REFERAT

Perdarahan Saluran Cerna Atas

Debby sanders
2018-84-095

Pembimbing:
dr. Jansye Cynthia Pentury, Sp.PD
 BAB I
PENDAHULUAN
BAB I. PENDAHULUAN

Hematemesis
Saluran Cerna
Bagian Atas
(SCBA)
Perdarahan Melena
Saluran
Cerna
Saluran Cerna
Bagian Bawah Hematochezia
dan Darah Samar
(SCBB)
Hematemesis
• Muntah darah berwarna merah dalam
bentuk darah segar ataupun kecoklatan
akibat bercampur dengan asam lambung
Melena
• Keluarnya tinja yang lengket dan hitam
seperti aspal (ter) dengan bau yang khas

Berdasarkan keperluan klinis SCBA dibagi atas :

1. Varises
2. Non Varises
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
 6

DEFINISI
• Perdarahan saluran cerna bagian atas adalah perdarahan yang
terjadi dan berasal pada area proksimal saluran pencernaan
bagian proximal dari Ligamentum Treitz. Yang termasuk organ-
organ saluran cerna di proximal Ligamentum Trieitz adalah
esofagus, lambung (gaster), duodenum dan sepertiga
proximal dari jejunum.
• Lebih dari 50% kejadian perdarahan saluran cerna bagian atas
dikarenakan oleh penyakit erosif dan ulseratif dari gaster
dan/atau duodenum.
 7

EPIDEMIOLOGI
DUNIA

• Kejadian perdarahan SCBA menunjukkan adanya variasi geografis

yang besar mulai dari 48-160 kasus per 100.000 penduduk
• Di negara barat, tukak peptik berada di urutan pertama sebagai
penyebab perdarahan saluran cerna bagian atas dengan frekuensi
sekitar 50%.
• Kejadian lebih tinggi pada pria dan usia lanjut.
• Mortalitas keseluruhan perdarahan SCBA, yakni berkisar antara 6-
14%
INDONESIA

• Berdasarkan studi retrospektif yang dilakukan pada 4.154 pasien yang

menjalani endoskopi selama tahun 2001-2005 di Pusat Endoskopi Rumah
Sakit Cipto Mangunkusumo Jakarta, sebanyak 807 (20,15%) orang
mengalami perdarahan SCBA.
 9

EIDEMIOLOGI
Laporan dari RS pemerintah di Jakarta, Bandung, dan Yogyakarta urutan 3 penyebab
terbanyak perdarahan saluran cerna bagian atas sama dengan di RSU dr.Sutomo
Surabaya.
RSU dr. Soetomo Lorem Ipsum - Swasta
RS Darmo
(Surabaya) Dolor Sit Amet
(Surabaya)

Dari 1673 kasus perdarahan : Kasus perdarahan :

 Pecahnya varises esogafus (76.9%)  Tukak peptik (51.2%)
 Gastritis erosif (19.2%)  Gastritis erosif (11.7%)
 Tukak peptik (1.0%)  Varises esofagus (0.9%)
 Kanker lambung (0.6%)  Keganasan (9.8%)
 Sebab lain (2.6%)  Esofagitis (5.3%,)
 Sindrom Mallory-Weiss (1.4%)
 Idiopatik (7%)
 Sebab lain (2.7%.)
 ETIOLOGI

Management of acute upper gastrointestinal bleeding: an update

for the general physician. 2017)13
PATOFISIOLOGI
11

VARISES ESOFAGUS
• Dilatasi berlebihan pada vena-vena di lapisan submukosa pada
bagian bawah esofagus. Terjadinya varises esofagus dikarenakan
sebagai konsekuensi dari hipertensi porta akibat sirosis hepatis
sehingga pasien dengan varises esofagus sering sekali mengalami
perdarahan.
• Penegakan diagnosis varises esofagus dilakukan dengan
endoskopi.
 APASL 2008 menetapkan kriteria untuk mendiagnosis varises risiko tinggi dan
risiko rendah.
• Varises berisiko diidentifikasi sebagai varises besar (>5 mm) dengan setidaknya
satu dari tanda-tanda merah berikut: cherry-red spots, bercak hematokistik,
atau red wale markings.
• Varises kecil (≤5 mm) tanpa tanda merah diklasifikasikan sebagai varises risiko
rendah.

Hasil gambaran gastroscopy pada varises esofagus yang disertai dengan

cherry-red spot

Varises dapat berkembang dalam ukuran dari kecil menjadi besar pada 5-12%
pasien sirosis/ tahun  tergantung pada tingkat keparahan penyakit hati

Sumber :Complication of Cirrhosis Portal Hypertension : A Review. India,2015)15

Cont…
GASTRITIS EROSIF
• Gastritis merupakan suatu keadaan peradangan atau perdarahan
mukosal lambung yang dapat bersifat akut, kronis, difus, atau lokal.
Pada gastritis akan didapatkan mukosa memerah, edema, dan
ditutupi oleh mukus yang melekat serta sering terjadi erosi kecil
dan perdarahan.

Gastritis erosif, tampak inflamasi pada

lapisan mukosa gaster
 Etiologi
 Penggunaan OAINS
(indometasin, diklofenak, aspirin,
ibuprofen)
 Iskemik
 Infeksi H.pylori
 Stress
(Multi organ failure, luka bakar)
 Penyalagunaan konsumsi alkohol
zat kimia korosif
• Trauma akibat gastroskopi, tertelan
benda asing, rasa enek, muntah dan
mual berlebihan
• Trauma radiasi
ULKUS PEPTIKUM (Tukak Peptik)
• Penyakit tukak peptik yaitu tukak lambung dan tukak duodenum
merupakan penyakit yang masih banyak ditemukan dalam klinik terutama
dalam kelompok umur di atas umur 45 tahun.
• Walaupun ulkus di setiap tempat dapat mengalami perdarahan.
• Perdarahan akibat tukak sebesar 15-25%

• Perdarahan cenderung meningkat pemakaian OAINS

(Sering  dinding posterior bulbus duodenum, karena di tempat ini dapat

terjadi erosi arteri pankreatikoduodenalis atau arteria gastroduodenalis).
 17

FAKTOR RESIKO
• Perdarahan akibat tukak sebesar 15-25%

• Perdarahan cenderung meningkat pemakaian OAINS

• Infeksi H.pylori merupakan faktor utama dalam terbentuknya ulkus,

baik duodenum maupun gaster
• Diperkirakan pada negara berkembang infeksi H.pylori memainkan
peranan yang lebih signifikan.
Bagan Sistem pertahanan mukosa saluran cerna atas
 GASTROPATI KONGESSTIF
• Hipertensi venosus  Gastropati kongestif
MEKANISME

 Terjadinya Akumulasi darah yang berlebihan pada area gaster  menyebabkan

penekanan dan pembendungan pada vena -vena yang memperdarahi area
gaster.

IDENTIFIKASI  Endoskopi

 Ditemukan lapisan mukosa yang menggembung bulat dan bersifat mudah rapuh.

 Munculnya perdarahan mukosa pasif didahului dengan perdarahan aktif dari lokasi utama
varises.

Endoskopi pada gastropati kongestif

 SINDROM MALORRY WEISS
• Suatu keadaan hematemesis atau melena yang secara khas mengikuti muntah”
berat yang berlangsung beberapa jam atau hari, dapat ditemukan satu atau
beberapa laserasi mukosa lambung mirip celah, terletak memanjang di atau
sedikit di bawah persambungan esofagogastrikum.

• Penyakit ini pertama kali ditemukan oleh G. Kenneth Mallory dan Soma Weiss di tahun
1929 pada 15 pasien alkoholik.
 21

KEGANASAN
ESOFAGUS

• Keluhan tersering : Hematemesis bisa terjadi dengan atau tanpa

disertai melena
• Akibat PSC  anemia defisiensi besi

GASTER
• Keluhan tersering : Hematemesis (7%)
• Jenis karsionoma yg sering ditemukan: Adenokarsinoma (90–99%)
• Jarang : Limfoma, leiomiosarkoma, adenoxanthoma,
• Lokasi tersering : Daerah antropilorik, kurvatura minor lebih sering
daripada kurvatura mayor.
GEJALA DAN TANDA KLINIS
Anemia
defisiensi besi

Gejala
Hematemesis Melena
Tersering

Gangguan
Hemodinamik

• Hipotensi (<90/60 mmHg atau MAP <70 mmHg)

• Fekuensi nadi >100 x/menit
• Tekanan diastole ortostatik turun >10 mmHg, sistole turun >20 mmHg.
• Frekuensi nadi ortostatik meningkat >15 x/menit
• Akral dingin
• Kesadaran turun
• Anuria atau oligouria (produksi urin <30 ml/jam)
 Tabel. Perbedaan Perdarahan Saluran Cerna Bagian Atas dan Perdarahan
Saluran Cerna Bagian Bawah.

Perbedaan Perdarahan Saluran Perdarahan Saluran

Cerna Bagian Atas Cerna Bagian Bawah

Manifestasi klinik pada Hematemesis Hematoskezia

umumnya dan/melena

Aspirasi nasogastrik Berdarah Jernih

Rasio (BUN/Kreatinin) Meningkat > 35 < 35
Auskultasi usus Hiperaktif Normal
DIAGNOSIS

Anamnesis

Diagnosa

Pemeriksaan Pemeriksaan
Fisik Penunjang
 Etiologi tersering Anamnesis Pemeriksaan fisik Penunjang
Ulkus duodenum Hematemesis-melena nyeri epigastrium Nyeri tekan Gastroduodenoskopi tampak
berkaitan dengan makan, sekitar 3 epigastrium ulkus
jam setelah makan (ulkus duodenum
klasik membaik oleh makanan,
sedangkan ulkus lambung diperburuk
oleh itu), perut kembung dan begah,
mual, dan muntah berlebihan,
kehilangan nafsu makan dan penurunan
berat badan, riwayat penggunaan
NSAID jangka panjang.

Pecahnya varises Hematemesis, melena, nyeri Asites, edema Darah : anemia,

esophagus epigastrium seperti terbakar, riwayat perifer, penurunan leukopenia,
hepatitis, riwayat peminum alcohol tekanan darah, trombositopenia, OT/PT
berat. anemia, spider navi, meningkat, hipoalbumin,
eritema palmaris PTT memanjang, petanda
serologi virus hepatitis.
Oesophagus maag
duodenum, endoskopi
saluran cerna atas.

Gastritis erosive Hematemesis, melena, riwayat Nyeri tekan Gastroduodenoskopi tampak

perokok, pecandu alcohol, riwayat epigastrium ringan mukosa sembab, merah
makan obat NSAID jangka panjang mudah berdarah atau
terdapat perdarahan
spontan, erosi mukosa yang
bervariasi.
ANAMNESA
Dalam anamnesis yang perlu ditekankan adalah :
 Sejak kapan terjadinya perdarahan dan berapa perkiraan darah yang
keluar.
 Riwayat perdarahan sebelumnya.
 Riwayat perdarahan dalam keluarga.
 Ada tidaknya perdarahan di bagian tubuh lain.
 Penggunaan obat – obatan terutama anti inflamasi non-steroid dan anti
koagulan.
 Kebiasaan minum alkohol.
 Mencari kemungkinan adanya penyakit hati kronik, demam berdarah,
demam tifoid, gagal ginjal kronik, diabetes melitus, hipertensi dan alergi
obat – obatan.
 Riwayat transfusi sebelumnya.
PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan fisik yang perlu diperhatikan:
• Stigmata penyakit hati kronik.
• Colok dubur
• Suhu badan dan perdarahan di bagian tubuh lain.
• Tanda – tanda kulit dan mukosa penyakit sistemik yang bisa disertai perdarahan saluran cerna,
misalnya pigmentasi mukokutaneus pada sindrom Peutz-Jegher.

Langkah awal pada semua kasus perdarahan saluran makanan adalah menentukan beratnya perdarahan
dengan memfokuskan pada status hemodinamik. Pemeriksaannya meliputi:

• Tekanan darah dan nadi dalam posisi berbaring.

• Perubahan ortostatik tekanan darah dan nadi.
• Ada tidaknya vasokonstriksi perifer berupa akral teraba dingin.
• Konjungtiva yang pucat
• Capillary refill yang melambat
• Kelayakan nafas.
• Tingkat kesadaran.
• Produksi urin.
PEM. PENUNJANG
Pemeriksaan
Penunjang

EKG Laboratorium Radiologi Endoskopi

Darah Lengkap, Elektrolit,
Fungsi Hati, Masa Pembekuan,
Virus”, Ratio BUN
Gold standar
• Mnegakkan diagnosis dan
sebagai pengobatan
endoskopik awal.
• informasi prognostik dengan
mengidentifikasi stigmata
perdarahan
STRATIFIKASI RESIKO

Skor Blatchford
• Memprediksi perlunya rawat
inap dan intervensi seperti
transfusi, terapi endoskopi
atau pembedahan pada
pasien PSCBA
• Skor Blatchford sangat
direkomendasikan bagi pasien
keturunan Asia sesuai dengan
pedoman konsesus Asia-
Pasifik.
• Skoringnya antara 0-23. Jika
skor ≥6 atau lebih
termasuk risiko tinggi yang
disarankan memerlukan
intervensi.

Sumber: Management of acute upper gastrointestinal bleeding: an update for the general physician. Journal of Royal
Collage Of Pyhsiccians of Edinburgh. 2017
STRATIFIKASI RESIKO

Skor Rockall (Tabel 3b)

• Menilai risiko kematian berdasarkan
usia, hemodinamik, komorbid, dan
temuan endoskopi.
Pasien dengan :
• Skor ≤2 : risiko rendah
• Skor 3-7 : risiko sedang
• Skor ≥8 : risiko tinggi
TERAPI

DIAGNOSIS PSCBA Stabilisasi

SECARA TEPAT hemodinamik

Menghentikan
Tujuan Terapi
Perdarahan

Mencegah
terjadinya
perdarahan ulang
TERAPI

 Non Farmakologi
a. Endoskopi
b. Radiologi
 Farmakologi
TATA LAKSANA AWAL
(Stabilisasi hemodinamik)
1. Jaga patensi jalan napas

2. Suplementasi oksigen

3. Akses intravena 2 line dengan jarum besar, pemberian cairan NS atau RL

4. Evaluasi Laboratorium : Waktu koagulasi, Hb, Ht, serum elektrolit, ratio Blood
Urea Nitrogen (BUN) : Serum kreatinin

5. Pertimbangan transfuse (PRC)

6. Pertimbangan transfuse Fresh Frozen Plasma (FFP) atau trombosit apabila INR
>1,5 atau trombositopenia

Pertimbangkan Intensive Care Unit (ICU) apabila :

• Pasien dalam keadaan syok

• Pasien dengan perdarahan aktif yang berlanjut

• Pasien dengan penyakit kormobid serius yang membutuhkan transfuse darah

multiple, atau dengan akut abdomen.
• Pemasangan (NGT)
Non Farmakologi
Balon tamponade untuk menghentikan perdarahan varises esophagus.

Pemasangan Sengstaken-Blakemore tube

(SB-tube)

• Komplikasi pemasangan SB-tube yang bisa berakibat fatal ialah pnemonia

aspirasi, laserasi sampai perforasi.
• Pengembangan balon sebaiknya tidak melebihi 24 jam
FARMAKOLOGI
Untuk penyebab non varises :
• Penghambat pompa proton dalam bentuk bolus maupun drip tergantung
kondisi pasien jika tidak ada dapat diberikan Antagonis H2 reseptor.

• Sitoprotektor : Sucralfat 3-4 x atau Teprenon 3x1 tab atau Rebamipide 3x100
mg
• Injeksi vitamin K 3x1 ampul untuk pasien dengan penyakit hati kronis atau
sirosis hati.
Untuk penyebab varises :
• Somatostatin : Somatostatin bolus 250 ug + drip 250 mcg/jam intravena atau
okreotide (sandostatin) 0,1 mg/2jam.
• Sediaan vasopressin 50 unit diencerkan dalam 100 ml dekstrosa 5%
diberikan 0,5-1mg/menit iv selama 20-60 menit dan dapat diulangi tiap 3-6 jam,
atau setelah pemberian pertama dolanjutkan per infuse 0,1-0,5 U/menit.
• Propranolol. Dosis propranolol dimulai dosis 2x10 mg dosis dapat ditingkatkan
hingga tekanan diastolic turun 20 mmHg atau denyut nadi turun 20%
• Isosorbit dinitrat/mononitrat 2x1 tablet/hari hingga keadaan umum stabil
• Metoklorpamid 3x10 mg/hari

• Bila ada gangguan hemostasis obati sesuai kelainan

Pada pasien dengan pecah varises/penyakit hati kronik/sirosis hati dapat

ditambahkan :

• Laktulosa 4x1 sendok makan

• Antibiotika ciproflokasacin 2x500mg atau sefalosporin generasi ketiga
• Obat ini diberikan sampai konsistensi dan frekuensi tinja normal.
Hemostatis Endoskopis

Endoscopic variceal band ligation

of esophageal varices.

Skleroterapi pada varises esofagus

Tatalaksana Radiologi
• Pada varises  TIPS (Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt).
Pada keadaan sumber perdarahan yang tidak jelas dapat dilakukan
tindakan arteriografi. Prosedur bedah dilakukan sebagai tindakan
emergency atau elektif.

Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt (TIPS)

KOMPLIKASI
• Syok hipovolemik
• Pneumonia aspirasi
• Gagal ginjal akut
• Sindroma hepatorenal
• Koma hepatikum
• Anemia karena perdarahan
PROGNOSIS
Faktor risiko yang menandakan prognosis buruk pada pasien dengan

perdarahan ulkus peptikum

Usia > 60 tahun

Awitan perdarahan di rumah sakit
Terdapat penyakit medis komorbid
Syok atau hipotensi ortostatik
Darah segar di selang nasogastrik
Koagulopati
Dibutuhkan transfusi berulang
Ulkus di kurvatura minor bagian atas (dekat dengan arteri gastrika
sinistra)
Ulkus bulbus duodeni posterior (dekat dengan arteri gastroduodenal)
Temuan endoskopik berupa perdarahan arterial atau pembuluh darah
visible
KESIMPULAN
• Penyebab perdarahan saluran cerna bagian atas dapat
digolongkan menjadi 2 kelompok, yaitu perdarahan varises dan
perdarahan non-varises.
• Pengelolaan perdarahan saluran cerna secara praktis meliputi :
evaluasi status hemodinamik, stabilisasi hemodinamik, melanjutkan
anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan lain yang
diperlukan, memastikan perdarahan saluran cerna bagian atas
atau bawah, menegakkan diagnosis pasti penyebab perdarahan,
terapi spesifik.
• Prioritas utama dalam menghadapi kasus perdarahan saluran
cerna bagian atas adalah penentuan status hemodinamik dan
upaya resusitasi sebelum menegakkan diagnosis atau pemberian
terapi lainnya.
TERIMA KASIH
 Tingkat Deskripsi
Forest Ia Ulkus dengan perdarahan aktif
Forest Ib Ulkus dengan perdarahan merembes
Forest IIa Ulkus dengan pembuluh darah visible tidak berdarah
Forest IIb Ulkus dengan bekuan adheren
Forest IIc Ulkus dengan bintik pigmentasi
Forest III Ulkus dengan dasar bersih
Departement of Internal Medicine. Nasional Consesus on Management of Non-Variceal Upper Gastrointestinal Tract Bleeding In
Indonesia. Acta Med Indones. 2014 April