Pendekatan Diagnosis Ascites

PENDAHULUAN
New England Journal Medicine.2004
 Penatalaksanaan, prognosa dan
terapi ascites tergantung pada
penyebabnya. Pasien dengan
banyak tipe ascites memiliki resiko
tinggi mengalami peritonitis bakteri
spontan.
 BATASAN MASALAH

Referat ini membahas etiologi,

patofisiologi, klasifikasi,
manifestasi klinis, diagnosis, dan
penatalaksanaan ascites.
 TUJUAN PENULISAN

Tujuan penulisan referat ini adalah

mengembangkan wawasan dan
pemahaman penulis mengenai
ascites.
 MANFAAT PENULISAN

Referat ini diharapkan dapat

menjadi salah satu sumber
keilmuan yang terstruktur bagi
calon dokter sehingga dapat secara
tepat menegakan diagnosis ascites
 METODE PENULISAN

Penulisan referat ini menggunakan

pustaka yang merujuk kepada
beberapa buku, guideline, maupun
jurnal
 TINJAUAN PUSTAKA

DEFINISI

Asites merupakan penumpukan cairan yang dapat

ditemukan dalam cavum peritoneal. Cairan asites
umumnya berasal dari kompartemen yang
mendukung visera hepatosplanik.
Dua faktor yang penting dalam pembentukan asites
meliputi : peningkatan total sodium dalam cairan
tubuh, serta peningkatan tekanan sinusoid portal
 ETIOLOGI

Liver Disease:
Cirrhosis
80-85%
Fulminant Hepatic Failure
Fatty liver of pregnancy

Neoplasms:
Hepatoma
Liver, peritoneal or lymphatic metastases
Lymphoma with Lymph Obstruction 10%
Pseudomyxoma peritonei
Meigs Syndrome (Ovarian Fibroid)

Heart Failure:
Cor pulmonal heart disease & COPD
3%
ASHD or VHD with biventricular CHF
Constrictive Pericarditis
Infections:
Tuberculosis
Spontaneous Bacterial Peritonitis
Pelvic Inflammatory Disease 1%
(Chlamydia)
HIV
Venous occlusion:
Supradiaphragmatic IVC Occlusion
Budd-Chiari Syndrome
Veno-occlusive disease \\ <1%
Dialysis Related
Nephrotic Syndrome
Inflammatory:
Pancreatitis
Bile Peritonitis <1%
Chronic lymphatic inflammation/fibrosis
Connective Tissue Disease
Trauma:
Ruptured Viscus <1%
Trauma to the abdominal cysterna chyli

Nutritional:
Marasmus <1%
Kwashiokor

Endocrine:
Myxedema <1%
Endometriosis
 KLASIFIKASI ASCITES

1. Uncomplicated ascites
Kira-kira 75% pasien ascites di Eropa Barat atau
AS mengalami sirosis sebagai penyebabnya. Pada
pasien lain, ascites disebabkan oleh keganasan,
gagal jantung, tuberculosis, penyakit pancreas,
atau penyebab lain yang tidak diketahui.
2. REFRACTORY ASCITES
 TABEL DEFINISI DAN KRITERIA DIAGNOSTIK
UNTUK ASCITES REFRAKTER PADA SIROSIS

Ascites resisten diuretik Ascites yang tidak dapat dimobilisasi atau muncul
kembali secara dini yang tidak dapat dicegah karena
kekurangan respon terhadap restriksi natrium dan
terapi diuretic

Ascites sulit diatasi Ascites yang tidak dapat dimobilisasi atau muncul
diuretik kembali secara dini yang tidak dapat dicegah karena
perkembangan komplikasi akibat diuretic yang
mengganggu penggunaan dosis efektif diuretic
Syarat
1. Durasi terapi
1. Kurangnya respon
1. Rekurensi ascites dini
1. Komplikasi akibat diuretic Hepatic ensefalopati akibat diuretic adalah timbulnya
Pasien harus mendapatkan terapi diuretic intensif
(spironolakton 400 mg/hari dan furosemid 160 mg/hari)
setidaknya 1 minggu dan pada diet rendah garam kurang dari 90
mmol/hari
Penurunan berat badan rata-rata <0.8 kg lebih dari 4 hari dan
natrium urine kurang dari intake
Kemunculan kembali ascites grade 2 atau 3 antara 4 minggu
pertama mobilisasi
ensefalopati tanpa factor presipitasi lain
Kerusakan renal akibat diuretic adalah peningkatan kreatinin
serum >100% hingga nilai >2 mg/dL (177mol/L) pada pasien
ascites yang respon terhadap terapi
Hiponatremia akibat diuretic didefinisikan sebagai penurunan
serum natrium >10 mmol/L hingga natrium serum <125
mmol/L
Hipo atau hiperkalemia akibat diuretic didefinisikan sebagai
perubahan kalium serum <3mmol/L atau >6mmol/L
menggunakan pengukuran yang tepat
3. SPONTANEOUS BACTERIAL
PERITONITIS
4. HIPONATREMIA
5. HEPATORENAL SYNDROME
 TABEL KRITERIA DIAGNOSIS
HEPATORENAL SYNDROME PADA
SIROSIS
Sirosis dengan ascites
Serum kreatinin >1.5 mg/dL (133mol/L)
Tidak ada shock
Tidak ada hipovolemia yang didefinisikan dengan tidak adanya perkembangan
berkelanjutan fungsi renal (penurunan kreatinin hingga <133mol/L) diikuti setidaknya
2 hari withdrawal diuretic (jika menggunakan diuretic), dan ekspansi volume dengan
albumin 1 g/kg/hari hingga maksimum 100g/hari

Tidak ada terapi dengan obat nephrotoxic

Tidak ada penyakit parenkim ginjal yang didefinisikan dengan proteinuria <0.5 g/hari,
tidak mikrohematuria (<50 sel darah merah/ LPB), dan USG ginjal normal
 PATOFISIOLOGI

Terdapat 3 teori mengenai pembentukan asites, yaitu :

teori underfilling, overflow, dan vasodilatasi arteri perifer.
TEORI VASODILATASI PERIFER
 Manifestasi Klinis

asimptomatis
pasien yang mengeluh mengalami penambahan lingkar pinggang,
cepat kenyang,
perut terasa penuh, dan
sesak napas yang tergantung pada jumlah akumulasi cairan pada
perut.

Asites lanjut sangat mudah dikenali.

Pada inspeksi, akan tampak perut membuncit, umumnya gizi
kurang, otot atrofi. Pada saat pasien tidur telentang, pembesaran
perut akan tampak mencolok ke samping kanan dan kiri seperti
perut kodok. Letak umbilikus bergeser ke kaudal mendekati
simfisis pubis
Inspeksi :
Perut membuncit atau membesar.
Pada posisi tidur telentang pembesaran perut
tampak seperti perut katak.

Auskultasi :
Puddle sign positif bila ada 120 cc atau lebih
ascites.
Palpasi :
Menentukan adanya gelombang cairan (fluid wave) atau disebut
cara undulasi.

Pasien dalam keadaan telentang ; satu tangan pemeriksa

diletakkan pada satu sisi perut pasien, sedangkan tangan
satunya mengetuk-ngetuk dinding perut sisi lainnya. Sementara
itu dengan pertolongan orang lain menekan satu tangan di
tengah abdomen secara vertikal. Pada asites dapat dirasakan
gelombang cairan pada tangan pertama pemeriksa
Perkusi :
Tes pekak alih (shifting dullness) positif.

Menentukan adanya daerah pekak yang berpindah

dengan melakukan perkusi dari daerah timpani ke sisi
perut sampai daerah pekak, daerah pekak ini akan
menjadi timpani bila pasien berubah posisi dengan
cara memiringkan pasien, dan perkusi dilakukan
setelah 1 menit
 PEMERIKSAAN PENUNJANG PADA
ASITES

Rontgen Thorak dan Abdomen

USG
CT Scan
MRI
Abdominal Parasentesis
 ABDOMINAL PARASENTESIS

Gambaran Makroskopis
Hitung Jumlah sel
Serum Ascites Albumin Gradient
Kultur dan pewarnaan Gram
Sitologi cairan asites
KLASIFIKASI ASITES BERDASARKAN
GRADIEN ALBUMIN SERUM-ASITES
 PENDEKATAN DIAGNOSIS

Gangguan pada hati

Penyakit Ginjal
Penyakit Jantung
Penyakit Pankreas
Penyakit Empedu
Keganasan
Infeksi
 TATALAKSANA

TATALAKSANA UMUM
Diet Rendah Natrium: 60-90
mEq/hari~1500-2000 mg garam/hari
Restriksi Cairan: 1000 ml/hari
GRADING ASITES DAN TERAPI YANG
SESUAI
 MODERATE VOLUME ASITES

Spironolakton 50-200 mg/hari, atau

Amiloride 5-10 mg/hari
Furosemid dosis rendah 20-40 mg/hari
 LARGE VOLUME ASITES

1.Large volume paracintesis

Lebih cepat, lebih efektif dan lebih sedikit efek
samping dibanding terapi diuretik
2.Terapi diuretik
Spironolakton,maximal dosis 400 mg/hari
Furosemide, maximal dosis 160 mg/hari
 ASITES REFRAKTER

Parasentesis
TIPS (Transjugular Intrahepatic
Portosystemic Shunt)
Portocaval Shunts
Pertoneovenous Shunt
Transplantasi hati
 KESIMPULAN
Asites adalah suatu keadaan akumulasi cairan serous
dalam cavum peritoneal.
Penyebab tersering asites adalah sirosis (81%),
kanker(10%), gagal jantung(3%), tuberculosis(2%),
dialysis(1%), penyakit pancreas(1%) dan lainlain(1%).
Terdapat 3 teori mengenai pembentukan asites, yaitu
: teori underfilling, overflow, dan vasodilatasi arteri
perifer.
 Diagnosis asites dapat ditegakkan dengan kombinasi
anamnesis, pemeriksaan fisik dan penunjang berupa
radiologi dan laboratorium.
Pemeriksaan radiologi yang dapat dilakukan meliputi
pemeriksaan rontgen toraks dan abdomen, USG, CT-Scan
dan MRI abdomen.
Pemeriksaan laboratorium berupa abdominal
parasentesis untuk mengetahui jumlah sel, albumin,
kultur asites, protein total, gram stain dan sitologi.
Tatalaksana asites meliputi langkah umum dan khusus
serta tergantung volume dan sifatnya. Terapi asites
berupa diet, restriksi cairan, farmakologi, parasentesis
dan bedah.
 SARAN

Asites merupakan tanda kurang baiknya prognosis pada beberapa penyakit.

Asites juga menyebabkan pengelolaan penyakit dasar penyebabnya
menjadi lebih kompleks.
Infeksi pada cairan asites juga dapat terjadi dan akan lebih memperberat
perjalanan pennyakit dasarnya.
keadaan asites harus dikelola dengan baik dimulai dari diagnosis pada
penyakit penyakit yang menjadi penyebab asites hingga tatalaksana
komprehensif terhadap asites da penyakit dasarnya.