Ketoasidosis Diabetik (KAD) dan Koma Hiperosmolar Hiperglikemi Non Ketotik (HHNK) Ketoasidosis diabetik (KAD) dan koma

hiperosmolar hiperglikemi non ketotik (HHNK) merupakan komplikasi akut / emergensi diabetes mellitus (DM). Kedua keadaan ini disebabkan oleh defisiensi insulin relatif atau absolut dan peningkatan hormon kontraregulator insulin (glukagon, katekolamin, kortisol, dan hormon pertumbuhan) yang menyebabkan produksi glukosa hati meningkat dan utilisasi glukosa oleh sel tubuh menurun, dengan hasil akhir hiperglikemi. Hal ini akan meningkatkan angka morbiditas dan mortalitas dari pasien DM. Definisi KAD Keadaan dekompensasi metabolik yang ditandai oleh trias hiperglikemia, ketosis, dan asidosis metabolik. HHNK adalah suatu komplikasi akut dari diabetes mellitus dimana penderita akan mengalami hiperglikemi, hiperosmolar tanpa disertai adanya ketosis. Etiologi dan Faktor Pencetus Defisiensi insulin relatif atau absolut dan peningkatan hormon kontraregulator insulin (glukagon, katekolamin, kortisol, dan hormon pertumbuhan) yang menyebebkan produksi glukosa hati meningkat dan utilisasi glukosa oleh sel tubuh menurun, dengan hasil akhir hiperglikemi. !aktor pen"etus dapat dibagi men#adi enam kategori infeksi, pengobatan, non"omplian"e, DM tidak terdiagnosis, penyalahgunaan obat, dan penyakit penyerta. $nfeksi merupakan penyebab tersering (%&,'(). )omplian"e yang buruk terhadap pengobatan DM #uga sering men#adi penybabnya. !aktor *en"etus *enyakit penyerta adrenokortikotropin, berat, +irotoksikosis $nfeksi selulitis, infeksi gigi, pneumonia, sepsis, infeksi saluran kemih, dll $nfark miokard akut, +umor yang menghasilkan hormon Ke#adian serebro,askular, -indrom "ushing, Hipertermia,

Hipotermia, +rombosis mesenterika, *ankreatitis, .mboli paru, /agal gin#al, 0uka bakar

*engobatan antagonis kalsium, obat kemoterapi, klorproma1in (thora1ine), simetidin (tagamet), dia1o2id (hyperstat), glukokortikoid, loop diuretik, olan1apin, fenitoin, propanolol, diureti" tia1id, nutrisi parenteral total

Non "omplian"e *enyalahgunaan obat alkohol, kokain DM tidak terdiagnosis

Patofisiologi KAD !aktor faktor pemi"u yang paling umum dalam perkembangan Diabeti" Ketoa"idosis (DKA) adalah infeksi, infark miokardial, trauma, ataupun kehilangan insulin. -emua gangguan gangguan metabolik yang ditemukan pada DKA (diabeti" ketoa"idosis) adalah tergolong konsekuensi langsung atau tidak langsung dari kekurangan insulin. Menurunnya transport glukosa kedalam #aringan #aringan tubuh akan menimbulkan hypergly"aemia yang meningkatkan gly"osuria. Meningkatnya lipolysis akan menyebabkan o,er3produksi asam asam lemak, yang sebagian diantaranya akan dikon,ersi (dirubah) men#adi ketone, menimbulkan ketonnaemia, asidosis metabolik dan ketonuria. /ly"osuria akan menyebabkan diuresis osmotik, yang menimbulkan kehilangan air dan elektrolite3seperti sodium, potassium, kalsium, magnesium, fosfat dan klorida. Dehidrasi, bila ter#adi se"ara hebat, akan menimbulkan uremia pra renal dan dapat menimbulkan sho"k hypofolemik. Asidosis metabolik yang hebat sebagian akan dikompensasi oleh peningkatan dera#at ,entilasi (peranfasan Kussmaul). Muntah3muntah #uga biasanya sering ter#adi dan akan memper"epat kehilangan air dan elektrolite. -ehingga, perkembangan DKA adalah merupakan rangkaian dari siklus interlo"king ,i"ious yang seluruhnya harus diputuskan untuk membantu pemulihan metabolisme karbohidrat dan lipid normal.

Patofisiologi HHNK !aktor yang memulai timbulnya HHNK adalah diuresis glukosuria. /lukosuria mengakibatkan kegagalan pada kemampuan gin#al dalam mengkonsentrasikan urin, yang akan semakin memperberat dera#at kehilangan air. *ada keadaan normal gin#al berungsi mengeliminasi glukosa diatas ambang batas tertentu. Namun, demikian penurunan ,olume intra,askular atau penyakit gin#al yang telah ada sebelumnya akan menurunkan la#u filtrasi glomerulus, menyebekan konsentrasi glukosa meningkat. Hilangnya air yang lebih banyak dibandingkan natrium akan menyebakan keadaan hiperosmolar. $nsulin yang ada tidak "ukup untuk menurunkan konsentrasi glukosa darah, terutama #ika terdapat resistensi insulin.

+idak seperti pada pasien KAD, pasien HHNk tidak mengalami ketoasidosis, namun tidak diketahui dengan #elas alasannya. !aktor yang diduga ikut berpengaruh adalah keterbatasan ketogenesis karena keadaan hiperosmolar, konsentrasi asam lemak bebas yang rendah untuk ketogenesis, ketersediaan insulin yang "ukup untuk men"egah hiperglikemia, resistensi hati terhadap glukagon. +idak ter"ukupinya kebutuhan insulin menyebabkan timbulnya hiperglikemia. *enurunan pemakaian glukosa oleh #aringan perifer termasuk oleh sel otot dan sel lemak, ketidakmampuan menyimpan glukosa sebagai glikogen pada otot dan hati, dan stimulasi glukagon pada sel hati untuk glukoneogenesis mengakibatkan semakin naiknya konsentrasi glukosa darah. *ada keadaan dimana insulin tidak men"ukupi, maka besarnya kenaikan konsentrasi glukosa darah #uga tergantung dari status hidrasi dan masukan karbihidrat oral. Hiperglikemi mengakibatkan timbulnya diuresis osmotik, dan mengakibatkan penurunan "airan tubuh total. Dalam ruang ,askular, dimana glukoneogenesis dan masukkan makanan terus menambah glukosa, kehilangan "airan akan semakin mengakibatkan hiperglikemi dan hilangnya ,olume sirkulasi. Hiperglikemi dan peningkatan konsentrasi protein plasma yang engikuti hilangnya "airan intra,askular menyebakan keadaan hiperosmolar. Keadaan hiperosmolar ini memi"u sekresi hormon anti diuretik. Keadaan hiperosmolar ini #uga akan memi"u timbulnya rasa haus. Adanya keadaan hiperglikemi dan hiperosmolar ini #ika kehilangan "airan tidak dikompensasi dengan masukan "airan oral maka akan timbul dehidrasi dan kemudian hipo,olemia. Hipo,olemia akan mengakibatkan hipotensi dan nantinya akan menyebabkan gangguan pada perfusi #aringan. Keadaan koma merupakan suatu stadium akhir dari proses hiperglikemi ini, dimana telah timbul gangguan elektrolit berat dalam kaitannya dengan hipotensi. Tabel Perbandingan KAD dengan HHNK KAD 4ingan -edang 5erat Kadar /lukosa *lasma (mg/ 67%8 67%8 67%8 6988 dl) Kadar pH arteri Kadar bikarbonat serum (m.=/0) Keton pada urin atau serum ?smolaritas serum efektif (m?sm/kg) Anion gap &,7%3&,:8 '%3'> *ositif 5er,ariasi 6'8 &,883&,7; '8 3 <'% *ositif 5er,ariasi 6'7 <&,88 <'8 *ositif 5er,ariasi 6'7 6&,:8 6'% -edikit / negatif 6:78 5er,ariasi

HHNK

Kesadaran /e#ala dan tanda

-adar

-adar,

-tupor,

-tupor, koma 0emah, gangguan penglihatan, kaki ke#ang, mual dan muntah tapi lebih #arang #ika dibandingkan dengan KAD Keluhan saraf letargi, disorientasi, hemiparesis, ke#ang, atau koma. +anda dehidrasi, distensi abdomen, perubahan status mental 4ehidrasi, insulin, penggantian elektrolit, mengatasi stres pen"etus

dro@sy koma *ernapasan kussmaul ("epat dan dalam), tanda dehidrasi, hipo,elemia sampai syok, napas bau aseton, muntah3muntah (terutama pada anak), mual, nyeri perut, poliuri, polidipsi, penurunan kesadaran

$nter,ensi

4ehidrasi, insulin, penggantian elektrolit, bikarbonat (hanya untuk KAD berat, pH<&,'), mengatasi stres pen"etus

)atatan *engukuran keton serum dn urin memakai metode nitroprusida ?smolalitas serum efektif (m?sm/kg)A 7 2 Na (m.=/l) B glukosa (mg/dl) / '> Anion gap A NaB 3 ()l3 B H)?:3) (m.=/l)

+atalaksana KAD

+atalaksana HHNK

)airan diberikan untuk mengatasi dehidrasi, digunakan larutan garan fisiologis. 5erdasarkan perkiraan hilangnya "airan pada KAD men"apai '88 ml/kg55, maka pada ' #am pertama diberikan '37 lt, #am kedua diberikan ' lt dan selna#utnya sesui protokol. Keuntungan rehidrasi KAD memperbaiki perfusi #aringan dan menurunkan hormon kontraregulator insulin.

-erupa dengan KAD, hanya "airan yang diberikan adalah "airan hipotonis ('/7N, 7A). *enggunaan "airan isotonik akan dapat menyebabkan o,erload "airan dan "airan hipotonik mungkin dapat mengkoreksi defisit "airan terlalu "epat dan potensial menyebabkan kematian dan lisis mielin difus. *ada a@alnya normal saline ' 0/#am. Cika keadaan syok hipo,olemik bisa digunakan plasma e2panders. 5ila konsentrasi glukosa <788mg( maka perlu Diharapkan /D turun &%3'88 mg/dl per #am, #ika diberikan larutan de2trosa %( atau de2trosa '8( tidak ter"apai pikirkan kemungkinan pergantian "airan yang kurang atau gangguan fungsi gin#al. $nsulin $nsulin Hal yang terpenting dalam pemberian insulin adalah perlunya pemberian "airan yang adekuat terlebih dahulu. Cika insulin diberikan sebelum pemberian "airan, maka "airan akan berpindah ke intrasel dan berpotensi menyebabkan perbukurkan hipotensi. Kolaps ,askuler, atau kematian. $nsulin sebaiknya diberikan dengan bolus a@al 8,'% D/kg55 se"ara $E, dan diikuti dengan drip 8,' D/kg55 per #am sampai konsentrasi glukosa darah turun antara 7%8mg/dl .fek ker#a insulin ter#adi dalam beberapa menit (':,F mmol per 0) sampai :88mg per dl. Cika setelah insulin berikatan dengan reseptor. konsentrasi /D tidak turun %83&8 mg/dl per #am, Kemudian reseptor yang berikatan akan dosis yang diberikan dapat ditingkatkan. Ketika mengalami internalisasi dan insulin akan konsentrasi glukosa darah sudah men"apai mengalami destruksi. Dalam keadaan hormon diba@ah :88mg/dl, sebaiknya diberikan dektrosa kontraregulator masih tinggi dalam darah, dan se"ara i, dan dosis insulin dititrasi se"ara sliding untuk men"egah ter#adinya lipolisis dan s"ale sampai pulihnya kesadaran dan keadaan ketogenesis, pemberian insulin tidak boleh hiperosmolar. dihentikan tiba3tiba dan perlu dilan#utkan beberapa #am setelah koreksi hiperglikemia ter"apai bersamaan dengan pemberian larutan mengandung glukosa untuk men"egah hipoglikemia. Kesalahan yang sering ter#adi ialah penghentian drip insulin lebih a@al sebelum klirens benda keton darah "ukup adekuat tanpa kon,ersi ke insulin ker#a pan#ang. +erapi insulin harus segera dimulai sesaat setelah diagnosis KAD dan rehidrasi yang memadai. *emberian insulin akan menurunkan konsentrasi hormon glukagon, sehingga dapat menekan produksi benda keton di hati, pelepasan asam lemak bebas dari #aringan lemak, pelepasan asam amino dari #aringan otot dan meningkatkan utilisasi glukosa oleh #aringan. $nsulin diberikan se"ara drip intra,ena dosis rendah. +u#uan pemberian insulin disini bukan hanya untuk men"apai konsentrasi glukosa darah normal, tetapi untuk mengatasi keadaan ketonemia. ?leh karena itu bila konsentrasi glukosa kurang dari 788 mg(, insulin diteruskan dan untuk men"egah hipoglikemia diberi "airan mengandung glukosa sampai asupan kalori oral

pulih. Kalium *ada a@al KAD biasanya ion K serum meningkat. Hiperkalemi yang fatal sangat #arang dan bila ter#adi harus segera diatasi dengan pemberian bikarbonat. 5ila pada .K/ ditemukan gelombang + yang tinggi, pemberian "airan dan insulin dapat segera mengatasi keadaan hiperkalemia tersebut. Gang perlu men#adi perhatian adalah ter#adinya hipokalemia yang dapat fatal selama pengobatan KAD. *ada pasien tanpa gagal gin#al serta tidak ditemukannya gelombang + yang lan"ip dan tinggi pada .K/, pemberian kalium setelah #umlah urin "ukup adekuat.

.lektrolit Kehilangan kalium tubuh total sering kali tidak diketahui pasti karena konsentrasi kalium dalam tubuh dapat normal atau tinggi. Konsentrasi kalium yang sebenarnya akan terlihat ketika diberikan insulin, karena ini akan mengakibatkkan kalium serum masuk ke dalam sel. Konsentrasi elektrolit harus dipantau terus menerus dan irama #antung pasien #uga harus dimonitor. Cika konsentrasi kalium a@al < :,: m.= per 0 (:,: mmol per 0), tunda pemberian insulin, berikan kalium (7/: kalium klorida dan '/: kalium fosfat sampai ter"apai konsentrasi kalium setidaknya :,: m.= per 0). Cika konsentrasi kalium 6 %,8 m.= per 0 (%,8mmol per 0) konsentrasi kalium harus diturunkan sampai < %,8 m.= per 0, namun sebaiknya konsentrasi kalium ini perlu dimonitor tiap 7 #am. Cika konsentrasi a@al kalium :,: H %,8 m.= per 0, maka 783:8 m.= kalium harus diberikan dalam tiap liter "airan i, yang diberikan (7/: kalium klorida, '/: kalium fosfat) untuk mempertahankan konsentrasi kalium anatara ;,8 m.= per 0 (;,8 mmol per 0) dan %,8 m.= per 0

5ikarbonat +erapi bikarbonat pada KAD men#adi topik perdebatan selama beberapa tahun. *emberian bikarbonat hanya dian#urkan pada KAD yang berat. Adapun alasan keberatan pemberian bikarbonat adalah menurunkan pH intraselular akibat difusi )?7 yang dilepas bikarbonat, efek negatif pada dissosiasi oksigen #aringan, hipertonis dan kelebihan natrium, meningkatkan insiden hipokalemia, gangguan fungsi serebral, ter#adi alkaliemia bila bikarbonat terbentuk dari asam keto. -aat ini bikarbonat hanya diberikan bila pH kurang dari &,' @alaupun demikian komplikasi asidosis laktat dan hiperkalemi yang mengan"am tetap merupakan indikasi pemberian bikarbonat. Mengatasi stress pen"etus Mengatasi stress pen"etus Antibiotik yang adekuat, oksigen bila p? 7

<>8mmHg, heparin bila ada D$) atau bila hiperosmolar (6:>8m?sm/l) *emantauan Konsentrasi /D tiap #am dengan alat glukometer .lektrolit setiap 9 #am selama 7; #am selan#utnya tergantung keadaan A/D bila pH<& @aktu masuk periksa setiap 9 #am sampai pH 6&,' selan#utnya setiap hari sampai stabil ++E setiap #am Keadaan hidrasi, balans "airan Iaspada terhadap kemungkinan D$)

Daftar Pustaka Dmpierre1 /., Murphy M5, Kitab"hi A.. Diabeti" Ketoa"idosis and Hypergly"emi" Hyperosmolar -yndrome. Diabetes -pe"trum Eolume '%, Number ', 7887 -oe@ondo *. Ketoasidosis Diabetik dalam buku a#ar ilmu penyakit dalam. Cilid $$$. % edition. $nterna publishing #akarta. 788F. 'F893'' -oe@ondo *. Koma hiperosmolar hiperglikemik non ketotik dalam buku a#ar ilmu penyakit dalam. Cilid $$$. % edition. $nterna publishing #akarta. 788F. 'F'73'9 /oetera I, budiayasa D/A. *enatalaksanaan Ketoasidosis Diabetik. C *eny Dalam, Eolume '' Nomor 7 Mei 78'8