PATOFISIOLOGI

SYOK SEPTIK
Riskidio Aryo Hardianto
1061050112
Pembimbing: dr. Mas Wisnuwardhana, Sp.A

DEFINISI

Sepsis dan syok septik memiliki definisi yang

berbeda.
Sepsis
adalah
systemic
inflammatory respons syndrome (SIRS)
dengan adanya bukti infeksi dengan atau
tanpa hipotensi. Bakteremia tidak mungkin
didapatkan jika kultur darah dilakukan
terlambat dalam proses sepsis. Syok septik
adalah
sepsis
dengan
disfungsi
kardiovaskular, dan atau disfungsi ginjal dan
hati ringan atau sedang disertai dengan
hipotensi.

PATOFISIOLOGI

Cedera
Seluler
yang
diinduksi oleh Mediator
Inflamasi
Sitokin berperan penting
dalam memulai sepsis dan
syok. Komponen dinding sel
bakteri
merangsang
pelepasan
sitokin,
ini
termasuk
lipopolisakarida
(bakteri
gram-negatif),
peptidoglikan (bakteri gram
positif dan gram-negatif),
dan
asam
lipoteichoic
(bakteri gram positif).

PATOFISIOLOGI

Sirkulasi Darah dan Metabolik pada Syok septik

Gambaran hemodinamik dominan dari syok septik adalah
vasodilatasi arteri. Tonus arteri pembuluh darah perifer berkurang
dapat berpengaruh pada tekanan darah dan cardiac output (CO),
vasodilatasi tersebut menghasilkan hipotensi dan syok jika tidak
dapat dikompensasi oleh kenaikan CO. Pada awal syok septik,
kenaikan curah jantung sering dibatasi oleh hipovolemia dan
penurunan preload karena rendahnya tekanan pengisian jantung.
Bila volume intravaskular ditambah, output jantung biasanya
meningkat. Meskipun CO meningkat, kemampuan jantung yang
terlihat dari stroke volume dan tekanan darah, biasanya menurun.
Faktor-faktor yang bertanggung jawab untuk depresi miokard
pada sepsis adalah zat depresan miokard, kelainan aliran darah
koroner, hipertensi paru, berbagai sitokin, oksida nitrat, dan
down-regulasi beta-reseptor.

PATOFISIOLOGI

Sirkulasi Perifer selama Syok septik

Maldistribution
aliran
darah,
gangguan
mikrosirkulasi, dan akibatnya, shunting oksigen
perifer bertanggung jawab atas ekstraksi dan
serapan
oksigen,
ketergantungan
pasokan
oksigen patologis, dan asidosis laktat akan terjadi
pada pasien yang mengalami syok septik.

PATOFISIOLOGI

Insufisiensi Kardiovaskular
Jaringan Menyeluruh

dan

Hipoksia

Gangguan pengangkutan oksigen (delivery O 2),

menyebabkan gangguan produksi bioenergi
selular,
sehingga
terjadi
perubahan
dari
metabolisme aerob ke metabolisme anareob. Ini
dikenal dengan hipoksia sitopatik yang dapat
bermanifestasi dengan meningkatnya SvO2 dan
asidosis laktat.

PATOFISIOLOGI

Kelainan
homeostasis
fibrinolisis pada Sepsis

koagulasi

dan

Ketidakseimbangan antara inflamasi, koagulasi,

dan hasil fibrinolisis mengasilkan koagulopati
sistemik, trombosis mikrovaskular dan penekanan
fibrinolisis, akhirnya menyebabkan disfungsi
beberapa organ dan kematian.

DIAGNOSIS

Systemic Inflammatory Response Syndrome (SIRS)

SIRS ditemukan jika terdapat 2 atau lebih kriteria dibawah ini, salah
satunya harus abnormalitas suhu atau hitung jumlah leukosit.

Suhu inti lebih dari 38,5C atau dibawah 36C

Takikardia, rata-rata denyut jantung lebih dari 2 SD di atas normal
berdasarkan usia, tanpa ada stimulus ekternal, pemakaian obat lama,
atau stimulus nyeri. Bisa juga penyebab tidak dapat dijelaskan tetapi
peningkatan denyut jantung menetap 0.5-4 jam
Bradikardia, rata-rata denyut jantung kurang dari 10 persen normal
berdasarkan usia, tanpa adanyanya stimulus vagal, obat-obat bloker,
atau kelainan jantung bawaan. Bisa juga penyebab tidak dapat dijelaskan
tetapi penurunan denyut jantung menetap 0.5-4 jam
Takipnu, rata-rata frekuensi nafas lebih dari 2 SD di atas normal
berdasarkan usia
Hitung jumlah leukosit meningkat atau turun berdasarkan usia (bukan
sekunder oleh kemoterapi induced leukopemia) atau lebih dari 10%
netrofil immatur

DIAGNOSIS

Bukti Hipoperfusi Organ

Asidosis Laktat
Mengukur serum laktat dapat memberikan penilaian
dari hipoperfusi jaringan. Peningkatan serum laktat
menunjukkan bahwa hipoperfusi jaringan yang
signifikan dengan pergeseran dari metabolisme
aerobik ke metabolisme anaerobik. Semakin tinggi
laktat serum, semakin buruk tingkat syok dan
semakin tinggi tingkat kematian.

DIAGNOSIS

Output Urine Menurun

Perfusi ginjal dapat tercermin dengan penurunan
output urin. Biasanya, ginjal normal dapat
menghasilkan urin 1-2 mL/kg/jam atau lebih. Ini
merupakan mekanisme tubuh terhadap syok,
mengalihkan sirkulasi ke organ vital dan
mengurangi
pengeluaran
cairan
untuk
mempertahankan volume vaskular.

DIAGNOSIS

Perubahan Status Mental

Status mental mungkin mencerminkan perfusi ke
otak.
Perubahan
status
mental
mungkin
berhubungan dengan hipoksik iskemik susunan
sarah pusat. Status mental yang normal dapat
dipertahankan pada pasien syok jika tekanan
darah di susunan saraf pusat tersebut cukup,
meskipun dengan cara mengurangi perfusi di
perifer.

TATALAKSANA

Jalan Nafas dan Pernafasan

Prioritas dalam resusitasi anak dengan syok
septik bercermin kepada syok tipe lain. Perhatian
awal harus berfokus pada tampilan jalan nafas
dan pernafasan yang adekuat. Anak harus
mendapatkan bantuan oksigen. Anak dengan
distres nafas seharusnya dilakukan intubasi,
dengan
menggunakan
obat
sedasi
untuk
melakukan prosedur ini. Obat-obatan yang dapat
menyebabkan
vasodilatasi
atau
depresi
myocardial harus dihindari.

TATALAKSANA

Resusitasi Volume (Resusitasi Cairan)

Resusitasi volume merupakan hal yang sangat penting
untuk
tatalaksana
anak
dengan
syok
septik.
Pemasangan jalur vena perifer mungkin susah,
terutama pada kondisi syok septik yang lanjut.
Sedikitnya diperlukan 2 jalur intravena perifer untuk
pemberian cairan dan obat-obat yang diperlukan. Infus
intraosseous dapat digunakan jika akses intravena tidak
dapat dilakukan. Tekhnik ini biasanya sukses dilakukan
pada anak yang berumur kurang dari 6 tahun. Tetapi
mungkin sulit dilakukan pada anak yang lebih besar.
Pemasangan kateter vena sentral sebaiknya dilakukan
untuk monitoring resusitasi volume.

TATALAKSANA
Obat

Dosis
5 to 10 mcg/kg per menit
(inotropic dose)

Dopamine 10 to 20 mcg/kg per menit

(vasopressor dose)

Epinepheri 0.1 to 0.3 mcg/kg per menit

ne
(inotropic dose)

0.3 to 2 mcg/kg per menit

(vasopressor dose)

Norepinep 0.05 to 1 mcg/kg per menit

hrine

Dobutami
ne
2 to 20 mcg/kg per menit

50 to 75 mcg/kg loading
dose dalam 10 - 60 menit,
Milrinone diikuti dengan

infus 0.5 sampai 1 mcg/kg

per menit

Obat-obatan
Vasoaktif

Inotropic

dan

Sebelum
penggunaan
obatobatan untuk memperbaiki CO
dan
tekanan
perfusi,
abnormalitas elektrolit (seperti
ionized
hipocalsemia)
yang
dapat mengganggu kemampuan
jantung
harus
dikoreksi.
Metabolik asidosis sekunder dari
hipoksia
jaringan
harus
ditatalaksana
dengan
mengobati
penyebabnya.
Sodium
bicarbonat
hanya
diberikan pada kasus asidosis
berat yang tidak berespon
dengan resusitasi yang adekuat.

TATALAKSANA

Obat Penurun Afterload

Hati-hati dalam penggunaan obat penurun
afterload pada syok septik tanpa pemberian
inotropik yang simultan. Baik nitroprusid dan
nitrogliserin
dapat
menurunkan
resistensi
vaskular
sistemik
pada
anak.
Nitroprusid
merupakan vasodilator arterial yang poten,
sedangkan nitrogliserin lebih poten untuk
venodilator
dan
vasodilator
pulmonal.
Pengawasan yang ketat dan suportif cairan harus
selalu diberikan sebelum pemberian obat penurun
afterload.

TATALAKSANA

Obat

Persiapan Infus Pemberian infus

1 mL/jam = 1
Dopamine
mcg/kg per

BB (dalam kg) x
menit
6 = jumlah obat (Contoh: 10
(mg)
mcg/kg per

dimasukkan
menit,

dalam 100 Ml infus diberikan

cairan IV
10 mL/jam)

Dobutamin
e

Epinephrin BB (dalam kg) x 1 mL/jam = 0.1

e
0,6 = jumlah
mcg/kg per

obat (mg)
menit
dimasukkan
(Contoh:
0.3
Norepineph
dalam
mcg/kg per

rine
100 mL cairan
menit,
IV
infus diberikan
3 mL/jam)
Milrinone

Perhitungan Dosis
Inotropik dan Vasoaktif
Agen
Rules of six dapat
digunakan untuk menghitung
secara cepat, tabel 2.
Dengan penggunaan cara ini,
berat badan pasien (dalam
kilogram) dikalikan dengan
0,6 atau 6, tergantung dari
obat, dimasukkan dalam total
volume 100 mL cairan
intravena. Titrasi disesuaikan
dengan dosis yang
diinginkan.

TATALAKSANA
0 menit

5 menit

15 menit

Normal BP, cold

shock
SVC O2 kurang
dari 70
Low BP, cold
shock
SVC O2 kurang
dari 70
Low BP, warm
shock

Menilai status mental dan perfusi jaringan

Menjaga jalan nafas dan pernafasan,

berikan 20mL/kg sampai

60mL/kg cairan. Observasi di PICU

Menilai syok resisten cairan, mulai

pemasangan kateter sentral,
dopamin. Menilai syok resisten dopamin
(10 mcg/kg/menit), mulai
pemberian epinefrin pada cold shock dan
norepinefrin pada warm
shock. Jika ada risiko adrenal insufiseinsi
dapat diberikan
Hydrocortisone
Berikan vasodilator, awasi volume cairan

Titrasi volume dan epinefrin

Beri norepinefrin, cairan, dan vassopresin

Transfusi
Anemia pada syok septik harus
diterapi
untuk
memperbaiki
pengangkutan oksigen ke jaringan.
Kebanyakan ahli merekomendasikan
untuk
mempertahankan
level
hemoglobin 1,56 mmol/L (10 g/dL)
dan hematokrit 30% pada syok
septik. Jika ada perdarahan dari
disseminated
intravascular
coagulation (DIC), fresh frozen
plasma
atau
cryopre-cipitate
mungkin
dibutuhkan
untuk
menganti faktor pembekuan, dan
transfusi trombosit juga diperlukan.
Transfusi faktor pembekuan secara
rutin
tanpa
adanya
klinis
perdarahan harus dihindari.

TATALAKSANA

Ampicillin + aminoglycoside atau

cefotaxime;
jika
nosokomial
tambahkan
vancomycin
Cefotaxime
atau
ceftriaxone
+
vancomycin;
jika
nosokomial,
vancomycin
+
antibiotik untuk bakteri
gram negatifif, seperti :

Antipseudomonal cephalosporin
(ceftazidime atau
cefipime)

Aminoglycoside (gentamicin,
tobramycin)

Penicillin generasi baru dengan

inhibitor betalactamase (ticarcillin/clavulanic acid,
pipracillin/
sulbactam)

Carbapenem (imipenem or
meropenem)

Neonatus

Anak

Invasive group A
streptococci
Penicillin dan clindamycin
Herpes or varicella Acyclovir
Tambahkan doxycycline
Tick endemic areas regimen diatas

disamping

Terapi Antibiotik
Antibiotik untuk mengobati
patogen penyebab harus
diberikan secara dini melalui
intravena. Rekomendasi
antibiotik berdasarkan terapi
empiris dapat dilihat pada
tabel 4. Karena resistensi
obat semakin meningkat,
penggunaan vankomisin
sering digunakan sebagai
terapi tambahan
pneumococcus dan
staphylococcus aureus
resisten dengan golongan
penisilin dan sefalosporin.

TATALAKSANA

Hipoglikemia dan Keseimbangan Elektrolit

Hipoglikemia harus diobati secara agresif dan
dimonitor secara bedside. Jika ditemukan
hipoglikemia, Dextrose 25% harus diberikan
dalam 5 menit. Pemeriksaan dan koreksi elektrolit
harus dilakukan pada syok septik, terutama
natrium, kalium dan calsium ion.

TERIMA KASIH