Boranga Pasien Lansia (BAYU)

BORANG PASIEN LANSIA
DATA PASIEN DIAGNOSIS PENATALAKSANAAN RINGKASAN PENYAKIT

1 Tn. G, 38 tahun, Respiratory - po. Ranitidin 2x1pc S:
BB: 40 kg, TB: Tuberculosis - po. OAT dewasa fase insentif KU : Sesak nafas
159 cm 1x3 tab No. XC Onset : 4 minggu
Kualitas : mengganggu aktifitas
Edukasi : Kuantitas : terus menerus
- Etika batuk dengan benar Fx berat : berbaring
- Meggunakan masker Fx ringan : duduk
- Minum obat secara rutin Keluhan lain : batuk berdahak sudah 3 minggu, terkadang ada darah, demam
jangan sampai putus malam hari, beratbadan menurun 5kg dalam 1 bulan. 1 minggu yang lalu sudah cek
dahak hasil BTA +
Riw. Kencing manis disangkal
Riw. Darah tinggi disangkal
Riw. Alergi obat disangkal
O:
- Keadaan Umum : Tampak sesak/compos mentis
- GCS : E4M6V5
- Tekanan Darah : 120/80 mmHg
- Nadi : 98 x/mnt
- Laju Nafas : 28 x/mnt
- Suhu : 36,9°C
- SpO2 : 95% free air
Kepala : mesocephal
- Mata : CA +/+, SI -/-, Pupil isokor 2mm/2mm, RC +/+
- Hidung : deviasi -, discharge -
- Mulut : sianosis -, mukosa basah -
Thorax : simetris, retraksi -, sonor +
- Pulmo : sd ves +/+, rbk +/-, rbh -/-, wh +/-
- Cor : S1>S2 reg, m -, g -
- Lain – lain :
Abdomen : datar, supel, BU (+) normal, timpani,
Ekstremitas :
- Akral : hangat +/+/+/+ edema -/-/-/-
- Motorik : 5/5/5/5
- Reflek Fisiologis: dbn
- Reflek Patologis: dbn
2 Tn. O, 62 tahun, Peyakit Paru - po.Antasida doen 2x1 ac S:

BB: 51 kg, TB: Obstruktif Kronik - po. Ciprofloxacin 2x500 mg KU : Sesak nafas
161 cm (other Chronic pc Onset : 1 minggu yll
Obstructve - po. Ambroxol 3x30 mg pc Kualitas : mengganggu aktifitas
Pulmonary - po. Prednisolone 3x5 mg pc Kuantitas : terus menerus
Disease) - po. Salbutamol 3x4mg pc Fx berat : berbaring
Fx ringan : duduk
Keluhan lain : batuk berdahak, dahak warna kekuningan, sudah dirasa 2 minggu.
- Edukasi : Pasien seorang perokok, sehari 2 bungkus, kebiasaan merokok sudah sejak remaja.
- Stop merokok Dirumah memasak menggunakan tungku. Riwayat 1 bulan yang lalu dirawat di
- Menggunakan masker dan rumah sakit karena sesak napas
hindari asap kendaraan Riw. Kencing manis disangkal
O:
- Keadaan Umum : Tampak sesak/compos mentis
- GCS : E4M6V5
- Nadi : 88 x/mnt
- Suhu : 37°C
Kepala : mesocephal
- Mata : CA +/+, SI -/-, Pupil isokor 2mm/2mm, RC +/+
- Hidung : deviasi +, discharge -
- Mulut : sianosis +, mukosa basah -
Thorax : simetris, retraksi +, hipersonor
- Pulmo : sd ves +/+, rbk +/+, rbh -/-, wh +/+
- Cor : S1>S2 reg, m -, g -
- Lain – lain :
Ekstremitas :
- Motorik : 5/5/5/5
3 Sdr. N, 26 tahun, Demam Tifoid - po. Cloramfenikol 4x500mg S:

BB: 57 kg, TB: (Typhoid Fever) - po. Ranitidin 2x150mg ac KU : Demam 1 minggu
165 cm - po. Domperidone 3x10mg ac Onset : 1 minggu
- po. Paracetamol 3x500 mg Kualitas : Naik turun
Kuantitas : semakin hari semakin bertambah
-Edukasi : Fx berat : sore menuju malam hari
- Diet lunak, hindari goreng- Fx ringan : pagi / siang hari, demam berkurang minum obat
gorengan dan minyak serta Keluhan lain : Perut sakit, mual, muntah, BAB terakhir 4 hari
pedas. Riw. Kencing manis disangkal
- Istirahat yang cukup Riw. Darah tinggi disangkal
O:
- Keadaan Umum : Cukup/compos mentis
- GCS : E4M6V5
- Nadi : 88 x/mnt
- Suhu : 39°C
Kepala : mesocephal
- Mata : CA -/-, SI -/-, Pupil isokor 2mm/2mm, RC +/+
- Mulut : sianosis -, mukosa basah -, lidah kotor +, lidah tremor +
Thorax : simetris, retraksi -, sonor
- Pulmo : sd ves +/+, rbk -/-, rbh -/-, wh -/-
- Cor : S1>S2 reg, m -, g -
- Lain – lain :
Abdomen : datar, supel, BU (+) normal, timpani, NTE +
Ekstremitas :
- Motorik : 5/5/5/5
4 Nn. V, 27 tahun, Observasi ikterik e.c - po. Antasida doen 3x S:

BB: 47 kg, TB: Hepatitis - po. Domperidone 3x10mg ac KU : Demam
155 cm (Unspecified viral - po. Ibuprofen 3x400 mg Onset : 3 Hari yll
Hepatitis) - po. Curcuma 3x1 tab Kualitas : demam seluruh tubuh dan terasa dingin
- po. Dexametason 3x0,5 mg Kuantitas : semakin hari semakin bertambah
Fx berat : Aktifitas
Edukasi : Fx ringan : istirahat dan minum obat penurun panas
- Istirahat yang cukup Keluhan lain : Perut sakit kanan atas, mual, muntah, BAB warna menjadi kuning
- Jaga kebersihan makanan. cerah, BAK menjadi agak keruh. Kulit badan terlihat kekuingan.
- Sering cuci tangan Riw. Kencing manis disangkal
menggunakan sabun Riw. Darah tinggi disangkal
O:
- Keadaan Umum : Cukup/compos mentis
- GCS : E4M6V5
- Nadi : 72 x/mnt
- Suhu : 38°C
Kepala : mesocephal
- Mata : CA -/-, SI +/+, Pupil isokor 2mm/2mm, RC +/+
- Mulut : sianosis -, mukosa basah -, lidah kotor +
- Cor : S1>S2 reg, m -, g -
- Lain – lain :
Abdomen : datar, supel, BU (+) normal, timpani, NTE + dan kanan atas, Hepar
terab membesar 3 jari, tepi lancip, permukaan rata, supel
Ekstremitas :
- Akral : hangat +/+/+/+ edema -/-/-/- ikterik +/+/-/-
- Motorik : 5/5/5/5
5 Ny. I, 57 tahun, Ischialgia (Injury of - po.Asam mefenamat S:

BB: 65 kg, TB: nerves at hip and 3x500mg KU : Sakit Pinggang
155 cm thigh level) - po. Antasida doen 3x500mg Onset : 3 Hari yll
ac Kualitas : Menjalar hingga paha kanan
- po. Mecobalamin 2x500mcg Kuantitas : Hilang timbul
pc Fx berat : Jongkok, gerakan sholat
Fx ringan : istirahat
Edukasi : Keluhan lain : Kaki kanan kesemutan, jalan sedikit sakit
- Bed rest, kurangi angkat Riw. Kencing manis disangkal
beban berat Riw. Darah tinggi disangkal
- Menggunakan korset Riw. Alergi obat disangkal
pinggang
O:
- Keadaan Umum : cukup/compos mentis
- GCS : E4M6V5
- Nadi : 88 x/mnt
- Suhu : 37,1°C
Kepala : mesocephal
- Cor : S1>S2 reg, m -, g -
- Lain – lain :
Ekstremitas :
- Motorik : 5/5/5/5
- Laseque +/-, Patrick +/-, Kontra Patrick +/-
6 Ny. S, 33 tahun, Vertigo (Dizziness - po. Dimenhidrinat 3x50mg S:

BB 48 kg, TB and Giddiness) - po. Betahistin 3x6 mg KU : Pusing berputar
158 cm - po. Vitamin B komplek 1x1 Onset : 2 Hari yll
tab Kualitas : Mengganggu aktifitas
- po. Amlodipin 1x5mg Kuantitas : Hilang timbul
Fx berat : Perubahan posisi dari berbaring ke duduk/berdiri
Edukasi : Fx ringan : istirahat atau tutup mata
- istirahat cukup, lakukan Keluhan lain : mual dan muntah, keringat dingin
terapi Brandt-Daroff Riw. Kencing manis disangkal
Riw. Darah tinggi
O:
- GCS : E4M6V5
- Nadi : 90 x/mnt
- Suhu : 36,8°C
Kepala : mesocephal
- Mata : CA -/-, SI -/-, Pupil isokor 2mm/2mm, RC +/+, nistagmus +
- Cor : S1>S2 reg, m -, g -
- Lain – lain :
Ekstremitas :
- Motorik : 5/5/5/5
- Reflek Patologis: romberg +
7 Ny. L, 31 tahun, Nyeri Kepala - po. Natrium diklofenak 2x50 S:

BB 58 kg, TB Terikat (Tension mg KU : Sakit kepala
165 cm Type Headache) - po. Ranitidine 2x150 mg Onset : 4 Hari yll
- po. Mecobalamine 2x1 tab Kualitas : Mengganggu aktifitas, kepala terasa seperti diikat
Kuantitas : Hilang timbul
Edukasi : Fx berat : Aktifias berat
- Bed rest, kurangi aktifitas Fx ringan : Istirahat
berat. Keluhan lain :Leher cengeng. Sakit kepala kambuh ketika terlalu capek dan
- Manajemen stress memikirkan masalah keluarga.
Riw. Keluhan serupa diakui
O:
- GCS : E4M6V5
- Nadi : 90 x/mnt
- Suhu : 36.7°C
Kepala : mesocephal
- Cor : S1>S2 reg, m -, g -
- Lain – lain :
Ekstremitas :
- Motorik : 5/5/5/5
8 Ny. G, 47 tahun, Neurodermatitis - Salf Bethamesone 2,5% 3x1 S:

BB 61 kg, TB (Lichen Simplex ue KU : Gatal di punggung kaki
155 cm Chronicus) - po. Cetirizine 2x10 mg Onset : 1 bulan
- po. Dexametasone 3x0,5 mg Kualitas :Sangat gatal
Kuantitas : gatal terus menerus
Edukasi : Fx berat : Banyak pikiran, kelelahan
- kurangi pencetus stress, Fx ringan : istirahat, kompres hangat
kurangin berat badan Keluhan lain : Kulit menjadi kasar dan menebal
- jangan sering di garuk Riw. Kencing manis disangkal
- hindari penyebab alergi Riw. Darah tinggi disangkal
O:
- GCS : E4M6V5
- Nadi : 82 x/mnt
- Suhu : 36,6°C
Kepala : mesocephal
- Cor : S1>S2 reg, m -, g -
- Lain – lain :
Ekstremitas :
- Motorik : 5/5/5/5
UKK : Makula Plak Hiperpigmentasi dengan Likenifikasi di Regio dorsum pedis
dextra
9 Tn. Q, 39 tahun, Herpes Zoster - Cream Acyclovir 2x1 ue S:

BB:60 kg, TB: (Zooster) - po. Acyclovir 5x800 mg KU : Timbul lenting di dada kanan
165 cm selama 7 hari Onset : 1 Hari yll
- po. Cetirizine 2x10 mg Kualitas : Nyeri terbakar
- po. Asam mefenamat 3x500 Kuantitas : Terus menerus
mg Fx berat : tersentuh pakaian
Fx ringan : di biarkan terbuka
Edukasi : Keluhan lain : Timbul lenting kemerahan di dada kanan hingga punggung kanan.
- Jaga kebersihan diri, hindari Awalnya badan erasa tidak enak seperti mau demam.
menggunakan pakaian dengan Riw. Kencing manis disangkal
bahan kasar Riw. Darah tinggi disangkal
- perbanyak makan sayur dan Riw. Alergi obat disangkal
buah Riw. Cacar air diakui
O:
- GCS : E4M6V5
- Nadi : 88 x/mnt
- Suhu : 36,6°C
Kepala : mesocephal
Thorax : simetris, retraksi -, sonor, lenting kemerahan pada hemithorax dextra
menjalar ke punggung
- Cor : S1>S2 reg, m -, g -
- Lain – lain :
Ekstremitas :
- Motorik : 5/5/5/5
UKK : Vesikel diatas macula eritem tersebar zoosteriform unilateral setinggi T4
dextra
10 Nn. F, 25 tahun, Varicella - Cream Acyclovir 2x1 ue S:

BB 52 kg, TB (Varicella) - po. Acyclovir 5x800 mg KU : Timbul lenting-lenting di wajah dan badan
159 cm selama 7 hari Onset : 1 Hari yll
- po. Cetirizine 1x10 mg Kualitas : Gatal dan panas
- po. Parasetamol 3x500 mg Kuantitas : gatal terus menerus
prn Fx berat : bila di garuk dan pecah
Fx ringan : di beri bedak gatal
Edukasi : Keluhan lain : Lenting kemerahan bertambah banyak, gatal dan perih bila pecah,
- Jaga higienitas badan, jangan demam
memecahkan lenting pada Riw. Kencing manis disangkal
tubuh, dapat menular Riw. Darah tinggi disangkal
- perbanyak buah dan sayur. Riw. Alergi obat disangkal
- istirahat yang cukup Riw. Anggota keluarga cacar air diakui
O:
- GCS : E4M6V5
- Nadi : 82 x/mnt
- Suhu : 37,6°C
Kepala : mesocephal
- Cor : S1>S2 reg, m -, g -
- Lain – lain :
Ekstremitas :
- Motorik : 5/5/5/5
UKK : Vesicel diatas kulit eritem tersebar secara diskret, papul -, bula -
11 Tn. B, 30 tahun, Scabies (Scabies) - Cream Permethrin 5% SD S:

BB: 62 kg, TB: - po. Cetirizine 2x10 mg KU : Gatal di buah zakar
170cm - po. Dexametasone 3x0,5 mg Onset : 1 Minggu yll
Kualitas : Gatal
Edukasi : Kuantitas : Hilang timbul
- Cuci jemur pakaian dengan Fx berat : Saat malam hari
air hangat Fx ringan : Pagi hari, minum obat gatal
- Cuci jemur handuk, sprei dan Keluhan lain : gatal dan timbul bintik2 kehitaman di buah zakar, lipat paha, sela-
kasur sela jari tangan
- obati seluruh keluarga Riw. Kencing manis disangkal
Riw. Anggota keluarga keluhan serupa diakui
O:
- GCS : E4M6V5
- Nadi : 88 x/mnt
- Suhu : 36,6°C
Kepala : mesocephal
- Cor : S1>S2 reg, m -, g -
- Lain – lain :
Ekstremitas :
- Akral : hangat +/+/+/+ edema -/-/-/- bekas garukan
- Motorik : 5/5/5/5
UKK : papul dan pustul di sela jari tangan dan kaki. Krusta +, erosi +
12 Tn. M , 28 tahun, Benda asing di - Ekstraksi benda asing S:

BB 70 kg, TB telinga (foreign - Edukasi : Pasien disarankan KU : Telinga kanan kemasukan cotton bud
170 cm body in ear) AD berhati-hati, jangan Onset : 12 jam yll
mengorek telinga terlalu Kualitas : telinga terasa penuh
dalam dengan cotton bud. Kuantitas : nyeri terus menerus
Fx berat : miring sebelah kiri
Fx ringan : miring sebelah kanan
Keluhan lain : telinga terasa penuhdan berdengung
O:
- Keadaan Umum : Cukup/ compos mentis
- GCS : E4M6V5
-Tekanan Darah : 120/80 mmHg
-Nadi : 80x/mnt
-Laju Nafas : 24x/mnt
-Suhu : 37,4°C
-SpO2 : 98%free air
Kepala : mesocephal
- Telinga : AD/AS
•Daun telinga: Kel kongenital (-/-), Trauma (-/-) Radang (-/-) Nyeri tarik
(-/-) Nyeri tekan tragus (-/-)
• Dinding liang telinga: Cukup lapang (-/-) Sempit (-/-) Hiperemi (-/-)
Edema (-/-) Massa (-/-) Sekret/serumen (-/-) Bau (-/-) Warna(-) jumlah (-)
Jenis( mukopurulen/Kering) benda asing (+/-)
• Membran timpani: Utuh (+/+) Warna (Putih/putih) Reflek cahaya (+/+)
Bulging (-/-) Retraksi (-/-) Atrofi (-/-) Perforasi (-/-) Jumlah perforasi (-)
Jenis (-)
• Mastoid : Tanda radang (-/-) Fistel (-/-) Sikatrik (-/-) Nyeri tekan(-/-)
Nyeri ketok (-/-)
• Hidung luar :Deformitas (-) Kelainan kongenital (-) Trauma (-) Radang
(-) Massa (-)
• Sinus paranasal : Nyeri tekan (-/-) Nyeri ketok (-/-)
Rinoskopi Anterior:
•Vestibulum: Radang (-/-)
• Cavum nasi: Cukup lapang (+/+) Sekret (-/-)
• Konka inferior: Ukuran :Eutrofi, Warna: Merah muda, Permukaan: Licin,
Edema (-/-)
• Konka media: Ukuran: Eutrofi, Warna: Merah muda, Permukaan: Licin,
Edema: (-/-)
• Septum: deviasi (-/-), Permukaan: Licin, Warna: Merah muda, Kista (-/-),
Abses (-/-), Perforasi (-/-) Massa (-/-)
-Pulmo : sd ves +/+, rbk -/-, rbh -/-, wh -/-
-Cor : S1>S2 reg, m -, g -
-Lain – lain :
Abdomen : datar, supel, BU (+) meningkat, timpani, turgor kulit > 2 detik
Ekstremitas :
-Akral : hangat+/+/+/+ edema -/-/-/-
-Motorik : 5/5/5/5
-Reflek Fisiologis: dbn
-Reflek Patologis: dbn
13 Nn. V, 20 tahun, Paronikia hallux - Ekstraksi unguium hallux S:
BB:60 kg, TB: dextra (nail disease) dextra KU : kuku jempol kaki kanan nyeri
170 cm - po. Amoxcicilin 3x500mg Onset : 3bulanyll
- po. Paracetamol 3x500 mg Kualitas : Nyeri di jempol kanan terus menerus
- po. Asam mefenamat 3x500 Kuantitas : nyeri dapat di tahan
mg Fx berat : untuk berjalan
Edukasi : Keluhan lain : jempol kaki kanan bengkak dan nyeri ketika terdorong pertumbuhan
- Jaga kebersihan diri, hindari kuku jempol
membasahi luka kaki Riw. Kencing manis disangkal
- perbanyak putih telur untuk Riw. Darah tinggi disangkal
membantu penyembuhnan Riw. Alergi obat disangkal
- 2 hari sekali kontrol luka
untuk ganti perban O:
- GCS : E4M6V5
- Nadi : 90 x/mnt
- Suhu : 36,6°C
Kepala : mesocephal
- Cor : S1>S2 reg, m -, g -
- Lain – lain :
Ekstremitas :
- Motorik : 5/5/5/5
UKK : pustul di sela kuku jempol kaki kanan, edema, darah -, eritem
14 Ny. O, 30 tahun, OMSK AS - Amoxicilin tablet 500 mg (3 S:

BB 56 kg, TB (suppurative and x 1 tablet/hari) selama 5 hari KU : telinga kiri keluar cairan berbau
162 cm unspecified otitis - Paracetamol tablet 500 mg (3 Onset : 2bulanyll
media) x 1 tablet/hari) Kualitas : pendengaran berkurang
- Tetes telinga H2O2 3% (4 x Kuantitas : -
3 tetes/hari) Fx berat : kemasukan air jadi tambah berbau
Fx ringan : menggunakan obat tetes telinga
Edukasi : Keluhan lain : demam disertai keluar cairan berwarna hijau kekuningan, kental,
- Hindari berenang untuk berbau, tidak berdarah dan terasa gatal. Sebelumnya pasien pernah mengalami
menghindari telinga keluhan yang sama.
kemasukan air . Riw. Kencing manis disangkal
- Tidak boleh mengorek Riw. Darah tinggi disangkal
telinga. Riw. Alergi obat disangkal
O:
- GCS : E4V5M6
-Tekanan Darah : 110/70
-Nadi : 80x
-Laju Nafas : 20x
-Suhu : 37,9°C
-SpO2 : 98%
Kepala : mesocephal
- Telinga : AD/AS
•Daun telinga: Kel kongenital (-/-), Trauma (-/-) Radang (-/-) Nyeri tarik (-/+)
Nyeri tekan tragus (-/-)
• Dinding liang telinga: Cukup lapang (-/-) Sempit (-/-) Hiperemi (-/-) Edema (-/-)
Massa (-/-) Sekret/serumen (+/-) Bau (+/+) Warna(kuning kehijauan) jumlah
(banyak) Jenis( mukopurulen) benda asing (-/-)
• Membran timpani: Utuh (+/+) Warna (Putih/putih) Reflek cahaya (+/+) Bulging
(-/-) Retraksi (-/-) Atrofi (-/-) Perforasi (-/+) Jumlah perforasi (+) Jenis (atik)
• Mastoid : Tanda radang (-/-) Fistel (-/-) Sikatrik (-/-) Nyeri tekan(-/-) Nyeri ketok
(-/-)

• Hidung luar :Deformitas (-) Kelainan kongenital (-) Trauma (-) Radang (-) Massa
(-)
- Rinoskopi Anterior:
• Konka inferior: Ukuran :Eutrofi, Warna: Merah muda, Permukaan: Licin, Edema
(-/-)
• Konka media: Ukuran: Eutrofi, Warna: Merah muda, Permukaan: Licin, Edema:
(-/-)
• Septum: deviasi (-/-), Permukaan: Licin, Warna: Merah muda, Kista (-/-), Abses
(-/-), Perforasi (-/-) Massa (-/-)
- Mulut : sianosis -, mukosa basah –

-Cor : S1>S2 reg, m -, g -
-Lain – lain :
Ekstremitas :
-Akral : hangat +/+/+/+edema -/-/-/-
-Motorik : 5/5/5/5
-Reflek Fisiologis : dbn
-Reflek Patologis : dbn
15 Tn. U, 41 tahun, OMA stadium - Amoxicilin tablet 500 mg (3 S:

BB 60 kg, TB perforasi x 1 tablet/hari) selama 5 hari KU : telinga kanan keluar cairan berbau
165 cm (Nonsuppurative - Paracetamol tablet 500 mg (3 Onset : 2mingguyll
otitis media) AD x 1 tablet/hari) Kualitas : pendengaran berkurang
- Tetes telinga H2O2 3% (4 x Kuantitas : nyeri ketika di pegang
3 tetes/hari) Fx berat : kemasukan air
Edukasi : Keluhan lain : demam setelah keluar cairan, 2 minggu yang lalu telinga kemasukan
- Hindari berenang untuk air ketika berenang
menghindari telinga Riw. Kencing manis disangkal
kemasukan air . Riw. Darah tinggi disangkal
- Tidak boleh mengorek Riw. Alergi obat disangkal
telinga.
O:
- GCS : E4V5M6
-Nadi : 82x
-Laju Nafas : 22x
-Suhu : 37,9°C
-SpO2 : 98%
Kepala : mesocephal
- Telinga : AD/AS
•Daun telinga: Kel kongenital (-/-), Trauma (-/-) Radang (-/-) Nyeri tarik (+/-)
Massa (-/-) Sekret/serumen (+/-) Bau (+/-) Warna(kuning kehijauan) jumlah
(-/-) Retraksi (-/-) Atrofi (-/-) Perforasi (+/-) Jumlah perforasi (+) Jenis (atik)
(-/-)

(-)
• Konka inferior: Ukuran :Eutrofi, Warna: Merah muda, Permukaan: Licin, Edema
(-/-)
• Konka media: Ukuran: Eutrofi, Warna: Merah muda, Permukaan: Licin, Edema:
(-/-)

-Cor : S1>S2 reg, m -, g -
-Lain – lain :
Ekstremitas :
-Akral : hangat +/+/+/+ edema -/-/-/-
-Motorik : 5/5/5/5
16 Tn. Z , 35 tahun, Sinusitis (Acute - Pro irigasi nasal rujuk Sp. S:

BB 53 kg, TB sinusitis) THT KU : hidung tersumbat
160 cm - pseudoefedrin tab 4x Onset : 2mingguyll
60mg/hari Kualitas : cairan sewaktu-waktu menetes
- Paracetamol tablet 500 mg (3 Kuantitas : terus menerus
x 1 tablet/hari) Fx berat : pagi hari dan cuaca dingin
- Amoxicilin tablet 500 mg (3 Fx ringan : istirahat
x 1 tablet/hari) selama 5 hari Keluhan lain : nyeri pada bagian wajah sebelah kanan, di sertai badan yang kurang
enak. Cairan berbau dan penciuman menjadi berkurang.
Edukasi : Riw. Kencing manis disangkal
- Menjelaskan mengenai faktor Riw. Darah tinggi disangkal
risiko yang mendasari Riw. Alergi obat disangkal
ataumencetuskan sinusitis
pada pasien O:
- Alternatif tatalaksana - Keadaan Umum : Cukup/ compos mentis
untukmengatasinya keluhan - GCS : E4V5M6
-Nadi : 82x
-Laju Nafas : 22x
-Suhu : 37,9°C
-SpO2 : 98%
Kepala : mesocephal
- Telinga : AD/AS
•Daun telinga: Kel kongenital (-/-), Trauma (-/-) Radang (-/-) Nyeri tarik (-/-)
Massa (-/-) Sekret/serumen (-/-) Bau (-/-) Warna(kuning kehijauan) jumlah
(-/-) Retraksi (-/-) Atrofi (-/-) Perforasi (-/-) Jumlah perforasi (-)
(-/-)
- Hidung :
(-)
• Sinus paranasal : Nyeri tekan (+/-) Nyeri ketok (+/-), transluminasi sinus maxila
(+/-), frontal (-/-)
• Cavum nasi: Cukup lapang (+/+) Sekret (+/-)
• Konka inferior: Ukuran :Eutrofi, Warna: Hiperemis, Permukaan: Licin, Edema
(+/-)
• Konka media: Ukuran: Eutrofi, Warna: Hiperemis, Permukaan: Licin, Edema:
(+/-)

-Cor : S1>S2 reg, m -, g -
-Lain – lain :
Ekstremitas :
-Motorik : 5/5/5/5
-Reflek Fisiologis :dbn
17 Ny. L , 30tahun, Rhinitis - pseudoefedrin tab 4x S:

BB 56 kg, TB vasomotor/alergi 60mg/hari KU : hidung tersumbat
160 cm (vasomotor and - Paracetamol tablet 500 mg (3 Onset : 1bulanyll
allergic rhinitis) x 1 tablet/hari) Kualitas : hidup seperti tertutup
Kuantitas : seperti tidak bisa bernapas
Edukasi : Fx berat : pagi hari dan cuaca dingin
- Menjelaskan mengenai faktor Fx ringan : menggunakan inhaler
risiko yang mendasari Keluhan lain : hidung tersumbat sesuai ketika posisi tidur miring. Ika terkena asap
ataumencetuskan rinitis kendaraan atau bakaran sampah menjadi tersumbat.
vasomotor (seperti alergi Riw. Kencing manis disangkal
debu/asap) Riw. Darah tinggi disangkal
- Alternatif tatalaksana untuk Riw. Alergi obat disangkal
mengatasinya
O:
- GCS : E4V5M6
-Nadi : 82x
-Laju Nafas : 22x
-Suhu : 37,9°C
-SpO2 : 98%
Kepala : mesocephal
- Telinga : AD/AS
•Daun telinga: Kel kongenital (-/-), Trauma (-/-) Radang (-/-) Nyeri tarik (-/-)
Massa (-/-) Sekret/serumen (-/-) Bau (-/-) Warna(kuning kehijauan) jumlah
(-/-) Retraksi (-/-) Atrofi (-/-) Perforasi (-/-) Jumlah perforasi (-)
(-/-)
- Hidung :
(-)
• Sinus paranasal : Nyeri tekan (+/-) Nyeri ketok (+/-)
• Cavum nasi: Cukup lapang (+/+) Sekret (+/-)
• Konka inferior: Ukuran :Eutrofi, Warna: Hiperemis, Permukaan: Licin, Edema
(+/-)
• Konka media: Ukuran: Eutrofi, Warna: Hiperemis, Permukaan: Licin, Edema:
(+/-)

-Cor : S1>S2 reg, m -, g -
-Lain – lain :
Ekstremitas :
-Motorik : 5/5/5/5
18 Nn. S, 23tahun, Conjungtivitis - Salep gentamisin 3x/hari S:

BB 45 kg, TB Bacterialis selama 3 hari KU : Mata kanan merah, keluar sekret
155 cm Onset : 2 hari yll
Edukasi : Kualitas : nyeri bila berkedip
- konjungtivitis mudah Kuantitas : nyeri masih bisa di tahan
menular sebelum dan Fx berat : setelah pemakaian kontak lens
sesudah membersihkan atau Fx ringan : istirahat, tidur
mengoleskan obat penderita Keluhan lain : mata gatal, berair
harus mencuci tangannya Riw. Keluarga keluhan serupa di sangkal
bersih. Riw. Darah tinggi disangkal
- jangan menggunakan lap Riw. Alergi obat disangkal
atau handuk bersama-sama.
O:
- GCS : E4V5M6
-Nadi : 86x/menit
-Laju Nafas : 22x/menit
-Suhu : 37,4°C
-SpO2 : 99% free air
Kepala : mesocephal
- Mata : CA -/-, SI -/-, konjuntiva hiperemis (+/-), sekret purulen (+/-), injeksi
konjungtiva (+/-) Visus OD: 6/6 | OS: 6/6, lensa jernih (+/+), hipopion (-/-)
-Cor : S1>S2 reg, m -, g -
-Lain – lain :
Abdomen : datar, supel, BU (+), timpani, turgor kulit < 2 detik
Ekstremitas :
-Motorik : 5/5/5/5
19 Tn. M, 29tahun, Benda asing - Pengangkatan benda asing S:

BB 65 kg, TB konjuntiva (foreign - Tetes mata kloramfenikol 1 KU : mata kanan terasa mengganjal
165 cm body on external tetes tiap 2 jam selama 2 hari Onset : 4jam yll
eye) Kualitas : nyeri
Edukasi : Kuantitas : masih bisa di tahan
- Memberitahu pasien agar Fx berat : berkedip
tidak menggosok matanya Fx ringan : membuka mata
agar tidakmemperberat lesi. Keluhan lain : mata nyeri, berair.
- Menggunakan alat/kacamata Riw. Kencing manis disangkal
pelindung pada saat bekerja Riw. Darah tinggi disangkal
atau berkendara. Riw. Alergi obat disangkal
O:
- GCS : E4V5M6
-Nadi : 94x/menit
-Suhu : 37,3°C
Kepala : mesocephal
- Mata : CA -/-, SI -/-, konjuntiva hiperemis (+/-), injeksi konjungtiva (+/-) benda
asing konjuntiva (+/-) Visus OD: 6/6 | OS: 6/6
-Cor : S1>S2 reg, m -, g -
-Lain – lain :
Ekstremitas :
-Motorik : 5/5/5/5
-Reflek Patologis :dbn
20 Tn. T, 55tahun, Pterigium OS (other - Rujuk Sp. M Pro eksisi S:

BB 70 kg, TB disorders of eye and pterygium OS KU : mata kiri terdapat selaput yang semakin melebar
170 cm adnexa) Onset : 2 bulan
Edukasi : Kualitas : terasa gatal
- Menghindari pajanan Kuantitas : masih bisa di tahan
matahari dan debu Fx berat : terkena angin atau debu
- Menggunakan kacamata atau Fx ringan : ketika tidur
topi jika beraktifitas di luar Keluhan lain : mata kiri nyeri dan mengganjal, pandangan menjadi kurang jelas.
ruangan Riw. Kencing manis disangkal
O:
- GCS : E4V5M6
-Nadi : 90x/menit
-Suhu : 37,2°C
Kepala : mesocephal
- Mata : CA -/-, SI -/-, konjuntiva hiperemis (+/+), injeksi konjungtiva (-/-) benda
asing konjuntiva (-/-) Visus OD: 6/6 | OS: 6/6, jaringan fibrovaskular hingga
kornea (-/+)
-Cor : S1>S2 reg, m -, g -
-Lain – lain :
Ekstremitas :
-Motorik : 5/5/5/5
-Reflek Patologis :dbn
21 Tn. B, 65tahun, Katarak OS (other - Rujuk Sp. M Pro Op katarak S:

BB 55 kg, TB cataract) OS KU : mata kiri tidak bisa melihat
157 cm Onset : 2 bulan yll
Edukasi : Kualitas : hanya bisa melihat cahaya
- Memberitahu keluarga Kuantitas : -
bahwa katarak adalah Fx berat : terkena cahaya matahari
gangguan penglihatan yang Fx ringan : tempat yang teduh seperti di dalam rumah
dapat diperbaiki. Keluhan lain : awalnya pengelihatan seperti berkabut, sering melihat bayangan
- Memberitahu keluarga untuk hitam melayang-layang, pengelihatan ganda, dan silau.
kontrol teratur jika sudah Riw. Kencing manis disangkal
didiagnosis katarak agar Riw. Darah tinggi disangkal
tidak terjadi komplikasi. Riw. Alergi obat disangkal
O:
- GCS : E4V5M6
-Nadi : 88x/menit
-Suhu : 36,8°C
Kepala : mesocephal
asing konjuntiva (-/-) Visus OD: 6/6 | OS: ligth Preception (+) Proyeksi
Ilumminate baik, lensa keruh (-/+)
-Cor : S1>S2 reg, m -, g -
-Lain – lain :
Ekstremitas :
-Motorik : 5/5/5/5
-Reflek Fisiologis :dbn
22 Nn. H, 22tahun, Blefaritis OS (other - Salep gentamisin 3x/hari S:

BB 60 kg, TB inflamation of selama 3 hari KU : kelopak mata kiri bengkak dan nyeri
163 cm eyelid) Onset : 2 hari yll
Edukasi : Kualitas : nyeri dan panas
- Membersihkan kelopak mata Kuantitas : nyeri masih bisa di tahan
dengan lidi kapas yang Fx berat : berkedip
dibasahi air hangat. Fx ringan : memejamkan mata
- Membersihkan dengan Keluhan lain : Terbentuk sisik yang keras terutama di sekitar dasar bulu mata dan
sampo atau sabun. kerontokan bulu mata.
- Kompres hangat selama 5-10 Riw. Kencing manis disangkal
menit Riw. Darah tinggi disangkal
O:
- GCS : E4V5M6
-Nadi : 90x/menit
-Suhu : 37,1°C
Kepala : mesocephal
asing konjuntiva (-/-) Visus OD: 6/6 | OS: 6/6 lensa keruh (-/-)
- Palpebra: krusta (-/+) edema (-/+) hiperemis (-/+) madarosis (-/+)
-Cor : S1>S2 reg, m -, g -
-Lain – lain :
Ekstremitas :
-Motorik : 5/5/5/5
23 Tn. E, 50 tahun, Retensio Urine - Pasang DC S:

BB 66 kg, TB (Retention of KU : tidak bisa BAK
171 cm Urine) Edukasi: Onset : 12 jam yll
Kualitas : nyeri seperti tertekan
- kontrol ke Poli Urologi Kuantitas : nyeri sekali
Fx berat : berpindah posisi
Fx ringan : terlentang
Keluhan lain : Perut bagian bawah terasa penuh. Pasien mengatakan sudah minum
banyak tetapi tetap tidak bisa BAK
Riw. Kencing keluar batu disangkal
O:
- GCS : E4V5M6
-Nadi : 92x/menit
-Suhu : 37,1°C
Kepala : mesocephal
- Mata : CA -/-, SI -/-, pupil isokor 2mm/2mm, RC +/+
-Cor : S1>S2 reg, m -, g -
-Lain – lain :
simpisis tegang (+), full blass (+)
Ekstremitas :
-Akral : hangat +/+/+/+ edema -/-/-/-
-Motorik : 5/5/5/5
24 Tn. D, 54 tahun, Kolik Renal ec - Po. Asam mefenamat S:

BB 70 kg, TB Susp. Nefrolithiasis 3x500mg KU : nyeri pinggang kiri
172 cm (Unspecified Renal - Po. Ranitidin 3x150mg Onset : 4 jam yll
Colic) Kualitas : nyeri seperti terpelintir
- Inj ketorolac 1x 30mg Kuantitas : nyeri sekali, hilang timbul
- Cek urin rutin Fx berat : berdiri atau berjalan
Edukasi Keluhan lain : Pasien datang dengan keluhan nyeri pinggang kiri sejak 5 hari yll.
Nyeri dirasakan kambuh-kambuhan.
- Perlu pemeriksaan penunjang Riw. BAK keluar pasir (+) sekitar 6 bulan yang lalu.
lain untuk mengetahui Riw. Darah tinggi disangkal
penyebab nyeri kolik dengan Riw. Alergi obat disangkal
foto rontgen
- Disarankan kontrol ke rumah O :
- Keadaan Umum : Sedang/compos mentis
sakit - GCS : E4M6V5
- Nadi : 91 x/mnt
- Suhu : 36,6°C
Kepala : mesocephal
- Hidung : deviasi-, discharge -
- Cor : S1>S2 reg, m -, g -
- Lain – lain :
Abdomen : datar, supel, BU (+) normal, timpani, nyeri ketok CVA (+/-)
Ekstremitas :
- Motorik : 5/5/5/5
25 Ny. M, 50 tahun, OBS. HEMATURI - Po. Asam mefenamat S:

BB 68 kg, TB EC SUSP. 3x500mg KU : nyeri perut bawah
165 cm VESIKOLITHIASI - Po. Ranitidin 3x150mg Onset : 12 jam yll
S (Unspecified Kualitas : nyeri seperti tertekan
Haematuri) - Inj ketorolac 1x 30mg Kuantitas : nyeri sekali, hilang timbul
- Cek urin rutin Fx berat : berdiri atau berjalan
Edukasi Keluhan lain : Pasien datang dengan keluhan nyeri perut bawah, BAK merasa tidak
tuntas dan masih keluar bila berubah posisi. Riwayat BAK keluar darah.
- Perlu pemeriksaan penunjang Riw. BAK keluar batu sekitar 6 bulan yang lalu.
lain untuk mengetahui Riw. Darah tinggi disangkal
penyebab nyeri kolik dengan Riw. Alergi obat disangkal
foto rontgen
- Disarankan kontrol ke rumah O :
sakit - Keadaan Umum : Sedang/compos mentis
- GCS : E4M6V5
- Nadi : 93 x/mnt
- Suhu : 36,6°C
Kepala : mesocephal
- Hidung : deviasi-, discharge -
- Cor : S1>S2 reg, m -, g -
- Lain – lain :
Abdomen : datar, supel, BU (+) normal, timpani, nyeri tekan suprapubik (+)
Ekstremitas :
- Motorik : 5/5/5/5
26 Nn. M, 25 tahun, ABDOMINAL - Po. Siprofloksasin 2x500 mg S:

BB 47 kg, TB PAIN EC ISK DD selama 7-10 hari KU : nyeri BAK
154 cm BSK (Calculus of - Po. Antasid doen 3x1 tab ac Onset : 4 hari yll
Urinary Tract) Kualitas : terasa panas ketika BAK
- Po. Paracetamol 3x500mg pc Kuantitas : nyeri sekali
- Cek urin Rutin Fx berat : menahan BAK terlalu lama
Fx ringan : minum obat nyeri
Edukasi Keluhan lain : nyeri perut bawah, BAK merasa tidak tuntas . demam (+)
Riw. BAK keluar darah atau batu disangkal
- Jaga Kebersihan, cebok dari Riw. Darah tinggi disangkal
depan ke belakang. Riw. Alergi obat disangkal
- Cukup minum air putih
O:
- Jangan menahan kencing - Keadaan Umum : Sedang/compos mentis
- Jelaskan gejala infeksi saluran - GCS : E4M6V5
kencing bagian atas seperti - Tekanan Darah : 110/70 mmHg
- Nadi : 80 x/mnt
nyeri pinggang segera ke - Laju Nafas : 20 x/mnt
RS - Suhu : 37,7°C
Kepala : mesocephal
- Hidung : deviasi- , discharge -
- Cor : S1>S2 reg, m -, g -
- Lain – lain :
Abdomen : datar, supel, BU (+) normal, timpani, nyeri tekan suprapubik (+) CVA
(-/-)
Ekstremitas :
- Motorik : 5/5/5/5
27 Tn. W, 64 tahun, SUSP. BPH dg - Po. Paracetamol 3x500mg pc S:

BB 71 kg, TB retensi urin - Po. Hyosin 2x20mg KU : BAK tidak lancar
171 cm (Hyperplasia of Onset : 2 minggu yll
- Po. Antasid doen 3x1tab ac
Prostate) Kualitas : nyeri tertekan di suprapubik
- Pro USG abdomen Kuantitas : nyeri sekali
- Pasang DC Fx berat : menahan BAK terlalu lama
Fx ringan : minum obat nyeri
Edukasi Keluhan lain : nyeri perut bawah, BAK merasa tidak tuntas . demam (+), BAK
menetes (+)
- Jaga Kebersihan. Riw. BAK keluar darah atau batu disangkal
- Cukup minum air putih Riw. Darah tinggi disangkal
- Jangan menahan kencing
- Berhenti merokok O:
- GCS : E4M6V5
- Nadi : 84 x/mnt
- Suhu : 37,7°C
Kepala : mesocephal
- Cor : S1>S2 reg, m -, g -
- Lain – lain :
Abdomen : datar, supel, BU (+) normal, timpani, nyeri tekan suprapubik (+) CVA
(-/-)
Ekstremitas :
- Motorik : 5/5/5/5
Rectal touche : spinchter ani mencekik, teraba pada arah jam 12, nyeri tekan (+),
konsistensi lunak, permukaan rata, sulcus tidak teraba, handscoen terdapat darah
(-), lendir (-), feses (-)
28 Tn. D, 30 tahun, HEMOROID - po. Antihemoroid supp 2g S:

BB 58 kg, TB INTERNA s.imm KU : BAB berdarah
164 cm GRADE II - po. Asam mefenamat Onset : 1 minggu yll
(Haemorrhoids) 3x500mg Kualitas : nyeri panas
- po. bacodyl 1x10 mg Kuantitas : nyeri bisa di tahan
Fx berat : menahan BAB terlalu lama, BAB keras
Edukasi Fx ringan : minum obat pencahar
- Lakukan sit bath yaitu Keluhan lain : BAB nyeri, keluar darah menetes setelah BAB, terdapat benjolan
berendam pantat menggunakan yang keluar masuk ketika mengejan. Demam (-). Kebiasaan menahan BAB, BAB
air hangat selama 15 menit keras, kurang makan sayuran dan minum.
- Perbanyak makan sayur dan Riw. BABseperti kelereng disangkal
buah serta minum air putih 8 Riw. Darah tinggi disangkal
gelas perhari Riw. Alergi obat disangkal
- Jangan menahan duduk atau
BAB terlalu lama O:
- Apabila BAB kurang lancar - Keadaan Umum : Sedang/compos mentis
minum obat pencahar - GCS : E4M6V5
- Nadi : 84 x/mnt
- Suhu : 37,2°C
Kepala : mesocephal
- Cor : S1>S2 reg, m -, g -
- Lain – lain :
Abdomen : datar, supel, BU (+) normal, timpani, nyeri tekan suprapubik (-)
Ekstremitas :
- Motorik : 5/5/5/5
Status lokalis (anal)

- Inspeksi : Ulkus (-), hiperemis (-), darah (-), adnexa (-)
- Palpasi : tidak nyeri, tidak teraba benjolan atau massa
- Rectal touche : spinchter ani mencekik, teraba masa yang menonjol pada arah jam
7 dan 9, nyeri tekan (+), konsistensi lunak, permukaan rata, handscoen terdapat
darah (+), lendir (-), feses (-)
29 Tn. A, 51 tahun, HERNIA - Po. Asam mefenamat 3x500 S:

BB 78 kg, TB INGUINAL mg KU : Benjolan di selangkangan
154 cm LATERALIS - Po. Antasid doen 3x1tab ac Onset : 1 hari yll
IRREPONIBLE Kualitas : nyeri panas
DEXTRA (Inguinal - Rujuk Sp.B Kuantitas : nyeri bisa di tahan
Hernia) Fx berat :mengedan atau jongkok
Edukasi
Fx ringan :berbaring
- Menggunakan celana dalam Keluhan lain : BAB kurang lancar. Demam (-), mual (+)
yang ketat Riw. Alergi obat disangkal
- Kurangi angkat-angkat berat
dan mengedan O:
- Posisi Trendelenburg - Keadaan Umum : Sedang/compos mentis
- Sarankan USG abdomen - GCS : E4M6V5
- Nadi : 84 x/mnt
- Suhu : 37,2°C
Kepala : mesocephal
- Cor : S1>S2 reg, m -, g -
- Lain – lain :
Inguinal: benjolan (+/-), hangat (+/+), nyeri (+/-), irreponible (+/-). Mobile (+)
Ekstremitas :
- Motorik : 5/5/5/5
30 Nn. F, 21 th, 165 Obs. Vomittus - po. Diaform 3 x 2 tablet tiap Subjektif:
cm, 49 kg profuse, Febris H+2, BAB KU : BAB Cair
gastroenteritis akut - Po. Paracetamol 3 x 500 mg Onset : 2 Hari yang lalu
ec susp viral - po. Domperidon 3x10mg Kualitas : BAB cair, warna kekuningan, ampas (+), lendir (-), darah (-),
infection Kuantitas : Hari ini kurang lebih 5 kali BAB cair.
(Diarrhoea and Edukasi Fx Memperberat : Sejak 2 hari yang lalu keluhan selalu dirasakan sama
gastroenteritis of - Edukasi kemungkinan Fx Memperingan : Beristirahat dikamar
presumed infectious penyakit beserta Keluhan lain : Demam yang dirasakan sejak 2 hari, terus menerut, mual, muntah
origin) kemungkinan penyakit kurang lebih 10 kali, nyeri perut bagian ulu hati dan sekitar pusar, lemas, nafsu
lainnya. makan turun.
- Jelaskan penyebab, faktor Riw. Kencing manis disangkal
risiko, cara penanganan, cara Riw. Darah tinggi disangkal
minum obat, dan apa saja Riw. Alergi obat disangkal
yang perlu dihindari. Objektif :
- Diet makan makanan rendah Keadaan umum : Compos mentis
serat, hindari makanan pedas. GCS : E4M6V5
TD : 110/70
RR : 17 x/m
SpO2 : 98% free air
Nadi : 90 x/m
S : 37.8o C
Kepala : mesocephal
- Mulut : sianosis -, mukosa bibir kering + , lidah kotor dan tepi hiperemis (-)
- Cor : S1>S2 reg, m -, g -
- Lain – lain :
Ekstremitas :
- Motorik : 5/5/5/5
31 Nn. T, 22 th, 168 Dermatitis venenata - P.O. Loratadine tab 1 x 10 mg S :

cm, 51 kg (other dermatitis) - Salep Betametasone 0,1% 3 x KU : Gatal
1 ue Onset : 3 jam yll
Kualitas : nyeri panas
Edukasi Kuantitas : terus menerus
- Edukasi penyebab penyakit, Fx berat : di garuk
apa saja yang perlu dihindari Fx ringan : di beri bedak
dan rencana terapi selanjutnya Keluhan lain : Pasien awalnya sedang bangun tidur di kost nya, tak lama kemudian
dan cara menggunakan obat. menyadari ada rasa gatal di lengan kanannya. Gatal pada suatu jejas
- Menjaga hiegenitas tempat berwarna kemerahan berbentuk garis yang disertai peninggian dilokasi
tinggal agar tidak menjadi tersebut. Keluhan sebelumnya -, demam-, dilokasi lain -.
sarang serangga.
- Tidak ada makanan yang Riw. Kencing manis disangkal
perlu dihindari. Riw. Darah tinggi disangkal
O:
- GCS : E4M6V5
- Nadi : 88 x/mnt
- Suhu : 36,2°C
Kepala : mesocephal
- Cor : S1>S2 reg, m -, g -
- Lain – lain :
Abdomen : datar, supel, BU (+) normal, timpani.
Ekstremitas :
- Motorik : 5/5/5/5
Status lokalis regio brachial dextra: terdapat makula eritema disertai peninggian
kulit berbentuk linear, berbatas tegas.
32 Nn. Z, 17 th, 165 Dermatitis kontak - P.O. Cetirizine tab 2 x 5 mg S:

cm, 49 kg iritan(allergic - Salep Betametasone 0,1% 3 x KU : Gatal
contact dermatitis) 1 ue Onset : 3 jam yll
Kualitas : nyeri panas
Edukasi Kuantitas : terus menerus
- Edukasi penyebab penyakit, Fx berat : di garuk
apa saja yang perlu dihindari, Fx ringan : di beri bedak
cara menggunakan obat. Keluhan lain : Pasien awalnya mendapatkan kado ulang tahun dari ayahnya berupa
- Rencana terapi selanjutnya jam tangan.. Namun setelah memakai jam tangan tersebut, bagian
- Edukasi untuk menghindari pergelangan tangan terasa gatal dan nampak kemerahan berbentuk
sumber alergen. melingkar mengikuti bentuk jam tangan tersebut. Dari keterangan pasien
- Tidak ada makanan yang jam tangan berbahan dasar monel. Pasien belum penah mengalami kejadian
perlu dihindari. serupa dan tidak tahu jika ia ada alergi logam tersebut.

O:
- GCS : E4M6V5
- Nadi : 88 x/mnt
- Suhu : 36,2°C
Kepala : mesocephal
- Cor : S1>S2 reg, m -, g -
- Lain – lain :
Ekstremitas :
- Motorik : 5/5/5/5
Status lokalis regio brachial dextra:terdapat makula eritema berbatas tegas
berbentuk sirkular ukuran kurang lebih 1 x 2 cm melingkar di pergelangan tangan
kanan menyerupai bentuk jam tangan, erosi -, ekskoriasi -, papul -.
33 Tn. B, 22 th, 171 Pioderma(Pyoderma - Amoksisilin 3x500mg pc S:

cm, 81 kg gangrenosum) - Paracetamol 3x500mg pc KU : Lenting Bernanah
- CTM tablet 3 x 2 mg Onset : 5 hari yll
- Salep chloramphenicol 3x1 ue Kualitas : Lenting berwarna keputihan, kadang bernanah, awalnya gatal namun
kini kadang nyeri.
Edukasi Kuantitas : menyebar di punggung kaki kanan kurang lebih ada 11 buah lenting.
- Edukasi penyebab penyakit, Fx berat : bila terkena air sawah
apa saja yang perlu dihindari, Fx ringan : di beri bedak
cara menggunakan obat. Keluhan lain : Pada Awalnya muncul lenting bening di punggung kaki. Setelah
- Jaga Kebersihan diri dan dari sawah untuk membersihkan jerami. Lenting semakin banyak disertai
lingkungan nanah dan kemerahan.

O:
- GCS : E4M6V5
- Nadi : 88 x/mnt
- Suhu : 36,7°C
Kepala : mesocephal
- Cor : S1>S2 reg, m -, g -
- Lain – lain :
Ekstremitas :
- Motorik : 5/5/5/5
Status lokalis regio dorsalis pedis dextra: terdapat papula tersebar berwarna
keputihan isi pus, juga terdpat erosi dan ekskoriasi di beberapa bekas papul yang
sudah pecah, dan juga disertai pus.
34 Sdr. Z, 24 th, 170 Urtikaria (Urticaria) - P.O. Cetirizine 2 x 5 mg S:

cm, 61 kg - Prednisolon 1x5mg KU : bibir dan badan gatal
Onset : 2 hari yll
Edukasi Kualitas : gatal disertai dengan bengkak terutama pada bibir, dan sangat
- Edukasi penyebab penyakit, mengganggu aktivitas.
apa saja yang perlu dihindari Kuantitas : kambuh kambuhan
dan rencana terapi selanjutnya Fx berat :bila terkena udara dingin
dan cara menggunakan obat. Fx ringan : di beri bedak
- Menjaga kebersihan diri dan Keluhan lain : Pasien awalnya yaitu 2 hari sebelumnya mendapatkan oleh oleh dari
lingkungan teman lamanya di luar kota berupa gorengan “ulat jati”. Karena merasa dirasa
- Hindari makanan yang penasaran pasien mencoba dan memang merasakan enak dan gurih. Pasien
menyebabkan alergi memakannya bersamaan dengan nasi untuk lauk. Namun beberapa saat setelah
makan, bibir terasa menjadi gatal dan kemerahan, namun pasien mengira itu
disebabkan oleh karena sambal yang pedas. Keluhan tidak menghilang keesokan
harinya masih sama. kemudian pasien berobat ke puskesmas.
O:
- GCS : E4M6V5
- Nadi : 88 x/mnt
- Suhu : 36,7°C
Kepala : mesocephal
- Mata : CA -/-, SI -/-, Pupil isokor 2mm/2mm, RC +/+, edem +
- Cor : S1>S2 reg, m -, g -
- Lain – lain :
Ekstremitas :
- Motorik : 5/5/5/5
Status lokalis regio mulut: terdapat edema pada bibir atas dan bawah, berwarna
kemerahan muda, NT -, jejas -.
Status lokalis regio orbita : terdapat edema pada palpebra mata dextra et sinistra
namun tidak signifikan, NT -, hiperlakrimasi -, pandangan masih cukup baik,
warna kulit masih sama dengan kulit sekitar.
Status lokalis regio ekstremitas sup et inf: ditemukan makula hiperemis berbatas
tegas, tanpa papul, hanya disertai dengan bekas garukan tanpa adanya defek yang
berarti pada sistem integumen.
35 Tn. M, 30 th, 166 F.20 Skizofrenia - Haloperidol 1x1,5mg S:

cm, 61 kg (mental disorder) - clozapin 1x100mg KU : kontrol kejiwaan
- risperidon 1x2mg Onset : 2 tahun yll
Kualitas : -
Edukasi Kuantitas : -
- Terhadap keluarga harus Fx berat :mengingat masalah dengan istrinya dulu
mengarahkan pasien untuk Fx ringan :melakukan aktifitas
melakukan aktifitas. Keluhan lain : Pasien sudah bisa melakukan aktivitas sehari hari tetapi perlu di
- Jangan di biarkan melamun dampingi. Pasien masih sering teringat dengan istrinya dulu yang
- Di ajak bicara dan diskusi meninggalkannya. Apabila teringat pasien merasa pusing dan bingung
- Melakukan pengobatan rutin Riw. Keluarga gangguan jiwa disangkal
O:
- GCS : E4M6V5
- Nadi : 88 x/mnt
- Suhu : 36,7°C
Kepala : mesocephal
- Mata : CA -/-, SI -/-, Pupil isokor 2mm/2mm, RC +/+, edem +
- Cor : S1>S2 reg, m -, g -
- Lain – lain :
Ekstremitas :
- Motorik : 5/5/5/5
36 Ny. L, 62 tahun, Hordeolum Eksterna - Po. Eritromisin 4 x 500 mg S:

BB 80 kg, TB OS - Po. Ibuprofen 3 x 400 mg Keluhan utama : Kelopak mata kiri bengkak
165 cm (ICD 10 : H02 atau - Salep Oxytetrasiklin 3x1 Onset : 3 hari yll
Other disorders of OS Kualitas : Pegal dan nyeri
eyelid) Kuantitas : Kelopak mata dirasa pegal terus menerus
Edukasi Fx berat : Ketika dikucek dirasa semakin pegal
1. Mata dikompres hangat 4-6 Fx ringan : di beri tetes mata
kali sehari selama 15 menit Keluhan lain : rasa nyeri pada kelopak mata kiri dan mengganjal, terkadang
setiap kalinya untuk disertai sensasi terbakar
membantu drainase. Riw. Kencing manis disangkal
Tindakan dilakukan dengan Riw. Darah tinggi disangkal
mata tertutup. Riw. Alergi obat disangkal
2. Kelopak mata dibersihkan
dengan air bersih atau pun O : TTV
dengan sabun atau sampo - Keadaan Umum : Baik/ Composmentis
yang tidak menimbulkan - GCS : E4V5M6
iritasi, seperti sabun bayi. - Tekanan Darah : 130/80 mmHg
Hal ini dapat mempercepat - Nadi : 86 x/m
proses penyembuhan. - Laju Nafas : 21 x/m
Tindakan dilakukan dengan - Suhu : 37,1°C
mata tertutup. - SpO2 : 99%
3. Penyakit hordeolum dapat
berulang sehingga perlu Kepala : Mesocephal
diberi tahu pasien dan - Mata : CA -/-, SI -/-, Mata Cekung -/-, Pupil isokor 2mm/2mm, RC +/+, edem +
keluarga untuk menjaga - Inspeksi : Tampak kelopak mata kiri yang bengkak, merah dan nyeri saat
higiene dan kebersihan perabaan
lingkungan. Tampak Eksudat mukopurulen yang keluar pada bulu mata
- Hidung : deviasi -, discharge –
- Cor : S1>S2 reg, m -, g –
- Lain – lain :
Abdomen : datar, supel, BU (+) Normal, timpani
Ekstremitas :
- Motorik : dbn
- Reflek Fisiologis : baik
- Reflek Patologis : -
37 Ny D, 65 tahun, Trikiasis OD -Epilasi : Memotong/mencabut S:

BB 64 kg, TB (ICD 10 : H02 atau bulu mata yang mengarah Keluhan utama : Mata kanan berair
165 cm Other disorders of kedalam mata Onset : 2 Minggu yll
eyelid) - Po. Ibuprofen 3 x 400mg Kualitas :
- Po. Salep Oxytetrasiklin 3x1 Kuantitas : Mata kanan dirasa hilang timbul, tetapi satu minggu ini terus menerus
OD Fx berat : Ketika dikucek dirasa pegal dan nyeri
Fx ringan :
Konseling dan Edukasi Keluhan lain : Mata kanan dirasa mengganjal, dan terasa silau jika terkena cahaya
1. Pasien diinformasikan untuk Riw. Alergi obat disangkal
menjaga kebersihan
matanya dan menghindari O : TTV
trauma pada mata yang - Keadaan Umum : Baik
dapat memperparah gejala. - GCS : 15
2. Menjelaskan beberapa - Tekanan Darah : 120/80 mmHg
alternatif pilihan terapi, - Nadi : 84 x/m
mulai dari epilasi dan - Laju Nafas : 22 x/m
pengobatan topikal yang - Suhu : 36.9°C
dapat dilakukan oleh dokter - SpO2 : 99%
di pelayanan kesehatan
primer hingga operasi yang Kepala : Mesocephal
dilakukan oleh spesialis - Mata : CA -/-, SI -/-, Mata Cekung -/-
mata di layanan sekunder. - Pemeriksaan visus jauh 6/6 – 6/6
Terapi yang akan - dijalani
Inspeks - Inspeksi: Pada mata kanan tampak entropion , yaitu terlipatnya margo palpebra
sesuai dengan pilihan superior ke arah dalam.
pasien. Tampak injeksi konjungtival mata kanan
- Hidung : NCH -, discharge -
- Cor : S1>S2 reg, m -, g -
- Lain – lain :
Abdomen : datar, supel, BU (+) Normal, timpani
Ekstremitas :
- Akral : hangat -/-/-/- edema -/-/-/-
- Motorik : dbn
- Reflek Fisiologis : baik
- Reflek Patologis : -
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54

Boranga Pasien Lansia (BAYU)

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Boranga Pasien Lansia (BAYU)

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BORANG PASIEN LANSIA

DATA PASIEN DIAGNOSIS PENATALAKSANAAN RINGKASAN PENYAKIT

2 Tn. O, 62 tahun, Peyakit Paru - po.Antasida doen 2x1 ac S:

3 Sdr. N, 26 tahun, Demam Tifoid - po. Cloramfenikol 4x500mg S:

4 Nn. V, 27 tahun, Observasi ikterik e.c - po. Antasida doen 3x S:

5 Ny. I, 57 tahun, Ischialgia (Injury of - po.Asam mefenamat S:

6 Ny. S, 33 tahun, Vertigo (Dizziness - po. Dimenhidrinat 3x50mg S:

7 Ny. L, 31 tahun, Nyeri Kepala - po. Natrium diklofenak 2x50 S:

8 Ny. G, 47 tahun, Neurodermatitis - Salf Bethamesone 2,5% 3x1 S:

9 Tn. Q, 39 tahun, Herpes Zoster - Cream Acyclovir 2x1 ue S:

10 Nn. F, 25 tahun, Varicella - Cream Acyclovir 2x1 ue S:

11 Tn. B, 30 tahun, Scabies (Scabies) - Cream Permethrin 5% SD S:

12 Tn. M , 28 tahun, Benda asing di - Ekstraksi benda asing S:

14 Ny. O, 30 tahun, OMSK AS - Amoxicilin tablet 500 mg (3 S:

- Hidung : deviasi -, discharge -

Thorax : simetris, retraksi -, sonor

15 Tn. U, 41 tahun, OMA stadium - Amoxicilin tablet 500 mg (3 S:

- Hidung : deviasi -, discharge -

Thorax : simetris, retraksi -, sonor

16 Tn. Z , 35 tahun, Sinusitis (Acute - Pro irigasi nasal rujuk Sp. S:

Thorax : simetris, retraksi -, sonor

17 Ny. L , 30tahun, Rhinitis - pseudoefedrin tab 4x S:

Thorax : simetris, retraksi -, sonor

18 Nn. S, 23tahun, Conjungtivitis - Salep gentamisin 3x/hari S:

19 Tn. M, 29tahun, Benda asing - Pengangkatan benda asing S:

20 Tn. T, 55tahun, Pterigium OS (other - Rujuk Sp. M Pro eksisi S:

21 Tn. B, 65tahun, Katarak OS (other - Rujuk Sp. M Pro Op katarak S:

22 Nn. H, 22tahun, Blefaritis OS (other - Salep gentamisin 3x/hari S:

23 Tn. E, 50 tahun, Retensio Urine - Pasang DC S:

24 Tn. D, 54 tahun, Kolik Renal ec - Po. Asam mefenamat S:

25 Ny. M, 50 tahun, OBS. HEMATURI - Po. Asam mefenamat S:

26 Nn. M, 25 tahun, ABDOMINAL - Po. Siprofloksasin 2x500 mg S:

27 Tn. W, 64 tahun, SUSP. BPH dg - Po. Paracetamol 3x500mg pc S:

28 Tn. D, 30 tahun, HEMOROID - po. Antihemoroid supp 2g S:

Status lokalis (anal)

29 Tn. A, 51 tahun, HERNIA - Po. Asam mefenamat 3x500 S:

31 Nn. T, 22 th, 168 Dermatitis venenata - P.O. Loratadine tab 1 x 10 mg S :

32 Nn. Z, 17 th, 165 Dermatitis kontak - P.O. Cetirizine tab 2 x 5 mg S:

Riw. Kencing manis disangkal

33 Tn. B, 22 th, 171 Pioderma(Pyoderma - Amoksisilin 3x500mg pc S:

Riw. Kencing manis disangkal

34 Sdr. Z, 24 th, 170 Urtikaria (Urticaria) - P.O. Cetirizine 2 x 5 mg S:

35 Tn. M, 30 th, 166 F.20 Skizofrenia - Haloperidol 1x1,5mg S:

36 Ny. L, 62 tahun, Hordeolum Eksterna - Po. Eritromisin 4 x 500 mg S:

37 Ny D, 65 tahun, Trikiasis OD -Epilasi : Memotong/mencabut S:

Anda mungkin juga menyukai