POMR (Problem Oriented Medical Record)

Identitas Pasien: Tn. N/ 35 tahun

Tanggal: 28 Januari 2016
Summary of data base
Keluhan Utama: Mual
RPS:
Mual sejak semingguan ini. Mual dirasakan
dengan perut terasa perih. Mual juga diikuti
muntah, yang dalam sehari bisa sampai 4kali
.Muntah sekitar 1/2 gelas belimbing dengan isi
ampas dan air dominan ( makanan yang baru
dimakan). Nafsu makan menurun, keluhan tidak
membaik dengan pemberian makanan. Pasien
juga merasa lemas karena keadaan ini. Bulan
November tahun lalu pernah sakit seperti ini dan
dilakukan USG, kata dokter pasien menderita
tukak lambung. Dijadwalkan untuk dilakukan
endoskopi pada bulan desember, namun pasien
menolak. Riwayat minum jamu -, riwayat sering
minum obat penghilang rasa sakit -.
Riwayat kencing manis, sejak 6 tahun yang lalu.
Dulu rutin minum obat Metformin dan 1 obat lagi
tapi lupa namanya. Namun sejak 3 tahun yang
lalu, oleh RS Airlangga pengobatan diganti dengan
insulin Novorapid sehari 12 U setiap sebelum
makan dan Levemir 8 U setiap mau tidur.dengan
alasan gula darah masih tidak terkontrol. Pasien
mengaku tidak melakukan diet selama terkena
diabetes ini.
Pasien juga mengaku ada riwayat hipertensi dan
tidak rutin kontrol. Obat yang biasa diminum
lisinopril (hanya diminum saat pusing). Tensi ratarata antara 140-150/90
BAK: Dalam batas normal ,warna kekuningan
BAB: dalam batas normal,warna coklat
kekuningan
RPD :
1. pasien mengeluh sering mengeluh sakit seperti

Clue and cue

Problem list

-Pria 35 tahun
-Nausea
-Vomiting
-perut terasa perih
- nafsu makan menurun
-riwayat DM 6th, pengobatan
skg menggunakan insulin
rapid dan levemir

1. Dyspepsia

-pria 35tahun
GDP 172 mg/dl
-riwayat DM 6th

2.Diabetes
Mellitus

Initial diagnose
1. Dyspepsia et
causa
1.1 Gastroparesis
Diabetikum
1.2 Ulkus Peptikum
1.3 gastritis
1.4 hepatitis virus
akut

2.1 DM tipe 2

Diagnosa

Planning
Terapi
Monitoring

-Endoskopi
- SGOT
- SGPT

-Diet TKTP
-Inf Ringer
Laktat 21
tetes/menit
-Ranitidine 2x1
Inj.
Ondansentron2x
1 Inj.

-Keluhan
Pasien
-Vital Sign

-GDA dan G2PP

-HbA1c

-Novorapid 12 u
suntik SC
sebelum makan
-levemir 8 u
suntik SC malam
sebelum tidur

-GDA
-GDP
-GD2JPP
-Hba1c

3. hipertensi
Pria 35th
Riwayat Hipertensi 1th yg
lalu
TD 130/90

3.1 Hipertensi stage

I

Amlodipin 5 mg
1x1

Edukasi
Menjelaskan
kepada pasien
dan keluarga :
a.Penyakit pasien
b.tindakan dan
terapi yang akan
dilakukan
c. komplikasi
dan prognosis

ini ketika kadar gulanya meningkat

2. riwayat operasi apendisitis tahun 2008, 3 hari
pasca operasi dirawat sampai sebulan di RS karena
jahitan terbuka dan dilakukan operasi ulang.
2.DM +
3. Hipertensi +
4. Maag +
RPK : Ayah , Adik terkena DM juga. Baru-baru
ini ibu pasien juga terdiagnosis DM.
RPSos:
-Bekerja sebagai karyawan swasta
-Suka minum kopi susu instan +, soda
Suka jajan diluar
Pemeriksaan.fisik :
- KU : Cukup Kesadaran : Composmentis
GCS : 4-5-6
Vital Sign:
T : 130/90 mmHg
N : 82 x/m
T ax: 36,4 C
RR : 20x/m
Kepala: a/i/c/d:-/-/-/Leher:
Thyroid kesan normal
KGB pembesaran (-)
Deviasi trakea (-)
Pulsasi di leher (-)
JVP : dalam batas normal
Thorax:
Inspeksi: normochest
Palpasi:
ekspansi dinding dada: simeteris
fremitus taktil : normal/ normal
ictus kuat angkat ( -)
thrill ( - )
Perkusi: Sonor semua lapang paru ( + )
Batas Jantung:

Dextra: Sternal line dextra

Sinistra: Midclavicular line sinistra
Auskultasi:
Paru: vesikuler +/+
Bronkhovesikuler( + )
Rh -/- , Wh -/Cor : S1,S2 tunggal( + ), mumur ( - ), gallop ( - )
Abdomen:
Inpeksi:
Fatty +, frog shape Auskultasi: bising usus + normal
Palpasi:
Nyeri tekan: sliht nyeri di area epigastrium
Hepar : sulit dievaluasi
Lien: sulit dievaluasi
Ginjal: tidak teraba
Ballotement test: ( - )
Shifting dullness: ( -)
Murphy sign: ( - )
Perkusi: timpani
Ekstremitas :
Edema AHKM +
CRT: < 2 detik
Pemeriksaan Penunjang:
Lab darah lengkap:
Hb: 13,1 g/dl
Leukosit: 7850 /mm3
Trombosit:
324.000 / mm3
Hematokrit: 38.6 %
GDP : 172 mg/dl
BUN: 8mg/dl
Creatinin Serum: 1.0

Na: 136 mmol/L

K : 3.9 mmol/L
Cl: 100 mmol/L
Uric acid: 6 mg/dl
TG: 146 mg/dl