Meishella Tri A’yuni

A6 Clerkship RSUD “Kanjuruhan” Kepanjen

POMR (Problem Oriented Medical Record)

Nama : Tn. D Pekerjaan : Swasta

Usia : 66 tahun Tanggal periksa : 30 April 2019
Alamat : Kepanjen
Summary of Clue and Cue Problem List Initial Diagnosis Planning
Database Diagnosis Terapi Monitoring Edukasi
Identitas: - Tn. D, 66 1. Hiperglikemi 1. Diabetes 1. DL Non -Keluhan -Menjelaskan
Tn. D, 66 tahun tahun Melitus tipe 2 2. GD2JPP farmakologis: utama kepada
- Parastesia -MRS - GDA pasien dan
Anamnesis: sejak 2 hari - IVFD NaCl keluarga
Keluhan utama: yang lalu 0,9% 1500cc/24 tentang
Kesemutan - Fatigue jam 20 tpm penyakit dan
- Visus penyebab
RPS: menurun Farmakologis: pada
- Kesemutan sejak 4 bulan -Glimepiride penyakit
pada kedua yg lalu 1x4 mg/hari pasien
kaki sejak 2 - Riwayat DM -Acarbosa -Menjelaskan
hari yang dan HT 2x100mg/hari tentang terapi
lalu - GDA yang
- Badan terasa sebelumnya diberikan
lemas 430 kepada
- Pandangan pasien
kabur sejak 2. Hipertensi 2. Hipertensi - Hidrocortiazid - Vital sign -Menjelaskan
4 bulan yang 1x100 mg/hari cara
lalu - Irbesartan meminum
- Cek gula 1x150 mg/hari obat yang
darah baik dan
kemarin benar
Meishella Tri A’yuni
A6 Clerkship RSUD “Kanjuruhan” Kepanjen
250, hari ini -Menjelaskan
cek lagi 430 tentang
pentingnya
RPD: mematuhi
- Hipertensi aturan
(+) minum obat
- DM (+) agar gula
Alergi (-) darah dan
tekanan
RPK: - darah tetap
RPSos: - terkontrol

Pemeriksaan
Fisik:
KU: Tampak
lemah
GCS: 456
Nadi: 96x/menit
TD: 150/90
T: 36,5^C
RR: 19x/menit

K/L:
a/i/c/d -/-/-/-
Thorax: Rh -/-
Wh-/-
Abdomen: Soefl,
BU (+)
Ekstremitas: dbn