Laporan Kasus Psikiatri

GANGGUAN STRES AKUT (43.0)

Oleh :
Dicky Pangestu Sandjaya
1408465691

Pembimbing :
dr. Andriza, Sp.KJ
KEPANITRAAN KLINIK SENIOR
BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWA
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAU
RSJ TAMPAN PEKANBARU
2016

IDENTITAS PASIEN
Nama
Nn. RJS

Pekerjaan
Pelajar

J.Kelamin
Perempu
an

Agama
Kristen

Usia
17 tahun

Pendidika
n
SMK

Status
Belum
Menikah

Alamat
Pekanba
ru

STATUS INTERNUS
Baik
Atletik
90x/menit
120/80 mmHg
Afebris

STATUS INTERNUS
Dalam batas
normal
Dalam batas
normal
Dalam batas
normal
Dalam batas
normal

STATUS NEUROLOGIKUS

ALLO ANAMNESIS
Nama
Ny.A

Alamat
Pekanbar
u

Pekerjaan
PRT

Pendidika
n
SD

Hubungan
Ibu

Keluhan Utama

melamun dan
menyendiri sejak 1
minggu SMRS

Riwayat Penyakit
Sekarang
Sejak 1 minggu SMRS : dikeluhkan sering
melamun dan menyendiri di rumah
berbicara kadang nyambung, kadang tidak. tidak
disertai dengan adanya suara berbisik.
rencana untuk ikut program magang sekolah ke
siantar.
ibu pasien tidak mampu membiayainya.
Pasien tidak terima dengan alasan ibu nya, dan selalu
menyalahkan keadaan keluarganya yang membuat
pasien terancam tidak bisa ikut program tersebut.

 4 hari SMRS : pasien mulai

memperlihatkan
keanehan
dengan
marah-marah
dan
berbicara tidak jelas. Marah
tidak disertai dengan melempar
barang-barang,
tidak
ada
kegiatan
yang
mengancam
nyawa seperti ingin bunuh diri
ataupun membunuh orang lain.

 3 hari smrs: pasien keluar rumah pada

jam 2 malam, kejadian berlangsung
setelah pertengkaran dengan keluarga
terkait biaya untuk mengikuti magang ke
siantar yang belum terbayarkan, saat
pulang kerumah pasien tampak kacau,
lunglai dan semakin mengawur. Pasien
sempat dibawa ke IGD RSJ Tampan,
didapatkan
terapi
clobazam
dan
diazepam lalu pasien dipulangkan.

 2 hari smrs, pasien kembali ke IGD

RSJ Tampan dengan keluhan lemas,
kadang-kadang menangis, pasien
mengeluh pusing, lalu terapi
diberikan diazepam, clobazam,
merlopam, lalu disarankan ke poli
jiwa keesokan harinya

Riwayat Penyakit Dahulu

Tidak pernah mengeluhkan hal seperti ini
sebelumnya
Riwayat kejang tidak ada.
Riwayat trauma kepala tidak ada.
Riwayat pemakaian NAPZA tidak ada.
Riwayat penyakit medis umum tertentu
tidak ada

Riwayat Kehidupan
Pribadi
Masa prenatal dan
perinatal
Anak kedua dari dua
bersaudara
Anak yang diharapkan
oleh keluarga
Kondisi ibu saat
mengandung pasien
dalam keadaan sehat
Proses kelahiran normal
dan cukup bulan
Kelahirannya ditolong
oleh bidan

Masa kanak-kanak
Prestasi baik disekolah.
peringkat 2 dan 5 besar.
pasien anak yang aktif,
dan bergaul dengan
teman sebayanya.
anak yang penurut pada
orang tua, dan ramah
pada tetangga dan
keluarga.

Masa Remaja
pandai bergaul.
berbaur dengan teman
sebaya.
prestasi sekolah baik.
ayah ibu pasien bercerai
sekitar 1 tahun ini.
pasien sering
menyaksikan
pertengkaran di rumah
tangga.
Mulai bermasalah
dengan kehidupan
keluarga dimana pasien
sering menyalahkan
keadaan keluarganya
dan ekonomi
keluarganya.
Saat ini tinggal dengan

Riwayat Penyakit Keluarga

GENOGRAM

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada anggota keluarga yang pernah

mengeluhkan keluhan ini sebelumnya.
Riwayat epilepsi tidak ada
Riwayat penyakit metabolik tidak ada

Grafik Perjalanan Penyakit

IKHTISAR DAN KESIMPULAN

PEMERIKSAAN PSIKIATRI

Penampilan
Kesadaran
Perilaku dan
aktivitas
psikomotor

Rapi
Penampilan sesuai umur dan jenis kelamin.
Komposmentis kooperatif

Tenang

Pembicaraan

Lancar, Bahasa yang digunakan jelas dan

dimengerti, menjawab sesuai pertanyaan

Sikap terhadap
pemeriksa

Baik
Kooperatif

KEADAAN SPESIFIK

Afek
Hipotim

Mood

depresi

Empati
Serasi

Keserasi
an

Dapat
dirabarasak
an

Pembicara
an

Gangguan
persepsi

Lancar

Halusinasi
dengar
disangkal

Artikulasi
jelas

Halusinasi
lihat
disangkal

Intonasi pelan

jawaban
sesuai
pertanyaan
dan dapat
dimengerti.

PIKIRAN

Proses pikiran
Logis

Bentuk pikiran
Koheren

Isi pikiran
Waham tidak ditemukan

KESADARAN DAN KOGNISI

Pengendali
an impuls

Daya nilai
dan tilikan

Taraf dapat
dipercaya

Tidak
tergang
gu

Tilikan
derajat
III

Dapat
dipercay
a

DIAGNOSIS AKSIS
I = Reaksi Stress Akut (F43.0)
II = Tidak ditemukan gangguan
kepribadian dan retardasi mental
III = Tidak ada gangguan medis
umum
IV = Permasalahan keluarga terkait
ekonomi
V = GAF 60-51

ANJURAN TERAPI

Psikoterapi suportif

Edukasi keluarga agar memberi dukungan pada pasien.

Mendekatkan diri kepada Tuhan dengan beribadah dan berdoa.
Psikoterapi ventilasi, yaitu dengan memberikan kesempatan
seluas-luasnya kepada pasien untuk mengemukakan isi hatinya,
dan menjadi pendengar yang baik dan penuh pengertian.
Psikoterapi reassurance, yaitu dengan meyakinkan pasien bahwa
ia mampu mengatasi masalahnya. Mengeksplorasi makna stressor
bagi pasien, sehingga masalah tersebut dapat diselesaikan dan
menemukan alternatif pemecahan masalah.

Psikofarmaka :
Clozapin 25 mg 2x tab
Lorazepam 2 mg, 1x tab
10 hari lagi pasien disarankan untuk
kontrol lagi ke poliklinik spesialis
jiwa.

PROGNOSIS

Dubia ad bonam

TERIMAKASIH