BAB I PENDAHULUAN

1.1. Latar belakang

Pasien sirosis hepatis dan asites sering berkembang menjadi gagal ginjal bentuk khusus, yang lebih dikenal dengan nama sindrom hepatorenal, yang disebabkan oleh terjadinya vasokonstriksi pada sirkulasi ginjal. Vasokonstriksi pembuluh darah ginjal ini memicu retensi air dan natrium di ginjal, dan penurunan laju filtrasi glomerulus (LFG). Sindrom hepatorenal adalah sindrom klinis yang terjadi pada pasien penyakit hati kronik dan kegagalan hati lanjut serta hipertensi portal yang ditandai oleh penurunan fungsi ginjal dan abnormalitas yang nyata dari sirkulasi arteri dan aktifitas sistem vasoactive endogen. Sindrom hepatorenal itu sendiri merupakan permulaan dari gagal ginjal, dimana peningkatan kadar kreatinin dan urea darah sangat menentukan fungsi ginjal. Rusaknya ginjal sebagai organ yang mengekskresi kreatinin mengakibatkan kadar urea dan kreatinin darah meningkat. Sindrom hepatorenal ditandai dengan peningkatan kreatinin dan urea di dalam darah (azotemia) tanpa disertai kelainan ginjal itu sendiri yang terlihat secara klinis maupun anatomis, atau penyebab dari gagal ginjal telah disingkirkan terlebih dahulu. Seringkali sindrom hepatorenal adalah komplikasi yang fatal, dan hingga saat ini pengobatan yang terbaik yang tersedia hanyalah transplantasi hati atau ginjal. Sejumlah terapi telah banyak dilakukan dalam sejumlah penelitian namun penelitian tersebut tidak memegang bukti yang cukup kuat. Penatalaksanaan yang diajukan oleh berbagai penelitian tersebut hanyalah menjurus kepada transplantasi hati semata, juga dengan beberapa tindakan pengobatan simtomatis, namun hasilnya masih sering mengalami kejadian kekambuhan yang cukup tinggi. Pengobatan yang terbaik adalah dengan membalikkan keadaan hipertensi portal, vasodilatasi pembuluh darah splangnik, dan atau vasokonstriksi pembuluh darah ginjal.

1.2. Tujuan penulisan

Tujuan penulisan referat ini adalah untuk mengetahui dan menjelaskan penatalaksanaan sindrom hepatorenal secara komprehensif mulai dari terapi suportif, farmakologis, hingga terapi operatif serta sebagai persyaratan menempuh ujian kepaniteraan klinik bagian ilmu penyakit dalam di Rumah Sakit Pusat Angkatan Darat Gatot Subroto Jakarta.

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Definisi Sindrom hepatorenal adalah suatu kondisi medis yang berbahaya dan mengancam nyawa yang ditandai dengan perubahan fungsi ginjal yang terjadi pada pasien sirosis hepatis maupun pasien gagal hati berat. Sindrom hepatorenal biasanya fatal meskipun telah dilakukan transplantasi hati.1 Perubahan fungsi hati diyakini menyebabkan perubahan suplai darah ke saluran pencernaan, mengubah aliran darah, dan tonus pembuluh darah di ginjal. Gagal ginjal merupakan konsekwensi dari perubahan aliran darah tersebut. Ginjal tampak normal jika dilihat dengan mata telanjang maupun dengan bantuan mikroskop dan ginjal dapat berfungsi normal jika ditransplantasikan pada orang sehat. Diagnosis sindrom hepatorenal didasarkan pada hasil pemeriksaan laboratorium untuk orang yang rentan terhadap kondisi tersebut. Sindrom hepatorenal digolongkan menjadi sindrom hepatorenal tipe 1 dan sindrom hepatorenal tipe 2 yang berkaitan dengan adanya asites di rongga abdomen.1,2,3 2.2. Klasifikasi Chan MH dkk. mengatakan sindrom hepatorenal merupakan gagal ginjal bentuk khusus yang sering terjadi pada penderita sirosis hepatis dan lebih jarang pada penderita gagal hati fulminan maupun hepatitis fulminan. 4 Sindrom tersebut ditandai dengan vasokonstriksi pembuluh darah ginjal dan vasodilatasi dari pembuluh darah splangnikus di abdomen yang memperdarahi saluran cerna.5 Sindrom hepatorenal diklasifikasikan menjadi dua tipe, tipe 1 dan tipe 2, yang keduanya merupakan bentuk khusus dari gagal ginjal. Kedua tipe tersebut ditandai dengan meningkatnya kadar kreatinin darah atau penurunan jumlah klirens kreatinin (creatinin clearance) di urin.6 Tipe 1 sindrom hepatorenal ditandai dengan gangguan fungsi ginjal yang berlangsung cepat dan mendadak diikuti dengan peningkatan dua kali lipat serum kreatinin yang normalnya sekitar 1,5 mg/dL; atau penurunan klirens kreatinin menjadi kurang dari 20 mL/menit selama jangka waktu tertentu dalam kurun waktu kurang dari dua minggu. Prognosis dari tipe 1 sindrom hepatorenal ini

sangat buruk dengan angka kematian sebesar 50% pada kurun waktu satu bulan setelah awitan.78,9,10 Pasien tipe 1 sindrom hepatorenal biasanya lemah, bertekanan darah rendah, dan membutuhkan terapi obat-obatan inotropik dan vasopresor.11 Tipe 2 sindrom hepatorenal berlangsung lebih lambat dan tidak mendadak, ditandai dengan peningkatan serum kreatinin >1,5 mg/dL atau penurunan jumlah sodium urin (Na) <10mmol/L dan penurunan klirens kreatinin menjadi <40 ml/menit.12 Tipe 2 sindrom hepatorenal biasanya berkembang dari asites akibat dari akumulasi cairan di rongga abdomen yang diakibatkan oleh meningkatnya tekanan hidrostatik arteriola splangnikus di saluran cerna. 2.3. Gejala dan Tanda Kedua tipe SHR mempunyai tiga komponen mayor: perubahan fungsi hati, kelainan sirkulasi, dan gagal ginjal; dan pasien sindrom hepatorenal ditandai dengan salah satu atau lebih dari ketiga komponen tersebut yang dilihat berdasarkan hasil pemeriksaan laboratorium. Biasanya, pasien sindrom

hepatorenal yang berkembang dari sirosis hepatis mempunyai penampakan kuning (jaundice), perubahan status mental dan gizi, dan adanya asites; sedangkan oliguria, merupakan penanda sindrom hepatorenal dilihat dari gagal ginjal.5 Karena gejala dan tanda-tanda tersebut tidak selalu ada pada sindrom hepatorenal, maka tidak dibuat criteria mayor maupun minor untuk penyakit ini. Untuk mendiagnosa penyakit ini cukup dilihat dari hasil laboratorium saja.9 2.4. Etiologi SHR berkembang biasanya dari penyakit sirosis hepatis maupun orang yang mempunyai gangguan pembuluh dari portal seperti hipertensi portal. Selain itu SHR juga dapat berkembang dari penyakit hepatitis fulminan, sirosis hati fulminan, hepatitis alkoholik, sirosis alkoholik, maupun gagal hati fulminan. Kadang sindrom hepatorenal dapat berkembang oleh karena pemberian medikasi (iatrogenik) untuk mengatasi asites, seperti pemberian diuretik besar-besaran, dan pengeluaran cairan asites dengan parasentesis tanpa mempertimbangkan terapi kehilangan cairan dengan penggantian cairan intravena.8 2.5. Diagnosis Terdapat kriteria mayor dan minor sebagai penentu diagnosis tipe SHR,

kriteria mayor berisi penyakit hati kronik dengan hipertensi portal dan gagal hati, seperti sirosis hati; penurunan GFR, yang diindikasikan dengan peningkatan serum kreatinin >1,5 mg/dl atau klirens kreatinin <40 ml/menit per 24 jam, tidak adanya syok, infeksi, riwayat penggunaan obat-obatan nefrotoksik sebelumnya, maupun kehilangan cairan melalui traktus gastrointestinal (muntah atau diare); tidak adanya proteinuria (<500mg/hari), penyakit ginjal, maupun gangguan aliran darah ginjal yang terdeteksi dengan pemeriksaan USG. Sementara itu kriteria minor berisi oliguria (<500 mL/hari), rendahnya kadar natrium dalam urin (<10 mEq/l), osmolalitas urin lebih rendah daripada di darah, tidak adanya sel darah merah di urin (50/HPF), dan konsentrasi sodium serum <130 mEq/l.9,13 2.6. Patofisiologi Gagal ginjal pada sindrom hepatorenal berkembang dari perubahan tonus pembuluh darah di ginjal. Teori yang paling dominan saat ini adalah vasokonstriksi pembuluh darah ginjal yang didahului oleh vasodilatasi pada pembuluh darah arteriola splangnikus di abdomen yang diakibatkan oleh pengeluaran sejumlah besar mediator-mediator vasoaktif seperti NO,

prostaglandin, dan beberapa mediator vasoaktif lainnya yang dihipotesiskan dapat menyebabkan vasodilatasi pembuluh darah splangnikus tersebut. Sehingga pada akhirnya terjadilah yang dinamakan dengan asites. Konsekwensi dari fenomena ini adalah berkurangnya aliran darah ginjal dan ginjal mendeteksi perubahan ini oleh sel-sel aparatus jukstaglomerular dengan mengeluarkan renin. Selanjutnya sistem renin-angiotensinaldosteron dan saraf simpatis menjadi aktif dan menyebabkan retensi cairan dalam tubuh yang berlebihan dan semakin sedikitnya aliran darah yang melewati ginjal.14 Beberapa vasoaktif kimia lainnya sudah teridentifikasi sebagai penyebab vasodilatasi arteiola splangnikus, diantaranya adalah ANP (atrial natriuretic peptide), prostasiklin, tromboksan A2, dan endotoksin.15 Menurut Moore (1999), pada tahap awal sirosis, aliran darah ginjal masih dipertahankan normal dikarenakan efek dari vasodilator-vasodilator lokal yang menghambat terjadinya vasokonstriksi pembuluh darah ginjal. Ketika terjadi stimulasi pada vasokonstriktor endogen, vasodilator endogen juga teraktivasi (NO, prostaglandin, ANP), untuk mengatur aliran darah ginjal dan laju filtrasi

glomerulus. Walaupun NO dan ANP meningkat pada sirosis hepatis dengan asites tanpa sindrom hepatorenal, namun seiring progresivitas penyakit, vasokonstriktor endogen melampaui jumlah dan kemampuan vasodilator-vasodilator endogen dalam mengatur aliran darah ginjal sehingga menyebabkan perubahan aliran darah ginjal dan penurunan LFG yang dalam hal ini mengakibatkan peningkatan kadar urea dan kreatinin darah.16,17

Gambar 1. Gambaran skematik yang menunjukkan patofisiologi asites dan sindrom hepatorenal. (Blendis L, Wong F, 2003)

Gambar 2. Diagram yang menunjukkan hubungan antara keadaan klinis dengan patofisiologi asites dan sindrom hepatorenal. (Blendis L, Wong F, 2003)

2.7. Pencegahan Beberapa tindakan untuk mengobati sirosis, seperti tindakan parasentesis,

dan pemberian diuretic secara berlebihan merupakan pencetus utama untuk terjadinya sindrom hepatorenal, oleh karenanya harus dihindari. Kemudian pemberian albumin dirasa cukup ampuh untuk mengurangi progresivitas penyakit dan memperbaiki aliran darah ginjal.18 2.8. Penatalaksanaan Terdapat tiga pengobatan utama untuk Sindrom hepatorenal, pemberian obat-obatan, pengobatan prosedural, dan transplantasi hati. Hingga sekarang transplantasi hati masih merupakan terapi yang utama pada penyakit sindrom hepatorenal karena transplantasi hati merupakan terapi yang menyingkirkan penyebab utama adanya proses-proses patofisiologis yang menandai sindrom tersebut yaitu dengan mengganti organ hati yang disfungsional.19 Transplantasi hati ditentukan dengan skor MELD (model for end-stage liver disease) ataupun kriteria Child-Pugh. Xu X, Ling Q, Zhang M, et al. menyatakan transplantasi yang baik dan benar dapat menurunkan angka kematian sebesar 25%. Sebagai antisipasi tambahan sebelum melaksanakan transplantasi, pasien sebaiknya diberikan terapi albumin 6-8 gram, vasopressin, pintasan radiologis (radiological shunt, untuk mengurangi tekanan pembuluh darah portal), dan dialysis. Sebagai penatalaksanaan umum terdapat beberapa Tindakan yang harus dihindari, di antaranya adalah tirah baring, menghindari pemakaian diuretik yang agresif, parasentesis asites, dan retriksi cairan yang berlebihan. Terapi suportif yang harus dilakukan di ataranya adalah berupa diet tinggi kalori dan rendah protein. Kalori yang diberikan adalah sekitar 2000-3000 kkal/hari. Bila pasien tidak disertai dengan koma hepatik diberikan protein 1 gr/kgBB/hari. Diet rendah garam juga harus dilakukan. Konsumsi garam (NaCl) harian adalah 4060mEq/hari.Selain itu pasien harus dikoreksi keseimbangan asma basanya, menghindari pemberian OAINS, mengobati dan mencegah peritonitis bakterial spontan dan ensefalopati hepatik. Pemberian diuretik yang diperkenankan adalah antialdosteron (spironolakton 1-600mg/hari). Namun efek spronolakton dinilai kurang poten dalam menyebabkan diuresis sehingga dipakai terapi diuretika kombinasi yaitu spironolakton dan furosemid. Tujuan pengobatan diuretik kombinasi ini adalah menurunkan berat badan pada pasien sirosis hepatis dengan asites sehingga berat badan turun 400-1500gr/hari.3

Untuk terapi dengan obat-obatan, pasien bisa diberikan analog vasopressin, agonis alfa (midodrine), analog somatostatin hormon yang dapat mengubah tekanan pembuluh darah di saluran pencernaan (octreotide). Kesemua obatobatan tersebut bekerja selektif sebagai vasodilator pembuluh darah sistemik, tetapi sebagai vasokonstriktor pembuluh darah portal maupun splangnik. Studi kasus menunjukkan 3 dari 13 pasien sindrom hepatorenal yang diberi midodrine peroral dan ocreotide subkutan dapat pulang dengan kondisi yang lebih baik.20 Terapi farmakologis 1. Albumin Albumin adalah suatu penambah volume intravaskular yang efektif yang rutin digunakan untuk mendiagnosis dan mengobati pasien sindrom hepatorenal tipe 1. Albumin digunakan bersamaan dengan infus NaCl 0,9% dengan dosis 1gr/kgbb/hari dengan dosis maksimum mencapai 100gr /hari. 2. Vasopresin Vasopresin adalah suatu vasokonstriktor yang sangat kuat yang bekerja pada reseptor V1, V2, dan V3. Reseptor V1 dan V2 banyak terdapat pada pembuluh darah splangnik yang mana merupakan reseptor untuk osmoregulasi atau pengaturan keseimbangan cairan tubuh. Sementara V3 adalah reseptor untuk pengeluaran kortikosteroid.21 Akibat dari vasokonstriksi yang ditimbulkan oleh vsopresin di pembuluh darah splangnik, terjadi penurunan tekanan hidrostatik di dalam arteri tersebut dan mengembalikan volume intavaskular menjadi normal dan jugayang paling penting adalah efeknya terhadap mekanisme kompensasi yang dilakukan oleh sistem renin angiotensin aldosteron (RAAS). Vasopresin menghambat sistem tersebut dan dengan demikian memperbaiki aliran darah ke ginjal yang berkurang. Vasopresin sudah jarang ditemukan dan keberadaannya kini telah digantikan oleh analog terbarunya yaitu telipresin atau ornipresin. Vasopresin hanya dijumpai di tempat-tempat dimana telipresin tidak tersedia. Terdapat banyak penelitian mengenai terlipresin dan efeknya terhadap sindrom hepatorenal. Beberapa penelitian menyebutkan bahwa

terlipresin menaikkan aliran darah ginjal, meningkatkan produksi urin, mengurangi serum kreatinin menjadi < 1,5 mg/dl dan meningkatkan klirens kreatinin.22 Dosis terlipresin adalah 0,5-2 mg intravena setiap 6 atau 12 jam sedangkan ornipresin adalah 2-6U/jam. 3. Agonis alfa Adrenergik (norepinefrin) Norepinefrin secara efektif meningkatkan jumlah urin, ekskresi natrium, konsentrasi natrium serum, klirens kreatinin, MAP, aktivitas renin plasma, dan aktivitas aldosteron. Dosis norepiefrin adalah 8-50ug/menit 4. Agonis Dopamin Dopamin telah dikenal mempunyai efek yang baik terhadap pembuluh darah ginjal. Dopamin mengurangi resistensi pembuluh darah ginjal dan meningkatkan aliran darah ginjal.23 Sehingga dapat dihipotesiskan bahwa dopamin dapat memperbaiki gejala-gejala sindrom hepatorenal. Namun penelitian-penelitian yang ada menyebutkan bahwa penmberian dopamin sebagai monoterapi kurang memberikan efek yang nyata sehingga pemberiannya harus digabungkan dengan analog dopamin seperti fenoldopam. Fenoldopam adalah suatu analog dopamin terbaru yang sering digunakan untuk mengobati sindrom hepatorenal. Sebuah penelitian membandingkan pemberian fenoldopam 0.1 g/kg/menit dengan dopamin 2 g/kg/menit pada 100 pasien yang menderita sindrom hepatorenal dengan kegagalan fungsi ginjal tahap awal, menunjukkan penurunan yang sangat nyata dari kadar kreatinin serum pada pasien yang mendapatkan terapi fenoldopam.24 5. Antagonis adenosin (teofilin & FK352) Reseptor renal adenosin 1 dapat menginduksi retensi natrium dan air dan vasokonstriksi pembuluh darah ginjal. Antagonis adenosin, seperti teofilin dan FK352, dapat meningkatkan ekskresi natrium dan meningkatkan aliran urine pada pasien sirosis hepatis; namun, obatobatan tersebut belum dilaporkan mempunyai efek yang menguntungkan pada pasien dengan sindrom hepatorenal.25,26 Penelitian lebih lanjut pada pasien sindrom hepatorenal dibutuhkan sebelum pemakaian obat-obatan ini dapat direkomendasikan.

Untuk

terapi

prosedural,

terdapat

beberapa

pilihan,

diantaranya

Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt (TIPS), hemodialisis, dan transplantasi hati.

Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt (TIPS) TIPS adalah suatu prosedur tindakan dengan memasangkan sten kecil di antara vena porta dan vena hepatica. Dengan cara tersebut dapat mengurangi tekanan pembuluh darah porta, mengembalikan aliran darah vena cava, mengembalikan fungsi ginjal dan dengan demikian meningkatkan angka harapan hidup pasien sirosis dan asites. Penelitian menyebutkan pemasangan TIPS dalam 4 hari sejak onset awal sindrom hepatorenal dapat meningkatkan kembalinya fungsi ginjal dan angka ketahanan hidup.27,28 Namun prosedur ini tidak lepas dari adanya komplikasi yang merugikan. Komplikasi dari TIPS adalah ensefalopati hepatik akibat dari tidak terdegradasinya toksin-toksin yang ada dalam darah yang seharusnya melewati hati sehingga zat-zat toksin tersebut kembali ke jantung dan diedarkan kembali keseluruh tubuh dan perdar ahan.

Gambar 3: gambaran skematis TIPS dan gambaran radiologis TIPS (Sapna Puppala, emedicine, 2012)

Hemodialisis Pelaksanaan hemodialisis secara berkesinambungan memberikan

kesempatan untuk mengembalikan fungsi ginjal yang hilang pada pasien sindrom

10

hepatorenal. Namun, penelitian yang ada baru sedikit sekali. Penelitian observasional terakhir meneliti faktor-faktor penentu dan angka harapan hidup satu bulan pada 30 pasien dengan sirosis hepatis Child-Pugh kelas 3 dan sindrom hepatorenal. Lima belas pasien memerlukan ventilasi mekanik dan mendapat hemodialisis vena ( CVVD-continuous venovenous hemodialysis), dan 15 pasien mendapat hemodialisis di hari yang lain (45-jam). Delapan (27%) dari 30 pasien selamat selama 30 hari (rata-rata 21 hari). Hanya tiga pasien yang menjalani transplantasi hati dapat bertahan lebih dari satu tahun.30 Indikasi hemodialisis pada pasien sinrom hepatorenal adalah: adanya keadaan umum yang buruk dengan gejala klinis yang nyata, K serum > 6mEq/L, ureum darah > 200 mg/dL, pH darah <7,1, anuria berkepanjangan (>5 hari), dan kelebihan cairan (fluid overload).31 Jika pelaksanaan hemodialisis terbukti ampuh memperpanjang angka harapan hidup pasien sindrom hepatorenal, akan terdapat masalah baru dalam dunia kesehatan, di antaranya adalah meningkatnya lama rawat inap dan meningkatnya penyakit-penyakit hati lainnya pada pasien sindrom hepatorenal.32 Saat ini, penggunaan hemodialisis pasien sindrom hepatorenal dapat dilakukan pada pasien yang mempunyai beberapa indikasi penting dilakukannya hemodialisis (seperti uremia berat dan hiperkalemia). Pemilihan pasien

berdasarkan tingkat keparahan menurut skor Child-Pugh dan MELD dan kecocokan dalam transplantasi hati harus dipertimbangkan semua sebelum menjalankan terapi dialisis. Transplantasi hati Ada tiga kriteria umum resipien yang akan dilakukan transplantasi hati, yaitu pasien tidak sembuh dengan tindakan pengobatan apapun termasuk operasi dan medikamentosa, tidak ada kontra indikasi dilakukannya transplantasi hati, dan adanya pengertian keluarga pasien mengenai penyakit serta konsekuensi dari tindakan transplantasi yang akan dilakukan, meliputi risiko, keuntungan, dan biaya yang diperlukan.33

11

Ada empat macam kategori penyakit hati yang diindikasikan untuk dilakukan transplantasi hati, yaitu: 1). Penyakit hati kronik irreversibel oleh sebab apapun; 2). Keganasan hati non metastatik; 3). Gagal hati fulminan; 4). Gangguan metabolisme herediter.33 Seperti yang telah diberitahukan sebelumnya, transplantasi hati merupakan terapi yang utama pada penyakit sindrom hepatorenal karena transplantasi hati merupakan terapi yang menyingkirkan penyebab utama adanya proses-proses patofisiologis yang menandai sindrom tersebut.19 Transplantasi hati dapat secara drastis meningkatkan survival rate pada pasien-pasien sindrom hepatorenal. pada penelitian yang mengevaluasi 79 orang pasien sindrom hepatorenal yang mendapat transplantasi hati, 2- dan 5-tahun survival rate nya adalah 73.8% dan 67.1%. Mortality rate atau angka kematian pada pasien sindrom hepatorenal yang mendapat transplantasi hati tidak berbeda secara signifikan dengan pasien tanpa sindrom hepatorenal yang mendapat transplantasi hati (67.1% dan 70.1%, respectively). Hanya 8.9% pasien dengan sindrom hepatorenal yang mendapat transplantasi hati berkembang menjadi gagal ginjal stadium akhir dan membutuhkan transplantasi ginjal. Oleh sebab itu pada pasien-pasien sindrom hepatorenal sebaiknya dilakukan transplantasi hati dan ginjal. Kombinasi transplantasi tersebut meningkatkan angka harapan hidup pasien-pasien sindrom hepatorenal dibandingkan dengan pasienyang hanya menjalani transplantasi hati saja. Sebagia penelitiannya, Persatuan Pendonor Organ nasional (UNOS United Nation of Organ Sharing) melaporkan angka harapan hidup sekitar 70.1% dan 62.2%, pasien yang menjalani transplantasi kombinasi sedangkan yang hanya menjalani transplantasi hati saja adalah 58% and 50.4%, dengan angka kreatinin serum di atas 2,0g/dl. Tentu saja, tidak semua pasien dengan sindrom hepatorenal yang diindikasikan menjalani transplantasi kombinasi karena transplantasi dapat menyebabkan kerusakan kembali pada ginjal. Oleh karena itu perkiraan untuk melakukan transplantasi kombinasi haruslah benar-benar matang. Pasien-pasien sindrom hepatorenal yang mempunyai gagal ginjal tahap terminal atau akhir yang memerlukan terapi pengganti ginjal atau hemodialisis serta pasien dengan gagal

12

ginjal akut yang memiliki prognosis jelek merupakan pasien yang sangat diindikasikan melakukan transplantasi kombinasi tersebut.34

13

BAB III KESIMPULAN

Sindrom hepatorenal adalah suatu kondisi medis yang berbahaya dan mengancam nyawa yang ditandai dengan perubahan fungsi ginjal yang terjadi pada pasien sirosis hepatis maupun pasien gagal hati berat. Penatalaksanaan yang cepat, benar, dan terpadu adalah kunci keberhasilan pengobatan penyakit ini. Tiga pengobatan utama adalah untuk mengurangi angka kematian dan memperpanjang angka harapan hidup pasien, di antaranya adalah pemberian obat-obatan, pengobatan prosedural, dan transplantasi hati. Seringkali, pasien sindrom hepatorenal tidak dapat bertahan hidup lebih lama hanya dengan pengobatanpengobatan simtomatik, sehingga penatalaksanaan yang sampai sekarang masih merupakan terapi yang sering dilakukan adalah transplantasi hati, ataupun dengan kombinasi transplantasi hati dan ginjal, karena mekanisme patofisiologi dar sindrom hepatorenal itu sendiri adalah berasal dari jaringan hati yang rusak yang menyebabkan gangguan-gangguan secara berurutan sistem pembuluh darah porta dan ginjal. Di samping itu penatalaksanaan suportif berupa tirah baring, pemberian diuresis, diet rendah garam, dan diet tinggi kalori rendah protein juga harus diterapkan sebagai pelengkap pengobatan pasien sindrom hepatorenal dalam rangka pengobatan yang komprehensif.

14

DAFTAR PUSTAKA
1. Lawrence SF.Liver, biliary tract, & pancreas. In: Lawrence MT,Stephen JM,Maxine AP, editors. Current Medical Diagnosis & Treatment. San Fransisco: McGraw-Hill, 2003;p628-73. 2. Blendis L, Wong F. "The natural history and management of hepatorenal disorders: from pre-ascites to hepatorenal syndrome". Clin Med 3 (2003) (2): 1549. PMID 12737373. 3. Nurjanah S. Sirosis hati. Dalam: Sudoyo AW,Setyohadi B,Alwi I,Simadhirata M,Setiati S,editors. Ilmu penyakit dalam. Jakarta: Pusat Penerbitan Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, 2007;p.443-46 4. Ng CK, Chan MH, Tai MH, Lam CW. "Hepatorenal syndrome". Clin Biochem Rev 28 (February 2007) (1): 117. 5. Gines P Arroyo V. Hepatorenal syndrome. J Am Soc Nephrol. 1999:10;18339. 6. Arroyo V, Gines P, Gerbes AL, et al. Definition and diagnostic criteria of refractory ascites and hepatorenal syndrome in cirrhosis. International Ascites Club. Hepatology. Jan 1996;23(1):164-76. 7. Arroyo V, Guevara M, Gins P. "Hepatorenal syndrome in cirrhosis: pathogenesis and treatment" Gastroenterology 122 (2002) (6): 165876. 8. Gines A, Escorsell A, Gines P, et al. Incidence, predictive factors, and prognosis of the hepatorenal syndrome in cirrhosis with ascites. Gastroenterology 1993;105:22936. 9. Arroyo V, Gines P, Gerbes AL, et al, for the International Ascites Club. Definition and diagnostic criteria of refractory ascites and hepatorenal syndrome in cirrhosis. Hepatology 1996;23:16476. 10. Gines P, Guevara M, Arroyo V, Rodes J. Hepatorenal syndrome. Lancet 2003;362:181927. 11. Mukherjee, S. Hepatorenal syndrome. emedicine.com. Retrieved on 2009-0802 12. Gins P, Arroyo V, Quintero E, et al.. "Comparison of paracentesis and diuretics in the treatment of cirrhotics with tense ascites. Results of a randomized study". Gastroenterology 93 (1987) (2): 2344. 13. Salerno F, Gerbes A, Gines P, Wong F, Arroyo V. Diagnosis, prevention and treatment of hepatorenal syndrome in cirrhosis. Gut 2007;56:131018. 14. Schrier RW, Arroyo V, Bernardi M, Epstein M, Henriksen JH, Rods J. "Peripheral arterial vasodilation hypothesis: a proposal for the initiation of renal sodium and water retention in cirrhosis". Hepatology 8 (1988) (5): 1151 7. 15. Lenz K, Hrtnagl H, Druml W, et al.. "Ornipressin in the treatment of functional renal failure in decompensated liver cirrhosis. Effects on renal hemodynamics and atrial natriuretic factor". Gastroenterology 101 (1991) (4): 10607. 16. Moore K. Arachidonic acid metabolism and the kidney in cirrhosis. In: Arroyo V, Gines P, Rodes J, Schrier RW, eds. Ascites and and renal dysfunction in liver disease. Malden (MA): Blackwell Science, 1999:249-72. 17. Cardenas A, Uriz J, Gines P, et al. Hepatorenal syndrome. Liver Translation 15

2000;4(suppl 1)S63-S61 18. Velamati PG, Herlong HF. "Treatment of refractory ascites". Curr Treat Options Gastroenterol 9 (2006) (6): 5307 19. Gonwa TA, Morris CA, Goldstein RM, Husberg BS, Klintmalm GB. Longterm survival and renal function following liver transplantation in patients with and without hepatorenal syndrome: experience in 300 patients. Transplantation 1991;51:42830. 20. Pomier-Layrargues G, Paquin SC, Hassoun Z, Lafortune M, Tran A. "Octreotide in hepatorenal syndrome: a randomized, double-blind, placebocontrolled, crossover study". Hepatology 38 (2003) (1): 23843. 21. Treschan TA, Peters J. The vasopressin system: physiology and clinical strategies. Anesthesiology 2006;105:599612; quiz 63940. 22. Solanki P, Chawla A, Garg R, Gupta R, Jain M, Sarin SK. Beneficial effects of terlipressin in hepatorenal syndrome: a prospective, randomized placebocontrolled clinical trial. J Gastroenterol Hepatol 2003;18:1526. 23. Elkayam U, Ng TM, Hatamizadeh P, Janmohamed M, Mehra A. Renal vasodilatory action of dopamine in patients with heart failure: magnitude of effect and site of action. Circulation 2008;117:2005. 24. Brienza N, Malcangi V, Dalfino L, et al. A comparison between fenoldopam and low-dose dopamine in early renal dysfunction of critically ill patients. Crit Care Med 2006;34:70714. 25. Forrest EH, Bouchier IA, Hayes PC. Acute effect of low-dose theophylline on the circulatory disturbances of cirrhosis. Gut 1997;40:13944. 26. Stanley AJ, Forrest EH, Dabos K, Bouchier IA, Hayes PC. Natriuretic effect of an adenosine-1 receptor antagonist in cirrhotic patients with ascites. Gastroenterology 1998;115:40611. 27. Rossle M, Ochs A, Gulberg V, et al. A comparison of paracentesis and transjugular intrahepatic portosystemic shunting in patients with ascites. N Engl J Med 2000;342: 17017. 28. Gerbes AL, Gulberg V, Waggershauser T, Holl J, Reiser M. Renal effects of transjugular intrahepatic portosystemic shunt in cirrhosis: comparison of patients with ascites, with refractory ascites, or without ascites. Hepatology 1998;28:6838. 29. Sapna Puppala, Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt emedicine.com. Retrieved on 2013-05-03 30. Witzke O, Baumann M, Patschan D, et al. Which patients benefit from hemodialysis therapy in hepatorenal syndrome? J Gastroenterol Hepatol 2004;19:136973. 31. Rahardjo P, Susalit E, Suhardjono. Hemodialisis Dalam: Sudoyo AW,Setyohadi B,Alwi I,Simadhirata M,Setiati S,editors. Ilmu penyakit dalam. Jakarta: Pusat Penerbitan Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, 2007;p.579-80 32. Capling RK, Bastani B. The clinical course of patients with type 1 hepatorenal syndrome maintained on hemodialysis. Ren Fail 2004;26:5638. 33. Nusi A Iswan. Transplantasi Hati Dalam: Sudoyo AW,Setyohadi B,Alwi I,Simadhirata M,Setiati S,editors. Ilmu penyakit dalam. Jakarta: Pusat Penerbitan Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, 2007;p.501-3

16

34. Davis CL. Impact of pretransplant renal failure: when is listing for kidneyliver indicated? Liver Transpl 2005;11(11 suppl 2):S3544.

17