dr.

Henry Ratno Diono Silalahi, SpPD

 Tempat, tanggal lahir: Balige, 17 September 1984

 Riwayat Pendidikan:
– Dokter Umum: FK Unpad 2002
– Spesialis Penyakit Dalam: FK UI 2011
 Jabatan saat ini:
– Ahli Penyakit Dalam RSUD 45 Kuningan Jawa Barat
– Anggota PAPDI Cirebon
Perdarahan Saluran Cerna
 Tujuan Pembelajaran
 Mengetahui definisi Perdarahan Saluran Cerna
 Menegakkan diagnosis Perdarahan Saluran Cerna
 Menjelaskan patofisiologi terjadinya Perdarahan
Saluran Cerna
 Menjelaskan etiologi/faktor risiko terjadinya
Perdarahan Saluran Cerna
 Menjelaskan tatalaksana Perdarahan Saluran Cerna
 Menjelaskan komplikasi yang dapat terjadi pada
Perdarahan Saluran Cerna
 PENDAHULUAN
 Perdarahan saluran cerna yang profuse
merupakan keadaan gawat darurat (acute
bleeding) harus ditangani secara cepat/ tepat,
oleh karena dapat menyebabkan kematian

 Perdarahan saluran cerna :

- saluran cerna atas :
esofagus atas – duodenum lig.Treitz
- saluran cerna bawah :
dibawah lig.treitz (perdarahan kolon); antara
lig - iliocaecal valve = perdarahan usus kecil
 PENDAHULUAN
 Perdarahan masif akut SC atas :
Insidens 40-150 episode/100.000 org/thn;
Mortalitas 6-10%
 Perdarahan masif akut SC bawah :
Insidens 20-27 episode/100.000 org/thn;
Mortalitas 4-10%
 Tingkat mortalitas  10% - 36%
 Di Amerika  30.000 kematian per tahun
 Di Inggris  tingkat mortalitas mencapai 33%
 PENDAHULUAN
 Perdarahan Akut
- hematemesis / melena
- melena
- hematokezia (SCB)
- perdarahan intraperitoneal

 Perdarahan Kronik
- perdarahan tersembunyi (Occult bleeding)
 anemia def. Fe
Tanpa memperhatikan sumber/kausa perdarahan, maka
prinsip tindakan awal umumnya sama antara SCBA & SCBB
 Pendekatan Klinik

 Assessment dan resusitasi  bersamaan

dengan upaya stabilisasi pasien
 Penting:
– Riwayat minum obat-obatan: OTC drugs
– Umur
– Penyakit komorbid  prognosis buruk
 Pendekatan Klinik

 Endoskopi
– Segera bila risiko tinggi
– Rutin bila risiko rendah
 Konsul Bedah bila:
– Perdarahan masif pada saat endoskopi
– Perdarahan pasca endoskopi
 Penyebab / sumber perdarahan :

Perdarahan SCBA
 Varises  Non varises
– Varises esofagus – Esofagitis
– Varises fundus – Tukak peptik
– Stress ulcer
– Mallory-Weiss tear
– Duodenitis / esofagitis
– Tumor / Carcinoma
– Telengectasia
herediter
– Hemostatic defect
– Angiodisplasia
– Dieulafoy’s lesion
 Penyebab / Sumber Perdarahan :

Perdarahan SCBB

- Hemorroid - Diverticuler disease

- Karsinoma Kolorectal - Iskemia colitis
- Ulcerative colitis - Crohn’s disease
- Colorectal polyp - Angiodisplasia
 Type Endoscopic appearance

Ia Spurting
Ib Active oozing
IIa Visible vessel (no active bleeding)
IIb Adherent clot (no visible vessel)
IIc Pigmented spot
III Clean base ulcer

Klasifikasi Ulkus Menurut Forrest

a

a. Ulcer with a clean base. c

b. Gastric erosions : Mucosal

break with necrotic base
< 3 mm in depth

c. Erosion encircled by
erythematous mucosa
Esophageal varices.

a b c
Large variceal columns. Varix with cherry-red spot Varix with red wale sign
Portal hypertensive gastropathy.

a b

Mild PHG . Severe PHG with active oozing

Wu et al. Gastroenterological endoscopy 2002: 541-543
II. Gambaran Klinis
 Sinkop : takikardia, kepala pusing,
melayang
 Syok : - tekanan darah turun
(sistolik < 100 mmHg)
nadi cepat (> 100x/ mnt)
- muka (kulit, mukosa) pucat
- acral dingin
 Postural Signs :
 Prinsip : Kehilangan darah  kehilangan volume
intravaskuler :
– Kardiak output & tekanan darah menurun
– Nadi menjadi cepat
– Perdarahan > 1000 cc  kompensasi postural 
tekanan darah dan nadi tidak cukup

 Cara : Pasien tidur terlentang (ukur tensi & nadi)

 dudukkan (ukur tensi & nadi)
– Jika nadi meningkat > 20 / mnt atau TDS turun > 10
mmHg  Kehilangan darah sekitar 20 % (1 Ltr)
 Perbedaan Klinis Perdarahan UGI / LGI

UGI LGI
Manifestasi Hematemesis Hematokezia
Melena

Nasogastric darah jernih

aspirat
BUN/creatinin meningkat normal
Ratio > 35 < 35

Peristaltik hiperaktif normal

 III. Diagnosis
Diagnosis Penyebab dan Lokasi Kelainan
dilakukan setelah status hemodinamik stabil
Anamnesis : tukak peptik, NSAID,
penyakit hati kronik,
kelainan saluran cerna
bawah (hemorroid)

Pemeriksaan fisik
– cari kelainan sesuai anamnesis atau kausa lain
– Nasogastric tube untuk diagnosis (jangan
pasang menetap oleh krn dapat
memperberat kelainan yang ada)
– Colok dubur
Pemeriksaan laboratorium :
- darah / urine rutin
- BUN / kreatinin
- LFT
- test faktor pembekuan (PT/aPTT)

Diagnosis Pasti
– Endoskopi UGI / LGI ( untuk
mendeteksi kausa dan lokasi kelainan)
 IV. Penatalaksanaan

 Konservatif
 Endoskopik emergensi atau elektif
Penatalaksanaan Awal
Tujuan : - stabilisasi hemodinamik

1. Resusitasi penderita : ( A – B – C )
2. Nasogastric tube (NGT)
3. Pemberian transfusi darah
Penatalaksanaan Awal
Resusitasi penderita : ( A – B – C )
- Pasang infus kiri dan kanan no 16,
- Perbaiki saluran nafas,
- Ambil contoh darah
- (Golongan Darah / Hematokrit - Hb)
- Nadi > 100x/ mnt  infus NS dan/atau colloid.
- Tentukan derajat kehilangan darah
- (nadi, tekanan darah) sistolik BP < 100 mmHg
- Bila perlu persiapkan pemasangan vena dalam
 Penatalaksanaan Awal
Evaluasi aktivitas perdarahan
– Anamnesis
– Tanda vital : Nadi, Tekanan darah, Pernapasan
termasuk “Postural signs”
– Pemeriksaan fisik : termasuk colok dubur
– Segera pasang infus kateter (vena perifer, vena
sentral) cairan kristaloid / NaCl, darah
– Contoh darah  laboratorium / golongan darah
 Penatalaksanaan Awal
Pasang NGT
 Bila cairan jernih atau jernih setelah
lavage  NGT dicabut
 Darah/berdarah, lavage  NGT
ditinggalkan sementara untuk monitoring,
persiapan endoskopi
 Penatalaksanaan Awal
Kontroversi NGT
 Keuntungan
 Mengetahui adanya darah/[erdarahan
 Monitoring rate of bleeding
 Lavage dan dokompresi lambung
 Mengeluarkan asam lambung
 Kerugian
 Tidak nyaman bagi pasien
 Predisposisi refluks  aspirasi
 Iritasi mukosa esofagus / lambung
 Penatalaksanaan Awal
 Pemberian transfusi darah segera pada :
– Penderita syok
– Perdarahan terus-menerus
– Gejala-gejala angina pectoris
– Hematokrit < 20%
– Pasien resiko tinggi : (orang tua, CHD, Sirosis hepatis)
 transfusi PRC sampai Ht > 30%)
– Pasien muda, sehat diberi whole blood
Transfusion sampai Ht > 20-25%
– Pasien koagulopati  fresh frozen plasma
– Trombositopenia  infus trombosit
– Transfusi  hemodinamik stabil atau Ht 25-30%
 MANAGEMEN KHUSUS

Tujuan : - stop active bleeding

- cegah re-bleeding
 MANAGEMEN KHUSUS

A. TUKAK PEPTIK
 Puasa seperlunya
 Mulai makan bila tanda perdarahan aktif (-)
 Obat :
- Proton Pump Inhibitor mis: omeprazole
Dosis awal diberikan 80 mg bolus  8 mg/jam
selama 3 hari, dilanjutkan oral
- Proteksi permukaan mukosa : sucralfate
- Sintetik prostaglandin = misoprostol
 MANAGEMEN KHUSUS
 Penatalaksanaan Tukak Peptik disesuaikan
dengan kausanya
– Asam-pepsin : H2RA / PPI
– Helicobacter pilory  Eradikasi
 PPI + 2 macam Antibiotik 1 minggu
– Antiinflamasi non-Steroid
 stop OAINS + PPI
– Kombinasi OAINS + Helicobacter pilory
 stop OAINS atau ganti COX-2 inhibitor +
PPI + AB
 MANAGEMEN KHUSUS
B. Varises EsofagusBalloon Tamponade
 Sengstaken-Blakemore tube  mengontrol perdarahan 40 – 80%
pasien
 Kembungkan Balon Gaster  Balon esofagus
 MANAGEMEN KHUSUS
 Somatostatin/octreotide,
– Berguna untuk menghentikan perdarahan
Varises Esofagus dan Mengurangi risiko pada
perdarahan non varises
– Dapat digunakan bersamaan dengan rencana
terapi endoskopi atau bila endoskopi gagal
atau tidak dapat dilakukan (ada kontra
indikasi atau sarana tidak ada)

Imperiale TF; Birgisson S Ann Intern Med 1997

Choudari CP; Rajgopal C; Elton RA; Palmer KR Am J Gastroenterol
 MANAGEMEN KHUSUS
 Terapi supresi asam
– Berguna pada Perdarahan SCBA
– H2RA  Tidak significan untuk menurunkan perdarahan
ulkus
 Pemberian PPI dosis tinggi
– Menurunkan Rebleeding karena ulkus
– Mengurangi lama rawat
– Mengurangi transfusi pasien yang mendapat terapi
endoskopi

Dorward S, et al. Cochrane Database Syst Rev. 2006

Gisbert JP, et al. Aliment Pharmacol Ther 2001
Manning RJ Am J Gastroenterol 1995
V. Periksa dan Manage
Penyakit Penyerta
Penyakit jantung, penyakit ginjal,
penyakit paru dll
Menentukan Prognosis
PROGNOSIS :
RESIKO TINGGI/ JELEK :
- Usia tua > 60thn
- Syok
- Hb : 7 - 8 gr%
- Adanya penyakit penyerta :
 jantung, paru, ginjal, hati

 8-10% meninggal akibat : terlambat ke RS,

terlambat ditangani dokter, tidak ada sarana
memadai, tidak tersedia darah yg cukup
 30-40% akibat perdarahan ulang
IV. Lakukan Konsultasi
Gastroenterologist, surgeon,
radiologist
 Konsultasi

 Bila perdarahan berlanjut

 Peradahan pada saat endoskopi
 Terapi endoskopi gagal
 Confirm acute upper/lower GI bleed

Assess severity

Resuscitate

Severe/high risk Low risk

Ongoing bleeding
Endoscopy on
Urgent gastroscopy next available list

Surgery Endoscopic Monitor High-risk Low-risk

therapy + closely lesion lesion
Monitor
closely Endoscopic Early
therapy discharge

Period of observation
before discharge

Investigation algorithm for acute upper/lower GI bleed.

 Tatalaksana Perdarahan Saluran Cerna Atas
Rumah Sakit Tipe A dan B
Anamnesis
Pemeriksaan tanda vital
Pasang IV line, NGT
Periksa DPL, hemostasis

Hemodinamik stabil, tidak Hemodinamik tidak stabil,

ada perdarahan aktif perdarahan aktif

Terapi Empirik Resusitasi

Kristaloid; koloid
Transfusi darah
Koreksi faktor koagulasi

Hemodinamik stabil, Hemodinamik tidak stabil,

perdarahan berhenti perdarahan tidak berhenti
Obat vasoaktif
Perdarahan berhenti Ocreotide, somatostatin,
vasopressin
Elective endoscopy Emergency endoscopy

Varises esofagus Ulkus Bleeding site non-visualized

EVL, ES, SB tube Injeksi Interventional diagnostic &
hemostasis therapeutic radiology
Bedah
Terapi definitif
Konsensus Nasional Perkumpulan Gastroenterologi Indonesia 2007
 Tatalaksana Perdarahan Saluran Cerna Atas
Rumah Sakit Tipe C
Anamnesis
Pemeriksaan tanda vital
Pasang IV line, NGT
Periksa DPL, hemostasis

Hemodinamik stabil, tidak Hemodinamik tidak stabil,

ada perdarahan aktif perdarahan aktif

Terapi Empirik Resusitasi

Kristaloid; koloid
Transfusi darah
Koreksi faktor koagulasi

Hemodinamik stabil, Hemodinamik tidak stabil,

perdarahan berhenti perdarahan tidak berhenti
Obat vasoaktif
Perdarahan berhenti Ocreotide, somatostatin,
Perdarahan tidak berhenti vasopressin
Foto abdomen dg kontras Ba
atau Perdarahan berhenti
Rujuk untuk Endoskopi Balloon tamponade
SB tube

Perdarahan tidak berhenti Bedah

Terapi definitif
Konsensus Nasional Perkumpulan Gastroenterologi Indonesia 2007
 Kesimpulan
 Perdarahan saluran cerna atas merupakan
kasus kegawatdaruratan dengan tingkat
morbiditas dan mortalitas yang tinggi
 Diagnosis tepat dan tatalaksana segera
berperan dalam menurunkan mortalitas