PENDARAHAN SALURAN

PENCERNAAN
Aini Sofa Haniah 130112190510
Mutiara Kantika 130112190692
Naren 130112183501

Preseptor: dr. Eka Surya Nugraha, Sp.PD

 Definisi
◻ Merupakan kondisi ketika terjadi
perdarahan pada saluran pencernaan
◻ Yang di kategorikan menjadi Perdarahan
saluran cerna atas, dan perdarahan
saluran cerna bawah
Pendarahan Saluran Cerna Atas
 Definisi
Pendarahan sal. Makanan proksimal dari ligamentum treitz.
mulut, kerongkongan, lambung, dan usus halus,
 Epidemiologi
◻ Upper GI bleeding kejadianya lebih sering dari
pada lower GI Bleeding
◻ Di indonesia paling banyak penyebabnya adalah
1. Pecah varises esofagus
2. Gastritis erosif
3. Tukak peptik
4. Kanker lambung
◻ Di negara barat biasanya penyebab utamanya
adalah tukak peptik >50% kasus
◻ Mortalitasnya 8-10%
◻ Yang menyebabkan kematian biasanya
pendarahan pada usia lanjut atau disertai dengan
gejala komorbid
 Etiologi

◻ Pecahnya varises esofagus

◻ Gastritis erosif
◻ Tukak peptik
◻ Gastropati kongestif
◻ Sindroma mallory weiss
◻ keganasan
patpat
patpat
 Manifestasi Klinis
Beragam tergantung lama, kecepatan, banyak
darah, dan apakah berlangsung terus menerus
atau tdk
◻ Pendarahan terbuka (overt bleeding)
1. Hematemesis
2. Melena
◻ Pendarahan tertutup (occult bleeding)
Anemia: pusing, pingsan, angina, dyspnea
Diagnosis
 Diagnosis

1. Pemeriksaan awal
2. Resusitasi: stabilisasi hemodinamik
3. Pemeriksaan lanjutan diagnosis
4. Memastikan letak pendarahan
5. Menegakan diagnosis
Pengelolaan Pasien
 1. Pemeriksaan Awal
Tensi dan Nadi posisi baring Hipotensii <90/60mmHg atau MAP <70mmHg,
Nadi >100bpm
Perubahan ortostatik tekanan darah Tekanan diastolik ortostatik turun>10mHg dan
dan nadi sistolik turun >20mmHg
Ostostatik adalah penurunan tekanan Nadi ortostatik meningkat >15/menit
darah yang terjadi tiba-tiba saat
berubah posisi dari telentang ke posisi
duduk atau tegak.
Ada tidaknya vasokonstriksi perifer Akral dingin
Kelayakan napas
Tinkat kesadaran Kesadaran menurun
Produksi urin Anuria atau oliguria (<30ml/jam)
Gejala lainya 1. Hematemesis
2. Hematokesia (berak darah segar)
3. Darah segar saat aspirasi NGT dan dengan
lavase tdk segera jernih
4. Hipotensi persisten
5. Dalam 24 jam menghabiskan transfusi darah
melebihi 800-1000ml
 2. Resusitasi: Stabilisasi Hemodinamik

◻ Pasang Infus
◻ Berikan Kristaloid: NaCl dengan tetesan cepat menggunakan 2 jarum berdiameter
besar 16G
◻ Pasang monitor CVP (central venous pressure)
◻ Pada kondisi hipoalbuminemia berat berikan koloid -- dextrose
◻ Periksa darah – goldar, Hb, Ht, Trombosit, tes rumpel leed (uji tourniquet), waktu
pendarahan, waaktu pembekuan, retraksi bekuan darah, PPT, aPTT
◻ Berikan transfusi darah dengan pertimbangan:
• Perdarahan dalam kondisi hemodinamik tidak stabil
• Pendarahan baru dan masih berlangsung dengan jumlah kehilangan 1L atau lebih
• Perdarahan baru atau masih berlangsung dengan Hb <10g%
• Tanda2 oksigenasi jaringan menurun
◻ Pengukuran Ht bila pendarahanya 24-72 jam onset (baru akan terjadi hemodilusi).
Targetnya setelah transfusi darah:
• Muda: 20-25%
• Lanjut 30%
• Hipertensi portal jangan melebihi 27-30%
 3. Pemeriksaan Lanjutan
Anamnesis
◻ Sejak kapan terjadinya pendarahan
◻ Berapa perkiraan darah yang keluar?
◻ Riwayat pendarahan sebelumnya
◻ Riwayat pendarahan dalam keluarga
◻ Pendarahan di bagian tubuh lain?
◻ Pengguanan obat terutama NSAID dan
antikoagulan
◻ Kebiasaan minum alkohol
◻ Kemungkinan adanya penyakit hati
kronik, DB, tipes, gagal ginjal kronik,
DM, Hipertensi, alergi obat2an
◻ Riwayat transfusi sebelumnya
Pemeriksaan Fisik
◻ Stigmata penyakit hati
kronik
◻ Suhu badan dan pendarahan
di tempat lain
◻ Tanda2 kulit dan mukosa
penyakit sistematik yang bisa
disertai pendarahan saluran
makanan, misal pigmentasi
mukokutaneus pada sindrom
peutz-jegher
3. Pemeriksaan Lanjutan

Pemeriksaan Penunjang
◻ EKG, terutama >40
◻ BUN dan kreatinin serum
◻ Nilai puncak BUN biasanya dicapai
dalam 24-48 jam sejak terjadinya
pendarahan normal jika
perbandinganya 20, jika diatas 35
kemungkinan SCBA jika dibawah
35 kemungkina SCBB
◻ Elektrolit (Na, K, Cl)
◻ Pemeriksaan lainya tergantung
macam kasus yang dihadapi
◻ ENDOSKOPI
◻ Radiografi barium
◻ Radionuklid dan angiografi
4. Memastikan lokasi pendarahan
 5. Menegakan diagnosis dan penyebab pasti

Pecahnya varises esofagus

◻ Gejala: Sakit perut.

Muntah darah
(hematemesis), dengan
volume darah yang cukup
banyak. Tinja berwarna
hitam dan disertai darah
(melena)
◻ Outcome nya lebih parah
dibanding yang lainya
 5. Menegakan diagnosis dan penyebab pasti

Gastritis erosif

◻ Lesi pada mukosa

◻ Tidak akan menyebabkan
pendarahan masive sampai
dia kena arteri
◻ Penyebanya alkohol,
nsaid, stress
◻ Mortalitasnya tinggi
◻ Tetament: PPI
 5. Menegakan diagnosis dan penyebab pasti

Tukak peptik

◻ Bisa dipastikan jika

dilakukan endoskopi
◻ Karakteristik ulser sangat
penting untuk prognosis:
kalo clean based biasanya
tidak akan terjadi recurrent
bleeding. Namun yang
tanpa clean based ulcer -->
biasanya recurrent jadi
harus di di RS selama 3
hari
 5. Menegakan diagnosis dan penyebab pasti

Tukak peptik

Berikut klasifikasi
pendarahan tukak peptik atas
dasar temuan endoskopi yang
bermanfaat untuk
menentukan tindakan
selanjutnya
 5. Menegakan diagnosis dan penyebab pasti

Keganasan

◻ Endoscopy
◻ biopsy
 5. Menegakan diagnosis dan penyebab pasti

Mallory weiss tears

◻ Tear or laceration of the

mucous membrane, most
commonly at the
gastroesophageal junction.
◻ Gejala: muntah, bantuk
disertai muntah darah
◻ biasanya karena
alkoholism
 5. Menegakan diagnosis dan penyebab pasti

Duodenal ulcer

◻ Jarang
◻ Sulit untuk didiagnosa
◻ Peenyebab umum:
Vascular ectasias ，
tumors and NSAID-
induced erosions and
ulcers
Stratifikasi Risiko

◻Skor blatchford
 Stratifikasi Risiko

◻Skor Rockall
Pengelolaan Pasien Perdarahan SCBA

◻ Pemeriksaan awal, penekanan pada evaluasi status

hemodinamik
◻ Resisutasi, terutama untuk stabilisasi hemodinamik
◻ Melanjutkan anamneis, pemeriksaan fisik, dan
pemeriksaan lain yang diperlukan
◻ Memastikan perdarahan saluran cerna bagain atas atau
bagian bawah
◻ Menegakaan diagnosis pasti penyebab perdarahan
◻ Terapi untuk menghentikan perdarahan, mencegah
perdarahan ulang.
Tatalaksana
◻Non-Endoskopis
◻Endoskopis
◻Terapi Radiologi
◻Pembedahan
Non-Endoskopi
◻ Kumbah lambung -> persiapan endoskopi dan dapat membuat perkiraan kasar
jumlah perdarahan
◻ Pemberian Vit K
◻ Vasopressin
Encerkan sediaan vasopresin 50 unit dalam 100 ml dextrose 5%, diberikan 0.5-1
mg/menit/iv selama 20-60 menit dan dapat diulang tiap 3-6 jam, atau setelahnya
pemberian pertama dilanjutkan infus 0.1-0.5 U/menit.
◻ Somatostatin dan analognya
Bolus 250 mcg/iv dilanjutkan per infus 250 mcg/jam selama 12-24 jam atau sampai
perdarahan berhenti.
◻ Obat golongan anti sekresi asam lambung
Mencegah pendarahan SCBA karena tukak peptik -> PPI dosis tinggi (bolus
omeprazol 80 mg/iv kemudian dilanjutkan per infus 8 mg/kgbb/jam selama 72 jam
Antasida, sukralfat, dan antagonis reseptor h2 -> penyembuhan lesi mukosa penyebab
perdarahan
◻ Balon tamponade -> menghentikan perdarahan varises esofagus
Endoskopi
Untuk perdarahan tukak yang masih aktif atau tukak
dengan pembuluh darah tampak
◻Contact thermal (monopolar atau bipolar
elektrokoagulasi, heater probe)
◻Noncontact thermal (laser)
◻Nonthermal (suntikan adrenalin, polidokanol,
alkohol, cyanoacrylate, atau pemakaian klip)
◻ 80% pendarahan berhenti spontan kecuali pada pendarahan
arterial yang hanya 30%.
◻ Endoskopi terapeutik ini dapat diterapkan pada 90%kasus
pendarahn SCBA, sedangkan 10% sisanya tidak dikerjakan
karena perdarahan terlalu banyak atau letak lesi tidak
terjagkau
◻ Pada perdarahan varises esofagus, tatalaksana utama adalah
ligasi varises, dianjurkan karena efek samping yang
minimal. alternatifnya adalah skleroterapi endoskopik.
◻ Penyuntikan sklerosan tidak disarankan -> sering terjadi
perforasi akibat nekrosis
◻ Terapi endoskopi menghentikan perdrahan mencapai 95%
 ESOFAGOGASTRODUODENOSKOPI
(EGD)

Esofagogastroduodenoscopi (EGD) merupakan

pemeriksaan endoscopi dengan memasukkan selang
yang terpasang lensa di ujungnya melalui mulut,
kerongkongan, lambung sampai usus 12 jari. 
 INDIKASI
⚫Nyeri lambung yang menetap walau
sudah mendapat pengobatan.
⚫Kesulitan atau sakit menelan
⚫Perdarahan saluran cerna
⚫Penurunan berat badan yang
signifikan
⚫Dicurigai polip atau tumor
⚫Gastroeophagial reflux diseases
(GERD) menetap
⚫Nyeri perut karena obat-obatan.dll
KONTRAINDIKASI
⚫Pasien tidak kooperatif atau
menolak tindakan
⚫Keadaan umum tidak stabil karena
perdarahan atau sebab lain
⚫Penyakit jantung atau paru berat
⚫Kesadaran menurun
⚫Gangguan pembekuan darah berat
 ESOFAGOGASTRODUODENOSKOPI
(EGD)

◻ Endoskopi merupakan gold standard diagnosis perdarahan SCBA.

◻ Upper endoscopy secara dini (dalam 24 jam setelah muncul gejala)
direkomendasikan untuk mengkonfirmasi diagnosis dan treatment,
mengurangi morbiditas, hospital stays, risiko rebleeding, dan
kebutuhan operasi.
◻ Terapi Endoskopi bisa berupa: epinephrine injection,
thermocoagulation, application of clips dan banding.
 ESOFAGOGASTRODUODENOSKOPI
(EGD)

◻ Endoskopi merupakan gold standard diagnosis perdarahan SCBA.

◻ Upper endoscopy secara dini (dalam 24 jam setelah muncul gejala)
direkomendasikan untuk mengkonfirmasi diagnosis dan treatment, mengurangi
morbiditas, hospital stays, risiko rebleeding, dan kebutuhan operasi.
◻ Pada pasien yang tak teridentifikasi penyebab upper gastrointestinal bleeding
maka dilakukan evaluasi pada usus halus menggunakan enteroscopy atau capsule
endoscopy untuk mempertimbangkan apakah sumber perdarahan dari usus halus
ESOFAGOGASTRODUODENOSKOPI
(EGD)

◻ Tes H.pylori direkomendasikan pada semua pasien perdarahan ulkus

peptikum.
◻ Jika hasil positif maka diberikan terapi tripel selama 1 minggu.
Terapi radiologi
◻ Terapi angiogafi perlu -> jika pendarahan tetap
berlangsung dan belum bisa ditentukan asal
perdarahan atau bila terapi endoskopi dinilai gagal
dan pembedahan sangat berisiko.
◻ Jika memungkinkan dan tidak ada CI perdarahan
varises -> TIPS (transjugular intrahepatic
portosystemic shunt)

Pemebedahan
Jika endoskopi dan radiologi gagal.
Pendarahan Saluran Cerna Bawah
 DEFINISI
◻ Adalah pendarahan saluran cerna yang berasal dari usus di sebelah bawah ligamentum
Treitz.

Epidemiology
• Hampir 80% dalam keadaan akut berhenti dengan sendirinya dan tidak berpengaruh pada
tekanan darah, seperti pada perdarahan hemoroid, kanker kolon, atau kolitis. Hanya 15%
pasien dengan pendarahan berat dan berdampak pada tekanan darah.
Klasifikasi

◻ Unstable
◻ Stable
1. Mayor
2. Minor
Etiologi

◻ Lesi pada anal (hemoroid, fisura)

◻ Trauma rektum
◻ Proktitis
◻ Kolitis (kolitis ulseratif, Crohn’s disease, kolitis infeksi, kolitis iskemik, radiasi)
◻ Polip kolon
◻ Karsinoma kolon
◻ Angiodisplasia (vascular ectasia)
◻ Divertikulosis
◻ Intususepsi
◻ Vaskulitis
◻ Neurofibroma
◻ Amiloidosis, dsb.
Patogenesis
Manifestasi Klinis
◻ Hematokezia
◻ Melena
◻ Darah samar
◻ Manifestasi perdarahan : light-headed, shortness of
breath
◻ Perubahan hemodinamik
◻ Tanda-tanda syok
◻ PEMERIKSAAN FISIK
Digital rectal exam
Anoskopi, sigmoidoskopi

◻ PENUNJANG
1. Pemeriksaan darah lengkap
2. Fecal occult blood test
3. Kolonoskopi
4. Scintigrafi dan Angiografi/Arteriografi
5. Radiografi Barium Enema
6. Eksplorasi surgikal
Diagnosis Banding
1. Divertikulosis
2. Angiodisplasia
3. Kolitis iskemia
4. Penyakit perianal
5. Neoplasma kolon
Tatalaksana
Terapi

1. Resusitasi
◻ Dilakukan pada perdarahan saluran cerna bagian
bawah akut dengan tujuan menstabilkan
hemodinamik
◻ Resusitasi dilakukan dengan protokol yang sama
dengan perdarahan saluran cerna bagian atas
2. Medikamentosa
Pengobatan farmakologis diberikan berdasarkan penyebab dari
perdarahan itu sendiri :
◻ Hemoroid fisura ani & ulkus rektum soliter : bulk forming agent,
sitz baths dan menghindari mengedan
◻ Angiodisplasia : kombinasi estrogen & progesteron
◻ IBD : anti inflamasi
◻ Proktitis radiasi : formalin intrarektal, pemberian oksigen hiperbarik
3. Terapi Endoskopi
◻ Colonoscopic bipolar cautery, monopular cautery, heater probe
application, argon plasma coagulation & Nd:YAG laser : untuk
mengobati angiodisplasia dan perubahan vaskular pada kolitis radiasi.
◻ Kolonoskopi : untuk melakukan ablasi dan reseksi polip yang berdarah
atau mengendalikan perdarahan yang timbul pada kanker kolon.
◻ Sigmoidoskopi : untuk mengatasi perdarahan hemoroid internal dengan
ligasi maupun teknik termal.
4. Angiografi Terapeutik
◻ Dilakukan apabila kolonoskopi gagal atau tidak dapat dikerjakan
◻ Dilakukan dengan cara embolisasi arteri/angiografi
◻ Embolisasi secara selektif dengan polyvinil alkolohol atau
mikrokoil telah menggantikan vasopresin intraartery -> mengatasi
perdarahan SCBB
◻ Embolisasi angiografi merupakan pilihan terakhir karena dapat
menimbulkan infark kolon sebesar 13-18%.
5. Terapi Bedah
Dapat menjadi pendekatan utama setelah keadaan pasien stabil pada
kasus-kasus seperti divertikel Meckel atau keganasan. Namun
tindakan bedah emergensi juga dapat menyebabkan morbiditas dan
mortalitas yang tinggi, serta dapat memperburuk keadaan klinis.
Pada kasus perdraahan berulang tanpa diketahu sumbernya ->
hemikolektomi kanan atau hemikolektomi subtotal
Alur tatalaksana