PRESENTASI KASUS PSIKIATRI

GANGGUAN STRES AKUT (43.0)

Oleh :
DICKY PANGESTU SANDJAYA
1408465691

Pembimbing :
dr. Andriza, Sp.KJ

KEPANITERAAN KLINIK SENIOR

BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWA
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAU
RUMAH SAKIT JIWA TAMPAN
PEKANBARU

PRESENTASI KASUS
Dokter Muda

: Dicky Pangestu Sandjaya

Masuk ke Poli Jiwa Tanggal : 4 Januari 2016

IDENTITAS PASIEN
Nama

: Nn. RJN

Jenis Kelamin

: Perempuan

Tanggal lahir/Umur

: 17 tahun

Tempat lahir

: Siantar

Status Perkawinan

: Belum menikah

Pekerjaan

: Pelajar

Agama

: Kristen

Warga Negara

: Indonesia

Suku Bangsa

: Batak

Pendidikan

: SMK

Alamat

: Marpoyan Damai, Pekanbaru

Keluarga terdekat

: Ibu Pasien

STATUS INTERNUS

Keadaan Umum

: Baik

Bentuk badan

: Astenikus

Nadi

: 90 x/menit

Suhu tubuh

: Afebris

Tekanan Darah

: 120/80 mmHg

Sistem Kardiovaskuler

: Dalam Batas Normal

BJ 1 dan 2 regular, murmur (-), gallop (-)

Sistem Respiratorik

: Dalam Batas Normal

Vesikuler di seluruh lapangan paru

Sistem Gastrointestinal

: Dalam Batas Normal

Permukaan abdomen datar, simetris, BU (+)
Nyeri tekan abdomen(-), nyeri lepas (-)

Sistem Urogenital

: Dalam Batas Normal

Kelainan Khusus

: Tidak ditemukan

STATUS NEUROLOGIKUS
I. Urat saraf kepala (panca indera) : Dalam Batas Normal
Gejala rangsangan selaput otak

: Tidak ditemukan

Gejala tekanan intrakranial

: Tidak ditemukan

Mata
- Gerakan (kelumpuhan, nistagmus, dsb) : Normal
- Persepsi (diplopia, visus, dsb)

: Normal

- Pupil;bentuk

: Bulat, isokor 3 mm

- Reaksi cahaya

: +/+

- Reaksi konvergensi

: +/+

- Reaksi kornea

: Tidak dilakukan

- Pemeriksaan opthalmoskopik

: Tidak dilakukan

II. Motorik
- Tonus

: Normal

- turgor

: Normal

- Kekuatan

: Normal

- Koordinasi

: Normal

- Refleks

: Normal

III. Sensibilitas

: Normal

IV. Susunan saraf vegetatif

: Normal

V. Fungsi-fungsi luhur

: Normal

VI. Kelainan khusus

- Kaku

: (-)

- Tremor

: (-)

- Nasal Stifness

: (-)

- Oculorigic crisis : (-)

- Tortikolis: (-)
- Lain-lain

: (-)

AUTOANAMNESIS
Didapatkan dari pasien
Keluhan Utama

: melamun dan menyendiri sejak 1 minggu SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang :

Sejak + 1 minggu SMRS pasien dikeluhkan sering melamun dan menyendiri

di rumah, pasien berbicara kadang nyambung, kadang tidak. tidak disertai
dengan adanya suara berbisik. Keluhan tersebut mulai muncul saat Pasien
memiliki rencana untuk ikut program magang sekolah ke siantar pada tanggal
4/1/2016, namun ibu pasien tidak mampu membiayainya. Pasien tidak terima
dengan alasan ibu nya, dan selalu menyalahkan keadaan keluarganya yang
membuat pasien terancam tidak bisa ikut program tersebut.

4 hari SMRS, pasien mulai memperlihatkan keanehan dengan marah-marah

dan berbicara tidak jelas. Marah tidak disertai dengan melempar barangbarang, tidak ada kegiatan yang mengancam nyawa seperti ingin bunuh diri
atau pun membunuh orang lain.

3 hari smrs pasien keluar rumah pada jam 2 malam, kejadian berlangsung
setelah pertengkaran dengan keluarga terkait biaya untuk mengikuti magang
ke siantar yang belum terbayarkan, saat pulang kerumah pasien tampak kacau,
lunglai dan semakin mengawur. Pasien sempat dibawa ke IGD RSJ Tampan,
didapatkan terapi clobazam dan diazepam lalu pasien dipulangkan.

2 hari smrs, pasien kembali ke IGD RSJ Tampan dengan keluhan lemas,
kadang-kadang menangis, pasien mengeluh pusing, lalu terapi diberikan
diazepam, clobazam, merlopam, lalu disarankan ke poli jiwa keesokan
harinya

Riwayat Penyakit Dahulu :

Tidak ada riwayat kejang, demam tinggi (-)

Tidak ada riwayat trauma kepala.

Tidak ada riwayat pengunaan napza, alkohol, maupun rokok.

Hipertensi (-), DM (-)

Riwayat Kehidupan Pribadi :

Masa Prenatal : selama hamil ibu tidak ada sakit serius, tidak ada konsumsi
obat-obatan selama hamil.

Masa Bayi : bayi cukup bulan, lahir di bantu bidan, ASI selama 6 bulan, bisa
berjalan umur 1 tahun, tumbuh kembang sesuai usia

Masa Kanak-kanak: Prestasi baik disekolah, peringkat 2 dan 5 besar., pasien

anak yang aktif, dan bergaul dengan teman sebayanya. Pasien termasuk anak
yang penurut pada orang tua, dan ramah pada tetangga dan keluarga.

Masa Remaja: pasien pandai bergaul, berbaur dengan teman sebaya, prestasi
sekolah baik. ayah ibu pasien bercerai sekitar 1 tahun ini. pasien sering
menyaksikan pertengkaran di rumah tangga. Mulai bermasalah dengan
kehidupan keluarga dimana pasien sering menyalahkan keadaan keluarganya
dan ekonomi keluarganya. Saat ini pasien tinggal dengan ibunya dan
abangnya. Kebiasaan ibadah baik.

Riwayat Penyakit Keluarga :

Tidak ada keluarga yang mengalami hal yang sama

Tidak ada keluarga dengan riwayat gangguan jiwa

= Pasien

Grafik Perjalanan Penyakit :

Des 2015 - Jan 2016

(1 Minggu )

AUTO ANAMNESIS
Tanggal 29 Desember 2015
DM
: Selamat pagi, Saya Dicky, dokter muda yang memeriksa hari ini, nama nya
siapa?
P

: RJ dok.

DM

: Panggilannya siapa?

: R dok.

DM

: Usia R berapa?

: 17 tahun dok.

DM

: Kalau alamatnya dimana?

: di khairudin nasution no 28. marpoyan damai pekanbaru riau.

DM

: kamu sekolah apa udah kerja nih ?

: sekolah

DM

: sekolah dimana ?

: SMK Pertanian

DM

: Ada masalah apa ini kamu, sampai datang kesini?

: (pasien diam beberapa saat) banyak kali masalah aku nii. (sambil meringis
lemas, pandangan kacau, tidak focus)

DM

: iya coba diceritakan dulu, biar kita bantu

: pusing kepala aku nih, (kemudian diam)

DM

: Apa yg R rasakan?

: (pasien diam) Mau aku ketemu dewi, sinta, risna, ga bisa. (menunduk,
menatap tidak focus)

DM

: oo.. terus apa lagi ? ceeritalah. Kenapa lemas gitu

: (pasien diam, dan merengek)

DM

: kenapa kamu dimarahkan ?

: aku kalau apa apa tuh bisa aku ngerti. aku ga ada uang aku minta pun cuma
dikasih sedikit..

DM

: apa apa gimana tuh ?

: iya itulah, aku bersihkan rumah tuh, aku baik-baik di rumah tuh, masih aku
dimarah marahkan, pusing aku liat rumah ni berantem terus.

DM

: iya, kamu terus kalau dimarahin, terus kamu keluar rumah, tengah malam,
itu ada ya ? kemana R pergi?

: (pasien diam )

DM

: kemana kamu tuh? Perginya sama orang yang kamu kenal ?

: (pasien merengek, menunduk, dan diam)

DM

: Kalau dimarahin tuh apa yang R lakukan ?

: ga ada gunanya aku bicara, mana pernah mereka dengar pendapat aku tuh,
(sambil merunduk lemas memainkan rambut yang jatuh)

DM

: emang R keluar itu kemana ?

: (pasien diam, merunduk, memainkan tangan)

DM

: sama siapa kamu perginya tuh ? ada dijahatin kamu pas pergi itu ? kamu
pergi sendiri apa ada yang bisik-bisikin?

: (pasien diam, bergerak gerik aneh)

DM

: ada yang bisik-bisikin ga ?

: ga ada

DM

: ada minum-minum kamu ? mabuk-mabuk ? pakai obat obat ?

: ga ada nya aku begitu.

DM

: jadi kalau kamu mau magang ga ada uangnya itu kamu gimana ?

: gataulah aku,

DM

: Iya kamu ngertikan kondisi keuangan keluarga kamu ?

: (pasien diam) Apa aku mau keluar ketemu teman aku aja gabisa, mau
pinjam motor dimarahkan aku.hiiiks

DM

: jadi kamu kalau ga ada uang buat magang itu kamu marah-marah kayak
gini ya ?

: (pasien meringis)

DM

: udah punya pacar kamu ?

: aku mau ketemu rian silaban. Anak- anak kecil, Ketemu sinta, ransauli,
kawan kawan persahabatan itu.

DM

: siapa tuh rian? Pacar kamu ?

: ga. Itu aku cuma kagumi aja dok, aku ga boleh pacaran, aku ikutin kata
orang tua aku tuh, aku ga pernah lah pacaran tuh, cuma suka suka aja.
Gapapakan tuh aku suka suka gitu aja. Tuh aku sedih, sakit kepala aku,
sebentar lah dulu ya,

DM

: oo iya iya, ngerti saya.. terus apa yang kamu rasakan sekarang ni? Kamu
merasa sakit ?

: ga ada aku nih, aku gatau lagi nih,

DM

: Keinginan R sekarang gimana?

: (pasien diam)

DM

: Ini datang bersama ibu?

: Iya dok.

DM

: baik ibu sama kamu ?

: (diam)

DM

: R ga sedih liat mama begini? Ga kasihan sama mama ?

: (diam)

DM

: kalau mama marah apa yang kamu lakukan ?

: ga ada lah keep smile.. ya keep smile (sambil meletakkan tangan di dagu
dan tertawa kecil, lalu sedih)

DM

: R apa yang terasa sekarang ini ? marah ? sedih ? kecewa?

: (pasien diam, pandangan tidak fokus)

DM

: kamu anak keberapa R ?

: anak kedua

DM

: Ingat tempat tanggal lahirnya?

: tunggu, siantar, 14 januari 1994

DM

: R tau ini dimana?

: di RS jiwa.

DM

: R tau presiden kita sekarang siapa?

: jokowi

DM

: 100 dikurang 7 berapa R?

: 93 dok

DM

: R kalau nemu paku dijalan mau diapakan dompetnya?

: aku pindahin kepinggir jalan

DM

: kenapa dipinggirkan

: (pasien diam,merunduk)

DM

: Ada yang ingin R sampaikan lagi? Atau ada yang ingin ditanyakan?

: (menunduk, acuh tak acuh )

DM

: Kalau begitu nanti akan diperiksa spesialis jiwa dan diberi terapi. Terima
kasih R..

: Sama-sama..

IKHTISAR DAN KESIMPULAN PEMERIKSAAN PSIKIATRI

I. DESKRIPSI UMUM
a. Penampilan

: kurang rapi, wajah sesuai umur,

pakaian sesuai umur dan jenis kelamin.

b. Perilaku dan aktivitas psikomotor : tenang.
c. Sikap terhadap pemeriksa

: Kurang kooperatif

II. KEADAAN SPESIFIK

a. Mood

: hipotym

b. Afek

: depresi.

c. Keserasian

: Serasi.

d. Empati

: Dapat dirabarasakan.

III. PEMBICARAAN
Lancar, artikulasi jelas, intonasi pelan, mudah dimengerti.
IV. Gangguan Persepsi : Halusinasi (-), depersonalisasi (-)
V. PIKIRAN
a. Proses pikir

: Logis

b. Bentuk pikiran

: koheren

c. Isi pikiran

: Waham (-)

VI. KESADARAN DAN KOGNISI

a. Taraf kesadaran dan kesiagaan

: Komposmentis

b. Orientasi

: Orientasi waktu, tempat, dan

orang baik

c. Daya ingat

: Baik

d. Konsentrasi dan Perhatian

: sulit memfokuskan perhatian

dan konsentrasi
e. Kemampuan membaca dan menulis

: Baik

f. Kemampuan Visuospasial

: Baik

g. Pikiran Abstrak

: Baik

h. Intelegensi dan kemampuan informasi

: Baik

VII. Pengendalian Impuls

: Baik

VIII. Daya nilai dan Tilikan : Tilikan 3

XI. Taraf Dapat Dipercaya : Dapat dipercaya
DIAGNOSA AKSIS

Aksis II
Aksis III

Aksis I : Reaksi Stress Akut F43.0

: Tidak ada gangguan kepribadian dan retradasi mental
: Tidak ada

Aksis IV
Aksis V

: permasalahan keluarga terkait ekonomi

: GAF 60-51

ANJURAN TERAPI
o

Psikofarmaka
Clozapin 25 mg 2x tab
Lorazepam 2 mg, 1x tab

o Psikoterapi :
Edukasi keluarga agar memberi dukungan pada pasien.
Mendekatkan diri kepada Tuhan dengan beribadah dan berdoa.
Psikoterapi ventilasi, yaitu dengan memberikan kesempatan seluasluasnya kepada pasien untuk mengemukakan isi hatinya, dan menjadi

pendengar yang baik dan penuh pengertian.

Psikoterapi reassurance, yaitu dengan meyakinkan pasien bahwa ia
mampu mengatasi masalahnya bersama - sama. Mengeksplorasi
makna stressor bagi pasien, sehingga masalah tersebut dapat
diselesaikan dan menemukan alternatif pemecahan masalah.

PROGNOSIS
Dubia ad Bonam.

10