POMR (Problem Oriented Medical Record)

Nama : Tn. Antok Tanggal Periksa : 22 Juni 2020

Jenis kelamin : Laki-laki Alamat : Sumbersari, Malang
Usia : 60 tahun
Pekerjaan : Swasta (penjual toko bahan pokok)

SUMMARY OF CLUE AND PROBLEM INITIAL PLANNING

DATA BASE CUE LIST DIAGNOSIS Diagnosis Terapi Monitoring Education
Identitas: -laki-laki,60 -Dyspneu CHF grade II -Foto -MRS -Keadaan
Nama : Tn. Antok tahun thorax -Nasal canul umum -Menjelaskan kepada
Jenis kelamin : Laki-laki -dyspnea (+) 1 -EKG 1- 2 l/menit -TTV pasien dan keluarga
Usia : 60 tahun bln memberat -Oxymeter -furosemide -keluhan tentang penyakit yang
diderita pasien.
Pekerjaan : Swasta (penjual saat aktivitas, - 20 mg IV pasien
toko bahan pokok) berkurang saat SGOT/SG Bolus -saturasi -Menjelaskan
Alamat : Sumbersari, Malang istirahat PT -metoprolol oksigen pemeriksaan tambahan
-batuk kering 1x12,5 mg po - urin output yang diperlukan untuk
Anamnesis 1 bln - Digoksin tab (urin menyingkirkan
KU: Sesak napas -badan lemas 1x0,125 mg po tampung) diagnosis banding dan
- Mual muntah -Omeprazole 40 menegakkan
RPS: (+) sejak 2-3 mg IV diagnosis.
- Sesak napas sejak 1 minggu yang -Konsul Sp.
bulan lalu, dialami 1- PD dan Sp.JP - Menjelaskan terapi
- Sesak napas memberat 2x/hari setiap yang diberikan.
ketika beraktivitas dan kali ingin
makan - Menjelaskan pada
berkurang saat istirahat. pasien dan keluarga
- Sesak napas muncul
- Riwayat
hipertensi (+) prognosis dan
terlebih dahulu baru -Riwayat gula komplikasi dari
batuk. darah tinggi penyakit yang diderita.
- Batuk kering sejak 1 -RPK: DM (+)
 bulan ini kadang & HT(+)
berdahak. - Hipertensi - menyarankan pasien
- Mual muntah (+) sejak (190/110 untuk tidak melakukan
mmHg) aktivitas berlebihan
2-3 minggu yang lalu,
dialami 1-2x/hari setiap - Takikardi
(122 x/mnt) -Edukasi kepatuhan
kali ingin makan. minum obat
- Takipneu (32
- Badan lemas x/mnt)
- Sudah berobat ke - JVP: R+6 - Edukasi cara
puskesmas tetapi tidak mengatasi bila terjadi
cm/H20
perburukan sesak
sembuh -iktus cordis nafas
RPD: (+)
- Belum pernah sakit - Thrill (+), -Edukasi pasien untuk
seperti ini iktus kuat menjaga pola makan
- Riwayat hipertensi (+) angkat 1 jari sehat
- Riwayat gula darah -
tinggi saat pemeriksaan Kardiomegali
terakhir, tp tidak diberi (+)
obat
- Ronchi
RPK: Basah Kasar +
- Orangtua DM(+) dan HT - murmur (+)
(+) di katup
- Tidak ada riwayat sesak mitral, grade
RPSos: 3/6, menjalar
- Tidak sering makan ke axilla, sifat
yang asin-asin blowing
- Sejak menderita sesak - Hepar teraba
3 cm dac, tepi
tidak pernah olahraga
tumpul
- Tidak ada riwayat perm.rata
alergi - Asites(+)
- Edema
Pemeriksaan fisik minimal (+),
Keadaan Umum : Sangat sesak pitting edema
GCS: 456 (+)
Vital Sign :
T : 36,8° C, TD: 190/110 mmHg,
Nadi 122 x/mnt, RR 32 x/mnt

BB : 60 kg
TB : 170 cm

Pemeriksaan head to toe:

-laki-laki,60
Kepala dan Leher : tahun
(a/i/c/d): +/-/-/+ - Riwayat gula
Napas cuping hidung (-), bibir darah tinggi
tdk pucat, Lidah kotor (-), saat - -DM type 2 -Hba1c -Insulin short -GDA
cairan keluar dari telinga (-) pemeriksaan Hiperglike -Stress -GDP acting -HbA1c
KGB (-), trakea simetris, JVP: -RPK DM+ mi hiperglikemi (Humulin R
R+6 cm/H20 - GDA 30 U/hari)
: 280 mg/dl
Thorax :
Inspeksi: bentuk dada normal,
simetris, ketinggalan gerak -,
retraksi dinding dada -, -laki-laki,60
voussure cardiac -, iktus tahun
cordis (+) - Riwayat
hipertensi (+) - -Serum
Palpasi: Riwayat gula Insufisiensi CKD elektrolit -Tranfusi PRC -Hb
P/ Fremitus kanan=kiri, darah tinggi
renal -profil -diet tinggi -Ureum dan
krepitasi (-) saat
pemeriksaan -anemia lipid kalori minimal kreatinin
C/ Thrill (+), iktus kuat -urinalisis 30-35
angkat 1 jari - RPK: DM(+)
dan HT (+) -golongan kkal/kgBB/har
darah dan i
Perkusi: -Konjungtiva
P/ sonor kiri kanan anemis rhesus -diet rendah
C/ Batas kanan jantung sternal - Hipertensi protein 0,6-0,8
line dextra, Batas kiri jantung (190/110 gr/kgBB/hari
ICS 6 anterior axillary line, mmHg) -diet rendah
Pinggang jantung (-) -Hb 6,2gr%) garam <2
- g/hati
Auskultasi: Ureum :
P/ RBK + 230 mg/dl
C/ S1 S2 normal, murmur (+) Kreatinin :
di katup mitral, grade 3/6, 4,2 g/dl
menjalar ke axilla, sifat - GDA
blowing : 280 mg/dl

Abdomen
Inspeksi: frog shape (+),
inflamasi -, hernia -, vena
kolateral -, caput medusa -

Palpasi: nyeri tekan -, defans

muscular -, murphy sign (-),
Hepar teraba 3 cm dac, tepi
tumpul perm.rata,
Limpa: dbN
Ginjal: dbN

Perkusi : Liver span

memanjang, Traube space (-),
Undulasi (+), Shifting
dullness (+)

Auskultasi: BU normal

Ekstremitas : Edema
minimal (+), pitting edema
(+), akral kering, CRT dbn,
clubbing finger (-)

Pemeriksaan lab:

Hemoglobin : 6,2 gr%,

Leukosit : 8.600/mm3
Thrombosit : 350.000/mm3,
Eritrosit : 2.500.000/mm3,
GDA : 280 mg/dl
Ureum : 230 mg/dl
Kreatinin : 4,2 g/dl