LAPORAN KASUS

PERDARAHAN SALURAN MAKAN BAGIAN ATAS

(PSMBA)

Pembimbing Internship :
dr. Heru Primulo
 
Narasumber :
dr. Efrilyn Sidabutar Sp. PD
 
PROGRAM INTERNSHIP
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. DJASAMEN SARAGIH
PERIODE I MEI 2020 - OKTOBER 2020
KOTA PEMATANGSIANTAR
Definisi
Perdarahan Saluran Makan Bagian Atas (PSMBA)
merupakan perdarahan pada saluran cerna yang terletak
proksimal pada ligamentum treiz.
Etiologi
• Duodenal ulcer
• Gastric atau duodenal erosions
• Varices
• Gastric ulcer
• Mallory – Weiss tear
• Erosive esophagitis
• Angioma
• Arteriovenous malformation
• Gastrointestinal stromal tumors
Epidemiologi
• PSMBA memiliki prevalensi sekitar 75 % - 80 % dari seluruh kasus
perdarahan akut saluran cerna. angka kematian berkisar 3%-10%, dan
belum ada perubahan selam 50 tahun terakhir.

• Di negara barat insidensi PSMBA mencapai 100/100.000 penduduk per

tahun, dimana perdarahan karena ulcus gaster menempati urutan terbanyak.

• Di RS Hasan Sadikin Bandung pada tahun 1996-1998, pasien yang dirawat

karena perdarahan PSMBA sebesar 2,5% - 3,5%. di Indonesia perdarahan
karena ruptura varises gastroesofagei merupakan penyebab tersering sekitar
50-60%.
Patofisiologi
Secara teoritis PSMBA disebabkan oleh adanya gangguan
keseimbangan dari faktor agresif dan faktor defensive.

• Faktor Defensive yang

• Faktor Agresif (faktor
dimaksud ialah faktor
perusak lambung); terdiri
pertahanan lambung
dari faktor endogen dan
terhadap ion H+ dan
eksogen.
regulasi pH intra sel
Secara penyebab PSMBA disebabkan perdarahan
varises dan perdarahan non varises.

• Varises Esophagus • Penyebab perdarahan

termasuk PSMBA yang
terbanyak disebabkan
oleh penyakit sirosis hati
oleh infeksi virus
hepatitis B dan hepatitis
C.
non varises; gastritis
erosif, ulcus gaster.
Gastritis erosif dan ulcus
gaster ini berhubungan
dengan pemakaian
OAINS, Helicobacter
pylori dan stres.
 Kerusakan Hepar

kematian sel dalam hepar

Peningkatan tekanan vena porta

Terbentuk saluran kolateral dalam submukosa esophagus, rektum dan

dinding abdomen anterior untuk mengalihkan darah dari sirkulasi
splenik menjauhi hepar.

Varises esofagus

Perfusi jaringan

Mekanisme terjadinya varises esofagus

Mekanisme Gastritis Erosis yang disebabkan NSAID
Manifestasi Klinik
• Hematemesis
• Melena
• Hematoskezia
• Anemia
• Sinkope
• Instabilitas hemodinamik
• Gambaran klinis dari komorbid seperti penyakit hati kronis,
penyakit paru, penyakit jantung, penyakit ginjal.
Diagnosis
Anamnesis
Pada anamnesis yang perlu ditekankan adalah sejak kapan
terjadinya perdarahan dan berapa perkiraan darah yang keluar,
riwayat perdarahan sebelumnya, ada tidaknya perdarahan
dibagian lain, mencari kemungkinan adanya riwayat penyakit
hati kronis, riwayat penggunaan obat seperti NSAID dll,
Alkohol, jamu-jamuan, dan riwayat penyakit terdahulu.
Pemeriksaan Fisik
1.Penilaian ABC
2.Penilaian hemodinamik
3.Mencari stigmat penyakit hati kronis
4.Colok dubur
5.Naso Gastric Tube (NGT).

Pemeriksaan penunjang
•Laboratorium darah lengkap
•Faal hemostasis
•Faal hati
•Faal ginjal
•Gula darah
•Elektrolit
•Rontgen dada
•Elektrokardiografi
•Endoskopi gold standard.
Gambaran endoskopi pada pasien gastric ulcer
akibat penggunaan NSAID dan test H.Pylori
negative.

Gambaran endoskopi pada pasien duodenal

ulcer dengan test H.Pylori positif tetapi tidak
ada riwayat penggunaan NSAID.
 Gambaran endoskopi esophageal varices.

Gambaran endoskopi pada pasien Mallory-Weiss Tear.

Tatalaksana
Tindakan umum
•ABC
•Pemasangan IV line
•Oksigen
•Monitoring Tekanan darah, nadi, saturasi oksigen dan keadaan
lainnya sesuai dengan komorbid yang ada.
•Bilas lambung agar mempermudah dalam tindakan endoskopi.
•Terapi transfusi
•PPI dan Terapi lainnya sesuai dengan komorbid.
Tindakan Khusus

Varises gastroesofageal
1. Terapi medikamentosa: obat vasoaktif seperti somatostatin
dan analognya (octreotid)
2. Terapi mekanik dengan balon Sengstaken Blackmore atau
Minesota: skleroterapi, ligase.
3. Terapi radiologi dengan pemasangan Transjugular
Intrahepatic Portosystemic Shunting (TIPS) dan Percutaneus
obliterasi splenoporta.
4. Terapi pembedahan: Shunting, transeksi esophagus +
devaskularisasi + splenektomi, devaskularisasi + splenektomi.
Ulcus gaster
1. Terapi medikamentosa:
•PPI Diawali bolus omeprazole 80 mg/iv kemudian dilanjutkan
perinfus 8 mg/KGBB/jam selama 72 jam. Pada perdarahan non
varises pemberian antasida, sukralfat, dan antagonis reseptor
H2.
•Pemberiaan vasopressin, dengan mengencerkan sediaan
vasopressin 50 unit dalam 100 ml dekstrose 5%, diberikan 0,5-1
mg/menit/IV selama 20-60 menit dan dapat diulang tiap 3
sampai 6 jam; atau setelah pemberian pertama dilanjutkan per
infus 0,1-0,5 U/menit.
•preparat nitrat, misalnya nitrogliserin intravena dengan dosis
awal 40 mcg/menit
2. Endoskopi
Prognosis

Beberapa faktor yang berperan terhadap hasil terapi, antara lain;

umur diatas 60 tahun, adanya penyakit komorbid, adanya
hipotensi atau syok, adanya koagulopati, onset perdarahan yang
cepat, kebutuhan transfusi lebih dari 6 unit, perdarahan rekurens
pada lesi yang sama. Setelah diobati PSMBA dapat berulang lagi
atau rekurens.
IDENTITAS PASIEN

• Nama : Tn. A
• Umur : 44 Tahun
• Jenis Kelamin : Laki-laki
• Pekerjaan : Wiraswasta
• Agama : Kristen
• Suku : Batak
• Status Perkawinan : Sudah Menikah
• No. RM : 358956
• Tanggal Masuk : 04 - 08 - 2020
ANAMNESIS
• Keluhan Utama:
BAB berwarna hitam sejak ± 4 hari SMRS. Pasien juga
mengeluh Nyeri ulu hati disertai mual & muntah (+)
berwarna kecoklatan, demam (-) batuk (-).
• Riwayat penyakit sekarang:
Pasien rujukan RS Vita Insani datang dengan keluhan BAB berwarna
hitam sejak ± 4 hari sebelum masuk rumah sakit. BAB berwarna
hitam seperti kopi dengan kosistensi lunak, lengket dan berbau amis.
Muntah berwarna coklat dikeluhkan oleh pasien. Mual dikeluhkan
sejak ± 5 hari sebelum masuk rumah sakit. Nyeri ulu hati dan perut
kiri dikeluhkan oleh pasien. Penurunan nafsu makan dirasakan sejak
±1 bulan terakhir. Pasien juga mengeluhkan nyeri lutut sebelah
kanan sudah sejak ± 2 tahun dan pasien sering mengkonsumsi obat
pereda nyeri di apotek untuk mengurangi nyeri lututnya. Demam
tidak dikeluhkan oleh pasien, tidak ada keluhan sulit untuk menelan,
tidak ada rasa panas seperti rasa terbakar di dada, BAK (+) dan BAB
(+).
• Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien memiliki riwayat nyeri lutut sebelah kanan sudah
sejak ± 2 tahun dan pasien sering mengkonsumsi obat
pereda nyeri di apotek untuk nyeri lututnya. Riwayat
diabetes mellitus, hipertensi disangkal. Riwayat stroke
disangkal, riwayat perdarahannya sebelumnya disangkal.

• Riwayat Penyakit Keluarga

Keluarga Pasien tidak pernah sakit seperti ini, Riwaayat
hipertensi dan DM dalam kelurga juga disangkal.
• Riwayat Pemakaian Obat
Pasien ada mengkonsumsi obat untuk nyeri lutut dari
apotek tapi tidak ingat nama obatnya. pemakaian obat-
obatan antikoagulan pada kasus stroke atau penyakit
jantung coroner disangkal oleh pasien.

• Riwayat Kebiasaan Sosial

Pasien sehari-hari bekerja sebagai seorang wiraswasta.
Kebiasaan minum alkohol disangkal. Pasien memiliki
kebiasaan mengkonsumsi obat anti nyeri untuk
mengurangi rasa nyeri pada lutut.
PEMERIKSAAN FISIK

Vital Sign:
•Kesadaran : Compos Mentis
•Keadaan Umum : Sakit Sedang
•Tekanan Darah : 110/80 mmHg
•Frekuensi Jantung : 88 x/menit
•Frekuensi Nafas : 20 x/menit
•Temperatur : 36,8 0c
Status General
Kepala :
•Tengkorak : Normochepali, rambut hitam, rambut tidak mudah
dicabut
•Muka : Simetris, tidak tampak kelainan
•Mata : Konjungtiva palpebra inferior pucat (+/+), Sklera
ikterik (-/-)
•Telinga : Nyeri tekan tragus (-)
•Hidung : Pernapasan cuping hidung (-)
•Bibir : Sianosis (-)
Leher : Tekanan vena jugularis R -2 cm, pembesaran KGB(-)
Thorax:
•Inspeksi : Normochest, pergerakan simetris saat statis dan
dinamis, tipe pernafasan abdomino thorakal, retraksi (-), jejas (-),
Spider nevi (-)
• Palpasi : Vokal taktil stem fremitus normal
• Perkusi : Sonor di semua lapang paru
• Auskultasi : Vesikular, Suara tambahan (-)

Jantung :
• Inspeksi : Ictus Cordis tidak terlihat
• Palpasi : Ictus Cordis teraba di ICS V 2 jari lateral ICS 5
• Perkusi : Batas-batas Jantung :
• Batas jantung atas : di ICS III LPSS
• Batas jantung kanan : di ICS III LPSD
• Batas jantung kiri : di ICS V 2 jari Lateral LMCS
• Auskultasi : BJ I >BJ II, reguler, bising (-), gallop S3(-), murmur (-)
Abdomen :
•Inspeksi : Distensi (-) collateral vein (-)
•Palpasi : Nyeri tekan epigastrium (+), Hepar/lien/renal
tidak teraba, (-), asites (-)
•Perkusi : Timpani
•Auskultasi : Peristaltik dalam batas normal
Genetalia : Tidak dilakukan pemeriksaan
Ekstremitas :
Superior Inferior
Ekstremitas
Kanan Kiri Kanan Kiri

Sianotik - - - -

Edema - - - -

Eritem Palmaris - - - -

Clubbing finger - - - -

Ikterik - - - -

Gerakan + + + +

Tonus otot + + + +

Atrofi otot - - - -

Rectal Toucher :
•Tidak dilakukan pemeriksaan
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium ( Vita Insani 14 Agustus 2020 )
Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan

Hemoglobin 6.2* 14,0-17,0 g/dl

Hematokrit 17.6* 45-55 %

Eritrosit 1,92* 4,7 -6,1 x 106/mm3

Leukosit 6,4 4,5-10,5 x 103/mm3

Trombosit 259 150-450 x 103/mm3

MCV 92 80-100 fL

MCH 32.4 27-31 pg

MCHC 35.3 32-36 %

RDW 12,6 11,5-14,5 %

MPV 5,8 7,2-11,1 fL

Eosinofil - 0-6 %

Basofil - 0-2 %

Netrofil Batang - 2-6 %

 Netrofil Segmen - 50-70 %

Limfosit 31- 20-40 %

Monosit 4 2-8 %

Waktu perdarahan - 1-7 menit

Waktu pembekuan - 5-15 menit

Albumin - 3,5-5,2 g/dL

Natrium - 132-146 mmol/L

Kalium - 3,7-5,4 mmol/L

Covid - 19 IgM Grey Zone Non – Reaktif

Covid - 19 IgG Non - Reaktif Non – Reaktif

HbsAg Negative Negatif

Kreatinin - 0,67-1,17 mg/dL

HbsAg Negative Negatif

Laboratorium ( RSUD Djasamen Saragih 14 Agustus 2020 )
Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan

Covid - 19 IgM Non - Reaktif Non - Reaktif

Covid - 19 IgG Non - Reaktif Non - Reaktif

DIAGNOSIS KERJA

Anemia + PSMBA ec dd/

•Gastritis erosive
•Ulcus gaster
•Ulcus duodenum
TERAPI
• Bedrest
• Diet MII
• IVFD RL 20 gtt
• Transfusi 2 Bag PRC
• Inj. Asam Traneksamat 1 amp/8 Jam
• Inj. Omeprazole 1 amp/12 Jam
• Inj. Ondansetron 1 amp/8 Jam
• Inj. Ketorolac 1 amp/ 8 Jam
• Rebamipide 3 x 1
• Sucralfat Syr 3 x CI
PLANNING
• Cek darah rutin post transfusi 2 bag PRC dan rencana
gastroscopy.
Follow Up
5 Agustus 2020
S O A P
Os Sens : CM Anemia - IVFD RL 20 gtt/i
mengeluh + - Transfusi 2 Bag PRC
T : 36 °C
mual (+), PSMBA - Inj. As. Traneksamat/8 Jam
HR : 80 x/i
tidak nafsu - Inj. Omeprazole/12 Jam
makan. RR : 20 x/i - Inj. Ondansetron/8 Jam

TD : - Inj. Ketorolac/ 8 Jam

130/90 - Rebamipide 3 x 1

mmHg - Sucralfat Syr 3 x CI

- Diet MII
Follow Up
6 Agustus 2020
S O A P
Os Sens : CM Anemia - IVFD RL 20 gtt/i
mengeluh + - Transfusi 2 Bag PRC
T : 36 °C
mual (+), PSMBA - Inj. As. Traneksamat/8 Jam
HR : 80 x/i
tidak nafsu - Inj. Omeprazole/12 Jam
makan. RR : 20 x/i - Inj. Ondansetron/8 Jam

TD : - Inj. Ketorolac/ 8 Jam

130/90 - Rebamipide 3 x 1

mmHg - Sucralfat Syr 3 x CI

- Diet MII
Follow Up
7 Agustus 2020
S O A P
Os Sens : CM Anemia - IVFD RL 20 gtt/i
mengeluh + - Transfusi 2 Bag PRC
T : 36 °C
mual (+), PSMBA - Inj. As. Traneksamat/8 Jam
HR : 80 x/i
tidak nafsu - Inj. Omeprazole/12 Jam
makan. RR : 20 x/i - Inj. Ondansetron/8 Jam

TD : - Inj. Ketorolac/ 8 Jam

130/90 - Rebamipide 3 x 1

mmHg - Sucralfat Syr 3 x CI

- Diet MII
Resume:
Pada pasien ini ditegakkan diagnosis Anemia + PSMBA berdasarkan
anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang. Pasien laki-
laki umur 44 tahun dibawa oleh keluarganya ke IGD Djasamen
Saragih, Pasien merupakan rujukan RS Vita Insani datang dengan
keluhan BAB berwarna hitam sejak ± 4 hari SMRS. BAB berwarna
hitam seperti kopi dengan kosistensi lunak, lengket dan berbau amis.
Muntah berwarna coklat dikeluhkan oleh pasien. Mual dikeluhkan
sejak ± 5 hari SMRS. Nyeri ulu hati dan perut kiri dikeluhkan oleh
pasien. Penurunan nafsu makan dirasakan sejak ±1 bulan terakhir.
Pasien juga mengeluhkan nyeri lutut sebelah kanan sudah sejak ± 2
tahun dan pasien sering mengkonsumsi obat pereda nyeri di apotek
untuk mengurangi nyeri lututnya. Konjungtiva palpebra inferior pucat
(+/+), Nyeri tekan epigastrium (+). Darah lengkap didapatkan
Hemoglobin 6.2 g/dl , Eritrosit 1,92 mm/3
Pasien Literatur
Anamnesis : Anamnesis :
BAB Bewarna hitam (+), Nyeri •Melena
Ulu Hati (+), Mual/Muntah (+), •Hematemesis
Penurunan nafsu makan (+), •Hematoskezia
pasien sering mengkonsumsi obat •Penampilan klinis lainnya yang dapat terjadi
pereda nyeri/NSAID  adalah muntah, anemia, sinkope, instabilitas
  hemodinamik karena hipovolemik dan gambaran

  klinis dari komorbid seperti penyakit hati kronis,

  penyakit paru, penyakit jantung, penyakit ginjal .

•Riwayat penggunaan NSAID, obat rematik,
 
alkohol, jamu-jamuan, dan obat lainnya
 
 
Pasien Literatur

Pemeriksaan Fisik : Pemeriksaan Fisik :

Konjungtiva palpebra inferior
pucat (+/+), Nyeri tekan
epigastrium (+).
 
•mencari stigmat penyakit hati kronis (ikterus,
spidernevi, asites, splenomegali, eritema palmaris,
edema tungkai)

  •masa abdomen, nyeri abdomen,rangsangan

peritoneum, penyakit paru, penyakit jantung,
 
penyakit rematik dan lain lain.
 
• Pemeriksaan yang tidak boleh dilupakan adalah
 
colok dubur, warna feses ini mempunyai nilai
prognostik.
•Pemeriksaan lainnya, penting melihat aspirat dari
Naso Gastric Tube (NGT).
Pasien Literatur

Pemeriksaan Penunjang: Pemeriksaan Penunjang:

Laboratorium
•Cek darah lengkap •laboratorium darah lengkap, faal hemostasis,
•Bleeding Time faal hati, faal ginjal, gula darah ,elektrolit,
•Clotting Time
•Pemeriksaan Elektrolit golongan darah, rontgen dada dan
•HbsAg
•Rapid test elektrokardiografi.

  •Pemeriksaan Endoskopi merupakan gold

  standard

 
 
 
Pasien
Penatalaksanaan:
•Bedrest
•Diet MII
•IVFD RL 20 gtt
•Transfusi 2 Bag PRC
•Inj. Asam Traneksamat 1
amp/8 Jam
•Inj. Omeprazole 1 amp/12
Jam
•Inj. Ondansetron 1 amp/8 Jam
•Inj. Ketorolac 1 amp/ 8 Jam
•Rebamipide 3 x 1
•Sucralfat Syr 3 x CI
Literatur
Penatalaksanaan:
•ABC
•Pemasangan IV line
•Melakukan bilas lambung
•Dapat diberikan terapi transfusi untuk
mempertahankan hematokrit > 25% dan pemberian
vitamin K.
•Medikamentosa; seperti obat vasoaktif seperti
somatostatin dan analognya (octreotid), Pompa
proton inhibitor. Jika pada perdarahan non varises
dianjurkan pemberian antasida, sukralfat, dan
antagonis reseptor H2.
•Endoskopi
•Terapi Radiologi
•Terapi pembedahan
Thank You