* LAPORAN KASUS

Diabetes Mellitus Tipe 2

Pendamping :
dr. Devty Wahdani

Disusun Oleh :
dr. M. Rifky Hardian

INTERNSHIP RS SUNGAI BAHAR MUARO JAMBI

Periode 2020 – 2021
 *
LAPORAN KASUS

2
 * I. Anamnesis Pribadi

* Nama : Ny. W
* No. RM : 032106
* Usia : 52 tahun
* Agama : Islam
* Status pernikahan : Menikah
* Alamat : Ds. Sumber Jaya, Sungai bahar
 * II. Anamnesis
* a. Keluhan Utama: Pusing
* b. Keluhan Tambahan :
* Pasien datang dengan keluhan pusing. Pusing sudah dirasakan sejak kurang lebih 3 hari
yang lalu. Pusing dirasakan semakin memberat sejak 6 jam yang lalu sebelum masuk rumah
sakit. Pusing dirasakan seperti berputar. Selain itu pasien juga mengeluhkan mudah lelah
serta kedua kaki terasa kebas. BAB dan BAK dalam batas normal.
* RPT : DM tipe 2,
Riwayat hipertensi (+).
*RPO : -
*Riwayat Sosial :Pasien tidak bekerja lagi, sehari-hari hanya dirumah

* c. Vital Sign
* KU : Tampak sakit sedang
* Sens : 15, Compos Mentis
* TD : 200/100 mmHg
* HR : 92x/i, reguler
* RR : 16x/i, regular
* T : 36,9 C
 * III. Status Generalis.
* a. Kepala : Normocephal
* Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sclera ikterik (-/-), palpebra edema (-/-)
ptosis (-/-), pupil isokor (+/+)
* Telinga : Dalam batas normal
* Hidung : Dalam batas normal
* Mulut : Dalam batas normal
* Wajah : Edema (-)
* b. Leher : Bentuk simetris, pembesaran KGB (-),pembesaran kelenjar tyroid (-),
peningkatan JVP (-), deviasi trakea (-)
* c. Thoraks
* Inspeksi : Simetris kanan = kiri, gerakan dada tertinggal (-), iktus kordis (-), retraksi (-),
pelebaran sela iga (-)
* Palpasi : Stem fremitus kanan = kiri, nyeri tekan dada (-), tidak teraba massa dan tidak
teraba iktus kordis
* Perkusi : Sonor di seluruh lapangan paru, batas paru hepar dalam batas normal, batas
jantung dalam batas normal
* Auskultasi : Suara pernafasan vesikular, suara tambahan : (-), bunyi jantung I/II reguler,
TVJ : + 5 cmHg, BT (-)
* d. Abdomen
* Inspeksi : Dinding perut tampak lebih tinggi dari dari dinding dada, pergerakan Dinding
perut simetris
* Palpasi : Nyeri Tekan dan nyeri lepas Mc. Burney (-), Rovsing sign (-), Blumberg sign (-)
*Perkusi : Timpani, Nyeri ketok kuadran kanan bawah (-)
*Auskultasi : Peristaltik usus (+), kesan normal, tidak ada bising aorta abdominalis
*e. Genitalia : Perdarahan (-), Massa(-)
*f. Ekstremitas : Ekstremitas atas : akral hangat, edema (+), deformitas (-)
* Ekstremitas bawah : akral hangat, edema (+), deformitas (-)
IV. Pemeriksaan laboratorium
* Darah Rutin, 3 Desember 2020
Pemeriksaan Unit Hasil Normal

HB gr % 12.1 12.0 - 16.0

Trombosit ribu/mm3 267 150 - 450

Eritrosit juta/mm3 3.20 3.00– 6,00

Leukosit 10º/mm3 8.44 4000-10.000

MCV Fl 81.6 81-101

MCH Pg 29.1 27-33

MCHC g/Dl 35.6 30,0-35.0

Kimia Darah

Glukosa Darah mg/dL 333 110-200

Sewaktu

Glukosa Darah mg/dL - < 120

Puasa

2 jam PP mg/dL - < 200

Fungsi Ginjal

Ureum mg/dL 32,2 20-40

Kreatinin mg/dL 0,77 <1,30

Asam Urat mg/Dl - 3,40-7,00

Elektrolit

Natrium mEq/L - 135-145

Kalium mEq/L - 3,5-4,5

Klorida mEq/L - 94-111

* VI. DIAGNOSIS
* Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang diagnosis kasus
ini adalah : Hiperglikemia + DM Tipe II + HT Urgency
* VII. TATALAKSANA
* IVFD NaCl 0.9% 12 gtt/menit , loading 500 cc
* Inj. Novorapid 6-6-6 unit
* Inj. Ranitidin 1 amp /12 jam
* Captopril 25 mg SL extra
* CEK GDP dan GD2PP rutin
 *
Follow up 4 Desember 2020
VII. FOLLOW UP
S/ Nafsu makan (+), lemas (+), pusing (+), mual (+)
O/ KU: Sedang
Sens: CM
TD: 200/100 mmHg
HR: 86x/I, RR: 20x/i
T: 36,7 C
GDP : 190 mg/dl, GD2PP : 310 mg/dl
A/ Hiperglikemia + DM Tipe 2+ HT Urgency
P/
Medikamentosa:
- IVFD Nacl 0,9% 20 tpm
- Inj. Novorapid 6-6-6 unit
- Inj. Ranitidin 1 amp /12 jam
- Captopril 3 x 25 mg
- Metformin 2 x 500 mg
- Mecobalamin 2x500 mg
 Follow up 5 Desember2020

S/ Mual (-), Pusing (-), Ma/mi (+)

O/ KU: Baik
Sens: CM
TD: 140/90 mmHg
HR: 86x/I, RR: 20x/i
T: 36,7 C
GDP ; 162, GD2PP :246 mg/dl
A/ Hiperglikemia + DM Tipe 2+ HT Urgency
P/ Medikamentosa:
BLPL
- Metformin 3x 500 mg tab
- Novorapid 2x8 unit
- Zincobal 2x500mg
- Metoklopramide 2x10 mg
- Captopril 3x25 mg
*DM TIPE 2
`