untuk

mengikat dan penyerapan cobalamine. Dilepas dari ikatannya dengan protein saliva

dalam lumen usus kecil;

 Persaingan untuk mendapatkan cobalamine dengan pemecahan IF dengan bakteri

(sindrom blind-loop atau cacing pita ikan dalam lumen usus)

 Tidak diproduksi (misal: kongenital, setelah reseksi) atau peradangan pada ileum

terminal, yaitu di lokasi penyerapan cobalamine.

 Cacat transcobalamineII (TCII), yang bertanggung jawab untuk transportasi

cobalamine dalam plasma dan untuk penyerapan ke dalam sel

 Malabsopsi: Dewasa; gastrektomi total/parsial, penyakit Chorn’s, parasit, limfoma

ususu halus, obat-obatan (naomisin, etanol, KCL); Anak-anak: gangguan sekresi,

faktor intrinsik lambung dan gangguan reseptor kobalamin di ileum

Karena penyimpanan sebagian besar cobalamine dalam hati, gejala defisiensi cobalamine

(anemia pernisiosa, kelainan neurologis) akan terjadi setelah bertahun-tahun setelah

masukannya terganggu.

3. Jelaskan pemeriksaan apa saja yang diperlukan untuk Bapak A ?

TES DARAH

 Hitung darah lengkap (CBC): Battery tes skrining, yang meliputi Hb; hematokrit

(Ht); RBC count, morfologi, indeks, dan lebar distribusi indeks; jumlah dan ukuran

platelet; dan hitung dan diferensial WBC.

o Hb: The pembawa oksigen pigmen dan protein utama dalam sel darah merah.

o Hematokrit (Ht): Proporsi sel darah merah packed untuk serum.

o Hb elektroforesis: Mengidentifikasi jenis struktur Hb

o RBC count: Jumlah sel darah merah per satuan volume.

o Hitung retikulosit: sel darah merah yang belum matang. Membantu menilai

fungsi sumsum tulang.

o Waktu hidup RBC: Mengevaluasi usia sel darah merah.

 o Tes kerapuhan eritrosit: Mengevaluasi kerentanan sel darah merah (hemolisis)

dalam kondisi tertentu.

o Leukosit: jumlah sel total dan leukosit spesifik, disebut diferensial

o Jumlah trombosit: Trombosit memiliki fungsi penting dalam koagulasi

 Tingkat sedimentasi eritrosit (ESR): Tindakan tingkat di yang sel darah merah

menetap.

 Serum besi: Mengukur tingkat zat besi dalam darah.

 Total kapasitas pengikat besi (TIBC): Mengukur jumlah besi yang dapat dibawa

melalui darah oleh transferin.

 Serum feritin: Mencerminkan jumlah besi yang disimpan dalam tubuh.

 Vitamin B12 (cobalamin) dan folat (asam folat, folat RBC): Mengukur konsentrasi

vitamin B12 dan folat dalam serum. Jumlah folat dalam sel darah merah juga

mungkin diukur; biasanya akan berada pada konsentrasi yang lebih tinggi dalam sel

daripada di serum.

 Serum bilirubin: Produk yang dihasilkan dari kerusakan Hb.

 Serum laktat dehidrogenase (LDH): tingkat LDH serum kadang-kadang dapat diminta

untuk memantau kerusakan yang disebabkan oleh trauma atau cedera otot dan untuk

membantu mengidentifikasi anemia hemolitik.

PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LAIN

 Schilling tes: Mengevaluasi ekskresi vitamin B12 dengan mengukur ekskresinya di

urin.

 Guaiac: Tes darah yang tersembunyi atau okultis.

 Analisis lambung: Uji khusus menentukan adanya asam lambung serta jumlah asam

lambung yang disekresikan.

 Pemeriksaan sumsum tulang aspirasi / biopsi: Dapat dilakukan jarum aspirasi atau

biopsi untuk mengidentifikasi perubahan jumlah, ukuran, dan bentuk sel darah,

membantu untuk membedakan jenis anemia.

 Endoskopi sal.cerna atas – disebut juga esophagogastroduodenoscopy (EGD):

Visualisasi kerongkongan, lambung, dan duodenum, menggunakan tabung fleksibel

tipis yang dapat melihat melalui atau dilihat pada monitor.

 Endoskopi sal.cerna bawah- disebut juga kolonoskopi: visualisasi rektum dan usus

besar dengan menggunakan tabung fleksibel tipis yang dapat dilihat melalui atau

dilihat di monitor.
KRITERIA DIAGNOSTIK

 Level vitamin B12 serum yang rendah,

 Peningkatan Asam methylmalonic serum dan homosistein

 Koreksi penyerapan vitamin B12 dalam tes Schilling setelah pemberian B12 dan

faktor intrinsik

 Antibodi Anti-faktor intrinsik dan tingkat gastrin serum diagnosis yang diperbolehkan

dengan tingkat kepastian 90-95% (Am J Gastroenterologi 2009).