FOURNIER GANGREN

Fournier gangren merupakan suatu gangren pada skrotum atau uvula yang
disebabkan oleh bakteri anaerob yang merupakan strain streptococcus beta
hemolitikus. Penyakit ini adalah bentuk dari fascitis nekrotikan yang terdapat di
sekitar genitalia eksterna. Fournier gangren merupakan kegawatdaruratan bedah
karena onsetnya berlangsung sangat mendadak, cepat berkembang, bisa menjadi
gangren yang luas dan menyebabkan septikemia. Fournier gangren pertama kali
ditemukan pada tahun 1883, oleh ahli penyakit kelamin asal Perancis Jean Alfred
Fournier mendapatkan dimana 5 laki-laki muda yang sebelumnya sehat menderita
gangren dengan cepat progresif pada penis dan skrotum tanpa sebab yang jelas.
Penyakit ini yang kemudian dikenal sebagai Fournier gangren, didefinisikan sebagai
fasciitis nekrotikans pada daerah perineum perianal atau genital. Penyakit ini
kebanyakan terjadi pada penderita usia 40-70 tahun dengan faktor resiko keadaan
umum yang kurang baik seperti gizi buruk, penggunaaan imunosupresan, alkohol dan
diabetes melitus.
Fournier gangren relatif jarang, namun sangat progresif kejadian yang tepat
dari penyakit ini tidak diketahui. Dalam artikel penelitian Fournier gangren pada
tahun 2013, Benjelloun et al. terdapat sekitar 50 kasus infeksi yang dilaporkan dalam
rekam medis RS Universitas Hassan II Maroko sejak Januari 2003-Desember 2009.
Dari 50 pasien, 12 pasien meninggal dan 28 pasien dapat bertahan hidup, dimana
angka mortalitas 24%. Terdapat 44 orang laki-laki dan 5 orang perempuan. Jenis
kelamin tidak berkaitan dengan angka mortalitas. Sumber infeksi 72% kasus dapat
diidentifikasi, dan sumber infeksi yang paling sering adalah melalui anorektal.
Diabetes Mellitus merupakan faktor penyulit tersering. Kejadian yang lebih rendah
pada wanita dapat disebabkan oleh drainase yang lebih baik dari daerah perineum
melalui cairan vagina. Pria yang berhubungan seks dengan sesama jenis berada pada
risiko yang lebih tinggi, terutama untuk infeksi yang disebabkan terkait dengan
methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA).
Penyebab Fournier gangren pada anorektal termasuk abses perianal abses
perirektal, dan iskiorektalis, fisura anal, dan perforasi usus yang terjadi karena cedera
kolorektal atau komplikasi keganasan kolorektal, penyakit radang usus, divertikulitis
kolon, atau usus buntu. Pada saluran urogenital, penyebab Fournier gangren
mencakup infeksi di kelenjar bulbourethral, cedera uretra, cedera iatrogenik sekunder

untuk manipulasi striktur uretra, epididimitis, orkitis, atau infeksi saluran kemih
bawah (misalnya, pada pasien dengan penggunaan jangka panjang kateter uretra).
Sedangkan pada dermatologi, penyebabnya termasuk supuratif hidradenitis, ulserasi
karena tekanan skrotum, dan trauma. Ketidakmampuan untuk menjaga kebersihan
perineum seperti pada pasien lumpuh menyebabkan peningkatan risiko. Terkadang
akibat trauma, post operasi dan adanya benda asing juga dapat menyebabkan
penyakit. Pada wanita seperti sepsis aborsi, atau abses pada kelenjar Bartholini,
histerektomi, dan episiotomi dapat dicurigai sebagai penyebab Fournier gangren. Pada
pria, anal seks dapat meningkatkan risiko infeksi perineum, baik dari trauma tumpul
langsung atau dengan penyebaran mikroba dari rektal. Sedangkan pada anak-anak
yang bisa menyebabkan Fournier gangren seperti sirkumsisi, strangulasi hernia
inguinalis, omphalitis, gigitan serangga, trauma, perirektal abses dan infeksi sistemik.
Kultur dari pasien dengan Fournier gangren adalah infeksi polimikroba
dengan rata-rata 4 isolat per kasus. Escherichia coli adalah aerob dominan, dan
Bacteroides adalah anaerob dominan. Mikroorganisme umum lainnya adalah sebagai
berikut:

Setiap kondisi yang menekan imunitas seluler dapat mempengaruhi terjadinya

Fournier gangren, seperti : Diabetes mellitus Malnutrisi, Alkoholisme, Usia lanjut,
Penyakit vaskular panggul, Keganasan, Sistemic Lupus Eritematous, Obesitas, Infeksi
HIV, Terapi kortikosteroid jangka panjang .
2

Untuk mendiagnosis Fournier gangren dapat ditegakkan berdasarkan

pemeriksaan klinis dan pemeriksaan penunjang. Pada pemeriksaan klinis biasanya
didapatkan:

Gejala prodromal demam dan letargi, yang muncul dalam 2-7 hari.

Rasa sakit dan nyeri tekan yang berhubungan dengan edema pada kulit di
atasnya yang disertai pruritus

Meningkatkan nyeri genital dengan eritema dikulit atasnya

Gambaran duski di kulit atasnya (subkutan krepitasi)

Gangren dari bagian alat kelamin disertai drainase purulen dari luka
Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan untuk mendukung diagnosis

adalah pemeriksaan darah lengkap, ureum, kreatinin, elektrolit, fungsi hati, gula
darah, analisa gas darah dan kultur darah. Pemeriksaan radiologi dapat dilakukan jika
diagnosis masih meragukan. Tetapi hal ini tidak boleh menunda terapi pembedahan.
Dengan modalitas CT-scan dapat membantu pada pasien yang diagnosis tidak
jelas atau sulit untuk menetukan luasnya penyakit. CT-scan memiliki kekhususan
yang lebih besar untuk mengevaluasi penyakit dibandinkan foto polos radiografi,
USG, atau pemeriksaan fisik. CT-scan dapat digunakan dalam diagnosis serta evaluasi
penyakit, jalur anatomi penyebaran gangren, akumulasi cairan,abses, emfisema
subkutan dan perluasannya. CT-scan juga tidak hanya membantu mengevaluasi
struktur perineum yang dapat terlibat oleh Fournier gangren, tetapi membantu menilai
retroperitoneum yang

dapat menyebar

pada penyakit ini.

CT-scan dapat

mengidentifikasi udara dalam jaringan lunak sebelum krepitasi terdeteksi. Gambaran

USG pada Fournier gangren dinding skrotum menebal mengandung fokus hiperekoik
yang menunjukkan mewakili gas dalam dinding skrotum.
Prinsip terapi pada Fournier gangren ada terapi suportif memperbaiki keadaan
umum pasien, pemberian antibiotik, dan debridemen. Pengobatan Fournier gangren
melibatkan beberapa modalitas. Pembedahan diperlukan untuk diagnosis definitif dan
eksisi jaringan nekrotik. Pada pasien dengan gejala sistemik terjadi hipoperfusi atau
kegagalan organ, resusitasi segera dengan cairan maupun transfusi untuk memulihkan
perfusi organ normal harus lebih diutamakan daripada prosedur diagnostik.
Komplikasi dari Fourniers gangren berkaitan dengan sepsis. Sepsis mungkin
terjadi karena debridemen yang tidak lengkap, infeksi sistemik, atau respon yang
kurang baik. Multi Organ Dysfunction Failure merupakan konsekuensi paling ditakuti

sepsis yang belum terselesaikan dan biasanya melibatkan paru, kardiovaskular, sistem
ginjal, koagulopati, kolesistitis acalculous, dan cedera serebrovaskular .
> Prognosis untuk pasien setelah rekonstruksi biasanya baik. Skrotum memiliki
kemampuan untuk menyembuhkan dan regenerasi setelah infeksi dan terjadi nekrosis
Namun demikian, sekitar 50% dari laki-laki dengan keterlibatan penis mengalami
sakit dengan ereksi, sering berhubungan dengan jaringan parut pada daerah genital.
Jika jaringan lunak yang luas hilang, mungkin terjadi gangguan pada drainase
limfatik, sehingga terjadi, edema dan selulitis.
Pseudomonas aeruginosa
Pseudomonas aeruginosa termasuk dalam famili Pseudomonadaceae.
Pseudomonadaceae dan beberapa genus lain bersama beberapa organisme tertentu,
dikenal sebagai pseudomonad. Istilah pseudomonad ditujukan pada bakteri yang
mempunyai perlengkapan fisiologik sama dengan bakteri dari genus Pseudomonas.
Beberapa dari bakteri-bakteri ini pada awalnya termasuk genus Pseudomonas tetapi
kemudian dipindahkan ke genus atau famili lain karena jauhnya jarak filogenetik
mereka dari genus Pseudomonas.
Pseudomonas biasanya hidup di tanah dan air, merupakan organisme patogen
pada tanaman. Tetapi P. aeruginosa bersama spesies terdahulu dari Pseudomonas
yaitu

Pseudomonas

cepacia

(kini

dinamakan

Burkholderia

cepacia)

dan

Pseudomonas maltophilia (dinamai kembali menjadi Xanthomonas maltophilia dan

sekarang disebut Stenotrophomonas maltophilia) adalah patogen pada manusia.
Pseudomonas pseudomallei (kini dinamakan Burkholderia pseudomallei) adalah
penyebab melioidosis.
P. aeruginosa

adalah bakteri gram-negatif berbentuk batang lurus atau

lengkung, berukuran sekitar 0,6 x 2 m. Dapat ditemukan satu-satu, berpasangan, dan

kadang-kadang membentuk rantai pendek, tidak mempunyai spora, tidak mempunyai
selubung (sheath), serta mempunyai flagel monotrika (flagel tunggal pada kutub)
sehingga selalu bergerak.

1
Gambar 1. Pseudomonas aeruginosa pada pewarnaan Gram
P. aeruginosa adalah aerob obligat yang tumbuh dengan mudah pada banyak
jenis media pembiakan, karena memiliki kebutuhan nutrisi yang sangat sederhana. Di
laboratorium, medium paling sederhana untuk pertumbuhannya terdiri dari asetat
(untuk karbon) dan amonium sulfat (untuk nitrogen). Metabolisme bersifat
respiratorik tetapi dapat tumbuh tanpa O2 bila tersedia NO3 sebagai akseptor
elektron. Kadang-kadang berbau manis atau menyerupai anggur yang dihasilkan
aminoasetofenon. Beberapa strain menghemolisis darah.
P. aeruginosa tumbuh dengan baik pada suhu 37-42C. Pertumbuhannya pada
suhu 42C membantu membedakannya dari spesies pseudomonas lain dalam
kelompok fluoresen. Bakteri ini oksidase positif, nonfermenter, tetapi banyak strain
mengoksidasi glukosa.
P. aeruginosa adalah patogen oportunistik, yaitu memanfaatkan kerusakan
pada mekanisme pertahanan inang untuk memulai suatu infeksi. Bakteri ini dapat
menyebabkan infeksi saluran kemih, infeksi saluran pernafasan, dermatitis, infeksi
jaringan lunak, bakteremia, infeksi tulang dan sendi, infeksi saluran pencernaan dan
bermacam-macam infeksi sistemik, terutama pada penderita luka bakar berat, kanker,
dan penderita AIDS yang mengalami penurunan sistem imun.

SKROTUM

Skrotum merupakan kantong pembungkus organ reproduksi pria yang

berfungsi untuk membungkus dan menopang testis dari luar tubuh,sehingga pada suhu
optimum testis dapat memproduksi sperma. Lapisan pada skrotum terdiri dari: kulit
skrotum, muskulus Dartos(kelanjutan dari fasia colles), fascia spermatic external
(kelanjutan dari apponeurosis dari muskulus oblikus abdominus eksternus), fascia
cremasteric (kelanjutan dari muskulus oblikus abdominus internus), dan fascia
spermatica internal (kelanjutan dari muskulus transversalis), yang mana bagian
luarnya berhubungan dengan lapisan parietal dari tunika vaginalis,lapisan visceral dari
tunika vaginalis yang melekat pada testis[2]
Kulit dan muskulus dartos pada skrotum disuplai oleh cabang arteri pudendal
interna pada daerah perineal,dan pudendal external yang merupakan cabang dari arteri
femoralis. Bagian paling dalam dari muskulus dartos disuplai oleh arteri cremasterica
yang merupakan cabang dari arteri epigastrika inferior.Vena pada skrotum berjalan
bersama-sama dengan arteri,yang menuju ke vena pudendal externa dan setelah itu ke
vena safena magna. Aliran sistim limfatik pada kulit skrotum dimulai dari pembuluh
darah pudendal externa ke pembuluh limfe secara superficial pada inguinal medial.
Pada

skrotum

banyak

terdapat

genitofemoralis(padapermukaan
ilioinguinal(permukaan

saraf

anterior

skrotum

sensorik

yang

bagian

anterior

skrotum),dan

oleh

disuplai
dan

oleh

saraf

lateral),saraf

percabangan

nervus

perineal(permukaan skrotum bagian posterior).Percabangan dari nervus cutaneus

femoral posterior(permukaan inferior skrotum).[3]
MEROPENEM
Meropenem merupakan antibiotika sintetik dari 1-methylcarbapenem dengan
nama kimia: 3-[5-(dimethylcarbamoyl) pyrrolidin-2-yl] sulfanyl-6-(1-hydroxyethyl)4-methyl-7-oxo-1- azabicyclo[3.2.0]hept-2-ene-2-carboxylic acid yang memiliki
struktur serupa dengan antibiotika -laktam seperti penisilin dan sefalosporin.
Meropenem memiliki spektrum luas yang aktif terhadap bakteri Gram-negatif
dan Gram- positif bakteri aerob dan anaerob dengan kemampuan berpenetrasi ke
cairan tubuh dan jaringan termasuk cairan serebrospinal sehingga digunakan pada
terapi infeksi, terutama meningitis bakterial yang menjadi salah satu penyebab
kematian pada anak.
Meropenem injeksi yang beredar tersedia dalam wadah vial dalam bentuk
6

serbuk lyophilized steril (Takauchi, 1993) dengan kekuatan 0.5 g dan 1.0 g, indikasi
meropenem pada Infeksi (disebabkan oleh bakteri senstitif, Meropenem baik jenis
tunggal maupun kombinasi) pada dewasa dan anak. Pnemonia termasuk pneumonia
nosokomial, Infeksi Saluran Kemih, infeksi intra abdomen, infeksi ginekologi seperti
endometritis, infeksi kulit dan jaringan lunak, meningitis, septicemia, digunakan
sebagai penanganan empirik pada pasien penderita "febrile neutropenia" dengan
diagnosis infeksi.
>
>

Dosis dan cara pemberian :

Dewasa : Pneumonia, Infeksi saluran Kemih, Endometritis, Infeksi kulit dan jaringan
lunak : 500 mg Intra Venna setiap 8 jam.

>

Pneumonia nososkomial, peritonitis, infeksi pada pasien neutropenik,

septikemia : 1 gram Intra Venna setiap 8 jam.

>

Meningitis : 2 gram Intra Venna setiap 8 jam.

>
>

Aturan dosis untuk pasien dewasa dengan gangguan ginjal :

>

- Klirens Kreatinin (mL/min) 26-50 : 1 unit dosis, frakuensi 12 jam.

>

- Klirens Kreatinin (mL/min) 10-25 : 1/2 unit dosis, frakuensi 12 jam.

>

- Klirens Kreatinin (mL/min) < 10 :1/2 unit dosis, frakuensi 24 jam.

>

Dosis harus dikurangi pada pasien dengan klirens kreatinin kurang 51

mL/menit.

>

Tidak perlu penyesuaian dosis pada pasien dengan gangguan fungsi hati.
ALBUMIN
Albumin merupakan protein plasma yang paling banyak dalam tubuh manusia,
yaitu sekitar 55-60% dan total kadar protein serum normal adalah 3,8-5,0 g/dl.
Albumin terdiri dari rantai tunggal polipeptida dengan berat molekul 66,4 kDa dan
terdiri dari 585 asam amino. Pada molekul albumin terdapat 17 ikatan disulfida yang
menghubungkan asam-asam amino yang mengandung sulfur. Molekul albumin
berbentuk elips sehingga dengan bentuk molekul seperti itu tidak akan meningkatkan
viskositas plasma dan larut sempurna. Kadar albumin serum ditentukan oleh fungsi
laju sintesis, laju degradasi, dan distribusi antara kompartemen intravaskular dan
ekstravaskular. Cadangan total albumin 3,5-5,0 g/kg BB atau 250-300 g pada orang
dewasa sehat dengan berat 70 kg, dari jumlah ini 42% berada di kompartemen plasma
7

dan sisanya di dalam kompartemen ektravaskular (Evans, 2002). Albumin manusia

(human albumin) dibuat dari plasma manusia yang diendapkan dengan alkohol.
Albumin secara luas digunakan untuk penggantian volume dan mengobati
hipoalbuminemia.