BAB I

LAPORAN KASUS
3.1 IDENTITAS PENDERITA
Nama

: An. P

Jenis kelamin

: Laki - laki

Umur

: 8 th

Alamat

: Grobogan

Masuk RS

: 1 Agustus 2015

No CM

: 374164

B. ANAMNESIS
(Autoanamnesis dan Alloanamnesis dengan bapak penderita tanggal 2 Agustus 2015
pukul 14.00)
Keluhan utama : pipis sedikit dan warna seperti teh
1. Riwayat penyakit sekarang :
Sejak 2 hari yang lalu anak mengeluh BAK berwarna seperti teh, tidak ada rasa
nyeri saat BAK, tidak ada kesulitan untuk BAK, tidak ada nyeri pinggang, nyeri perut dan
tidak ada riwayat terjatuh sebelumnya. Anak juga menjadi jarang BAK dengan jumlah
yang tidak terlalu banyak. Pasien juga mengeluh mengeluh muka sembab, sembab
terutama di kedua pipi dan kelopak mata. Sembab
Sebelum masuk Rumah Sakit anak menderita panas, panas turun dengan obat
penurun panas, selama panas tidak ada kejang, mengigau dan menggigil. Nafsu makan
menurun dan minum kurang dari biasanya, buang air besar normal. Tidak ada perdarahan
gusi maupun mimisan

2. Riwayat penyakit dahulu :

Riwayat sembab sebelumnya disangkal.
Riwayat sakit batuk, pilek dan nyeri tenggorokan disangkal
Riwayat infeksi kulit disangkal
Riwayat kejang disangkal

3. Riwayat penyakit keluarga :

Tidak ada anggota keluarga yang memiliki keluhan yang sama dengan pasien.
Tidak ada anggota keluarga yang menderita kelainan ginjal

4. Riwayat sosial ekonomi :

Ayah bekerja sebagai karyawan swasta, ibu pasien tidak bekerja (ibu rumah tangga)., biaya
pengobatan ditanggung BPJS
Kesan sosial ekonomi : cukup

5. Riwayat persalinan.
Anak pertama, BBL 3500 gram, cukup bulan, ditolong bidan, spontan, umur 8 tahun,
sehat. (pasien)
Anak kedua (pasien) BBL 3300 gram, cukup bulan, ditolong bidan, normal, umur 6
tahun, sehat.
6. Riwayat imunisasi :
Vaksinasi dasar sudah lengkap diberikan sesuai umur
7. Riwayat keluarga berencana :
Ibu menggunakan kontrasepsi suntik 1 bulan

C. PEMERIKSAAN FISIk
Pemeriksaan fisik pada tanggal 2 Agustus 2015, pukul 14.00 WIB
.
Keadan umum

: lemas

Kesadaran

: Compos mentis

Tanda vital

: Tekanan darah

: 120 / 70 mmHg

Nadi

: 78 x/menit, reguler, isi dan tegangan cukup

Pernapasan

: 24 x/menit

Suhu

: 37C (aksila)

BB : 26

LP : 58

Kepala

: Normocephali, rambut hitam tidak mudah dicabut.

Mata

: Konjungtiva palpebra tidak anemis, sklera tidak ikterik,

edema palpebra + / +

Hidung

: Nafas cuping hidung tidak ada,tidak ada sekret.

Telinga

: Tidak ada sekret, nyeri tekan tragus - / -, nyeri tekan mastoid - / -

Mulut

: Bibir tidak sianosis, selaput lendir tidak kering, lidah tidak kotor,
gusi berdarah (-),

Leher

: Tidak ada pembesaran KGB, kelenjar tiroid tidak teraba membesar

Thorax
Pulmo

Jantung

: I

: simetris kiri kanan, Retraksi dinding dada (-)

: Suara dasar vesikuler normal, wheezing (-), ronki (-)

Pa

: Stem fremitus kanan = kiri

Pe

: Sonor seluruh lapangan paru

: I

: Iktus kordis tidak terlihat

Pa

: Iktus Cordis teraba di SIC V linea midklavikula sinistra,

Pe

: Batas kiri
Batas atas

: sesuai iktus kordis.

: SIC II linea parasternal sinistra

Batas kanan : Linea parasternal dekstra.

A

: Bunyi Jantung I-II normal, murmur (-), gallop (-), irama

reguler,

Abdomen

: I

: Datar,

Pa

: Sedikit tegang, nyeri tekan (-)

Pe

: Timpani, pekak hepar (+) normal,

: Bising usus (+) melemah

Anggota gerak

Superior

Inferior

Sianosis

(-)/(-)

(-)/(-)

Oedema

(-)/(-)

(-)/(-)

Akral hangat

(+)/(+)

(+)/(+)

Cap. refill

<2

<2

D. PEMERIKSAAN LABORATORIUM
1. Pemeriksaan darah
Hemoglobin

: 10,2 gram /dl

Leukosit

: 6900 sel/mm3 (4000 10.000 sel / mm3)

Eritrosit

: 3930.000/mm3 (4,5-5,5 juta)

Trombosit

: 250.000/mm3 (150.000 450.000)

Kolesterol

: 137 mg/dL

Protein total

: 7,5 gr/dL (6,5 8,3 gr/dL)

Albumin

: 3,22 gr/dL (3,8 5,4 gr/dL)

Globulin

: 4,32 gr/dL

Ureum

: 30,1 mg/dl

Creatinin

: 0,68 mg/dl

CRP

: negative

ASTO

: positif

3. Pemeriksaan urin : (tanggal 2 Agustus 2015)

Protein

:+

Reduksi

:-

Epitel

: gepeng 1-2

Leukosit

: 7-8

Eritrosit

: 30 - 35

Kristal

: negatif

Silinder

: negatif

Lain lain

: bakteri (+)

Kesan : proteinuria, leukosituria, hematuria, bakteriuria

2. Pemeriksaan urin : (tanggal 4 Agustus 2015)
Protein

:-

Reduksi

:-

Epitel

: gepeng 2-3

Leukosit

: 3-5

Eritrosit

: 1-2

Kristal

: negatif

Silinder

: negatif

Lain lain

: bakteri (+)

Kesan : leukosituria, hematuria, bakteriuria

F. DAFTAR MASALAH
Kencing sedikit-sedikit berwarna seperti teh
Hipertensi grade 2
edema palpebra + / +
hipoalbuminemia
Proteinuria, leukosituria, hematuria, bakteriuria

G. DIAGNOSIS KERJA
Suspect glumerulonefritis akut
H. DIAGNOSIS BANDING
- Sindroma Nefrotik.
- lupus nefritis

I. INISIAL PLAN

Initial Diagnosis
o kadar komplemen C3
o biopsy ginjal

Initial Terapi
o Tirah Baring
o Rencana diet, Kebutuhan protein : 0,6 1,5 mg/kgBB/hari, Garam dapur
dibatasi : 1-2 mg/hari
o Amoksisilin 50mg/kgBB/hari, dibagi 3 dosis selama 10 hari
o Kaptopril 2 x 12,5 mg

Initial Monitoring
o Monitoring keadaan umum, tanda-tanda vital
o Pengawasan urine output perhari
o Pengawasan BB dan LP
o Pemeriksaan urine rutin per tiga hari

Initial Edukasi
Menjelaskan kepada keluarhga pasien tentan gpenyakit yang diderita pasien
Menjelaskan kepada keluarga pasien bahwa penyakit ini bukan merupakan penyakit
yang kambuh-kambuhan

I. Prognosis
6

Dubia ad bonam