BAB I PENDAHULUAN I.1.

Latar Belakang Asites merupakan salah satu komplikasi paling sering dijumpai pada penderita sirosis hati. Sering dikatakan, pembentukan asites merupakan tanda prognosis yang kurang baik dan pengelolaan penyakitnya menjadi semakin sulit. (1) Mekanisme dalam pembentukan asites pada sirosis telah menarik perhatian para dokter selama lebih dari satu abad, dan telah menjadi sasaran penelitian besar yang berupaya selama lebih dari 30 tahun. Sekarang telah diketahui bahwa sirosis ditandai dengan abnormalitas pada fungsi ginjal. (2) Konsep tradisional tentang pembentukan asites pada sirosis dalam adalah teori Underfilling dan Overflow. Kemajuan pemahaman patogenesis asites adalah dengan

dikemukakannya teori vasodilatasi arterial. Teori vasodilatasi arterial memberikan penjelasan yang masuk akal bukan hanya untuk perubahan sirkulasi dan aktivitas sistem natriuretik pada sirosis dengan asites, tetapi juga pada Teori lokasi penyimpanan cairan di dalam kavum ini membantu merencanakan pendekatan peritoneal. berorientasi terapeutik terhadap penatalaksanaan asites dan abnormalitas fungsi ginjal pada sirosis. (2)

I.1. Tujuan Penulisan A. Tujuan Umum Referat ini diajukan sebagai syarat mengikuti ujian profesi di Bagian Ilmu Penyakit Dalam. B. Tujuan Khusus Untuk mengetahui dan memahami lebih lanjut patogenesis asites dan disfungsi ginjal pada sirosis hati.

BAB II TINJAUAN PUSTAKA II.1. Definisi Asites didefinisikan sebagai penimbunan cairan abnormal pada rongga peritoneum. Istilah asites pertama kali diperkenalkan oleh Trevisa pada tahun 1938, berasal dari bahasa Yunani askos yang berarti kantong yang menggembung atau balon. (4) II.2. Patogenesis Terdapat 3 macam teori yang mencoba menjelaskan proses awal terjadinya asites, yaitu : (3,6,7,8,14) 1. Teori pengisian ulang (Underfilling theory) Konsep tradisional tentang pembentukan asites pada sirosis beranggapan bawah kejadian penting dalam pembentukan asites pada sirosis adalah dilatarbelakangi (backward) peningkatan tekanan hidrostatik pada sirkulasi hepatik dan sirkulasi splanchnic yang memberikan peningkatan resistensi terhadap aliran portal. Ini akan menyebabkan gangguan pada keseimbangan Starling dan meningkatkan filtrasi cairan ke dalam ruang interstisial. Pada awalnya hiperfiltrasi kapiler ini dikompensasi oleh meningkatnya aliran limfatik yang membawa cairan kembali ke dalam sistemik dengan menggunakan duktus thorakalis. Namun demikian, ketika hipertensi portal meningkat, sistem limfatik tidak mampu mengalirkan kelebihan cairan interstisial, yang kemudian terakumulasi di dalam kavitas peritoneal sebagai asites. Hilangnya cairan dari kompartemen intravaskular akibat dari

hipovolemia, yang kemudian disensasi oleh reseptor kardiopulmoner dan reseptor arteri, menghasilkan kompensasi retensi natrium ginjal. Teori underfilling klasik tentang pembentukan asites ini tidak sesuai dengan abnormalitas hemodinamika sistemik yang berhubungan dengan sirosis. Apabila teori ini benar, perubahanperubahan sirkulasi sistemik akan terdiri dari reduksi volume plasma serta meningkatnya resistensi vaskuler sistemik. Dengan demikian, dengan bertambahnya volume plasma dan berkurangnya resistensi vaskuler sistemik temuan-temuan pada pasien dengan sirosis dan asites benar-benar bertentangan. 2. Teori pengisian berlebihan (Overflow theory) Adanya retensi natrium ginjal primer pada sirosis dengan asites dikemukakan dalam upaya untuk menjelaskan pada koeksistensi retensi natrium dengan volume plasma yang meningkat pada pasien dengan asites. Menurut teori ini, ekspansi volume sistemik plasma sebagai merupakan akibat dari peningkatan kardiak ouput dan berkurangnya resistensi vaskuler mekanisme sirkulasi adaptasi terhadap ekses volume intravaskuler. Adanya hipertensi portal dan hipervolemia sirkulasi akan menimbulkan overflow (aliran yang berlebihan) pada cairan di dalam kavitas peritoneal. Berbagai fakta yang kuat telah terakumulasi lebih dari dua dekade terakhir mengindikasikan bahwa pola hemodinamika overflow karena pada pasien dengan arteri asites vaskuler tidak yang berhubungan dengan apa yang diprediksikan oleh teori kompartemen

rendah pada kebanyakan pasien disamping meningkatnya volume plasma. Selanjutnya, yang terdapat aktivitas akan mekanisme vasokonstriktor berlebihan

disupresi apabila terdapat kelebihan isi di dalam sirkulasi arterial sistemik. Teori overflow tidak memuaskan beberapa peneliti mengenai asites, karena tidak memberikan penjelasan rasional tentang gambaran klinis sirosis dengan asites, yaitu karena memiliki tekanan arteri rendah sementara volume plasma dan kardiak output meningkat serta mempertegas aktivasi sistem saraf simpatik dan sistem renin-angiotensin. 3. Teori vasodilatasi arteri perifer Teori ini menyatakan bahwa retensi natrium dan air adalah hal sekunder terhadap abnormalitas sirkulasi. Hipoptesis baru ini menegaskan bahwa abnormalitas sirkulasi yang menyebabkan disfungsi ginjal pada sirosis adalah terdapat di dalam kompartemen vaskular arterial. Mungkin terdapat underfilling vaskuler arterial, bukan sebagai akibat dari reduksi volume arteri, karena kenyataannya meningkat, melainkan sebagai akibat dari perluasan cabang arteri sekunder yang tidak proporsional terhadap vasodilatasi arterial (hipotesis vasodilatasi arteri perifer). Menurut teori ini, hipertensi portal adalah kejadian awal, akibat dari vasodilatasi arteri splanknikus, sehingga menyebabkan underfilling pada sirkulasi arterial. Reseptor arteri merasakan underfilling arterial dan reninmenstimulasi sistem saraf simpatik dan sistem

angiotensin-aldosteron

serta

menyebabkan

sekresi

hormon antidiuretik nonosmotik. Vasodilatasi arteri splanknikus juga berperan dalam meningkatkan produksi splanknikus pada limfe dan juga berperanan dalam kebocoran cairan dari ruang interstisial ke dalam kavitas peritoneal. Peningkatan aliran darah arteri ke dalam mikrosirkulasi splanknikus yang mengikuti vasodilatasi arteriolar adalah faktor utama peningkatan tekanan hidrostatik di dalam kapiler splanknikus dan berhubungan dengan peningkatan permeabilitas vaskular.
SIROSIS PREASKITIK SIROSIS DENGAN ASITES

Hipertensi portal sinusoid

Hipertensi portal sinusoid

Vasodilatasi arteri splanknikus

Vasodilatasi arteri splanknikus

volume darah arteri efektif Reseptor arteri memediasi aktivasi sistem renin-angiotensin dan sistem saraf simpatik serta hormon antidiuretik

volume darah arteri efektif Reseptor arteri memediasi aktivasi sistem renin-angiotensin dan sistem saraf simpatik serta hormon antidiuretik

Retensi sodium

Retensi sodium

Peningkatan volume plasma

Adekuat untuk normalisasi sirkulasi homeostatis

Peningkatan volume plasma

Inadekuat untuk normalisasi sirkulasi homeostatis

Normalisasi aktivitas sistem penyimpanan sodium

Aktivasi persisten sistem penyimpanan sodium

Ekskresi sodium normal

Retensi sodium lanjut

Bagan 1. Abnormalitas hemodinamika, neurohumoral dan fungsi ginjal TIDAK ADA ASITES ASITES pada sirosis dengan atau tanpa asites menurut teori vasodilatasi arterial
(3)

Selama pasien

bertahun-tahun sirosis

telah

diketahui

bahwa yang

dengan

memiliki

abnormalitas

bermakna di dalam sirkulasi sistemik. Teori vasodilatasi arterial memberikan penjelasan yang masuk akal bukan hanya untuk perubahan sirkulasi dan aktivasi sistem antinatriuretik yang diobservasi pada sirosis dengan asites, tetapi juga pada lokasi penyimpanan cairan di dalam kavitas peritoneal. Adanya vasodilatasi arteri splanknikus menyebabkan peningkatan tekanan kapiler splanknikus ke arah depan sehingga memperluas efek hipertensi portal kepada koefisien filtrasi di dalam kapiler splanknikus yang mempermudah pembentukan asites. (3) Hipotesis vasodilatasi arteri perifer adalah teori forward, dimana mekanisme formasi asites teralokasi di dalam sirkulasi arterial. Hipotesis vasodilatasi arteri perifer, diajukan untuk mempertimbangkan konstelasi hipotensi arteri dan peningkatan curah jantung disertai peningkatan kadar zat vasokonstriktor yang dijumpai pada pasien sirosis dan asites. Retensi natrium dianggap sebagai akibat underfilling vaskuler arteri, tetapi peningkatan kompartemen vaskuler yang tidak seimbang lebih disebabkan oleh vasodilatasi arteriole daripada penurunan hipertensi arteri volume portal intravaskuler. Menurut teori ini, menimbulkan vasodilatasi arteriole melalui dan

splanknik yang menyebakan underfilling ruang vaskuler dan stimulasi peningkatan renin-angiotensin impuls baroreseptor, simpatik,

pelepasan hormon antidiuretik. (3)

Apapun peristiwa pencetusnya, sejumlah faktor ikut berperan menyebabkan penimbunan cairan dalam rongga abdomen : (1,5,11,12) 1. Hipertensi Portal Dalam keadaan normal, rangsangan fisiologis waktu makan maupun latihan (exercise), dapat mempengaruhi aliran darah splanknik, juga aliran darah portal. Dalam mekanisme homeostatik ini, faktor-faktor neurohormonal dapat menyeimbangkan setiap perubahan aliran darah portal, untuk mempertahankan tekanan portal yang normal (di bawah 8 mmHg), dengan cara mempengaruhi tahanan pembuluh portal (portal vascular resistance). Hipertensi portal timbul bila mekanisme kompensasi ini tidak serasi lagi akibat meningkatnya patologis, baik aliran darah darah portal ke hati ( forward hypothesis) maupun tahanannya (backward hypothesis). Akibatnya timbul kolateral porto-sistemik secara spontan, sebagai usaha untuk menurunkan tekanan sistem portal maupun vena portalnya. Namun meskipun pintasan porta-sistemik timbul secara spontan, tekanan portal tetap bertahan tinggi, akibat terjadinya keadaan hiperdinamik sirkumlasi splanknik maupun sistemik, yang menyebabkan makin meningkatnya aliran darah vena porta. Timbulnya keadaan sirkulasi yang hiperdinamik ini dipengaruhi oleh meningkatnya kadar vasodilator endogen dalam darah (circulating endogenous vasodilator) dan menurunnya kepekaan terhadap vasokonstriktor.

2. Hipoalbuminemia Hipoalbuminemia dan penurunan tekanan onkotik plasma juga memudahkan ekstravasasi cairan dari plasma menuju rongga peritoneum, sehingga asites jarang terjadi pada pasien 3. Peningkatan aktivitas simpatetik Pada pasien sirosis dengan asites ditemukan peningkatan impuls simpatetik sentral tetapi hal ini tidak terjadi pada pasien yang hanya menderita sirosis. Peningkatan impuls simpatetik menyebabkan natreuresis berkurang melalui pengaktifan sistem renin-angiotensin dan hilangnya terhadap peptida natriuretik. 4. Sistem limfatik hepar Cairan limfe hati merembes bebas dari permukaan hati yang sirotik akibat distorsi dan sumbatan sinusoid-sinusoid dan saluran limfe hati dan ikut membentuk asites. 5. Faktor ginjal Faktor ginjal juga berperan penting mempercepat asites. Pasien asites tidak dapat mengekskresikan beban air dengan cara normal. Pasien tersebut mengalami peningkatan reabsorbsi natrium ginjal baik melalui tubulus proksimal dan distal, yang terakhir terutama disebabkan oleh peningkatan aktivitas renin plasma dan hiperaldosteronisme. kepekaan atrium sirosis kecuali bila terdapat hipertensi portal maupun hipoalbuminemia.

Intensivitas terhadap peptida natriuretik atrium, yang konsentrasinya sering meningkat pada pasien sirosis dengan asites mungkin merupakan faktor penunjang pada banyak pasien ketidakpekaan ini telah dibuktikan terjadi pada pasien yang mengalami gangguan ekskresi natrium yang berat, yang biasanya juga memperlihatkan tekanan arteri yang rendah dan aktivitas berlebihan renin-aldosteron. Vasokonstriksi ginjal, mungkin akibat peningkatan kadar katekolamin atau prostaglandin serum, juga berperan menimbulkan retensi natrium. (5) Kelainan primer dari retensi cairan yaitu hipertensi porta, dimana kadar nitrik oksida meningkat. Nitrik oksida yaitu faktor vasodilator endogen potensial yang ikut serta dalam terjadinya vasodilatasi arterial pada sirosis. Kadar nitrit oksida yang meningkat ini menyebabkan retensi natrium dan terjadi peningkatan volume plasma dan terjadi asites. Terjadi peningkatan aktifitas simpatis, renin dan angiotensin. Akhirnya akan terjadi retensi natrium dalam ginjal kembali.(4) Apabila vasodilatasi adalah penyebab pembentukan asites dan disfungsi ginjal pada sirosis, maka koreksi abnormalitas ini akan berkaitan dengan perbaikan atau normalisasi fungsi ginjal dan hilangnya asites. (5) II.3. Manifestasi Klinis asimtomatis
(1,9)

Manifestasi klinis dari asites dapat bervariasi mulai dari sampai kepada pasien yang mengeluh mengalami penambahan lingkar pinggang, cepat kenyang,

10

perut terasa penuh, dan sesak napas yang tergantung pada jumlah akumulasi cairan pada perut. Asites lanjut sangat mudah dikenali. Pada inspeksi, akan tampak perut membuncit, umumnya gizi kurang, otot atrofi. Pada saat pasien tidur telentang, pembesaran perut akan tampak mencolok ke samping kanan dan kiri seperti perut kodok. Letak umbilikus bergeser ke kaudal mendekati simfisis pubis. Pada pemeriksaan fisik akan didapatkan : Inspeksi : Perut membuncit atau membesar. Pada posisi tidur telentang pembesaran perut tampak seperti perut katak. Auskultasi : Puddle sign positif bila ada 120 cc atau lebih asites. Palpasi : Menentukan adanya gelombang cairan (fluid wave) atau disebut cara undulasi. Pasien dalam keadaan telentang ; satu tangan pemeriksa diletakkan pada satu sisi perut pasien, sedangkan tangan satunya mengetuk-ngetuk dinding perut sisi lainnya. Sementara itu dengan pertolongan orang lain menekan satu tangan di tengah abdomen secara vertikal. Pada asites dapat dirasakan gelombang cairan pada tangan pertama pemeriksa. Perkusi : Tes pekak alih (shifting dullness) positif. Menentukan adanya daerah pekak yang berpindah dengan melakukan perkusi dari daerah timpani ke sisi perut sampai daerah pekak, daerah pekak ini akan menjadi timpani bila pasien berubah posisi dengan cara 11
(4,10,11,13)

memiringkan pasien, dan perkusi dilakukan setelah 1 menit. Asites yang masih sedikit belum menunjukkan tanda-tanda fisis yang nyata. Pemeriksaan BAB III KESIMPULAN penunjang yang dapat memberikan informasi dalam keadaan ini adalah USG. (2)

1. Asites

adalah

penimbunan

cairan

abnormal

pada

rongga

peritoneum. 2. Asites merupakan salah satu komplikasi yang paling sering dijumpai pada penderita sirosis hati. 3. Terdapat tiga macam teori yang mencoba menjelaskan patogenesis asites, yaitu : 1. Teori pengisian kurang (Underfilling theory) 2. Teori pengisian berlebihan (Overflow theory) 3. Teori vasodilatasi arteri perifer. Konsep tradisional pembentukan asites adalah Underfilling theory dan Overflow theory. Konsep yang sekarang dianut adalah teori vasodilatasi arteri perfer. 4. Sejumlah faktor juga ikut berperan menyebabkan penimbunan cairan dalam rongga abdomen, seperti : 1. Hipertensi portal. 2. Hipoalbuminemia. 3. Peningkatan aktivitas simpatetik. 4. Sistim limfatik hepar. 5. Faktor ginjal.

12

5. Manifestasi klinis asites dapat bervariasi mulai dari asimtomatis sampai dengan keluhan cepat kenyang, perut terasa penuh, sesak nafas.

6. Pada pemeriksaan fisik akan didapatkan : Inspeksi Perut membesar Perut tampak seperti perut katak Pudle sign positif.

Auskultasi : Palpasi Perkusi

: Undulasi (fluid wave) positif. : Pekak alih positif.

7. Asites dapat dideteksi pada pemeriksaan USG terutama asites yang masih sedikit.

13

DAFTAR PUSTAKA 1. Noer S, dkk. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Asites Jilid I edisi III. FKUI. Jakarta. 1996. Hal 288-290. 2. Arroyo V, Bataller R. Clinical Aspects of Ascites and Renal Dysfunction in Liver disease : Pathogenesis of Renal Dysfunction and Ascites. Pathogenesis of Renal Dysfunction in Liver Disease. 1995. Cahpter 1. Hal 6-9. 3. Arroyo V, Gines P, Schrier RW, et. al. Pathogenesis Ascites and Renal and Circulatory Dysfunction in Cirrhosis : The Arterial Vasodilation Hypothesis of Ascites Formation in Cirrhosis. Pathogenesis of Renal Dysfunction in Liver Disease. 1995. Cahpter 24. Hal 411-420. 4. Arinton I.G. Diagnostik Fisik : Modul 14 : Asites. Purwokerto. 2003. 5. Isselbacher KJ, Braunwald E, Wilson JD, Martin JB, Fauci AS, Kasper DL. Harrison. Prinsip-prinsip Ilmu Penyakit Dalam. Volume IV. Edisi 13. EGC. Jakarta. 2000. Hal 1673-1674. 6. Such J, Runyon BA. Pathogenesis of Ascites in Patients with cirrhosis. 2002. http://www.uptodate.com/ 7. Wong F, Blendis L, The Pathogenesis of Ascites. GITexbook. 2003. http://gastroresource.com/ 8. Anonim. Pathogenesis of Ascites. 2003. http://home.uchichago.edu/ 9. Pathophysiology of Ascites. Section 4, chapter 38. 2003. http://www.merck.com/ 10. Gips CH, Wilson JHP. Diagnosis dan Terapi Penyakit Hati dan Empedu. Alih Bahasa Effendi Ilyas. Hipokrates. Jakarta. 1991. Hal. 128-129. 11. Reis CE. Internal Medicine : Pathophysiology and Clinical Manifestation. 2003. http://www.medstudents.com/br/ 12. Price SA, Wilson LM. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-proses Penyakit. Alih Bahasa : Peter Anugerah. Edisi 4. Buku I. EGC. Jakarta. 1995. Hal. 448-449. 13. Garcia N Jr, Sanyal AJ. Minimizing Ascites : Complication of cirrhosis signals clinical deterioration. 2001. http://hepcvets.com/. 14. Anonim. Pathogenesis of http://pathophysiology.Uams.edu/ Ascites is complex. 2002.

14