Nurul Wahida bt Hamdan 030.08.

301 Pembimbing : dr Ananda Setiabudi, SpS

PENDAHULUAN
Spondilitis tuberkulosa atau tuberkulosis spinal yang

dikenal pula dengan nama Potts disease of the spine atau tuberculous vertebral osteomyelitis merupakan suatu penyakit yang banyak terjadi di seluruh dunia. Terhitung kurang lebih 3 juta kematian terjadi setiap tahunnya dikarenakan penyakit ini. Penyakit ini pertama kali dideskripsikan oleh Percival Pott pada tahun 1779 yang menemukan adanya hubungan antara kelemahan alat gerak bawah dengan kurvatura tulang belakang, tetapi hal tersebut tidak dihubungkan dengan basil tuberkulosa hingga ditemukannya basil tersebut oleh Koch tahun 1882, sehingga etiologi untuk kejadian tersebut menjadi jelas.

 Defisit neurologis muncul pada 10-47% kasus pasien dengan spondilitis tuberkulosa. Di negara yang sedang berkembang penyakit ini merupakan penyebab paling sering untuk kondisi paraplegia non traumatik. Insidensi paraplegia, terjadi lebih tinggi pada orang dewasa dibandingkan dengan anakanak. Hal ini berhubungan dengan insidensi usia terjadinya infeksi tuberkulosa pada tulang belakang, kecuali pada dekade pertama dimana sangat jarang ditemukan keadaan ini.

IDENTITAS PASIEN

Nama Umur Pekerjaan Alamat

: Ny PR :29 tahun :: Jl. Sawah Barat Dalam II No 8 RT/RW 01/06, Pondok Bambu, Duren Sawit Status : Menikah Agama : Islam Bangsa : Indonesia No rekam medis : 87 43 15 Tanggal masuk RS : 16 Mei 2013

ANAMNESIS

Keluhan utama Nyeri

pinggang sejak 2 bulan SMRS

RPS
Pasien datang dengan keluhan nyeri pinggang 2 bulan SMRS. Nyeri dirasakan seperti ada bagian yang tertarik, sehingga pasien menjadi sulit untuk bergerak, duduk, bungkuk dan tidak bias berjalan. Nyeri mulai dirasakan menjalar ke kaki kiri. Pasien juga mengeluh terdapat benjolan seperti bisul di bagian pinggang sebelah kanan 1 tahun, sebelumnya pernah keluar cairan berwarna abu- abu, berbau dan nyeri bila dipegang. Pasien menyangkal adanya batuk lama, pengobatan lama, pusing, muntah . Seminggu SMRS pasien mengalami demam tinggi dan diobati dengan obat penurun panas. 4 bulan yang lalu pasien merasakan keluhan semakin berat. Penurunan berat badan (+), nafsu makan menurun (+).

RIW PENYAKIT DAHULU

Riw menstruasi normal Riwayat hipertensi (-), tidak diketahui pasien dan keluarga Riwayat DM (-)

Riwayat Trauma kepala (-)

TB/ pengobatan 6 bulan (-)

Riwayat Stroke(-)

Riwayat Sakit jantung (-)

RIW PENYAKIT KELUARGA

Riwayat hipertensi (-) Riwayat DM (-) Riwayat Sakit jantung (-) Riwayat stroke (-)

RIW KEBIASAAN
Riwayat merokok (-)

Olahraga jarang

PEMERIKSAAN FISIK
KEADAAN UMUM Baik, kesadaran compos mentis, koooperatif Tanda- tanda vital Tekanan darah : 120/90 mmHg Nadi : 80x/ menit irama teratur Respirasi : 20x/menit Suhu : 36,4 C

PEM NEUROLOGI ~MOTORIK

Kanan Ekstremitas atas -Kekuatan -Tonus Normal Normal Normal Normal Normal kesan : normal Kiri Keterangan

-Gerakan involunter Normal

Ekstremitas bawah -Kekuatan -Tonus Normal Normal Melemah Normal Normal Kesan : -paraparese kaki kiri

-Gerakan involunter Normal

SENSORIK
Kanan
Raba Nyeri Suhu Propioseptif (+) (+) (+) (+)

Kiri
(+) (+) (+) (+)

Keterangan
Normal Normal Normal Normal

REFLEKS
Kanan
Fisiologis -Biceps (+) (+) Normal

Kiri

Keterangan

-Triceps
- Patella - Archilles Patologis -Babinsky

(+)
(+) (+)

(+)
(+) (+)

Normal
Normal Normal

(-)

(-)

Normal

-Chaddock

(-)

(-)

Normal

Kanan - Lasegue - Kernig - Patrick (-) (-) (+)

Kiri (+) 60 nyeri (+) (+)

- Contrapatrick (+)

(+)

PEM PENUNJANG
Hasil Hematologi Leukosit Hemoglobin Hematokrit Trombosit LED Kimia klinik (Hati) SGOT SGPT 22 9 <27 <34 Normal Normal 5,3 11,0 33 395 18 3,6-11 ribu/uL 11,7-15,5 g/dL 35-47 % 150-440 ribu/uL 0-20 mm/jam Normal Menurun Menurun Normal Normal Nilai normal

Metabolism karbohidrat GDS Kimia darah (Ginjal) Ureum Kreatinin Elektrolit Kalsium 8,9 8,4-10,2 mmol/L Normal 10 0,80 13-43 mg/dL < 1,1 mg/dL Meningkat Normal 72 <110 mg/dL Normal

Foto lumbosakral
didapatkan gambaran

kompresi corpus vetebra L5, suspek HNP L4-5, L5-S1 dan dianjurkan untuk melakukan MRI.

RESUME
Seorang wanita, 29 tahun datang ke poli dengan keluhan nyeri pinggang sejak 2 bulan SMRS. Nyeri dirasakan seperti ada bagian yang tertarik, sehingga pasien menjadi sulit untuk bergerak, duduk, bungkuk dan tidak bisa berjalan. Nyeri mulai dirasakan menjalar ke kaki kiri. Pasien juga mengeluh terdapat benjolan seperti bisul di bagian pinggang sebelah kanan 1 tahun, sebelumnya pernah keluar cairan berwarna abu- abu, berbau dan nyeri bila dipegang.menyangkal adanya batuk lama, pengobatan lama, pusing, muntah. Seminggu SMRS pasien mengalami demam tinggi dan diobati dengan obat penurun panas. 4 bulan yang lalu pasien merasakan keluhan semakin berat. Penurunan berat badan (+), nafsu makan menurun (+). Pada pemeriksaan rangsang meningeal didapatkan tanda laseque dan kerniq positif pada tungkai sebelah kiri. Tanda patrick dan contrapatrick positif kedua- duanya. Dari pemeriksaan fisik untuk status generalis didapatkan dalam batas normal. Pemeriksaan status neurologis didapatkan kesan pada pemeriksaan motorik paraparese extremitas kiri. Pada pemeriksaan penunjang, untuk hasil laboratorium hemoglobin 11g/dL, hematokrit 33%, ureum 10 mg/dl. Pada foto lumbosakral didapatkan gambaran kompresi corpus vetebra L5, suspek HNP L4-5, L5-S1 dan dianjurkan untuk melakukan MRI.

DIAGNOSIS
Diagnosis klinis
Diagnosis topis Diagnosis etiologi Diagnosis patologis
Paraparese extremitas bawah kiri HNP L4-5, L5-S1 Kompresi corpus vertebra L5

Spondilitis TB

Infeksi

Tumor vertebra

DIAGNOSIS BANDING SOL medulla spinalis

HNP

PEM ANJURAN
Rencana fisioterapi
Rencana pemeriksaan kultur BTA Rencana MRI torakal

Bone scanning

PENATALAKSANAAN
IVFD Asering / 12 jam
Strepomicyn 1xsyr Metilprednisolon tab 1x1

Ranitidin tab 2x1

PROGNOSIS
Ad vitam Dubia ad bonam

Ad fungsionam Dubia ad bonam

Ad sanasionam Dubia ad bonam

ANALISA KASUS
Pasien dengan keluhan lemah pada tungkai sisi kiri dapat mengarah pada kasus infeksi, kongenital, neoplasma, trauma maupun kelainan degeneratif di daerah tulang belakang. Dari anamnesis didapatkan data bahwa tungkai sisi kiri lemah mulai timbul 2 bulan SMRS, sehingga kemungkinan kelainan kongenital dapat disingkirkan. Usia penderita yang baru 29 tahun dapat menyingkirkan kemungkinan kelainan degeneratif karena usia.
Nyeri pada tulang belakang dapat berasal dari suatu keganasan pada tulang belakang maupun infeksi spesifik seperti tuberkulosis. Nyeri yang timbul pada pasien ini bersifat hilang timbul. Sifat nyeri ini lebih mengarah pada tuberkulosis. Pada tumor tulang yang sangat jarang terjadi, nyeri bersifat difus dan terus-menerus. Oleh karena itu, kemungkinan suatu keganasan dapat disingkirkan. Pasien juga mengeluh terdapat benjolan seperti bisul di bagian pinggang sebelah kanan 1 tahun, sebelumnya pernah keluar cairan berwarna abu- abu, berbau dan nyeri bila dipegang. Ini dapat mengarah pada kasus infeksi.

 Dari hasil anamnesis didapat data berupa nyeri pinggang yang disertai

seperti ada bagian yang tertarik, lama kelamaan penderita mengalami kesulitan berjalan. Dari pemeriksaan neurologi, didapatkan tanda laseque positif yang menandakan adanya tanda isialgia dan iritasi pleksus lumbosakral dan kerniq positif pada extremitas bawah kiri, ini menandakan kemungkinan HNP- lumbal yang dapat unilateral. Hasil pemeriksaan penunjang yaitu jumlah leukosit 5.300 /mm3, serta rontgen lumbosakral didapatkan gambaran kompresi corpus vetebra L5, suspek HNP L4-5, L5-S1 dan dianjurkan untuk melakukan MRI. Dari data-data di atas, diagnosis kerja spondilitis TB dapat ditegakkan. Timbulnya paraplegia menandakan adanya suatu proses pada medula spinalis penderita setinggi L3. Pada kasus-kasus spondilitis TB seringkali ditemukan gejala ini terutama. pada keadaan lanjut. Datadata ini mengarah pada suatu spondilitis tuberkulosis.

 Terapi pada penyakit spondilitis tuberkulosis adalah terapi konservatif

dan terapi pembedahan. Terapi konservatif bertujuan untuk memperbaiki keadaan umum dan eliminasi kuman penyebab dengan kombinasi antibiotik. Terapi konservatif juga bertujuan untuk mempersiapkan pasien yang akan dilakukan tindakan bedah. Prosedur pembedahan yang dilakukan adalah bedah kostotransversektomi berupa debridement dan penggantian corpus vertebra yang rusak dengan tulang spongiosa atau kortiko-spongiosa. Teknik lainnya adalah posterokostotransversektomi, yaitu sama seperti di atas namun dilakukan dari posterior. Operasi pembedahan sebaiknya dilakukan 3 minggu setelah pemberian obat-obat antituberkulosis (OAT). Tujuan tindakan ini adalah untuk mencegah penyebaran atau diseminasi penyakit bila operasi dilakukan sebelum pemberian OAT. OAT dilanjutkan setelah pembedahan sampai 6 bulan sesuai dengan pedoman dari WHO dan dapat ditambah sesuai dengan keadaan penyakit pasien

TINJAUAN PUSTAKA

DEFINISI
Spondilitis tuberkulosa atau tuberkulosis tulang

belakang adalah peradangan granulomatosa yg bersifat kronisdestruktif olehMycobacterium tuberculosis. Dikenal pula dengan nama Pottds disease of the spine atau tuberculousvertebral osteomyelitis. Spondilitis ini paling sering ditemukan pada vertebraT8 L3dan paling jarang pada vertebraC1 2. Spondilitis tuberkulosis biasanya mengenai korpus vertebra, tetapi jarang menyerang arkus vertebrae.

Etiologi
Tuberkulosis tulang belakang merupakan infeksi

sekunder dari tuberkulosis di tempat lain di tubuh, 90-95% disebabkan oleh mikobakteriumn tuberkulosis tipik (2/3 dari tipe human dan 1/3 dari tipe bovin) dan 5-10% oleh mikobakterium tuberkulosa atipik. Lokalisasi spondilitis tuberkulosa terutama pada daerah vertebra torakal bawah dan lumbal atas1, sehingga diduga adanya infeksi sekunder dari suatu tuberkulosis traktus urinarius, yang penyebarannya melalui pleksus Batson pada vena paravertebralis.

Gambaran klinis
Secara klinik gejala tuberkulosis tulang belakang hampir sama

dengan gejala tuberkulosis pada umumnya, yaitu badan lemah/lesu, nafsu makan berkurang, berat badan menurun, suhu sedikit meningkat (subfebril) terutama pada malam. hari serta sakit pada punggung. Pada anak-anak sering disertai dengan menangis pada malam hari (night cries). Pada tuberkulosis vertebra servikal dapat ditemukan nyeri di daerah belakang kepala, gangguan menelan dan gangguan pernapasan akibat adanya abses retrofaring. Kadangkala penderita datang dengan gejala abses pada daerah paravertebral, abdominal, inguinal, poplitea atau bokong, adanya sinus pada daerah paravertebral atau penderita datang dengan gejala-gejala paraparesis, gejala paraplegia, keluhan gangguan pergerakan tulang belakang akibat spasme atau gibus.

Pem Penunjang
Pemeriksaan laboratorium Peningkatan laju endap darah dan mungkin disertai dengan leukositosis Uji Mantoux positif Pada pemeriksaan biakan kuman mungkin ditemukan mikobakterium Biopsi jaringan granulasi atau kelenjar linfe regional Pemeriksaan histopatologis dapat ditemukan tuberkel

Pemeriksaan radiologis Pemeriksaan foto toraks untuk melihat adanya tuberkulosis paru Foto polos vertebra, ditemukan osteoporosis, osteolitik dan destruksi korpus vertebra, disertai penyempitan diskus intervertebralis yang berada diantara korpus tersebut dan mungkin dapat ditemukan adanya massa abses paravertebral. Pada foto AP, abses paravertebral di daerah servikal berbentuk sarang burung (bird's nets), di daerah torakal berbentuk bulbus dan pada daerah lumbal abses terlihat berbentuk fusiform Pada stadium lanjut terjadi destruksi vertebra yang hebat sehingga timbal kifosis Pemeriksaan foto dengan zat kontras Pemeriksaan mielografi dilakukai bila terdapat gejala-gejala penekanan sumsum tulang Pemeriksaan CT scan atau CT dengan mielografi Pemeriksaan MRI

Diagnosis
Diagnosis spondilitis tuberkulosa dapat ditegakkan berdasarkan gambaran klinis dan pemeriksaan radiologis. Untuk melengkapkan pemeriksaan, maka dibuat suatu standar pemeriksaan pada penderita tuberkulosis tulang dan sendi, yaitu: Pemeriksaan klinik dan neurologis yang lengkap Foto tulang belakang posisi AP dan lateral Foto polos toraks posisi PA Uji Mantoux Biakan sputum dan pus untuk menemukan basil tuberkulosa

Pengobatan
Terapi konservatif 2. Terapi operatif
1.