Nama : Dafa Azmi Syauqi Shihab

NIM : 201810330311054
Kelompok Clerk C2 RSI Aisyiyah Malang
POMR
(PROBLEM ORIENTED MEDICAL RECORD)

Nama : By. Ny. P Tanggal Periksa : 24 Okober 2022

Jenis kelamin : Laki-laki Alamat Periksa : RSI Aisyiyah Malang
Usia : 2 Bulan 10 hari
Pekerjaan :-
Alamat :-
SUMMARY OF CLUE AND PROBLEM INITIAL PLANNING
DATABASE CUE LIST DIAGNOSIS
DIAGNOSIS THERAPY MONITORING EDUCATION
Identitas : 1. Foto - MRS - Keadaan Menjelaskan
- By. Ny. P, 2 1. Bronchi 1.1 Bronchiolitis Thorax AP - O2 Nasal Umum dan kepada pasien
By. Ny. P, 2 bulan 10 olitis akut akut Keluhan tentang:
bulan 10 hari 2. Darah canule 1 lbm
hari Utama Pasien - Diagnosis
- Batuk Lengkap - Ventolin ½
RPS : - Febris 3. Gula Darah - Vital Sign pasien
respul + NS 2
Sesaat - Makan dan
- Dyspneu cc
- Keluhan Utama : 4. C- Minum secara
- Takikardia - Inj
Batuk dan Demam Reactive teratur
- SpO2 : 90% Paracetamol - Kontrol
sejak hari sabtu Protein 60 mg
- Masih mau minum - Ronchi +/+ 5. Swab
sesuai jadwal
- Wheezing - Inj.Dexametha - Menghindari
- BAB dan BAK Antigen
+/+ sone 3 mg, paparan asap
dalam batas
- Leukositosis Selanjutnya rokok
normal
- Pulmo 3x1 mg - Bila ada
RPD : - Hiperareasi - Epinefrin 2 keluhan
ml+NS 2ml segera ke
RPK : Tidak ada riwayat IGD
- Diet ASI
penyakit keluarga - Tatalaksana
- Infus C 1: 4
RPSos : - yang akan
600 ml/24 jam
diberikan
refill 100cc/4 kepada pasien
Status alergi : Tidak ada
status alergi jam - Komplikasi
serta
Riwayat Kelahiran : prognosis
BB : 3.340 gram terkait
penyakit yang
PB : 54 cm diderita
pasien
Riwayat Imunisasi :
Hepatitis B, BCG
Riwayat Tumbuh
Kembang :
- Asi Umur 2
minggu
- Belum bisa
berjalan
Pemeriksaan fisik :
- Kesadaran compos
mentis
- TTV :
GCS : 4,5,6
Nadi : 190 x/menit
RR : 38 x/menit
Suhu : 39,8 derajat celcius

SpO2: 90 %
BB : 5,6kg
TB : 57 cm
IMT : 17,23
Kepala Leher :
- a/i/c/d : -/-/-/+
Thorax :
- Cor : S1/S2
Tunggal
- Pulmo : Retraksi
+/+ Wheezing +/+,
Ronchi +/+
Abdomen : Bising Usus
(+) N, Turgor Baik
Ekstremitas : Edema (-),
CRT< 2 detik

Pemeriksaan Penunjang
Darah Lengkap:
- HB : 10,6 g/dL
- Leukosit:
11.280/uL
- Trombosit:
376.000 uL
- Hematokrit: 31,1
- Eritrosit: 3,73 x
10^6 /mL
- MCV 83,4
- MCH 28,4
- MCHC : 34,1
- Hitung Jenis :
4/0/0/27/52/16
C- Reactive Protein :
Negatif
Swab Ag Covid : Negatif
Gula Darah Sesaat : 106
mg/dL
Foto Thorax AP :
- Cor
Ukuran tidak
membesar, timus
prominen
- Pulmo
Hiperareasi, tidak
tampak infiltrate
- Sinus diafragma
normal, tulang
tulang normal
- Kesimpulan :
Hiperaerasi paru

Pemeriksaan Status Gizi

:
Berdasarkan CDC
- TB/U = 57/59 x
100 % = 96%
( Gizi Baik )
- BB/U = 5,6/5,7 x
100% = 98%
( Gizi Baik )
- BB/TB = 5,6/5,2 x
100% = 107%
( Gizi Baik )

Kebutuhan Kalori
RDA Height Age x BBI
120 x 5,2 kg = 624 kkal/
hari
  Kebutuhan Kalori Harian :
Rumus TKCP
a. Kalori
RDA Height Age x BBI
120 x 5,2 kg = 624 kkal/ hari
b. Cairan
BB actual x kebutuhan cairan menurut umur
5,6 kg x 150 = 840 ml/hari

 Interpretasi Growth Chart menurut WHO

1. Kurva tinggi badan terhadap umur

Bayi Ny. P pada kurva ini berada diantara +2 SD hingga -2 SD yang berarti tinggi badan 57 cm dengan umur 2 bulan 10 hari dinyatakan normal.
2. Kurva berat badan terhadap umur
Bayi Ny. P pada kurva ini berada diantara +2 SD hingga -2 SD yang berarti berat badan 5,6 kg dengan umur 2 bulan 10 hari dinyatakan normal.
3. Kurva berat badan terhadap tinggi badan
Bayi Ny. P pada kurva ini berada diantara +2 SD hingga -2 SD yang berarti berat badan 5,6 kg dengan tinggi badan 57 cm dinyatakan normal.
4. Kurva IMT terhadap umur
Bayi Ny. P pada kurva ini berada diantara +2 SD hingga -2 SD yang berarti IMT 17,23 dengan umur 2 bulan 10 hari dinyatakan normal.