Perdarahan Saluran Cerna (Konsensus Nasional 2012, ACG 2016)

Klasifikasi
Berdasarkan manifestasinya: overt (teramati melalui hematemesis, melena, dan/atau hematokezia)
dan occult (tidak dapat diamati secara klinis, namun dapat teridentifikasi ketika pasien menunjukan
gejala-gejala akibat kehilangan darah atau anemia, seperti pusing, sinkop, angina, atau dispnea)

 Perdarahan Saluran Cerna Bagian Atas-> esofagus, lambung, duodenum

Etiologi
Di indonesia untuk SCBA ini paling banyak penyebabnya adalah
1. Pecah varises esofagus
2. Gastritis erosif
3. Tukak peptik
4. Kanker lambung
Patogenesis
Manifestasi Klinis
• Hematemesis (muntah darah: merah/hitam)
• Melena (feses berwarna gelap/hitam)
• Hematochezia (masif >1 L)
• Aspirasi nasogastrik ada darah
• Anemia
• Lemas
• Pusing
• Dyspneu
• Tekanan darah dan denyut nadi berubah sesuai postural
• Nyeri epigastrik
• Auskultasi usus : hiperaktif
• Diare
Diagnosis
Anamnesis
Specific causes of upper GI bleeding may be suggested by the patient's symptoms:
●Peptic ulcer – Upper abdominal pain
●Esophageal ulcer – Odynophagia, gastroesophageal reflux, dysphagia
●Mallory-Weiss tear – Emesis, retching, or coughing prior to hematemesis
●Variceal hemorrhage or portal hypertensive gastropathy: Jaundice, abdominal distention
(ascites)
●Malignancy – Dysphagia, early satiety, involuntary weight loss, cachexia
Pemeriksaan Fisik
 • Keadaan umum pasien, tingkat kesadaran
• Tanda vital: Tekanan darah dan nadi posisi berbaring dan apabila perubahan ortostatik,
RR, temp
• Konjungtiva anemis, sklera ikterik, peningkatan JVP
• Nyeri tekan epigastrium
• Hepatomegali
• Splenomegali
• Tanda tanda penyakit hati kronis: spider  angiomas,  gynecomastia, ascites, 
splenomegaly, caput medusa, and palmar  erythema, Dupuytren’s contracture. 
• Tanda – tanda kulit dan mukosa penyakit sistemik yang bisa disertai dengan pendarahan
saluran makanan
• Akral dingin atau tidak, CRT
• Skin, lips, and buccal mucosa should be examined for  telangiectasias, which are 
suggestive of hereditary hemorrhagic  telangiectasia  (HHT). 
• Purpuric  skin  lesions  can  be  seen  in  a  variety of vasculitides. 
• Acanthosis nigricans may suggest underlying  malignancy,  especially  gastric  cancer. 

Penunjang
• EKG, terutama pada pasien berusia diatas 40 tahun
• Pemeriksaan darah lengkap (Hb dan RBC indices, Ht, Eritrosit, leukosit, trombosit, diff
count)
• Gol. darah dan cross match
• Tes koagulasi: PT, aPTT , INR
• BUN, kreatinin serum
• Elektrolit
• SGPT SGOT
• Pemeriksaan lab lainnya tergantung kecurigaan etiologynya
• Endoskopi GI
Indikator untuk menilai ada/ tidaknya perdarahan varises pada endoskopi:
Perdarahan aktif yang terlihat kasar mata muncul dari varises esofagus; menyembur
(oozing) atau mengalir (spurting)
 Adanya tanda bekas perdarahan pada barises berupa white nipple sign atau temuan
bekuan darah
Tampak varises esofagus yang berwarna merah dan ditemukan darah pada lambung
tanpa adanya sumber perdarahan lain
Terihat varises esofagus yang berwarna merah, dengan manifestasi klinis perdarahan
saluran cerna atas tanpa darah pada lambung
Stigmata perdarahan Mallory–Weiss tears: dasar bersih, merembes (oozing), atau
menyembur (spurting). Gejala: muntah, retching, batuk sebelum hematemesis

• Radiografi dengan barium

• USG Abdomen: Cirrhosis, Portal Hypertension
• Angiografi dan Radionuklid: Belum ditemukan sumber perdarahan
Stratifikasi Risiko

≥6: membutuhkan intervensi

<3: Prognosis baik
>3: risiko tinggi untuk terjadi perdarahan berulang dan sudah terdapat risiko kematian
≥8: risiko mortalitas tinggi
Pemeriksaan awal: evaluasi hemodinamik
Tanda hemodinamik tidak stabil:
• Penurunan kesadaran
• Hipotensi (< 90/60 mmHg) atau MAP (< 70 mmHg)
• Nadi > 100 bpm
• Ortostatik:
• DBP turun > 10 mmHg atau SBP turun > 20 mmHg
• Nadi > 15 bpm
• Akral dingin
• Anuria atau oliguria ( <30mL / jam)
Dapat juga ditemukan
• Hematemesis
• Hematokezia (bercak darah segar)
• Darah segar pada aspirasi NGT dan dengan lavase tidak segera jernih
• Hipotensi persisten
• Dalam 24 jam menghabiskan transfuse darah melebihi 800-1000 mL.

Tatalaksana Non Variseal

 Evaluasi dini dan hemodinamik
Diberikan cairan IV, suplementasi oksigen, pasang kateter urin, koreksi koagulopati berat, dan
transfusi darah bila perlu (hemoglobin ≤ 7.0 g/dL kecuali bila perdarahan masih terus
berlangsung atau masif ≥1 L, serta adanya penyakit jantung koroner, gangguan hemodinamik
(hipotensi dan takikardi) dan usia lanjut
 Stratifikasi pasien ke dalam risiko rendah atau tinggi untuk kejadian pendarahan ulang
dan mortalitas
- Dengan skor Blatchford dan Rockall
- Pasien dgn risiko tinggi terjadinya perdarahan ulang -> ICU
 Pemasangan NGT
- Pada perdarahan yg diduga masih berlangsung + gangguan hemodinamik
 - Tujuan: mencegah aspirasi, dekompresi, menilai perdarahan
 Pemberian PPI sebelum endoskopi
Suasana lingkungan asam menyebabkan penghambatan agregasi trombosit dan koagulasi plasma,
juga menyebabkan terjadinya lisis pada bekuan yang telah terbentuk.
Seluruh pasien dengan significant upper gastrointestinal bleeding harus diberikan intravenous
PPI sampai penyebab bleeding terkonfirmasi dengan endoscopy.

Bila endoskopi ditunda atau tidak dapat dilaksanakan-> PPI intravena tiap 12 jam (pH yang
rendah memperlambat clotting)

 Terapi endoskopik
Konsensus internasional dan Asia-Pasifik menganjurkan endoskopi dini dalam waktu 24 jam
setelah pasien dirawat dan dalam 12 jam pada pasien dengan risiko tinggi
Kadar hemoglobin minimal untuk dilakukan endoskopi adalah 8 mg/dL dan jika akan
dilaksanakan endoskopi terapeutik maka kadar hemoglobin minimal adalah 10 mg/dL dengan
catatan pasien juga dalam keadaan hemodinamik stabil
 • Pada pasien dengan perdarahan ulkus yang aktif, terapi hemostasis sebaiknya dalam
bentuk kombinasi (epinefrin ditambah modalitas lain seperti penempatan klem
hemostatik, termokoagulasi, dan elektrokoagulasi)
• Pasien dengan stigmata secara endoskopi risiko tinggi (perdarahan aktif, pembuluh darah
yang terlihat, bekuan – bekuan umumnya) dirawat inap selama 3 hari dengan diet cair

Paska endoskopik:
• Terapi antisekretorik
- Farmakoterapi: 2nd line untuk tatalaksana PSCBA akibat ulkus peptikum.
- PPI lebih superior dibanding antagonis reseptor histamin-2.

• Terapi eradikasi H. pylori

- Pemeriksaan H. pylori disarankan untuk semua pasien dengan PUD.
- Kemudian dilanjutkan terapi eradikasi untuk pasien (+) dgn terapi tiga obat (triple
therapy) selama 1 minggu.
Tatalaksana Variseal
 Seluruh pasien dengan GI bleeding dan sirosis harus mendapatkan antibiotik profilaksis -
> mencegah sepsis
seftriakson 2-4 gr/hari IV selama 5-7 hari
 Obat-obatan vasoaktif untuk mengontrol pendarahan

Vasopressin 10 IU/jam
*Alternatif dari somatostatin = Oktreotide 100 ug IV bolus dilanjutkan infus 25 ug/jam
selama 2-5 hari atau Oktreotid bolus 50 ug dilanjutkan dengan drip 50 ug tiap 4 jam.

PPI: bolus omeprazol 80 mg/iv kemudian dilanjutkan per infus 8 mg/ jam selama 72 jam
Diberikan jika kondisi sudah stabil, tidak ada lagi perdarahan yang diliat dari NGT sudah
jernih
 Terapi endoskopi
  Balloon tamponade
 TIPSS (transjugular intrahepatic portosystemic stent shunt)/perkutaneus obliterasi
splenoporta
 Terapi angiogafi jika pendarahan tetap berlangsung dan belum bisa ditentukan asal
perdarahan atau bila terapi endoskopi dinilai gagal dan pembedahan sangat berisiko

Pencegahan ruptur varises

Pemeriksaan esofagoduodenoskopi (EDG)
• Jika tidak ada varises-> Ulangi EDG setiap 2 tahun
• Jika ada varises derajat 1-> Ulangi EDG setiap 1 tahun
• Bila ada varises derajat 2-3
Jika ditemukan varises tanpa perdarahan saat endoskopi, pasien dapat diberikan β-blocker
dengan propanolol (80-160mg/hari) atau nedolol (40-240 mg/hari) untuk menurunkan tekanan
vena portal yang dikombinasikan dengan isosorbide mononitrate 2x20 mg/hari
Jika pasien intoleran terhadap β-blocker, dapat diberikan carvediol 6,25-12,5 mg/hari
  Perdarahan Saluran Cerna Bagian Bawah-> usus halus, usus besar, anorektal
Etiologi
 Hemorrhoid
 Anal fisures
 Post-polypectomy bleeding
 Solitary rectal ulcer syndrome
 NSAID-induced ulcers or colitis
 Trauma
 Varices (most commonly rectal)
 Lymphoid nodular
 Hyperplasia
 Vasculitis
 Aortocolic fistulas
 If the local anal processes are excluded, the most common causes: Diverticula, Vascular
ectasias, Neoplasms, Colitis
Patogenesis
 Klasifikasi

• Massive:
- >65 yo
- Hematochezia
- Instabilitas Hemodinamik (SBP <= 90mmHg, HR <= 100X/mnt, low urine
output)
- Lab: Hb <= 6g/dl
- Sebagian besar akibat dari diverticulosis dan angiodysplasias
• Moderate:
- Hematochezia atau melena
- Biasanya hemodinamik stabil
- DD: Neoplastic disease, inflammatory, infectious, benign anorectal, dan
congenital
• Occult:
- Lab: Microcytic hypochromic anemic (chronic blood loss)
- DD: Inflammatory, neoplastic dan congenital
- Hemodinamik stabil
 Manifestasi Klinis
• Hematochezia (feses berwarna merah/maroon)
• Darah samar-> fecal occult blood test
• Aspirasi nasogastrik jernih
• Lemas
• Dyspneu
• Perubahan hemodinamik
• Auskultasi usus : normal
Diagnosis
Anamnesis
1. Keluhan utama: hematokezia
2. Gejala penyerta:
● Nyeri abdomen
● Perubahan pola defekasi
● Penurunan berat badan
● Demam lama
● Nyeri di anus
● Pendarahan di bagian tubuh lain
● Gejala anemia
3. Riwayat penyakit
● Pendarahan saluran cerna
● IBD
● Operasi abdomen dan/atau vascular
● Tranfusi darah
● Terapi radiasi abdominopelvis
3. Komorbiditas: jantung, paru, ginjal, hepar
4. Riwayat pengobatan: NSAID, antiplatelet, antikoagulan
5. Lifestyle: alcohol, merokok
6. Riwayat keluarga
● Pendarahan
● IBD
● Neoplasia kolon
Pemeriksaan fisik
1. Status generalis: tingkat kesadaran
2. Tanda vital: termasuk menilai ada tidaknya hipotensi postural
3. Pemeriksaan kulit dan mukosa
4. Pemeriksaan thorax
5. Pemeriksaan abdomen
a. Inspeksi: bekas operasi, spider telangiectasia, caput medusa
b. Palpasi: nyeri tekan, rangsang peritoneal, massa intraabdomen
c. Perkusi: ascites?
d. Auskultasi: bising usus
6. Pemeriksaan ekstrimitas: akral dingin? Palmar eritem?
7. DRE: warna darah pada feses
Penunjang
1. Lab awal
a. CBC
b. Fungsi hepar
c. BUN, kreatinin serum
d. Serum elektrolit (Na, K, Cl)
e. Tes koagulasi: PT, aPTT , INR
f. Gol. darah dan cross match
 2. Feses rutin
3. Tes darah samar
4. EKG (dengan indikasi)
5. Kolonoskopi

Tatalaksana
Kriteria Rujukan
• Pasien diduga kuat terjadi ruptur varises esofagus
• Perdarahan tidak berhenti dengan pelayanan awal di layanan primer
• Anemia berat
• Perdarahan saluran cerna bagian bawah yang terus menerus
• Rujuk ke pelayanan kesehatan sekunder untuk diagnosis definitif bila tidak dapat
ditegakkan di pelayanan primer