DENGUE HEMMORAGHIC

FEVER
Ade Nea
Alvin Santosh
Muhammad Zuhdi
IDENTITAS PASIEN

• Nama : M. Rasyid
• No.Rekam medis : 980815
• Umur : 3 tahun 8 bulan 14 hari
• tanggal lahir : 7/3/2014
• Jenis Kelamin : Laki-laki
• Alamat : Jl. Golf Raya N0. 25 Kota Bandung
• Agama : Islam
• Suku : Sunda
• Tanggal masuk rumah sakit : 21/11/2017
• Tanggal pemeriksaan : 23/11/2017
Anamnesa
• demam sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit.
• Demam terjadi mendadak tinggi,yang berlangsung terus menerus, siang
dan malam.
• Pada hari pertama demam (sabtu, 18/11/2017), suhu tubuh pasien
mencapai 39ºC yang diukur mengunakan thermometer oleh ibu pasien.
• Pada hari ke-2, demam kemudian turun yang ditandai tubuh pasien sudah
tidak demam lagi.
• Pada hari ke 3,demam mencapai 39,3 ºC disertai bintik-bintik kemerahan
di wajah dan lengan. Bintik – bintik kemerahan berukuran kecil, banyak,
sama besar, tidak menimbul, tidak gatal atau nyeri.
Anamnesa
• Keluhan juga disetai batuk berdahak yang sulit dikeluarkan dahaknya.
• Keluhan demam mencapai 39,5 ºC yang disertai muntah pada hari
ke-4. Muntah terjadi 1 kali berupa ampas makanan dan cairan bening.
• Pada malam hari ke-4, ibu pasien mengeluhkan pasien berkeringat
banyak sampai membasahi tempat tidur yang disertai tangan dan kaki
teraba dingin dan buang air kecil sedikit. Pasien juga tampak lemas,
pucat dan saat menangis, air mata pasien tidak keluar.
Anamnesa
• Keluhan tidak disertai nyeri perut, nyeri ulu hati , gusi berdarah,
mimisan, maupun buang air besar hitam.
• Tidak ada riwayat sesak, kejang, maupun penurunan kesadaran.
Keluhan nyeri saat buang air kecil disangkal pasien.
• Pasien tidak pernah bepergian ke daerah pesisir pantai dan daerah
endemis malaria.
• Tidak ada keluhan nyeri telinga maupun keluar cairan dari telinga.
Anamnesa
• Pada hari pertama demam, pasien dibawa oleh ibu pasien ke
puskesmas terdekat. Pada sat di puskesmas, pasien diberikan obat
3
paracetamol syrup 3 x 1 sendok obat.
4
• Keesokan harinya pasien kemudian dibawa ke IGD RSUD Kota
Bandung pada pagi hari ke-3 demam
• Hasil lab darah pasien menunjukkan kadar trombosit rendah
Anamnesa
• Pasien baru pertama kali mengalami keluhan seperti ini. Tidak ada riwayat trauma sebelumnya. Tidak ada
riwayat perdarahan yang sulit berhenti sebelumnya. Terdapat riwayat keluhan yang sama di keluarga
maupun di lingkungan sekitar rumah pasien.Tidak terdapat riwayat penyemprotan nyamuk demam berdarah
di lingkungan rumah. Tidak ada riwayat alergi pada pasien maupun kedua orang tua pasien.
• Pasien merupakan anak pertama dari ibu P1A0 lahir cukup bulan, spontan, dibantu bidan, langsung
menangis. Berat bayi lahir 2,7 kg, panjang bayi lahir 45 cm.
• Riwayat imunisasi pasien lengkap sesuai usia dan terakhir vaksin campak saat usia 9 bulan.
• Riwayat ASI ekslusif, dan saat ini pasien sudah berhenti minum asi. Pasien saat ini makan makanan keluarga
sebanyak 3kali sehari, namun sejak sakit napsu makan pasien berkurang.
• Pasien sudah bisa berlari, melompat, menyebut nama sendiri, mencoret-coret kertas, dan memakai pakaian
sendiri.
• Rumah pasien memiliki ventilasi cukup, menggunakan air sumur, kamar mandi dan sumber penampungan
air selalu dibersihkan dan ditutup bila tidak digunakan.
• Saat pemeriksaan, demam sudah turun dengan suhu badan 36,6 ºC, dan bintik-bintik merah masih ada di
sekitar wajah namun sudah berkurang dan keluhan batuk masih ada. Pasien telah mendapatkan penangan
infus dan rutin dilakukan cek darah dengan hasil lab terakhir trombosit masih kurang
Pemeriksaan Fisik
• Keadaan umum : Tampak sakit sedang
• Kesadaran : compos mentis
• Tanda vital :
• Tensi : 90/60 mmHg
• Nadi : 60x/menit
• Respirasi : 35 x/menit
• Suhu : 36,6 ºC
• Antropometri :
• BB : 14 kg
• TB : 102 cm
• BMI/U : < -1 SD (median)
• BB/U : < 0 SD (median)
• TB/U : < -1 SD (median)
Pemeriksaan Fisik
• Kepala :
• Bentuk simetris, tidak ada deformitas, ubun-ubun besar tertutup
• Rambut halus, distribusi rata, tidak rontok
• Petechiae di wajah
• Mata : subconjungtival bleeding (-), konjungtiva tidak anemis, sclera tidak
ikterik, air mata (+)
• Telinga : tidak ada secret
• Hidung : tidak ada pernapasan cuping hidung
• Mulut : tidak ada peri oral cyanosis, mukosa basah, tonsil T1 – T1 tidak hiperemis,
kripta tidak melebar, faring tenang, gusi tidak berdarah, tidak ada strawberry
tongue, tidak ada koplik sign
• Leher : KGB tidak teraba, tidak ada retraksi suprasternal
Pemeriksaan Fisik
• Thoraks :
• Bentuk dan gerak simetris, tidak ada retraksi
• Cor : ictus cordis tidak terlihat, teraba pada midclavicular line setinggi
ICS 5 kiri, Bunyi jantung S1,S2 murni regular, tidak ada murmur,tidak
ada gallop
• Pulmo :
Anterior Posterior
Inspeksi Tidak ada retraksi Tidak ada retraksi
Palpasi Vocal fremitus suli dinilai Vocal fremitus suli dinilai
Perkusi sonor sonor
Auskultasi Vesicular breath souds kanan=kiri Vesicular breath souds kanan=kiri

Tidak ada stridor, tidak ada Tidak ada stridor, tidak ada
wheezing, tidak ada crackles wheezing, tidak ada crackles
Pemeriksaan Fisik
• Abdomen : Datar, lembut, tidak ada nyeri tekan epigastrium, tidak
ada nyeri tekan suprapubic, bising usus (+), hepar dan lien tidak
teraba, tidak ada pekak samping, tidak ada pekak pindah.
• Extremitas : tangan kanan terpasang infuse dextrose ¼ , tidak ada
hematom, tidak edema., akral hangat, CRT <2 detik, turgor kembali
cepat.
• Genitalia : laki-laki, tidak ada kelainan
USULAN PEMERIKSAAN

• Lab darah : Hemoglobin, hematokrit, trombosit, leukosit, differential

count
• Kimia darah : natrium, kalium, calcium
• Serologis : IgM anti Dengue
• Gula darah sewaktu
Diagnosis Banding
• Dengue hemorrhagic fever grade III
• Morbili
• Scarlet fever
• Infeksi saluran kemih
• Acute otitis media
DIAGNOSA KERJA
• Dengue Hemorrhagic Fever grade III
Tata Laksana
• Non medika mentosa :
• bed rest
• pemantauan tanda-tanda vital
• cek cairan input dan out put
• cek hasil pemeriksaan hematokrit dan trombosit
Tata Laksana
• Medika mentosa
-Terapi cairan dengue hemorrhagic fever grade III ( dengue shock syndrome compensated ):
Intravenous fluid : crystalloid (nacl 0,9 %, atau RL )
=
10-20 cc/kgBB/ jam untuk 1-2 jam (10-20) x14 = 140 -280cc/jam untuk 1 jam, cek tanda vital,
capillary refill time, dan urine output
- Bila membaik, lanjutkan cairan di kurangi secara bertahap menjadi 10 cc/kgBB/jam selama 1-2 jam => 140
cc/jam untuk 1-2 jam
• Cairan kembali dikurangi menjadi 7cc/kgBB/jam untuk 2 jam => 98cc/jam untuk 2 jam
• Cairan dikurangi menjadi 5cc/kgBB/ jam untuk 4 jam => 70 cc/jam untuk 4 jam
• Cairan kembali dikurrangi menjadi 3 cc/kgBB/jam dapat dipertahankan untuk 24-48 jam kedepan, => 42cc/jam. Setelah 48
jam, cairan intravena dihentikan.
- Bila tidak membaik, ikuti tatalaksana seperti pada gambar.
• Selain terapi cairan, pasien juga diberikan antipyreutic berupa paracetamol 10-15mg/kgBB/dose sebanyak 3 dosis dalam 1
hari =>( 10-15) x 14 =140-210 cc/ dosis => 3 x 1 ¾ cth bila suhu >38 ºC
• Untuk keluhan batuk, pasien dapat diberikan mukolytic berupa ambroxol 1,2-1,6 mg/kgBB/hari dibagi 3 dosis =>(1,2-1,6)x 14
= 16,8-22,4 mg/hari →3 x 5,6-7,5 mg =3 x 1 ¾ cth selama 7 hari.
Tata Laksana
Prognosis
• Quo ad vitam : ad bonam
• Qou ad functionam : ad bonam
• Quo ad sanationam : ad bonam
PEMBAHASAN
DEFENISI
• Demam dengue(dengue fever) adalah penyakit dengan tanda-tanda
klinis berupa demam, nyeri otot, dan/atau nyeri sendi yang disertai
leukopenia, dengan/tanpa ruam, dan limfadenopati, demam bifasik,
sakit kepala yang hebat, nyeri pada pergerakan bola mata, gangguan
rasa mengecap, trombositopenia ringan dan petekie spontan
• Demam berdarah dengue (dengue haemorrhagic fever) adalah
penyakit yang terdapat pada anak dan dewasa dengan gejala utama
demam, nyeri otot dan sendi, yang biasanya memburuk setelah dua
hari pertama
DEFENISI
• Demam berdarah dengue (dengue haemorrhagic fever) adalah
penyakit yang terdapat pada anak dan dewasa dengan gejala utama
demam, nyeri otot dan sendi, yang biasanya memburuk setelah dua
hari pertama
• Sindrom renjatan dengue (dengue shock syndrome) adalah penyakit
demam berdarah dengue yang disertai renjatan.
EPIDEMIOLOGI
• 50-100 juta kasus demam dengue dan 250-500 ribu kasus demam
berdarah dengue terjadi tiap tahunnya
• Penyakit ini tersebar di seluruh dunia dengan interval epidemik 3-5
tahun
• penyakit viral arthropod-borne paling sering
Etiologi
• Virus dengue adalah golongan arthropod borne virus grup B, yang
termasuk kelas flavivirus, famili flaviviridae
• Virus dengue memiliki 4 serotipe, Den-1, Den-2, Den-3, Den-4.
• Virus dengue memiliki struktur protein : core (C), membran-
associated (M), envelope (E), dan nonstructural protein.
• Transmisi virus melalui vektor,ditularkan oleh gigitan banyak spesies
nyamuk aedes, diantaranya, Aedes aegypti, Aedes albopictus, Aedes
polynesiensis, Aedes scutellaris complex
Etiologi
Derajat Penyakit
• Menurut WHO, 1997, derajat penyakit oleh virus dengue dibagi
menjadi :
• Derajat I : Terdapat demam mendadak selama 2-7 hari disertai gejala
klinis lain dengan manifestasi perdarahan teringan, yaitu uji
tourniquet positif.
• Derajat II : Terdapat demam dengan disertai perdarahan spontan,
pada umumnya di kulit dan/atau perdarahan di tempat lain.
Derajat Penyakit
• Derajat III : Ditemukan kegagalan sirkulasi yang ditandai dengan
nadi cepat dan lembut, tekanan nadi menurun (<20 mmHg) atau
hipotensi dengan kulit dingin, lembab, dan gelisah.

• Derajat IV : Renjatan berat dengan nadi tidak teraba dan tensi yang
tidak dapat diukur.
Patofisiologi
• Patofisiologi utama yang terjadi pada penyakit ini adalah adanya
kebocoran plasma dan gangguan hemostasis
 Infeksi Virus
Dengue

Demam, Manifestasi Hepatomegali Peningkatan Peningkatan

anoreksia, perdarahan anafilaktosin, aktivitas
muntah serotonin dan retikuredonelial
hisatamin sistem

Dehidrasi

Permeabilitas trombositopenia
vaskuler naik

I
Kebocoran plasma: Kompleks Ag-
Demam Dengue
Hemokonsentrasi, Ab-Komplemen
hipoproteinemia, efusi
pleura, asites

Hipovolemia
Menurunkan
kemampuan agregasi
trombosit

Syok III
Derajat

Meninggal IV

Patofisiologi Infeksi Dengue

Manifestasi Klinis
Infeksi Virus
Dengue

Asimptomatis Simptomatis

Sindroma virus Sindroma Demam Demam Berdarah Dengue

Dengue

Tanpa Dengan Tanpa Syok DSS

Perdarahan perdarahan

Demam Dengue Demam Berdarah

Dengue
Manifestasi Klinis DHF
• Manifestasi Klinik dari Demam Berdarah Dengue adalah sebagai
berikut :
• Biasanya ditandai oleh 4 manifestasi klinik utama yaitu demam tinggi,
fenomena perdarahan, hepatomegali, dan kegagalan sirkulasi
• Trombositopenia ringan sampai nyata bersamaan dengan
hemokonsentrasi adalah gejala laboratoris yang spesifik
Manifestasi Klinis DHF
• Perbedaan utama dengan demam dengue adalah adanya kebocoran
plasma yang ditandai dengan peningkatan hematokrit, efusi paru
atau hipoproteinemia.
• DBD pada anak biasanya ditandai dengan adanya kenaikan suhu
mendadak, disertai facial flush dan tanda lain yang menyerupai DD
(anoreksia, muntah, sakit kepala, serta nyeri tulang/otot). Selain itu
nyeri epigastrium, ketegangan pada kosta kanan dan nyeri abdomen
menyeluruh juga sering diketemukan.
Manifestasi Klinis DHF
• Suhu biasanya > 39ºC
• Fenomena perdarahan yang sering terjadi adalah uji torniquet (+),
petekia, ekimosis pada ekstremitas dan palatum. Selain itu epistaksis
dan perdarahan gusi juga sering terjadi.
• Hepar biasanya teraba pada fase demam, lebih sering diketemukan
pada kasus DBD dengan syok.
Manifestasi Klinis DHF
• Pada akhir fase demam, kewaspadaan akan terjadi perburukan harus
dipikirkan, antara lain gangguan sirkulasi yang ditandai oleh keringat
banyak, gelisah, akral teraba dingin, perubahan nilai tekanan
nadi/darah
• Trombositopenia dan hemokonsentrasi sering ditemukan saat
penurunan suhu dan terjadinya renjata.
Kriteria Diagnostik DHF
• Tanda dini DBD : demam tinggi, facial flushing, tidak ada tanda ISPA,
tidak tampak lokal infeksi, uji torniquet (+), trombositopenia,
hematokrit meningkat.
• Tanda fase syok : Hari sakit ke 4-5, suhu turun, nadi cepat tanpa
demam, tekanan nadi turun/hipotensi, leukopenia (< 5000/mm3)
Kriteria dan manifestasi DF
• Pasien didiagnosis menderita Demam Dengue jika mempunyai
episode demam dengan sekurang-kurangnya gejala berikut :
- Sakit kepala, nyeri retro-orbital, mialgia, atralgia, rash, manifestasi
perdarahan, atau leukopenia
- Ditunjang laboratorium laboratorium serologis IgM-IgG, atau adanya
kasus lain yang terbukti demam dengue di sekitarnya.
- Terbukti secara laboratorium
Komplikasi
• Gangguan pada SSP seperti kejang, spastisitas, penurunan kesadaran
dan parese sementara.
• Terapi cairan yang berlebih dapat menybabkan efusi, asites, dll.
• Kerusakan hati pada pasien DBD. Hal ini mungkin terjadi karena
kegagalan sirkulasi yang berat.
• Pada pasien dengan keadaan G6PD dan hemoglobinopati dapat
menyebabkan gagal ginjal akut dan sindroma hemolitik uremia.
Pemeriksaan Penunjang
• Diagnosis definitif infeksi virus Dengue hanya dapat dilakukan di
laboratorium dengan cara
- isolasi virus
- deteksi antigen virus atau RNA dalam serum atau jaringan tubuh
- deteksi antibodi spesifik ( Serologis ) dalam serum pasien
Pemeriksaan Penunjang
• Uji hambatan hemaglutinasi (Haemagglutination Inhibition Test = HI
Test) – gold standard Titer > 1280
• Uji komplemen fiksasi (Complement Fixation Test = CF Test)
• Uji neutralisasi (Neutralization Test = NT Test)
• IgM Elisa (Mac Elisa)  (+)
• IgG Elisa
Pemeriksaan Penunjang IgG dan IgM
• Pada perjalanan penyakit hari 4-5 infeksi virus dengue, akan timbul
IgM yang kemudian diikuti dengan IgG.
• Apabila hari sakit ke-6 IgM masih negatif, maka dilaporkan sebagai
negatif
• Perlu dijelaskan di sini bahwa IgM dapat bertahan di dalam darah
sampai 2-3 bulan setelah adanya infeksi. Untuk memperjelas hasil uji
IgM dapat pula dilakukan uji terhadap IgG.
Diagnosa
• Dignosa probale
- Gejala Klinis
- Salah satu pemeriksaan serologis

• Diagnosa confirmed
- Gejala probale ditambah : IgG titer >4x + HI test atau IgM meningkat
Tata Laksana
• Kasus DBD yang diperkenankan berobat jalan
• Bila penderita tidak ada tanda bahaya, seperti :
- Perburukan klinis saat demam turun
- Muntah persisten
- Muntah darah, melena, mestruasi berlebihan
- Tidak BAK dalam 4-6 jam terakhir
- Lab : HCT meningkat atau Trombocit turun
Berobat Jalan
• Istirahat cukup
• Cukup asupan cairan : Disarankan oralit atau isotonik
• Pemberian antipiretik
Parasetamol : 10 mg/kgbb dengan interval tiap 6 jam
aspirin atau NSAID tidak dianjurkan
• Pemeriksaan lab darah per hari ( HCT, Tr, Leukosit )
Rawat Inap
• Pemberian cairan melalui infus pada penderita dengan :
- Asupan cairan oral yang kurang
- Hematokrit meningkat
- Tanda tanda syok
• Pemantauan parameter
- Tanda tanda bahaya
- CRT
- Tekanan darah per 1 jam untuk syok, per 2 jam untuk yang tidak syok
- Urine output ( 8 dan 1 ) jam
- Hemantokrit ( 12, 6 dan 2 ) jam
Derajat I dan II
• Volume dan macam cairan pengganti penderita DBD sama seperti yang digunakan pada
kasus diare denga dehidrasi sedang (6-10% kekurangan cairan) .Kebutuhan cairan
sebaiknya diberikan dalam waktu 2-3 jam pertama dan selanjutnya tetesan diatur
kembali dalam waktu 24-48 jam saat kebocoran plasma terjadi.
• Pemberian cairan diberikan kristaloid isotonik
- Kristaloid
• Ringer laktat
• 5% Dekstrose di dalam larutan Ringer Laktat
• 5% Dekstrose di dalam larutan Ringer Asetat
• 5% Dekstrose di dalam larutan setengah normal garam fisiologi (faali)
• 5% Dekstrose di dalam larutan normal garam fisiologi (faali)

• Pemantauan HCT per 4-6 jam

Derajat I dan II
• Pemberian tetes
Perhitungan secara kasar sebagai berikut:(ml/jam) = (tetesan/menit) x 3
• Kebutuhan cairan
Berat waktu masuk (kg) Jumlah cairan ml/kg BB per hari
<7 220
7-11 165
12-18 132
>18 88

• Kebutuhan Rumatan
Berat badan (kg) Jumlah cairan (ml)
10 100 per kg BB
10-20 1000 + 50 x kg (di atas 10 kg)
>20 1500 + 20 x kg ( di atas 20 kg)
Derajat III dan IV
Kriteria Pulang Perawatan
• Tidak demam selama 24 jam tanpa antipiretik
• Nafsu makan membaik
• Tampak perbaikan secara klinis
• Hematokrit stabil
• Tiga hari setelah syok teratasi
• Jumlah trombosit >50.000/µl
• Tidak dijumpai distress pernafasan (disebabkan efusi pleura atau
asidosis)
Pencegahan

• Upaya pemberantasan vektor pada saat epidemi – Penyemprotan udara

• Upaya pemberantasan vektor pada periode di antara epidemi – 3 M

• Upaya pemberantasan larva vektor penyakit DBD