Refrat

DIAGNOSIS DAN PENATALAKSANAAN SINDROM HEPATORENAL

Oleh: Yarah Azzilzah NIM 04061001026 Pembimbing: dr. H. Syadra Bardiman Rasyad, SpPD, K-GEH

DEPARTEMEN PENYAKIT DALAM RUMAH SAKIT DR. MOH. HOESIN PALEMBANG FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SRIWIJAYA 2011

KATA PENGANTAR
Puji dan syukur penulis panjatkan kehadirat Allah SWT yang telah memberikan kemudahan di setiap langkah penyusunan refrat ini sehingga atas izinNya refrat yang berjudul Diagnosis dan Penatalaksanaan Sindrom Hepatorenal dapat terselesaikan. Refrat ini dibuat dengan maksud sebagai salah satu syarat dalam mengikuti Kepaniteraan Klinik Senior di Bagian Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya Rumah Sakit Mohammad Hoesin Palembang periode 11 April 2011 11 Juni 2011. Dalam menyelesaikan refrat ini, penulis memperoleh banyak dukungan dari berbagai pihak, dan pada kesempatan ini, penul is menyampaikan ucapan terima kasih kepada dr. H. Syadra Bardiman Rasyad, SpPD, K-GEH selaku pembimbing yang telah memberikan bimbingan dan arahan selama penulisan refrat ini. Terima kasih pula penulis sampaikan kepada para residen, teman-teman koass, dan semua pihak yang telah membantu dalam penulisan refrat ini. Akhirnya dengan segala keterbatasan yang dimiliki, penulis mengharapkan kritik dan saran dari semua pihak guna penyempurnaan refrat ini. Semoga refrat ini dapat bermanfaat bagi kita semua.

Palembang, April 2011

Penulis

HALAMAN PENGESAHAN
REFRAT berjudul

DIAGNOSIS DAN PENATALAKSANAAN SINDROM HEPATORENAL

oleh: Yarah Azzilzah NIM 04061001026

telah diterima dan disetujui sebagai salah satu syarat dalam mengikuti Kepaniteraan Klinik Senior di Bagian Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya Rumah Sakit Mohammad Hoesin Palembang periode 11 April 2011 11 Juni 2011

Palembang,

April 2011

dr. H. Syadra Bardiman Rasyad, SpPD, K-GEH,

DAFTAR ISI
HALAMAN JUDUL..................................................................................................... i LEMBAR PENGESAHAN........................................................................................... ii KATA PENGANTAR................................................................................................... iii DAFTAR ISI ............................................................................................................ iv DAFTAR TABEL.......................................................................................................... vi DAFTAR GAMBAR..................................................................................................... vii BAB I PENDAHULUAN............................................................................................ 1 BAB II SINDROM HEPATORENAL ......................................................................... 3 2.1. Definisi ............................................................................................................. 3 2.2. Epidemiologi..................................................................................................... 3 2.3. Patogenesis dan Patofisiologi........................................................................... 4 2.4. Faktor Presipitasi dan Faktor Prediktif............................................................. 12 BAB III DIAGNOSIS SINDROM HEPATORENAL.................................................. 14

3.1. Manifestasi Klinis............................................................................................ 14 3.2. Diagnosis.......................................................................................................... 16 BAB IV PENATALAKSANAAN SINDROM HEPATORENAL.............................. 19 4.1. Penatalaksanaan Umum .................................................................................. 19 4.2. Penatalaksanaan Medikamentosa.................................................................... 20 BAB V RINGKASAN.................................................................................................. 25 DAFTAR PUSTAKA.................................................................................................... 26

BAB I PENDAHULUAN
Akhir abad ke-19, Frerich (1861) dan Flint (1863) melaporkan adanya hubungan antara penyakit hati lanjut, asites, dan gagal ginjal tanpa ditemukannya perubahan signifikan pada histologi ginjal.1,2 Pasien dengan sirosis dan asites sering berkembang menjadi gagal ginjal yang bersifat khusus, yang dikenal dengan nama sindrom hepatorenal (SHR). Istilah sindrom hepatorenal pertama kali diperkenalkan P. Merklen tahun 1916 dan diambil oleh W. Nonenbruch tahun 1939.2 Sindrom hepatorenal (SHR) adalah gangguan fungsi ginjal sekunder pada penyakit hati tingkat berat, baik akut maupun kronis, yang bersifat fungsional dan

progresif.3 Berdasarkan International Ascites Club (1994), sindrom hepatorenal adalah sindroma klinis yang terjadi pada pasien penyakit hati kronik dan kegagalan hati lanjut serta hipertensi portal yang ditandai oleh penurunan fungsi ginjal dan abnormalitas yang nyata dari sirkulasi arteri dan aktifitas sistem vasoactive endogen.4 Pada sindrom hepatorenal ditemukan adanya vasokonstriksi di sirkulasi ginjal yang menyebabkan laju filtrasi glomerulus rendah dan vasodilatasi arteriol yang luas pada sirkulasi di luar ginjal sehingga menyebabkan penurunan resistensi vaskuler sistemik total dan hipotensi.4,5 Sindrom hepatorenal umumnya terjadi pada pasien sirosis hepatis dengan asites, hepatitis yang disebabkan oleh penggunaan alkohol berat (alcoholic hepatitis), atau gagal hati akut.6 Selain itu, kejadian sindrom hepatorenal dapat dipengaruhi oleh beberapa faktor presipitasi yang dapat menyebabkan fungsi hati semakin memburuk dengan cepat, misalnya infeksi (spontaneous bacterial peritonitis), perdarahan dari traktus gastrointestinal, parasentesis volume besar tanpa infus albumin, ketidakseimbangan elektrolit, atau penggunaan obat-obat diuretik yang berlebihan.1,2 Sindrom hepatorenal merupakan komplikasi yang sering terjadi pada penyakit sirosis. Sekitar 20% pasien sirosis hepatis dengan asites disertai fungsi ginjal yang normal akan mengalami sindrom hepatorenal (SHR) setelah 1 tahun dan 39% setelah 5 tahun perjalanan penyakit.3 Gines dkk melaporkan kemungkinan insiden SHR pada pasien sirosis hepatis mencapai 18% pada tahun pertama dan akan meningkat hingga 39% pada tahun ke lima.1,5 Pada stadium awal, gangguan fungsi ginjal pada sindrom hepatorenal bersifat reversibel, yaitu dapat membaik dengan intervensi medis. Akan tetapi, stadium ekstrim dari gangguan fungsi ginjal ini bersifat ireversibel.3 Secara umum prognosis sindrom hepatorenal adalah buruk. Tanpa transplantasi hati atau pengobatan dengan vasokonstriktor yang tepat, rerata angka ketahanan hidup kurang dari 2 minggu.3 Oleh karena itu, pencegahan terjadinya sindrom hepatorenal harus mendapat perhatian utama. Tingginya angka kejadian sindrom hepatorenal pada pasien yang mengalami sirosis hepatis serta masih terbatasnya kepustakaan mengenai sindrom hepatorenal

menjadi alasan dibuatnya refrat ini. Refrat yang berjudul Diagnosis dan Penatalaksanaan Sindrom Hepatorenal ini diharapkan dapat menambah wawasan dan ilmu pengetahuan.

BAB II SINDROM HEPATORENAL

21.. Definisi Sindrom hepatorenal (SHR) adalah gangguan fungsional ginjal reversibel yang terjadi pada seseorang dengan sirosis hati lanjut atau kegagalan hati fulminan.1 Sindrom hepatorenal ditandai dengan berkurangnya laju filtrasi glomerulus (GFR) dan aliran plasma renal (RPF) tanpa adanya penyebab lain dari disfungsi ginjal.1,2 Sindrom hepatorenal bersifat fungsional dan progresif. Sindrom hepatorenal merupakan suatu gangguan fungsi ginjal pre renal, yaitu disebabkan adanya hipoperfusi ginjal, namun

dengan hanya perbaikan volume plasma saja ternyata tidak dapat memperbaiki gangguan fungsi ginjal ini.2,3 Berdasarkan International Ascites Club (1994), sindrom hepatorenal adalah sindroma klinis yang terjadi pada pasien penyakit hati kronis dan kegagalan hati lanjut serta hipertensi portal yang ditandai oleh penurunan fungsi ginjal dan abnormalitas yang nyata dari sirkulasi arteri dan aktivitas sistem vasoaktif endogen.4 Karakteristik khas dari sindrom hepatorenal adalah vasokonstriksi yang kuat dari sirkulasi ginjal disertai vasodilatasi arteriol yang luas pada sirkulasi di luar ginjal yang menyebabkan penurunan resistensi vaskular sistemik total dan hipotensi. 2.2. Epidemiologi Sekitar 20% pasien sirosis hepatis dengan asites disertai fungsi ginjal yang normal akan mengalami sindrom hepatorenal (SHR) setelah 1 tahun dan 39% setelah 5 tahun perjalanan penyakit.3 Gines dkk melaporkan kemungkinan insiden SHR pada pasien sirosis hepatis mencapai 18% pada tahun pertama dan akan meningkat hingga 39% pada tahun ke lima. 1,5 Pasien dengan peritonitis bakterial spontan memiliki kesempatan sepertiga untuk mengalami perkembangan menjadi SHR.5 2.3. Patogenesis dan Patofisiologi Sindrom Hepatorenal (SHR) merupakan salah satu komplikasi sirosis hepatis. Karakteristik khas pada SHR adalah vasokonstriksi yang kuat dari sirkulasi ginjal namun disertai pengurangan pengisian arteri sistemik yang disebabkan oleh vasodilatasi arteri pada sirkulasi splanik.5 Mekanisme yang mendasari SHR belum sepenuhnya dipahami, namun mungkin mencakup peningkatan faktor vasokonstriktor dan penurunan vasodilator pada sirkulasi ginjal.1 Ada tiga faktor dominan yang terlibat dalam patogenesis SHR, yaitu:1,6

Perubahan hemodinamik dimana terjadi vasodilatasi arteri perifer

yang luas dengan sirkulasi hiperdinamik dan vasokonstriksi sirkulasi ginjal. Stimulasi sistem saraf simpatis ginjal. Peningkatan sintesis humoral dan mediator vasoaktif ginjal. Selain itu, ada tiga teori yang dianut untuk menerangkan hipoperfusi ginjal yang timbul pada penderita SHR, yaitu: Hepatorenal Refleks Teori ini berdasarkan percobaan binatang yang memperlihatkan bahwa peningkatan tekanan intrahepatik menyebabkan peningkatan aktivitas simpatoadrenal ginjal yang disertai dengan penurunan perfusi ginjal dan laju filtrasi glomerular (GFR), serta peningkatan reabsorpsi natrium dan air. Studi ini mendukung adanya refleks hepatorenal, yang mungkin dapat diaktivasi melalui reseptor adenosine seperti pada binatang. Pemberian adenosine receptor antagonist dapat mencegah peningkatan retensi natrium dan air setelah penurunan aliran darah vena portal.5 Meskipun demikian, masih didebatkan apakah refleks heepatorenal juga ditemukan pada manusia. Teori Vasodilatasi Arteri

Patofisiologi yang sesuai dengan perubahan fungsi ginjal dan sirkulasi dalam SHR adalah vasodilatasi arterial. Pasien dengan SHR ditandai dengan vasodilatasi splanikus yang menyebabkan penurunan resistensi vaskular sistemik dan penurunan volume efektif arterial, yang selanjutnya menginduksi sistem neurohumoral, sistem saraf simpatis dan sistem renin-angiotensin-aldosteron.3,5,7 Aktivasi dari sistem vasokonstriktor tersebut akan menyebabkan hipoperfusi ginjal, penurunan GFR, dan retensi natrium (sistem renin-angiotensin-aldosteron dan sistem saraf simpatis) serta air (arginine vasopressin) yang terjadi pada sirosis hepatis tahap lanjut.5,8

Pada pasien dengan sirosis dan asites, konsentrasi nitrit dan nitrat serum menunjukkan peningkatan. Nitrit oksida (NO) merupakan vasodilator dan pada pasien dengan SHR terjadi peningkatan produksi NO endogen oleh endothelium pada arteri splanik.7 Hal inilah yang diduga menyebabkan sirkulasi splanikus terhindar dari efek vasokonstriktor karena adanya rangsangan vasodilator lokal yang kuat.1,4,8

Gambar 1. Mekanisme Vasokonstriksi Renal pada Pasien dengan Sindrom Hepatorenal. eNOS, endothelial nitric oxide synthase; NO, nitric oxide.8 Vasokonstriksi Renal

Pada fase awal dari sirosis hepatis dekompensata, perfusi ginjal masih dapat dipelihara dalam batas normal, karena adanya peningkatan sintesis dari faktor-faktor vasodilatasi. Akan tetapi, pada fase lanjut, perfusi ginjal tidak dapat dipelihara lagi karena adanya vasodilatasi sistemik yang luar biasa dan penurunan volume efektif arterial. Penurunan volume efektif arterial ini dapat menyebabkan aktivasi progresif dari mediator baroreseptor dan vasokonstriktor disertai dengan penurunan produksi vasodilator renal.5,8

Gambar 2. Patogenesis Sindroma Hepatorenal 4 Seperti penjelasan sebelumnya, pada pasien sindrom hepatorenal ditemukan vasokonstriksi ginjal reversibel dan hipotensi sistemik. Penyebab utama dari vasokonstriksi ginjal ini belum diketahui secara pasti, tapi kemungkinan melibatkan banyak faktor antara lain perubahan sistem hemodinamik, meningginya tekanan vena porta, peningkatan vasokonstriktor dan penurunan vasodilator yang berperan dalam sirkulasi di ginjal.4 Faktor-faktor vasoaktif yang berperan dalam pengaturan perfusi ke ginjal pada sindrom hepatorenal tampak pada tabel 1. Tabel 1. Faktor-Faktor Vasoaktif secara Potensial Berperan dalam Pengaturan Perfusi ke Ginjal pada Penderita Sindrom Hepatorenal.4,6 Vasokonstriktor Angiotensin II Norepineprine Neuropeptida Y Endothelin

Vasodilator -

Adenosine Cyteinyl leukotrine F2-isoprostanes Prostaglandin Nitric oxide Natriuretic peptide Kallikrein-kinin

Faktor Vasokonstriktor Sistem renin angiotension dan sistem saraf simpatis merupakan mediator utama yang mempunyai efek vasokonstriksi sirkulasi ginjal pada sindrom hepatorenal.4 Aktifitas dari sistem vasokonstriksi ini meningkat pada penderita dengan sirosis dan asites, terutama penderita dengan sindrom hepatorenal dan berkolerasi terbalik dengan aliran darah ginjal dan laju filtrasi glomerulus.4,6,7 Selain itu, penelitian yang dilakukan terhadap pasien dengan SHR menunjukkan bahwa konsentrasi plasma endothelin-1 meningkat. Endothelin-1 merupakan salah satu substansi vasokonstriktor ginjal. Peningkatan level endothelin-1 mungkin berkontribusi pada vasokonstriksi ginjal. Hipotesis ini juga didukung dengan penelitian sebelumnya yang menunjukkan bahwa pemberian antagonis reseptor endotelin menginduksi peningkatan GFR pada pasien SHR.6,7 Cysteinyl leukotriene (leukotrien C4 dan D4) merupakan vasokonstriktor ginjal yang poten dan menyebabkan kontraksi dari sel mesangial secara in vitro. Penelitian sebelumnya menunjukkan adanya peningkatan cysteinyl leukotrien pada SHR.6 Tromboxane A2 juga memberikan kontribusi pada vasokonstriksi sirkulasi ginjal dan menyebabkan kontraksi dari sel mesangial pada SHR.6 Substansi vasoaktif lainnya seperti adenosin, F2 isoprostanes dapat juga sebagai faktor yang

mempengaruhi patogenesa vasokonstriksi ginjal dalam SHR, tapi mekanismenya masih belum diketahui.4

Gambar 3. Patofisiologi SHR berdasarkan Hipotesis Vasodilatasi Perifer dan Menggambarkan Kemungkiann Hubungan antara Toksin/endotoksin, Hormon, Eicosanoid dengan Potensi Modulator dalam Hemodinamik Ginjal dan Fungsi Glomerulus.9 Faktor Vasodilator Sebuah penelitian pada penderita dengan sirosis atau percobaan pada hewan memperlihatkan bahwa sintesa faktor vasodilator lokal pada ginjal memainkan peran yang penting dalam mempertahankan perfusi ginjal dengan melindungi sirkulasi ginjal dari efek yang merusak dari faktor vasokonstriktor. Mekanisme vasodilator ginjal yang paling penting adalah prostaglandin (PGs).4,8

Bukti yang paling kuat menyokong peran PGs ginjal dalam mempertahankan perfusi ginjal pada sirosis dengan asites diperoleh dari penelitian yang menggunakan obat NSAIDs untuk menghambat pembentukan prostaglandin ginjal. Pemberian NSAIDs, sekalipun dalam dosis tunggal pada penderita sirosis hati dengan asites menyebabkan penurunan yang nyata dalam aliran darah ginjal dan laju filtrasi glomerulus, yang perubahannya menyerupai kejadian dalam SHR pada penderita dengan aktifitas vasokonstriktor yang nyata.4,9 Vasodilator ginjal lainnya yang mungkin berpartisipasi dalam mempertahankan perfusi ginjal pada sirosis adalah nitrit oksida. Jika produksi nitrit oksida dan PGs dihambat secara tidak langsung dalam percobaan sirosis dengan asites, maka akan terjadi penurunan perfusi ginjal.
4

Gambar 4. Patogenesis Sindrom Hepatorenal10 Sistem saraf simpatis Stimulasi sistem saraf simpatis sangat tinggi pada penderita SHR dan menyebabkan vasokonstriksi ginjal dan meningkatnya retensi natrium. Hal ini telah diperlihatkan oleh beberapa peneliti adanya peningkatan sekre-

si katekolamin di pembuluh darah ginjal dan splanik. Kostreva dkk mengamati vasokonstriksi pada arteriol afferent ginjal menimbulkan penurunan aliran darah ginjal dan GFR dan meningkatkan penyerapan air dan natrium di tubulus.4

Gambar 5. Patofisiologi Mekanisme dari Sindrom Hepatorenal Renal VD, renal vasodilation; Renal VC, renal vasoconstriction; SNS, sympathetic nervous system1
2.4.

Faktor Presipitasi dan Prediktif Berbagai situasi beresiko dapat memicu terjadinya sindrom hepatorenal dan berbagai faktor prediktif memungkinkan untuk memastikan perkembangan sindrom hepatorenal pada pasien non-azotemik dengan sirosis dan asites. Pada SHR tipe 1, faktor-faktor presipitasi diidentifikasi pada 70-100% pasien dengan SHR, dan lebih dari satu kejadian dapat terjadi pada satu pasien.1 Di bawah ini tabel faktor-faktor presipitasi dan prediktif pada pasien sirosis dan asites yang berkaitan dengan SHR.

Tabel 2. Faktor Presipitasi dan Prediktif pada Pasein dengan Sirosis dan Asites yang Berkaitan dengan Perkembangan Sindrom Hepatorenal2

Faktor-faktor presipitasi yang dapat diidentifikasi mencakup infeksi bakteri, parasentesis volume besar tanpa infuse albumin, perdarahan saluran cerna, dan hepatitis alcohol akut dapat memicu terjadinya sindrom hepatorenal.1,2,11

Gambar 6. Peran Faktor Presipitasi pada Sindrom Hepatorenal1

BAB III DIAGNOSIS SINDROM HEPATORENAL

3.1. Manifestasi Klinis Manifestasi klinis penderita sindroma hepatorenal ditandai dengan kombinasi antara gagal ginjal, gangguan sirkulasi, dan gagal hati. Gagal ginjal dapat timbul secara perlahan atau progresif dan biasanya diikuti dengan retensi natrium dan air, yang menimbulkan asites, edema dan dilutional hyponatremia, yang ditandai oleh ekskresi natrium urin yang rendah dan pengurangan kemampuan buang air (oliguri anuria). Gangguan sirkulasi sistemik yang berat ditandai dengan tekanan arteri yang rendah, peningkatan cardiac output, dan penurunan total tahanan pembuluh darah sistemik.4 Pada pasien sirosis hepatis, 80% kasus SHR disertai asites, 75% disertai ensefalopati hepatic, dan 40% disertai ikterus.3 Tabel 3. Gangguan Hemodinamik yang Sering Ditemukan pada Sindrom Hepatorenal4 Cardiac output meninggi Tekanan arterial menurun

Total tahanan pembuluh darah sistemik menurun Total volume darah meninggi Aktivasi sistem vasokonstriktor meninggi Tekanan portal meninggi Portosystemic Shunt Tekanan pembuluh darah splanik menurun Tekanan pembuluh darah ginjal meninggi Tekanan arteri brachial dan femoral meninggi Tahanan pembuluh darah otak meninggi Secara klinis Sindroma Hepatorenal dapat dibedakan atas 2 tipe yaitu; 1. Sindroma Hepatorenal tipe I Merupakan manifestasi yang sangat progresif, dimana terjadi peningkatan serum kreatinin dua kali lipat.3 Tipe I ditandai oleh peningkatan yang cepat dan progresif dari BUN (Blood Urea Nitrogen) dan kreatinin serum yaitu nilai kreatinin >2,5 mg/dl atau penurunan kreatinin klirens dalam 24 jam sampai 50%, keadaan ini timbul dalam beberapa hari hingga 2 minggu.3,4 Gagal ginjal sering dihubungkan dengan penurunan yang progresif jumlah urin, retensi natrium dan hiponatremi.4 Penderita dengan tipe ini biasanya dalam kondisi klinik yang sangat berat dengan tanda gagal hati lanjut seperti ikterus, ensefalopati atau koagulopati.4,6 Tipe ini umum pada sirosis alkoholik berhubungan dengan hepatitis alkoholik, tetapi dapat juga timbul pada sirosis non alkoholik. Kira-kira setengah kasus Sindroma Hepatorenal tipe ini timbul spontan tanpa ada faktor presipitasi yang diketahui, kadangkadang pada sebagian penderita terjadi hubungan sebab akibat yang erat dengan beberapa komplikasi atau intervensi terapi, seperti infeksi bakteri, perdarahan gastrointestinal, parasintesis. Peritonitis Bakteri Spontan (SBP) adalah penyebab umum dari penurunan fungsi ginjal

pada sirosis. Kira-kira 35% penderita sirosis dengan SBP timbul Sindroma Hepatorenal tipe I.4 Sindroma Hepatorenal Tipe I adalah komplikasi dengan prognosis yang sangat buruk pada penderita sirosis, dengan mortalitas mencapai 95%. Rata-rata waktu harapan hidup penderita ini kurang dari dua minggu, lebih buruk dari lamanya hidup dibanding dengan gagal ginjal akut dengan penyebab lainnya.3,4,6 2. Sindroma Hepatorenal Tipe II Merupakan bentuk kronis SHR.3 Tipe II SHR ini ditandai dengan penurunan yang sedang dan stabil dari laju filtrasi glomerulus (BUN dibawah 50 mg/dl dan kreatinin serum < 2 mg / dl). Tidak seperti tipe I SHR, tipe II SHR biasanya terjadi pada penderita dengan fungsi hati relatif baik. Biasanya terjadi pada penderita dengan ascites resisten diuretik. Diduga harapan hidup penderita dengan kondisi ini lebih panjang dari pada Sindroma Hepatorenal tipe I.3,4,6 3.2. Diagnosis Tidak ada tes yang spesifik untuk diagnostik sindrom hepatorenal. Diagnosis SHR selalu dibuat setelah eksklusi gangguan-gangguan lain yang dapat menyebabkan gagal ginjal pada pasien sirosis.8 Kriteria diagnostik yang dianut sekarang adalah berdasarkan International Ascites Clubs Diagnostic Criteria of Hepatorenal Syndrome. Tabel 4. Kriteria diagnostik Sindroma Hepato Renal berdasarkan International Ascites Club1-12 Kriteria Mayor 1. Penyakit hati akut atau kronik dengan gagal hati lanjut dan hipertensi portal. 2. GFR rendah, keratin serum >1,5 mg/dl (130 mol/L) atau kreatinin klirens 24 jam < 40 ml/mnt. 3. Tidak ada syok, infeksi bakteri sedang berlangsung, kehilangan cairan dan mendapat obat nefrotoksik.

4. Tidak ada perbaikan fungsi ginjal dengan pemberian plasma ekspander 1,5 liter dan diuretik (penurunan kreatinin serum menjadi < 1,5 mg/dl atau peningkatan kreatinin klirens menjadi > 40 ml/mnt) 5. Proteinuria < 0,5 g/hari dan tidak dijumpai obstruktif uropati atau penyakitparenkim ginjal secara ultrasonografi Kriteria Tambahan 1. Volume urin < 500 ml / hari 2. Natrium urin < 10 meg/liter 3. Osmolalitas urin > osmolalitas plasma 4. Eritrosit urin < 50 /lpb 5. Natrium serum <130 mEq/liter *Semua kriteria mayor harus dijumpai dalam menegakkan diagnose Sindroma Hepatorenal, sedangkan criteria tambahan merupakan pendukung untuk diagnose Sindroma Hepatorenal

Gambar 7. Alur Diagnosis Sindroma Hepatorenal Pada Pasien Sirosis8 SHR perlu dibedakan dengan adanya kondisi penyakit hati bersamaan dengan penyakit ginjal atau penurunan fungsi ginjal. Pada beberapa keadaan, diagnosis SHR mungkin dapat dibuat setelah menyingkirkan Pseudohepatorenal Syndrome. Pseudohepatorenal syndrome adalah suatu keadaaan terdapatnya kelainan fungsi ginjal bersama dengan gangguan fungsi hati yang tidak ada hubungan satu sama lain. Beberapa penyeebab Pseudohepatorenal Syndrome adalah:3 son Penyakit congenital, misalnya penyakit polikista ginjal dan hati Penyakit metabolic, misalnya diabetes, amyloidosis, penyakit Wil-

Penyakit sistemik, misalnya SLE, arthritis rheumatoid, sarkoidosis Penyakit infeksi, misalnya leptospirosis, malaria, hepatitis virus, dan Gangguan sirkulasi, misalnya syok, insufisiensi jantung Intoksikasi, misalnya endotoksin, bahan kimia, gigitan ular, luka Medikamentosa, misalnya metoksifluran, halotan, sulfonamid, Tumor, misalnya hipernefroma, metastasis Eksperimenta, misalnya defisiensi kolin, dan lain-lain.

lain-lain

bakar, dan lain-lain parasetamol, tetrasiklin, iproniazid

BAB IV PENATALAKSANAAN SINDROM HEPATORENAL

Sampai saat ini belum ada pengobatan efektif untuk SHR, oleh karena itu pencegahan terjadinya SHR harus mendapat perhatian yang utama.3 Dengan mengetahui beberapa faktor pencetus timbulnya SHR pada penderita sirosis dengan ascites, maka kita dapat mencegah timbulnya gagal ginjal pada penderita ini. 4 Ada beberapa modalitas terapi digunakan pada penderita dengan SHR dengan efek yang hanya sedikit atau tidak ada sama sekali. 4.1. Penatalaksanaan Umum SHR sebagian besar dipacu oleh ketidakseimbangan cairan dan elektrolit pada pasien sirosis hepatis.3 Oleh karena itu, pasien sirosis hepatis sangat sensitif dengan perubahan keseimbangan cairan dan elektrolit, maka hindari pemakaian diuretik agresif, parasentesis asites, dan restriksi cairan yang berlebihan.3 -

Terapi suportif berupa diet tinggi kalori dan rendah protein. Koreksi keseimbangan asam basa Hindari penggunaan OAINS Peritonitis bakterial spontan pada SHR harus segera diobati sedini Pencegahan ensefalopatik hepatik juga harus dilakukan dalam rangHemodialisa belum pernah secara formal diteliti pada pasien SHR,

dan seadekuat mungkin. ka mencegah SHR. namun tampaknya tidak cukup efektif dan efek samping yang cukup berat, misalnya hipotensi, koagulopati, sepsis, dan perdarahn saluran cerna.3,4

4.2.

Pengobatan Medikamentosa Vasodilator Karena penyebab langsung SHR adalah vasokonstriksi sirkulasi ginjal, tentu masuk akal jika kita menduga perubahan hemodinamik ginjal dapat diubah dengan menggunakan vasodilator renal, seperti dopamin, fenoldopam, dan prostaglandin atau obat-obat antagonis vasokonstriktor renal, seperti saralasin, ACEI, dan antagonis endothelin. Akan tetapi, tidak ada penelitian yang menyatakan bahwa penggunaan vasodilator renal menunjukkan perbaikan dalam perfusi ginjal atau GFR.1,10 Penelitian Barnardo dkk dan Bennett dkk melaporkan infus dopamin dosis rendah selama 24 jam memperbaiki aliran darah korteks dan tampilan angiografi dari korteks renal tanpa memperbaiki GFR atau aliran urin.1,2,4 Pemberian PGs intravena atau pengobatan dengan misoprostol (analog PGs oral aktif) pada penderita sirosis hati dengan SHR juga tidak diikuti dengan perbaikan fungsi renal.1,3,4 Pemberian antagonis endothelin spesifik segera berhubungan dengan perbaikan fungsi ginjal pada pasien dengan SHR.4 Karena efek samping dan kurangnya manfaat, penggunaan vasodilator renal dalam SHR sudah banyak ditinggalkan.1 Vasokonstriktor Vasokonstriktor sistemik merupakan agen farmakologis yang paling menjanjikan dalam manajemen SHR. Vasokonstriktor sistemik digunakan untuk mengatasi vasodilatasi splanik.1,3 Vasokonstriktor meliputi vasopressin analog (ornipressin dan terlipressin), somatostatin analog (octreotide), dan -adrenergik dengan agonis (midodrine dan norepinefrin).1 Pemberian vasokonstriktor segera (norepinefrin, angiotension II, ornipressin) pada pasien sirosis dengan ascites dan SHR menyebabkan vasokonstriksi arteri, yang mana meningkatkan tekanan arteri dan resistensi vaskuler sistemik.4

Infus ornipressin dikombinasikan dengan ekspansi volume atau dopamin dosis rendah, dikaitkan perbaikan yang bermakna pada perfusi ginjal, peningkatan RPF, GFR, dan ekskresi natrium.1 Penelitian Guevara dkk menunjukkan bahwa pemberian kombinasi ornipressin dengan penambahan volume plasma dengan albumin memperbaiki fungsi ginjal dan menormalkan perubahan hemodinamik pada pasien sirosis dengan SHR. Tiga hari pengobatan dengan ornipressin dan albumin dapat menormalkan aktifitas yang berlebihan dari renin angiotensin dan sistem saraf simpatis. Peningkatan kadar natriuetik peptide arteri dan hanya memperbaiki sedikit fungsi ginjal.1,3,4 Pemberian ornipressin dan albumin selama 15 hari, perbaikan fungsi ginjal dijumpai dengan peningkatan aliran darah ginjal dan laju filtrasi glomerulus. Tetapi, terapi ini dapat digunakan dengan kewaspadaan yang tinggi. Pada beberapa pasien hal ini tidak dilanjutkan karena komplikasi iskemik.1,4,11 Kombinasi terlipressin dengan albumin berkaitan dengan peningkatan GFR yang signifikan, peningkatan tekanan arterial, normalisasi kadar neurohumoral dan penurunan kadar kreatinin serum pada 42-77% kasus.1 Angeli dkk memberikan Midodrine dan Otreotide pada 13 penderita SHR tipe I, setelah 20 hari pengobatan didapatkan penurunan aktifitas plasma renin, vasopressin dan glucagon, 1 penderita bertahan hidup sampai 472 hari, 1 penderita dilakukan transplantasi hati dan yang lain meninggal setelah 75 hari karena gagal hati.4 Octreotide merupakan vasokonstriktor alternatif bila terlipressin belum atau tidak tersedia.3

Tabel 5. Obat-Obat untuk Terapi Sindrom Hepatorenal8

Portosystemic shunt Akhir-akhir ini telah diperkenalkan suatu metode nonbedah dari kompresi portal yaitu Transjugular intrahepatic portosystemic shunt (TIPS).4 Sebelumnya digunakan sebagai terapi alternatif untuk pasien sirosis hepatis dengan perdarahan dari varises esofagus atau lambung yang tidak menanggapi pengobatan endoskopik dan medis.4,5 Intervensi ahli radiologi akan menempatkan vena shunt portal portacaval dan side vena to side yang dalam menghubungkan parenkim hati.5 TIPS mengurangi tekanan portal dan mengembalikan sebagian volume darah yang terakumulasi di sirkulasi splanknikus ke sirkulasi sistemik. Hal ini akan menekan renin-angiotensin-aldosteron dan sistem saraf simpatik dan mengurangi efek vasokonstriktor pada sirkulasi ginjal.5 Keuntungan metode ini dibanding dengan operasi portocaval shunt adalah penurunan mortalitas akibat operasi. Komplikasi yang paling sering pada pasien yang mendapat pengobatan dengan TIPS adalah hepatic encephalophaty dan obstruksi dari stent. Beberapa laporan yang melibatkan sejumlah pasien cendrung memperlihatkan bahwa prosedur ini meningkatkan fungsi ginjal pada pasien sirosis hati dengan SHR yang tidak dapat lagi untuk dilakukan transplantasi hati.4 hati

Hubungan antara penurunan tekanan portal yang diinduksi oleh insersi TIPS dan perubahan yang bermanfaat dalam faktor-faktor neurohumoral, fungsi ginjal pada pasien sirosis, dan asites refraktori. Mekanisme TIPS pada efek tersebut masih spekulatif, namun mungkin akibat penurunan tekanan portal, penekanan reflex hepatorenal, perbaikan volume sirkulasi.1 TIPS memberikan banyak keuntungan pada penatalaksanaan SHR. Walaupun demikian, penggunaan TIPS masih memerlukan penelitian kontrol untuk dapat merokomendasikan. Guevara dkk melakukan TIPS pada 7 penderita SHR tipe 1 dan menyimpulkan TIPS dapat memperbaiki fungsi ginjal,menurunkan aktifitas renin angiotension dan sistem saraf simpatis3,4,6 Dialisa Hemodialisa atau peritoneal dialisa telah dipergunakan pada penatalaksanaan penderita dengan SHR, dan pada beberapa kasus dilaporkan dapat meningkatkan fungsi ginjal. Walupun tidak terdapat penelitian kontrol yang mengevaluasi efektifitas dari dialisa pada kasus ini, tetapi pada laporan penelitian tanpa kontrol menunjukkan efektifitas yang buruk, karena banyaknya pasien yang meninggal selama pengobatan dan terdapat insiden efek samping yang cukup tinggi. Pada beberapa pusat penelitian hemodialisa masih tetap digunakan untuk pengobatan pasien dengan SHR yang sedang menunggu transplantasi hati.3,4 Transplantasi Hati Transplantasi hati ini secara teori adalah terapi yang tepat untuk penderita SHR, yang dapat menyembuhkan baik penyakit hati maupun disfungsi ginjalnya. Tindakan transplantasi ini merupakan masalah utama mengingat prognosis buruk dari SHR dan daftar tunggu yang lama untuk tindakan tersebut di pusat transplantasi. Segera setelah transplantasi hati, kegagalan fungsi ginjal dapat diamati selama 48 jam sampai 72 jam. Setelah itu laju filtrasi glomerulus mulai mengalami perbaikan.3,4,5,6

Gambar 8. Patogenesis Sindrom Hepatorenal pada Sirosis, Berdasarkan Teori Vasodilatasi Arterial, dan Intervensi Terapi Efektif8

BAB V RINGKASAN

Sindrom hepatorenal yang diusulkan oleh International Ascites Club (1994) adalah sindroma klinis yang terjadi pada pasien penyakit hati kronik dan kegagalan hati lanjut serta hipertensi portal yang ditandai oleh penurunan fungsi ginjal dan abnormalitas yang nyata dari sirkulasi arteri dan aktifitas sistem vasoactive endogen.4 Sindrom hepatorenal merupakan komplikasi yang sering terjadi pada penyakit sirosis. Sekitar 20% pasien sirosis hepatis dengan asites disertai fungsi ginjal yang normal akan mengalami sindrom hepatorenal (SHR) setelah 1 tahun dan 39% setelah 5 tahun perjalanan penyakit.3 Gines dkk melaporkan kemungkinan insiden SHR pada pasien sirosis hepatis mencapai 18% pada tahun pertama dan akan meningkat hingga 39% pada tahun ke lima.1,5 SHR adalah komplikasi dari penyakit hati lanjut yang ditandai tidak hanya gagal ginjal, tapi juga gangguan sistem hemodinamik dan aktifitas sistem vasoaktif endogen. Patogenesis SHR belum diketahui pasti, tapi diduga karena pengurangan pengisian sirkulasi arteriol sekunder karena vasodilatasi sirkulasi arteriol di splanik, serta gangguan keseimbangan antara faktor vasokonstriktor dan vasodilator Penegakan Diagnosis SHR berdasarkan International Ascites Clubs yakni kriteria mayor berupa penyakit hati akut atau kronik dengan gagal hati lanjut dan hipertensi porta, GFR rendah, keratin serum >1,5 mg/dl atau kreatinin klirens 24 jam < 40 ml/mnt, tidak ada syok, infeksi bakteri sedang berlangsung, kehilangan cairan dan mendapat obat nefrotoksik, tidak ada perbaikan fungsi ginjal dengan pemberian plasma ekspander 1,5 ltr dan diuretik (penurunan kreatinin serum menjadi < 1,5 mg/dl atau peningkatan kreatinin klirens menjadi > 40 ml/mnt) serta proteinuria < 0,5 g/hari dan tidak dijumpai obstruksi uropati atau penyakit parenkim ginjal secara ultrasonografi. Selain criteria mayor, terdapat pula criteria oambahan berupa volume urin < 500 ml / hari, natrium urin < 10 meg/liter, Osmolalitas urin > osmolalitas plasma, Eritrosit urin < 50 /lpb, Natrium serum <130 meg / liter.1-9 Semua kriteria mayor harus dijumpai dalam menegakkan diagnosis SHR, sedangkan kriteria tambahan merupakan pendukung untuk diagnosis SHR. Sampai saat ini belum ada pengobatan efektif untuk SHR, oleh karena itu pencegahan terjadinya SHR harus mendapat perhatian yang utama.3 Dengan

mengetahui beberapa faktor pencetus timbulnya SHR pada penderita sirosis dengan ascites, maka kita dapat mencegah timbulnya gagal ginjal pada penderita ini.4 Pilihan pengobatan yang baik adalah transplantasi hati. Pengobatan pendukung hanya diberikan jika fungsi hati dapat kembali normal atau sebagai jembatan untuk menunggu tindakan transplantasi hati.

DAFTAR PUSTAKA
1.

Wadei, HM, Martin LM, Nasimul A. Hepatorenal Syndrome: Pathophysiology and Management. American Society of Nephrology [Internet]. 2006 [Diakses pada 18 April 2010]. Didapat dari: http://cjasn.asnjournals.org/content/i/5/1066.full.pdf.

2.

Kuntz, Erwin, H. D. Kuntz. Hepatology Principles and Practice. Germany: Springer; 2006. Setiawan, P. B, Hernomo K. Sindrom Hepatorenal. Dalam: ed. Sudoyo, Ari W dkk. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid I Edisi IV. Jakarta: Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia; 2006. Hal 452 454 Sri Maryani S. Sindrom Hepatorenal. Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara [Internet]. 2003 [Diakses 18 April 2011]. Didapat dari ; http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/3390/1/penydalam-srimaryani6.pdf Charles, KF, Michael HM. Hepatorenal Syndrome. Department of Chemical Pathology, The Chinese University of Hong Kong, Prince of Wales Hospital, Shatin, Hong Kong [Internet]. 2007. [Diakses 18 April 2011]. Didapat dari: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/ PMC1904420/ pdf/cbr28_1p011.pdf Dagher, Moore. The Hepatorenal Syndrome. [Internet]. 2001. [Diakses 18 April 2011]. Didapat dari: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/ PMC1728492/pdf/v049p00729.pdf?tool=pmcentrez Moreau, Richard. Hepatorenal Syndrome in Patients with Cirrhosis. Lancet [Internet] 2003; 362: 739-747. Didapat dari: http://onlinelibrary.wiley.com/ store/10.1046/j.14401746.2002.02778.x/asset/j.1440-1746.2002.02778.x.pd f? v=1&t=gmnm3efc&s=eeaf38237c6aceb 2669a1d48c443336411825ae9 Pere Glines. 2003. Hepatorenal Syndrome. Lancet 2003; 362: 1819-1826. Didapat dari: http://www.med.upenn.edu/gastro/documents/ LancetHRS.pdf Wilkinson SP, KP Moore, V Arroyo. Pathogenesis of ascites and hepatorenal syndrome. Gut Supplement [internet] 1991 [Diakses 18 April 2011]. Didapat dari: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/ PMC1405222/pdf/gut005940014.pdf?tool=pmcentrez

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10. Sherlock, Sheila, James Dooley. Disease of The Liver and Billiary System.

UK: Blackwell Science; 2002. Hal 140-143. 11. Younossi, Zobair. Practical Management of Liver Disease. USA: Cambrige University; 2008.

12. Fauci, dkk. Harrisons Priciples of Internal Medicine Edisi 17. USA: Mc

Graw-Hill Company; 2008. Chapter 302