PERDARAHAN

SALURAN CERNA
I. HARTANTYO
BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAK FK UNDIP /
SMF KES. ANAK RS.Dr. KARIADI
SEMARANG

PENDAHULUAN
1. Hematemesis
Muntah warna merah terang atau darah denaturasi
Sumber : proksimal Ligamentum Treitz
2. Hematochezia
Darah warna merah terang melalui rektum
Sumber : saluran cerna bawah
Dapat bercampur / menyelubungi tinja
Contoh : fisura perianal, hemoroid

3.Darah dan mukus dalam tinja

OK peradangan / infeksi
4. Warna merah tua (Maroon)
Darah banyak di proksimal rektosigmoid
5. Melena
- Merupakan darah denaturasi
- Perdarahan dari saluran cerna atas
6. Perdarahan palsu
- Substasi yang dimakan buah, pewarna merah
makanan, bismuth, suplemen besi, bayam
- Warna coklat gelap

PATOFISIOLOGI
Perdarahan dapat terjadi semua tempat GIT
Akut :
- dengan gejala / tidak
- manifestasi : hematemesis , hematochezia
Kronik :
- terutama GIT bawah
- melena yang rekuren
- hematochesia
- perdarahan dapat kontinyu, lambat
- dapat terjadi penurunan Hematokrit

KONDISI KLINIK YANG MENUNJUKKAN PERDARAHAN

AKUT, KRONIK DAN PERDARAHAN TERSAMAR
AKUT
Robekan Mallory Weiss
Varises Esofageal
Ulkus peptik
Divertikulum Meckel
Kista Duplikasi *
Sindr. Hemolitik Uremik
Sindrom Henoch Shconlein
Infark Intestinal*
Hemobilia*
Enterokolitis nekrotikans
Polip Juvenil
Hemoroid
Fisura anal

* Penyebab yang jarang

KRONIK
Gastritis
Enterokolitis infeksius
Peny. Peradangan usus
Hemangioma*
Sindr. Peutz-Jeghers
Typhlitis*
Kanker kolon*
Hiperplasia limfonodular

TERSAMAR
Esofagitis
Telangiektasia*
Alergi protein kedelai, sapi
Sindroma nevus karet biru*
Striktura intestinal*
Limpangiektasia

KOAGULOPATI
- Hemofilia A dan B : 10 % - 25%
(defisiensi Faktor VIII dan IX)
- Ulkus peptik, gastritis
- Pemberian antikoagulan
- Obat-obatan :
- Antibiotika (chloramphenicol, metronodazole dsb)
- Phenytoin
- Barbiturat
- Salisilat

Penyakit Hepar Kronik

Hipertensi

porta
Varises esofageal
Varises gaster dan duodenum
Dapat mengalami penyerapan vitamin K

HIPERTENSI PORTA
- Gangguan aliran porta
shunt portosistemik spontan
saluran vena besar yang rentan
(esofagus, fundus gaster, duodenum)
- Lesi prahepatik : - pada anak lebih banyak
dengan trombosis vena porta
- trombosis vena splenikus

Sirosis
-

Disertai hipertensi porta

Dapat terjadi obstruksi vena hepatika
gagal jantung kongestif
perikarditis
Perdarahan dapat cepat tetapi tak jelas
Dapat berupa melena dan/atau
hematemesis

LESI VASKULER
a. . Penyakit. Osler-Weber-Rendu
- (Teleangiektasis hemoragi herediter)
b. Sindrom Klippel Trenauray
- Deformitas tungkai
- Hemangioma usus
c. Sindrom Turner
- Teleangiektasis GIT
- Hemangioma atau nevi kulit gamb. serupa di GIT
d. Sindrome Ehler Danlos
- Sendi yang hipermobilitas
- Perdarahan GIT

LESI MUKOSAL

GIT atas, yang sering :

ulkus peptik
ulserasi dan erosiesofagus
ulkus antrum / duodenum
Obat : asam asetil salisilat (aspirin)
Erosi lokal / gastritis difus
Obat-obatan NSAID
Peradangan usus
Polip Juvenile
Poliposis familial
Karsinoma kolon dan rektum
Imunosupresi

PERDARAHAN GIT PADA BAYI

Pendekatan :
fokus pada bayi
Psikis pada orang tua
Sebagian besar besar berhenti sendiri,
kecuali Divertikulum Meckel
Bayi baru lahir : darah ibu tertelan
perdarahan papila mammae
Obat ibu lewat plasenta promthazine, phenytoin
Petechiae, edem
trauma lahir
Echymosis, petechiae
gangg. trombosit
Perdarahan difus
septikemia

Perdarahan o.k ujung kateter yang menyebabkan ulkus

Refluks gastroesofageal (GER)
esofagitis, ulkus esofageal
Robekan Mallory Weiss
Enterokolitis Nekrotikans (NEC)
setelah pemberian makanan
distensi abdomen
sepsis / syok
pneumatosis intestinalis

Alergi susu sapi / kedelai

kehilangan darah tak nyata, kolitis

Bakterial : Salmonella, Shigella,

Yersinia enterokolitis,
Campylobacter jejuni, E.Coli

Parasit

: Entamoeba Histolytica,
Dientamoeba fragilis

PENYEBAB PERDARAHAN GASTROINTESTINAL PADA BAYI

SUMBER

SERING

Trasktus atas

Perdrh Nasofaringeal
Tertelan darah maternal
Esofagus
Ulkus peptik
Gastritis

Trasktus bawah

Fisura anal
Infeksi2 enterik
Intususepsi
Sumber GI bag.atas
Enterokolitis nekrotikans

JARANG
Gangguan perdarahan
Kista duplikasi
Benda asing
Trauma pembuluh
Malformasi vaskuler
Alergi susu
Kolitis pseudomembranosa
Kista duplikasi
Divertikulum Meckel
Enterokolitis dengan peny.
Hirschprung
Intestin grangrenosa
Malformasi vaskuler

PENGOBATAN

Simptomatik
Tertuju langsung pada kondisi bayi
Pengawasan ketat paru dan jantung
Jalur i.v. tetap terbuka
Tranfusi intermiten : 10 ml / kg BB
Bayi lebih muda :
monitor hipokalsemia
monitor hipoglikemia
asidosis metabolik

PENILAIAN
Prinsip :
Koordinasi :

stabilisasi penderita
mulai tata laksana
penilaian data
Pendekatan tim :
dokter anak
ahli bedah anak
perawat khusus
intensifist
Stabilisasi :
Pemeriksaan pend, termasuk fisik
Prosedur diagnostik, terapi
Lokasi perdarahan

DIAGNOSIS
Riwayat

penyakit : asal perdarahan

warna dsb
Analisa cairan lambung (gastrocult)
Hemocult
Analisa tinja : Orthotolidine
Guaiac peroksida

TES-TES UNTUK PERDARAHAN TIDAK NYATA DALAM TINJA

TES

REAGEN

HASIL

POSITIF PALSU

NEGATIF PALSU

Orthotolidine

Kualitatif

Daging mentah
Sediaan besi
Peroksidase
tanaman

Asam askorbat

Hemoccult
(SmithKline
Diagnostic)

Guaiac

Kualitatif

Sama atas, plus

cimetidine

Tinja keras
Penicillamine
Antasid
Asam askorbat

HemoQuant
(SmithKline
Diagnostic

Fluorescensi Kualitatif
dari porphyrin

Hemates
(Ames Co)

Daging mentah

Test Apt Downey

Perdarahan pada bayi
Menentukan darah bayi atau ibu
Hb dewasa
kuning coklat
Hb janin
merah jambu
Pipa nasogastrik
Intubasi GIT atas lebih mudah
Keluar jernih : bukan dari nasofaring
esofagus
lambung
Bila darah segar / lama
tetap dipakai
aspirasi isi lambung

Pipa Sengstaken Blakemore (SB)

Untuk perdarahan akut dan profus
Merupakan pipa multilumen :
tempat aspirasi gastrik
balon gastrik proksimal
balonesofageal longitudinal
tempat aspirasi esofageal proksimal
Aspirat gastrik
darah segar
Aspirat esofageal
kering
Perdarahan pada fundus

Endoskopi GIT atas

- Indikasi : - hematemesis
- aspirasi darah segar
- darah lama dari lambung
-Serat optik : - visualisasi langsung lesi
- Terapeutik
Endoskopi GIT bawah
1. Anoskopi : - Perdarahan tersamar
- Darah campur/terpisah dari tinja
2. Protoskopi kaku : - Kurang praktis
- Digunakan juga untuk menyingkirkan benda asing

3. Proktoskopi fleksibel (FPS)

Darah campur tinja
Perubahan mukosa ringan

4.

Kolonoskopi
Pemeriksaan dengan FPS (-)
Melena
Perdarahan berat tanpa bukti terdapat
perdarahan GIT atas

Endoskopi intraoperatif
Untuk GIT atas / bawah
Keadaan darurat, perdarahan masif
Scintigrafi
Pada perdarahan tak nyata
Perdarahan intermiten
Deteksi mukosa gastrik atau sepanjang GIT

Scan 99m Tc Pertechnetate (Scan Meckel)

Untuk indentifikasi mukosa gastrik ektopik
(Divertikulum Meckel)
Positif palsu : meningomielokel, obsstr. Ureteral
Negatif palsu : tak adanya mukosa gastrik
fungsional dalam divertikulum
Sel sel darah berlabel 99m Tc.
untuk melokalisasi tempat perdarahan intermiten
Angiografi
untuk lesi berdarah aktif
perdarahan rekuren

PENATALAKSANAAN

Pendekatan perdarahan : Asosiasi Trauma Amerika

Yang diperhatikan : - perdarahan bermakna
- syok
Stabilisasi
anamnesis penting
tanda vital
pemilihan jalur vena (besar atau sentral)
resusitasi cairan darah atau koloid
perdarahan klas 3 atau 4
toksik, berat

ICU

Stabilisasi awal
hipovolemia
perbaikan Ht
memperbaiki oksigenasi jaringan
cairan bolus awal (10-20 ml / kgBB/10 menit)
perdarahan klas 2 (kehilangan 20 25 %)
02 masker atau kanul nasal
Gangguan Elektrolit
evaluasi :
darah lengkap, elektrolit
BGA, waktu protrombin,
waktu tromboplastin parsial
tranfusi

Klasifikasi dari shock (pada penderita dewasa menurut

Subkomite pada Penyangga Hidup Trauma
Berkelanjutan dari Kolese Ahli Bedah Amerika
Klas 1

Kehilangan volume darah 15%

Tekanan darah normal
Nadi meningkat 10%-20%
Isi ulang kapiler tidak berubah

Klas 2

Kehilangan volume darah 20%-25%

Takikardi > 150 kali/mnt
Takipnea 35-40 /mnt
Isi ulang kapiler memanjang
Penurunan sistolik serta tekanan nadi
Hipotensi ortostatik
Output urine > 1 ml/kg/jam

Klas 3

Kehilangan volume darah 30%-35%

Tanda seperti dalam klas 2
Output urine < 1 ml/kg/jam
Letargi

Klas 4

Kehilangan volume darah 40%-50%

Nadi tidak terpalpasi
Penderita terserang mematikan

Tranfusi darah pada penderita yang mengalami

perdarahan secara akut
TIPE

KETERSEDIAAN

KOMENTAR

Golongan O

Segera

Ambil darah untuk menentukan tipe serta

cocok silang sebelum transfusi.
Berikan sel darah merah paket dengan
titer anti-A, anti-B rendah

Spesifik (misal A, AB)

tidak cocok

Segera

Menyatakan bahwa tipe darah telah

ditentukan dengan rumah sakit
tersebut dalam 48 jam

Cocok silang
putaran cepat
(saline)

15 mnt

Mendeteksi sebagian besar sistem

antibodi-antibodi ABO yang secara
klinik penting

Cocok silang lengkap

45-90 mnt

Transfusi darah yang paling aman

(selain daripada outolog)

CARA TERAPEUTIK

Tujuan :

simptomatik
tempat perdarahan
Lavase lambung
dianggap kurang menguntungkan
waktu perdarahan meningkat
waktu pembekuan memanjang
waktu protrombin memanjang
Endoskopi teraupetik
Lavase dengan epinefrin
metoproterenol
Hasil kurang jelas

 Obat

vasopresin : - hipertensi porta pra hepatik

- robekan Mallory Weiss
- gastritis o.k stres
Somatotropin
menurunkan aliran perdarahan gastrik
menghambat produksi gastrin & asam
lambung
Tamponade balon pipa SB
Skleroterapi : menyuntikkan bahan pensklerosa

Koagulasi thermal
mupakan alat pemanas yang berisi coil teflon
yang dilapisi alumunium silinder.
kontak tempat perdarahan koagulasi
Elektro koagulasi
Menggunakan arus elektrik
Jaringan target
Koagulasi

Photokoagulasi laser
Tidak kontak langsung dengan tempat perdarahan

Energi laser
Transmisi melalui endoskopi
jaringan
Pembedahan
Perdarahan berat
Tranfusi terus menerus
Perdarahan rekuren / persisten