LAPORAN KASUS

Perdarahan Saluran Cerna Atas

IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. M
Tempat/Tanggal Lahir : Blitar, 12 Agustus 1971 (51 tahun)
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Suku : Jawa
Status Perkawinan : Menikah
ANAMNESIS
Dilakukan autoanamnesis kepada pasien

Tanggal Pemeriksaan : 27 Februari 2023

Keluhan Utama : Muntah disertai darah

Keluhan Tambahan : Mual

 RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Pasien dibawa oleh perawat desa dan ditemani tetangga pasien pada Senin, 27 Februari

2023 sekitar pukul 17.00. Pasien dibawa dengan keluhan muntah darah 2x di rumahnya

pagi sepulang dari pasar dan di IGD. Pasien mengatakan sempat tidak sadar saat

berbelanja di pasar. Pasien kemudian dibawa ke rumah oleh tetangganya dan makan jenang

sumsum. Pasien kemudian mengeluh mual lalu muntah berwarna hitam seperti kopi. Nyeri

perut disangkal. BAB darah disangkal. Riwayat konsumsi obat-obatan dan jamu disangkal.

Pasien mengatakan belum makan sejak malam kemarin dan pagi bangun tidur

mengkonsumsi teh.
 RIWAYAT RIWAYAT
PENYAKIT PENYAKIT
DAHULU KELUARGA
• Riwayat hipertensi dan Riwayat keluarga pasien
diabetes disangkal. memiliki keluhan serupa
disangkal.
 TANDA-TANDA VITAL
Pemeriksaan fisik pada tanggal 27 Februari 2023, pukul 17.00 WIB

Kesadaran : Compos mentis

GCS : 15 (E4V5M6)
Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
Tekanan Darah : 138/91 mmHg
Nadi : 93x/menit, reguler, isi cukup
Pernafasan : 20x/menit
Suhu : 36,2oC
SpO2 : 98% room air
 Pemeriksaan fisik
Kepala
Jejas (-), rambut terdistribusi merata
Mata
Konjungtiva anemis +/+, sklera ikterik -/-, mata cekung -/-, pupil isokor, refleks cahaya +/+, ukuran
pupil 2 mm/2mm
Hidung
Tidak tampak ada deviasi septum nasi, sekret keluar melalui hidung (-)
Telinga
Bentuk normal, tidak tampak fistel pre dan retroaurikula, sekret -/-
Mulut
Tampak simetris, cyanosis (-)
Leher
Pembesaran KGB (-), trakea tampak di tengah
 Pemeriksaan fisik
Paru
Inpeksi : Bentuk dada simetris, memar (-), retraksi dinding pernafasan (-)
Palpasi : Stem fremitus kanan kiri sama kuat
Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru
Auskultasi : Vesikuler +/+, Rh -/-, Wh -/-

Jantung
Inspeksi: Pulsasi iktus kordis tidak tampak
Palpasi : Pulsasi iktus kordis teraba di ICS V MCLS
Perkusi : Batas jantung hepar dalam batas normal
Askultasi : BJ I dan II regular, gallop (-), murmur (-)
 Pemeriksaan fisik
Abdomen
Inspeksi : tampak datar, simetris, kaput medusa (-), spider nevi (-), kolateral (-)
Auskultasi : bising usus (+) normal
Perkusi : timpani di seluruh lapang abdomen
Palpasi : Soefl (-), hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan (+) suprapubic

Ekstremitas
Akral hangat, CRT <2s, edema ekstremitas (-), sianosis (-), kulit tidak tampak ikterik
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
Darah lengkap CITO (27/02/2023)

Pemeriksaan Hasil Unit Rujukan

Hemoglobin 7.9 g/dL 11.5-15.1
Eritrosit 3.92 10^6/ul 3.79-5.14
Hematokrit 35.1 % 37.0-47.0
MCV 103 fL 84-98
MCH 36.2 pg 27.5-32.4
MCHC 34.9 pg 31.7-34.2
Leukosit 6.16 10^3/ul 5.00-11.6
PLT 441 10^3/ul 156-342
 RESUME
Telah diperiksa dengan keluhan muntah darah 2x di rumahnya pagi sepulang dari pasar dan di

IGD. Pasien dibawa oleh perawat desa dan ditemani tetangga pasien pada Senin, 27 Februari

2023 sekitar pukul 17.00. Pasien dibawa. Pasien mengatakan sempat tidak sadar saat berbelanja

di pasar. Pasien kemudian dibawa ke rumah oleh tetangganya dan makan jenang sumsum. Pasien

kemudian mengeluh mual lalu muntah berwarna hitam seperti kopi. Pasien mengatakan belum

makan sejak malam kemarin dan pagi bangun tidur hanya mengkonsumsi teh.

Pasien tampak sakit sedang, kesadaran compos mentis, tekanan darah 138/91 mmHg, Nadi

93x/menit, Suhu 36,2oC, SpO2 98%. Pada pemeriksaan fisik ditemukan konjungtiva anemis, dan

nyeri tekan pada suprapubik.

 DIAGNOSIS AWAL
Hematemsis susp gastric ulcer dd varices esophagus
PENATALAKSANAAN AWAL
 Infus RL 20 tpm
 Injeksi Omeprazole 1x40 mg
 Injeksi Ondansentron 1x8 mg
 Injeksi Asam Tranexamat 1x500 mg
 KIE: Rujuk RS untuk pemeriksaan dan tatalaksana lebih
lanjut  Pasien tetap menolak karena masalah biaya
 OBSERVASI IGD

18.00 18.30 21.00 22.00

Keluhan: Mual Keluhan: Mual Keluhan: Lapar dan ingin Keluhan: BAB darah
berkurang, nyeri perut berkurang, nyeri perut BAB warna hitam disangkal
disangkal. disangkal. KU: Tampak sakit ringan KU: Tampak sakit ringan
KU: Tampak sakit ringan KU: Tampak sakit ringan TD: 91/58 mmHg TD: 112/63 mmHg
TD: 102/65 mmHg TD: 105/62 mmHg HR: 83x/menit, reguler HR: 83x/menit, reguler
HR: 74x/menit, reguler HR: 77x/menit, reguler RR: 20x/menit RR: 20x/menit
RR: 20x/menit RR: 20x/menit Suhu: 36.5oC Suhu: 36.5oC
Suhu: 36.5oC Suhu: 36.5oC SpO2: 97% room air SpO2: 98% room air
SpO2: 99% room air SpO2: 99% room air
PROGNOSIS
Ad vitam : Dubia
Ad functionam : Dubia
Ad sanationam : Dubia
 16

TINJAUAN
PUSTAKA
PERDARAHAN
SALURAN
CERNA ATAS
DEFINISI
Perdarahan saluran makan proksimal dari
ligamentum Treitz.
 EPIDEMIOLOGI
Kejadian perdarahan SCBA menunjukkan adanya variasi
geografis yang besar mulai dari 48-160 kasus per 100.000
penduduk, dengan kejadian lebih tinggi pada pria dan
usia lanjut.
ETIOLOGI
 Perdarahan
Saluran
Cerna Atas

Non-
Variceal
variceal

Ruptur • Ulkus peptikum

varises • Gastritis erosif
esofagus • Esofagitis
• Keganasan

Sirosis
hepatis
 VARISES ESOFAGUS
• Merupakan salah satu komplikasi terbanyak dari hipertensi portal akibat
sirosis hati
• Perdarahan varises sendiri terjadi pada 25-35% pasien dengan sisrosis

• Faktor-faktor yang mempengaruhi perdarahan pertama:

1. Tekanan dalam varises
2. Tekanan di dinding varises
3. Ukuran varises
4. Beratnya penyakit hati
 GEJALA

• Hematemesis
• Hematokezia atau melena
• Penurunan tekanan darah
• Anemia
• Tanda-tanda sirosis hati
KLASIFIKASI DERAJAT VARISES
PROFILAKSIS
PRIMER

• Propanolol.
• Isosorbid mononitrat.
• Penyekat β dan isosorbid mononitrat.
 TATALAKSANA PERDARAHAN VARISES
AKUT
Langkah terpenting dalam penatalaksanaan perdarahan varises akut adalah resusitasi dini dan proteksi jalan
napas untuk mencegah aspirasi. Endoskopi dini memungkinkan pemeriksaan saluran cerna atas dan diagnosis
akurat lokasi perdarahan serta keputusan penatalaksanaan
Terapi Farmakologis
• Vasopresin
• Glipresin dengan atau tanpa nitrogliserin
Terapi Invasif
• Somatostatin dan Octreotide
• Skleroterapi
• Ligasi Varises
• Tamponade Balon
• Transjugular intrahepatic portosystemic stent shunt
(TIPSS)
• Transplantasi Hati
PSCA – NONVARISES
Ulkus peptikum  nyeri khas setelah makan
Gastritis erosiva riwayat penggunaan OAINS
Gastropati hipertensi porta
Keganasan

Diagnosis kerja pada PSCA  pemeriksaan endoskopi gastrointestinal selalu

dilakukan.
PERDARAHAN NONVARISES
Faktor risiko
ANAMNESIS DAN
PEMERIKSAAN FISIK

• Tanda dan gejala tersering dari perdarahan saluran cerna

bagian atas adalah hematemesis (muntah darah), muntah
berwarna coffee ground dan melena (tinja seperti aspal/tar).
Sekitar 30% pasien dengan perdarahan ulkus datang dengan
hematemesis, 20% dengan melena dan 50% dengan keduanya
• Pseudomelena: Akibat konsumsi besi, bismuth, licorice,
blueberry dan charcoal/karbon
• Meskipun demikian, 5% pasien dengan perdarahan ulkus
datang dengan hematoskezia, yang menandakan perdarahan
berat, biasa lebih dari 1.000 mL
• Tanda dan gejala nonspesifik termasuk nausea, vomitus, nyeri
epigastrik, fenomena vasovagal dan sinkop
PEMERIKSAAN
PENUNJANG
Perubahan data laboratorium:
• Penurunan hematocrit
• Peningkatan jumlah lekosit
• Peningkatan trombosit

Stratifikasi pasien ke dalam kategori risiko rendah atau

tinggi untuk kejadian pendarahan ulang dan mortalitas
dapat digunakan dengan skor Blatchford dan Rockall (sesuai
dengan ada tidaknya fasilitas endoskopi)

Endoskopi
TATALAKSANA
• Pemasangan nasogastric tube (NGT) dilakukan pada perdarahan yang
diduga masih berlangsung disertai dengan gangguan hemodinamik.
NGT bertujuan untuk mencegah aspirasi, dekompresi, dan menilai
perdarahan sehingga tidak diperlukan pada semua pasien dengan
perdarahan.
• Lavage nasogastrik atau orogastrik dapat dilakukan pada pasien
dengan perdarahan saluran cerna atas dalam keadaan tertentu.
• Resusitasi yang dilakukan termasuk pemberian cairan intravena dan
suplementasi oksigen, koreksi koagulopati berat dan transfusi darah
pada saat dibutuhkan
• Pemberian PPI dapat secara cepat menetralisasi asam lambung
intraluminal, yang menghasilkan stabilisasi bekuan darah
TATALAKSANA

Pembedahan darurat atau embolisasi angiografik

mungkin diperlukan pada saat-saat tertentu, seperti :
1. Perdarahan memancar (spurting) yang tidak dapat
dihentikan dengan endoskopi,
2. Titik pendarahan tidak dapat dilihat oleh karena
pendarahan aktif yang masif, dan
3. Perdarahan ulang yang muncul setelah endoskopi
terapeutik kedua
Presentation title
 39

TINJAUAN PUSTAKA
1. Laine L. Gastrointestinal Bleeding. In Longo DL, Kasper DL, Jameson JL, Fauci AS, Hauser SL, Loscalzo J, editors. Harrisons Princ Intern Med.
18th ed. New York: The McGraw-Hill Companies; 2012.

2. Textbook of Clinical Gastroenterology and Hepatology, Second Edition. Edited by C. J. Hawkey, Jaime Bosch, Joel E. Richter, Guadalupe Garcia-
Tsao, Francis K. L. Chan. © 2012 Blackwell Publishing Ltd. Published 2012 by Blackwell Publishing Ltd.

3. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. 6th ed. Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, Simadibrata M, Setiati S, editors. Jakarta: Interna Publishing; 2014.

4. Simadibrata M, et al. Konsensus nasional penatalaksanaan perdarahan saluran cerna atas nonvarises di Indonesia. Perkumpulan Gastroenterologi
Indonesia; 2012.