Achmad Zakky Farizi/ 202220401011190 / A2

POMR (Problem Oriented Medical Record)

Nama : Ny. S Tempat Periksa: RSI Aisyiyah Malang

Jenis kelamin : Perempuan Tanggal Pemeriksaan: Senin, 13 Maret 2023
Usia : 78 Tahun
Alamat : Kundalpayak, Malang

SUMMARY OF CLUE AND CUE PROBLEM INITIAL PLANNING

DATA BASE LIST DIAGNOSIS DIAGNOSIS THERAPY MONITORING EDUCATION
Identitas: 1. ♂, 78 thn 1.1.Pneumonia - Kultur - MRS - TTV Menjelaskan
Ny. S, 78 tahun, perempuan - Dyspsneu lobaris Sputum - IVFD NS 20 - SpO2 kepada pasien dan
Keluhan utama: - Batuk 1. Pneumonia dekstra - BTA tpm - Keluhan keluarga:
Sesak dan batuk sputum - BGA - Oksigenasi 2 pasien 1. penyakit yang
RPS: - wheezing lpm diderita pasien
- Sesak dirasakan +/+ - Inj. 2. pemeriksaan
sejak 2 hari lalu - Sp02: 90% Moxifloxasin penunjang
- Sesak dirasakan - Pulmo 400mg x1 yang
memberat ketika infiltrat lap. (IV) disarankan
beraktifitas Inferior - Salbutamol 3. tatalaksana
- Batuk dirasakan dextra nebulizer yang
sejak 10 hari - gram negatif disarankan
- Batuk disertai dahak dan positif 2. Heart 4. komplikasi
encer (+) Failure 2.1. CHF ECG 1. MRS dan prognosis
- Batuk sudah 2. Metaprolol kondisi pasien
dirasakan 10 hari 2. ♂, 65 thn 1x12,5mg 5. edukasi
- Demam (-) - Rw. CHF 3. Furosemide mengenai
RPD: - Dypsneu 20 mg (IV) posisi
- CHF, terkontrol - Cardiomegal 4. Spinorolakt berbaring semi
sejak 2019 i on 1x25 mg fowler
- DM (-) - Uremia 5. Notisil 2
- Asma (-) mg
Rw. Alergi: - 6. Konsul Sp.
Rw: Obat: Obat dari poli JP
RPK: -
RPSos: -
TTV:
Keadaan Umum: tampak
Lemas
GCS: 456
TD: 177/106
Nadi: 105x/menit  
Temp: 36 oC
RR: 28x/menit
SpO2: 90%
Pemeriksaan Fisik
K/L :
- pupil 3mm/3mm
- a/i/c/d -/-/-/+
Thorax:
- Cor: dbN
- Rhonki -/-
- Whezing +/+
Abdomen:
Soefl, BU (+) normal, nyeri
tekan (-)
Extremitas:
- Akral hangat
- CRT <2
- edema (-)
- Warna kulit
kemerahan

Hasil pemeriksaan
penunjang:
Swab antigen: negatif
Darah lengkap:
- Hb: 11,6
- Leukosit: 15.750
- Trombosit: 219.000
- HCT: 36,2
- Eritrosit:
3,79x10^6/ mL
- MCV: 95,5
 - MCH: 30,6
- MCHC: 32,0
- Hitung jenis:
58/0/0/20/17/5
Foto Thorax
- Cor: ukuran
membeesar CRT
56%
- Pulmo infiltrat lap.
Inferior dextra
Faal Ginjal
- Creatunin: 1,83
- Urea: 54,3
Mikrobiologi
- Batang gram negatif
dan coccus gram
positif