Identitas : SUBJEKTIF

Tn. L/40 th/70 kg I. ANAMNESIS

SOAP : Keluhan Utama : BAB berdarah
S: BAB Berdarah RPS : hal ini dialami sejak 1 bulan yang lalu, bab
berdarah warna merah segar, dan seperti ada gumpalan
O:
yang keluar dari dubur, awalnya dapat masuk lagi,
- TD : 120/80 mmhg namun 2 hari ini tidak dapat masuk lagi
- HR : 80x
RPO : jamu-jamuan
- RR : 20x
- T : 36c RPD : -
- BB : 70 kg
RPK : -
A: Hemorrhoid interna Grade IV
RPSI :-
P:
RSE :-
- Tab as. Mefenamat 500 mg No. X
S 3 dd tab I pc
- Tab antasida No.X OBJEKTIF
S 3 dd tab I ac
II. PEMERIKSAAN FISIK
- Supp anti hemorrhoid No. V
S 1 dd supp I (sebelum tidur) Status lokalisata:
Thorax, abd, ext : dbn
III. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG
PEMERIKSAAN PENUNJANG
-
ASSESMENT
IV. DIAGNOSA DAN DIAGNOSA BANDING
DD/
- Hemorrhoid interna grade IV
- Hemorhhoid externa
WD/ Hemorrhoid interna grade IV

PLANNING
V. RENCANA THERAPY & INFORMASI ESO :
- Tab as. Mefenamat 500 mg No. X
S 3 dd tab I pc
- Tab antasida No.X
S 3 dd tab I ac
- Supp anti hemorrhoid No. V
S 1 dd supp I (sebelum tidur)

1
 VI. RENCANA PEMERIKSAAN PENUNJANG
-
VII. RENCANA EDUKASI (POLA MAKAN/POLA
AKTIVITAS)
- Banyak makan buah dan sayur yang
mengandung air agar BAB tidak keras
VIII. RENCANA RUJUKAN
Anjuran rujuk poli bedah RS untuk hemoroidektomi,
tapi pasien masih menolak

Identitas : SUBJEKTIF
An. M/12 th/45kg I. ANAMNESIS
SOAP : Keluhan Utama : ingin di khitan
S: ingin di khitan RPS : pasien tidak memiliki riwayat keluarga kelainan
darah, jika luka cepat kering, tidak ada riwayat
O:
memar-memar di tubuh
- HR : 84x/i
RPO : -
- RR : 20x/i
- T : 36c RPD : -
- BB : 45 kg
RPK :-
A: sirkumsisi
RPSI :-
P:
RSE :-
- Dilakukan sirkumsisi dengan metode dorsum
sisi dan anastesi local + blok
- Tab amoxicillin 500 mg No. X OBJEKTIF
S 3 dd tab I pc
II. PEMERIKSAAN FISIK
- Tab Paracetamol 500 mg No. X
S 3 dd tab I pc Status lokalisata:
Thorax, abd, ext : dbn
III. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG
PEMERIKSAAN PENUNJANG
-
ASSESMENT
IV. DIAGNOSA DAN DIAGNOSA BANDING
DD/ sirkumsisi
WD/ sirkumsisi

PLANNING

2
 V. RENCANA THERAPY & INFORMASI ESO :
- Dilakukan sirkumsisi dengan metode dorsum
sisi dan anastesi local + blok
- Tab amoxicillin 500 mg No. X
S 3 dd tab I pc
- Tab Paracetamol 500 mg No. X
S 3 dd tab I pc
VI. RENCANA PEMERIKSAAN PENUNJANG
-
VII. RENCANA EDUKASI (POLA MAKAN/POLA
AKTIVITAS)
- Rawat luka terbuka dan jaga kebersihan
VIII. RENCANA RUJUKAN

Identitas : SUBJEKTIF
Tn. B/27 th/ 68 kg I. ANAMNESIS
SOAP : Keluhan Utama : demam
S: demam RPS : hal ini dialami sejak 3 hari yang lalu, demam
naik turun, tinggi terutama di sore dan malam hari,
O:
lidah terasa pahit, mual +, muntah -, BAB terakhir 3
- TD : 120/80 mmhg hari yll, BAK dbn
- HR : 80x
RPO : Paracetamol, Vit b comp
- RR : 20x
- T : 38.7c RPD : -
- BB : 68 kg
RPK :-
A: Susp demam typhoid
RPSI :-
P:
RSE : karyawan PT
- Tab paracetamol 500 mg No. X
S 3 dd tab 1 pc
- Tab ciprofloxacin 500 mg No. X OBJEKTIF
S 2 dd tab I pc
II. PEMERIKSAAN FISIK
- Tab antasida No. X
S 3 dd tab I ac Status lokalisata:
- Tab vit b comp No. V
S 1 dd tab I pc Abd : Bu +, NTE +
III. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG
PEMERIKSAAN PENUNJANG
-
ASSESMENT

3
 IV. DIAGNOSA DAN DIAGNOSA BANDING
DD/
- Susp demam typhoid
- Demam dengue
WD/ susp demam typhoid

PLANNING
V. RENCANA THERAPY & INFORMASI ESO :
- Tab paracetamol 500 mg No. X
S 3 dd tab 1 pc
- Tab ciprofloxacin 500 mg No. X
S 2 dd tab I pc
- Tab antasida No. X
S 3 dd tab I ac
- Tab vit b comp No. V
S 1 dd tab I pc
VI. RENCANA PEMERIKSAAN PENUNJANG
-
VII. RENCANA EDUKASI (POLA MAKAN/POLA
AKTIVITAS)
- Istirahat total
- Diet lunak rendah serat
- Banyak minum air putih
VIII. RENCANA RUJUKAN
-

Identitas : SUBJEKTIF
Tn. Y/35th/60kg/165cm I. ANAMNESIS
SOAP : Keluhan Utama : digigit ular
S: digigit ular RPS : hal ini dialami +/- 30 menit sebelum pasien
datang ke IGD, saat itu pasien sedang membersihkan
O:
kolam ikan, tiba-tiba tergigit ular di bagian tangan
- TD : 120/80 mmhg kanannya, mual – muntah – lemas-
- HR : 84x/i
RPO : -
- RR : 20x/i
- T : 36c RPD : -
- BB : 60 kg
RPK :-
A: Snake bite
RPSI :-
P:
RSE : -

4
 - Wound toilet
- Inj anti bisa ular vial I
OBJEKTIF
Dilarutkan dalam 100 cc Nacl drip 30 gtt/i
- Inj dexamethasone amp I II. PEMERIKSAAN FISIK
- Tab Methylprednisolon 16 mg No. II
Status lokalisata:
S 2 dd tab ½ pc
- Tab amoxicillin 500 mg No. X Tampak luka masuk bekas gigi ular di region
S 3 dd tab I pc antebrachii dextra
- Tab paracetamol 500 mg no. X
S 3 dd tab I pc Luka kesan bersih
III. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG
-
ASSESMENT
IV. DIAGNOSA DAN DIAGNOSA BANDING
DD/ Snake bite

PLANNING
V. RENCANA THERAPY & INFORMASI ESO :
- Wound toilet
- Inj anti bisa ular vial I
Dilarutkan dalam 100 cc Nacl drip 30 gtt/i
- Inj dexamethasone amp I
- Tab Methylprednisolon 16 mg No. II
S 2 dd tab ½ pc
- Tab amoxicillin 500 mg No. X
S 3 dd tab I pc
- Tab paracetamol 500 mg no. X
S 3 dd tab I pc
VI. RENCANA PEMERIKSAAN PENUNJANG
-
VII. RENCANA EDUKASI (POLA MAKAN/POLA
AKTIVITAS)
- Jika di rumah ada keluhan seperti
lemas/sesaknafas/muncul bengkak segera
datang ke IGD RS
VIII. RENCANA RUJUKAN
-

Identitas : SUBJEKTIF
Tn. E/63th/70kg/170cm I. ANAMNESIS

5
SOAP : Keluhan Utama : luka di kaki kiri
S: Luka di kaki kiri RPS : hal ini dialami sejak 2 bulan yang lalu, kaki kiri
menghitam dan timbul luka, riwayat merokok +,
O:
riwayat sakit gula -
- TD : 130/80 mmhg
RPO : -
- HR : 80x
- RR : 20x RPD : -
- T : 36c
RPK :-
- BB : 70kg
RPSI :-
A: Ulkus venosum
RSE :
P:
- Tab amoxicillin 500 mg No. X
S 3 dd tab I pc OBJEKTIF
- Tab Antasida No. X
II. PEMERIKSAAN FISIK
S 3 dd tab I ac
- Zalf basitrasin tube I Status lokalisata:
suc
Ulkus o/t malleolus lateral (s) ukuran 5x4 cm, dasar
sub cutis- otot
III. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG
-
ASSESMENT
IV. DIAGNOSA DAN DIAGNOSA BANDING
DD/
- Ulkus venosum
- Ulkus diabetikum
- Buerger disease
WD/ Ulkus venosum

PLANNING
V. RENCANA THERAPY & INFORMASI ESO :
- Tab amoxicillin 500 mg No. X
S 3 dd tab I pc
- Tab Antasida No. X
S 3 dd tab I ac
- Zalf basitrasin tube I
suc
VI. RENCANA PEMERIKSAAN PENUNJANG
-
VII. RENCANA EDUKASI (POLA MAKAN/POLA
AKTIVITAS)

6
 - Kompres luka dengan kassa steril+ nacl 2x
sehari @30 menit
VIII. RENCANA RUJUKAN
-

Identitas : SUBJEKTIF
An. A/13 th/30 kg I. ANAMNESIS
SOAP : Keluhan Utama : kontrol ulang epilepsi
S: Kontrol ulang epilepsi RPS : pasien memiliki riwayat epilepsy dan rutin
mengkonsumsi obat sejak 1 th yang lalu. Riwayat
O:
kejang terakhir 3 minggu yang lalu
- HR : 80x
RPO : phenobarbital
- RR : 20x
- T : 36c RPD : epilepsi
- BB : 30 kg
RPK :-
A:
RPSI :-
P:
RSE :

OBJEKTIF
II. PEMERIKSAAN FISIK
Status lokalisata:
Thorax/abd/ext : dbn
III. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG
-
ASSESMENT
IV. DIAGNOSA DAN DIAGNOSA BANDING
DD/ epilepsi

PLANNING
V. RENCANA THERAPY & INFORMASI ESO :
- Tab phenobarbital 30 mg No. XXX
S 1 dd tab I pc
- Tab vit B comp No. X
S 1 dd tab I pc
VI. RENCANA PEMERIKSAAN PENUNJANG

7
 -
VII. RENCANA EDUKASI (POLA MAKAN/POLA
AKTIVITAS)
- Minum obat teratur
VIII. RENCANA RUJUKAN
-

Identitas : SUBJEKTIF
tn. S/66th/75kg/170cm I. ANAMNESIS
SOAP : Keluhan Utama : Nyeri lutut kiri
S: nyeri lutut kiri RPS : hal ini dialami sejak 1 minggu yang lalu,
awalnya pasien jatuh dari motor dengan posisi lutut
O:
kiri menyentuh tanah lebih dulu, setelah jatuh pasien
- TD : 140/80 mmhg tidak segera ke IGD, hanya membeli obat anti nyeri ke
- HR : 84x/i apotek
- RR : 20x/i
RPO : as. mefenamat
- T : 36c
- BB : 75 kg RPD : -
A: Dislokasi patella joint (s) RPK :-
P: RPSI :-
- Rujuk poli bedah RS efarina RSE :

OBJEKTIF
II. PEMERIKSAAN FISIK
Status lokalisata: genue sinistra
Look : deformitas +
Feel : patella bergeser ke sisi lateral, nyeri tekan +,
krepitasi –
Move : ROM terbatas karena nyeri

III. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG

-
ASSESMENT
IV. DIAGNOSA DAN DIAGNOSA BANDING
DD/ Dislokasi patella joint (s)WD/

8
 PLANNING
V. RENCANA THERAPY & INFORMASI ESO :
Rujuk poli bedah RS efarina
VI. RENCANA PEMERIKSAAN PENUNJANG
-
VII. RENCANA EDUKASI (POLA MAKAN/POLA
AKTIVITAS)

VIII. RENCANA RUJUKAN

-

Identitas : SUBJEKTIF
Ny. s/45th/70 kg I. ANAMNESIS
SOAP : Keluhan Utama : nyeri perut kanan atas
S: nyeri perut kanan atas RPS : hal ini dialami sejak 1 bulan ini, nyeri perut di
kanan ats terasa melilit, hilang timbul, muncul
O:
terutama setelah makan yang berlemak.
- TD : 120/80 mmhg
RPO : -
- HR : 80 x
- RR : 20 x RPD : -
- T : 36c
RPK :-
- BB : 70 kg
RPSI :suka makan makanan bersantan, gorengan
A: cholelithiasis
RSE :
P:
- Tab urdafalk No. X
S 1 dd tab I OBJEKTIF
- Tab Na diclofenac 50 mg No. X
II. PEMERIKSAAN FISIK
S 2 dd tab I pc
- Tab vit B comp No. V Status lokalisata: abdomen
S 1 dd tab I
Murphy sign -
III. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG
-
ASSESMENT
IV. DIAGNOSA DAN DIAGNOSA BANDING
DD/
- Kolelithiasis
- kolesistitis

9
 WD/ kolelithiasis

PLANNING
V. RENCANA THERAPY & INFORMASI ESO :
- Tab urdafalk No. X
S 1 dd tab I
- Tab Na diclofenac 50 mg No. X
S 2 dd tab I pc
- Tab vit B comp No. V
S 1 dd tab I
VI. RENCANA PEMERIKSAAN PENUNJANG
- USG
VII. RENCANA EDUKASI (POLA MAKAN/POLA
AKTIVITAS)
- Hindari makan santan dan berlemak
- Jika tidak ada perbaikan rujuk ke rs untuk USG
VIII. RENCANA RUJUKAN
-

Identitas : SUBJEKTIF
tn L/55 th/65 kg I. ANAMNESIS
SOAP : Keluhan Utama : nyeri leher
S: nyeri leher RPS : hal ini dialami sejak 5 jam yang lalu, nyeri
ketika leher di gerakkan , ketika baru bangun tidur,
O:
riwayat trauma -
- TD : 120/80 mmhg
RPO : -
- HR : 80
- RR : 20x RPD : -
- T : 36c
RPK :-
- BB : 65
RPSI :-
A: spasmofilia dd muscle spasme
RSE : -
P:
- Tab paracetamol 500 mg No. X
S 3 dd tab I pc OBJEKTIF
- Tab metgylprednisolon 4 mg No. IV
II. PEMERIKSAAN FISIK
S 1 dd tab I pagi
- Tab vit B comp no V Status lokalisata:
S 1 dd tab I
Look : deformitas –
Feel : nyeri tekan – krepitasi –

10
 Move : rom terbatas karena nyeri

III. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG

-
ASSESMENT
IV. DIAGNOSA DAN DIAGNOSA BANDING
DD/
-spasmofilia
-muscle spasme
WD/ spasmofilia

PLANNING
V. RENCANA THERAPY & INFORMASI ESO :
- Tab paracetamol 500 mg No. X
S 3 dd tab I pc
- Tab metgylprednisolon 4 mg No. IV
S 1 dd tab I pagi
- Tab vit B comp no V
S 1 dd tab I
VI. RENCANA PEMERIKSAAN PENUNJANG
-
VII. RENCANA EDUKASI (POLA MAKAN/POLA
AKTIVITAS)

VIII. RENCANA RUJUKAN

-

Identitas : SUBJEKTIF
Nn. C/28th/50 kg/150 cm I. ANAMNESIS
SOAP : Keluhan Utama : nyeri ulu hati
S: Nyeri ulu hati RPS : dialami sejak 2 hari ini, perut terasa begah,
mual +, muntah, perut terasa nyeri terutama jika
O:
terlambat makan dan dapat berkurang jika diberi
- TD : 120/80 mmhg makanan.
- HR : 80x
RPO : promag
- RR : 20x
- T : 36c RPD : -

11
 - BB : 50 kg RPK :-
A: gastritis RPSI :-
P: RSE : -
- Tab lansoprazole 30 mg No. V
S 1 dd tab I ac
OBJEKTIF
- Tab domperidone 10 mg No. V
S 3 dd tab 1 ac prn II. PEMERIKSAAN FISIK
- Tab vit b comp No. V
Status lokalisata: abd
S 1 dd tab I pc
NTE : +
III. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG
-
ASSESMENT
IV. DIAGNOSA DAN DIAGNOSA BANDING
DD/
- Gastritis
- Ulkus peptikum
WD/ gastritis

PLANNING
V. RENCANA THERAPY & INFORMASI ESO :
- Tab lansoprazole 30 mg No. V
S 1 dd tab I ac
- Tab domperidone 10 mg No. V
S 3 dd tab 1 ac prn
- Tab vit b comp No. V
S 1 dd tab I pc
VI. RENCANA PEMERIKSAAN PENUNJANG
-
VII. RENCANA EDUKASI (POLA MAKAN/POLA
AKTIVITAS)
- Jaga pola makan
- Hindari makanan dan minuman pedas, soda
VIII. RENCANA RUJUKAN
-

Identitas : SUBJEKTIF
Nn. G/21th/52 kg/155cm I. ANAMNESIS

12
SOAP : Keluhan Utama : pusing berputar
S: pusing berputar RPS : hal ini dialami sejak 1 hari yang lalu, pusing
berputar, terutama jika berubah posisi seperti ketika
O:
solat atau bangun dari posisi berbaring ke duduk.
- TD : 110/70 mmhg Mual – muntah -, telinga berdenging -
- HR : 80x
RPO : -
- RR : 20x
- T : 36c RPD : -
- BB : 52 kg
RPK :-
A: BPPV
RPSI :-
P:
RSE : -
- Tab Betahistin 6 mg No. XV
S 3 dd tab II pc
- Tab Flunarizine 10 mg No. V OBJEKTIF
S 1 dd tab I pc
II. PEMERIKSAAN FISIK
- Tab vit B comp No. V
S 1 dd tab I pc Status lokalisata:
Nistagmus : -
III. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG
-
ASSESMENT
IV. DIAGNOSA DAN DIAGNOSA BANDING
DD/
- BPPV
- Meniere disease
WD/ BPPV

PLANNING
V. RENCANA THERAPY & INFORMASI ESO :
- Tab Betahistin 6 mg No. XV
S 3 dd tab II pc
- Tab Flunarizine 10 mg No. V
S 1 dd tab I pc
- Tab vit B comp No. V
S 1 dd tab I pc
VI. RENCANA PEMERIKSAAN PENUNJANG
-
VII. RENCANA EDUKASI (POLA MAKAN/POLA
AKTIVITAS)
- Edukasi cara brant darrof maneuver di rumah
13
 untuk latihan
VIII. RENCANA RUJUKAN
-

Identitas : SUBJEKTIF
Ny. N/ 31th/148cm/39kg I. ANAMNESIS
SOAP : Keluhan Utama : Batuk
S: Batuk RPS : hal ini dialami sejak 1 tahun yang lalu, batuk
berdahak warna putih – kuning, darah -,berat badan
O:
sulit naik, nafsu makan rendah, keringat malam -
- TD : 110/70 mmhg
RPO : OBH
- HR : 80x
- RR : 20x RPD : -
- T : 37.3c
RPK :-
- BB : 39 kg
RPSI :-
A: TB paru
RSE :
P:
- Tab GG No. X
S 3 dd tab I pc OBJEKTIF
- Tab Vit B comp No. V
II. PEMERIKSAAN FISIK
S 1 dd tab I
- Tab 4 FDC No. XXX Status lokalisata:
S 1 dd tab III
Th : Sp ves, ST : Rh + / +
III. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG
BTA : +3
ASSESMENT
IV. DIAGNOSA DAN DIAGNOSA BANDING
DD/
- TB paru
- pneumonia
WD/ TB paru

PLANNING
V. RENCANA THERAPY & INFORMASI ESO :
- Tab GG No. X
S 3 dd tab I pc
- Tab Vit B comp No. V
S 1 dd tab I

14
 - Tab 4 FDC No. XXX
S 1 dd tab III
VI. RENCANA PEMERIKSAAN PENUNJANG
-
VII. RENCANA EDUKASI (POLA MAKAN/POLA
AKTIVITAS)
- Minum OAT hingga tuntas
- Gunakan masker
VIII. RENCANA RUJUKAN
-

Identitas : SUBJEKTIF
Tn. A /40 th/68kg/160cm I. ANAMNESIS
SOAP : Keluhan Utama : gatal dan nyeri di dada kanan
S: gatal dan nyeri di dada kanan RPS : hal ini dialami sejak 2 hari ini, awalnya muncul
lentingan-lentingan berisi air di dada hingga punggung
O:
sebelah kanan, kemudian pecah dan terasa gatal serta
- TD : 11/80 mmhg nyeri, demam -
- HR : 80x
RPO : -
- RR : 20x
- T : 36c RPD : cacar air waktu kecil
- BB : 68 kg
RPK :-
A: Herpes zoster thoracalis (D)
RPSI :-
P:
RSE :
- Tab Asiklovir 400 mg No. XXX
S 5 dd tab II
- Tab CTM 4 mg No. X OBJEKTIF
S 2 dd tab I
II. PEMERIKSAAN FISIK
- Parasetamol 500 mg No. X
S 3 dd tab I prn Status lokalisata:
Lokasi : dada kanan
Distribusi : sesuai dermatom
Batas : tegas-tak tegas
Ukuran : lentikuler-papul
Effloresensi : vesikel, krusta, macula eritem
III. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG
-
ASSESMENT

15
 IV. DIAGNOSA DAN DIAGNOSA BANDING
DD/
- Herpes zoster thoracalis (D)
- Dermatitis alergi
WD/ Herpes zoster thoracalis (D)

PLANNING
V. RENCANA THERAPY & INFORMASI ESO :
- Tab Asiklovir 400 mg No. XXX
S 5 dd tab II
- Tab CTM 4 mg No. X
S 2 dd tab I
- Parasetamol 500 mg No. X
S 3 dd tab I prn
VI. RENCANA PEMERIKSAAN PENUNJANG
-
VII. RENCANA EDUKASI (POLA MAKAN/POLA
AKTIVITAS)
- Jangan di garuk
VIII. RENCANA RUJUKAN
-
Identitas : SUBJEKTIF
An. F/18bln/9kg I. ANAMNESIS
SOAP : Keluhan Utama : mencret
S: mencret RPS : hal ini dialami sejak 2 hari ini, bab cair dengan
frekuensi 5 x / hari, air > ampas, lendir -, darah -,
O:
demam -, batuk pilek -, riwayat ganti susu formula -
- HR : 110x
RPO : -
- RR : 22x
- T : 36c RPD : -
- BB : 9kg
RPK :-
A: GE tanpa dehidrasi
RPSI :-
P:
RSE : -
- Tab zink 20 mg No. 10
S 1 dd tab I
- Syr paracetamol 125/5 ml fls I OBJEKTIF
S 3 dd cth I prn
II. PEMERIKSAAN FISIK
- Oralit sachet No. V
Add aqua 250 cc Status lokalisata:

16
 @100 cc /post defekasi Turgor kulit : kembali cepat
Akral : hangat
CRT : < 2”
III. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG
-
ASSESMENT
IV. DIAGNOSA DAN DIAGNOSA BANDING
DD/
- GE akut tanpa dehidrasi
- Vibrio cholera
WD/ Ge akut tanpa dehidrasi

PLANNING
V. RENCANA THERAPY & INFORMASI ESO :
- Tab zink 20 mg No. 10
S 1 dd tab I
- Syr paracetamol 125/5 ml fls I
S 3 dd cth I prn
- Oralit sachet No. V
Add aqua 250 cc
@100 cc /post defekasi
VI. RENCANA PEMERIKSAAN PENUNJANG
-
VII. RENCANA EDUKASI (POLA MAKAN/POLA
AKTIVITAS)
- Teruskan asi/susu
- Beri oralit setiap kali bab
VIII. RENCANA RUJUKAN
-

Tanggal :Identitas : SUBJEKTIF

An. A/7 bln/7 kg I. ANAMNESIS
SOAP : Keluhan Utama : demam
S: demam RPS : hak ini dialami sejak 1 hari yang lalu, demam
tinggi terus menerus, batuk pilek +, mencret -, kejang
O:
-, riwayat kejang sebelumnya -
- HR : 120x/i
RPO : -

17
 - RR : 24x/i RPD : -
- T : 39c
RPK :-
- BB : 7kg
RPSI :-
A: Obs Febris H1 + ISPA
RSE :
P:
- Syr paracetamol 125/5 ml fls I
S 3 dd cth ¾ OBJEKTIF
- Tab gg no II
II. PEMERIKSAAN FISIK
Tab ctm II
Tab Vit B6 No. II Status lokalisata:
Tab B1 No.II
Mf pulv No. X Akral hangat, CRT < 2 “
S 3 dd pulv I III. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG
-
ASSESMENT
IV. DIAGNOSA DAN DIAGNOSA BANDING
DD/ Obs Febris H1 + ISPA
PLANNING
V. RENCANA THERAPY & INFORMASI ESO :
- Syr paracetamol 125/5 ml fls I
S 3 dd cth ¾
- Tab gg no II
Tab ctm II
Tab Vit B6 No. II
Tab B1 No.II
Mf pulv No. X
S 3 dd pulv I
VI. RENCANA PEMERIKSAAN PENUNJANG
-
VII. RENCANA EDUKASI (POLA MAKAN/POLA
AKTIVITAS)
- Kompres hangat
- Lanjutkan ASI
VIII. RENCANA RUJUKAN
-

Identitas : SUBJEKTIF
An.A/5th/16kg I. ANAMNESIS
SOAP : Keluhan Utama : Demam

18
S: Demam RPS : hal ini dialami sejak 2 hari yll, demam
dirasakan sepanjang hari, nyeri menelan +, gatal di
O:
tenggorokan +, riwayat perjalanan dari luar kota -,
- HR : 96 x riwayat kontak dg pasien covid -
- RR : 20x
RPO : paracetamol
- T : 38c
- BB : 16 kg RPD : -
A: Tonsilofaringitis akut RPK :-
P: RPSI :-
- Tab Hustab No. V RSE :
S 3 dd tab ½
- Tab Vit C No. V
S 1 dd tab I pc OBJEKTIF
II. PEMERIKSAAN FISIK
Status lokalisata:
Tonsil : T3-T2 hiperemis
III. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG
-
ASSESMENT
IV. DIAGNOSA DAN DIAGNOSA BANDING
DD/
- Tonsilofaringitis akut

PLANNING
V. RENCANA THERAPY & INFORMASI ESO :
- Tab Hustab No. V
S 3 dd tab ½
- Tab Vit C No. V
S 1 dd tab I pc
VI. RENCANA PEMERIKSAAN PENUNJANG
-
VII. RENCANA EDUKASI (POLA MAKAN/POLA
AKTIVITAS)
- Banyak minum

VIII. RENCANA RUJUKAN

-

19
Identitas : SUBJEKTIF
Nn. a/20 th/40 kg I. ANAMNESIS
SOAP : Keluhan Utama : bibir terasa perih
S: bibir terasa perih RPS : hal ini dialami sejak 3 hari yang lalu, terasa
perih terutama jika makan atau minum, demam -,
O:
batuk pilek -
- TD : 11/70 mmhg
RPO : -
- HR : 80 x
- RR : 20x RPD : -
- T : 36c
RPK :-
- BB : 40 kg
RPSI :-
A: stomatitis
RSE : -
P:
- Tab paracetamol 500 mg No. V
S 3 dd tab I prn OBJEKTIF
- Tab Vit C. No. V
II. PEMERIKSAAN FISIK
S 1 dd tab I pc
- Cream Kenalog Tube I Status lokalisata:
suc
Cavum oris: lesi pada mukosa bibir bagian dalam dan
mucosa bucal
III. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG
-
ASSESMENT
IV. DIAGNOSA DAN DIAGNOSA BANDING
DD/ Stomatitis
PLANNING
V. RENCANA THERAPY & INFORMASI ESO :
- Tab paracetamol 500 mg No. V
S 3 dd tab I prn
- Tab Vit C. No. V
S 1 dd tab I pc
- Cram Kenalog Tube I
suc
VI. RENCANA PEMERIKSAAN PENUNJANG
-
VII. RENCANA EDUKASI (POLA MAKAN/POLA
AKTIVITAS)
- Banyak minum, jangan makan pedas
VIII. RENCANA RUJUKAN

20
 -

Identitas : SUBJEKTIF
Tn. M/19 th/50 kg I. ANAMNESIS
SOAP : Keluhan Utama : mata merah dan gatal
S: Mata merah dan gatal RPS : hal ini dialami sejak 9 bulan yll, mata terasa
gatal terutama malam hari jika udara dingin, riwayat
O:
alergi makanan -, pandangan kabur -, riwayat alergi di
- TD : 110/80 mmhg keluarga disangkal
- HR : 80x
RPO : -
- RR : 20x
- T : 36c RPD : -
- BB : 50 kg
RPK :-
A: Konjungtivitis alergi
RPSI :-
P:
RSE :
- Tab CTM 4 mg No. X
S 2 dd tab I
- Cendo Xytrol Eye Drop Fls I OBJEKTIF
S 4 dd gtt I ODS
II. PEMERIKSAAN FISIK
Status lokalisata:
Segmen anterior mata :
- Palpebra : hiperemis –, edema –
- Silia : trichiasis -
- Konjungtiva bulbi : injeksi konjungtiva +,
injeksi silier +
- Konjungtiva palpebral : edema -, papil –
- Kornea : jernih, tampak corpus alienum
- COA : dalam
- Pupil : RC +/+

III. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG

-
ASSESMENT
IV. DIAGNOSA DAN DIAGNOSA BANDING
DD/
- Konjungtivitis alergi
- Konjungtivitis vernal
WD/ Konjungtivitis alergi

21
 PLANNING
V. RENCANA THERAPY & INFORMASI ESO :
- Tab CTM 4 mg No. X
S 2 dd tab I
- Cendo Xytrol Eye Drop Fls I
S 4 dd gtt I ODS
VI. RENCANA PEMERIKSAAN PENUNJANG
-
VII. RENCANA EDUKASI (POLA MAKAN/POLA
AKTIVITAS)
- Mata jangan di kucek
VIII. RENCANA RUJUKAN
-

Identitas : SUBJEKTIF
An. B/2 th/12kg I. ANAMNESIS
SOAP : Keluhan Utama : gatal di jari tangan
S: Gatal di jari tangan RPS : hal ini dialami sejak 2 minggu yang lalu, anak
sering menggaruk-garuk tangannya, hingga lecet, anak
O:
sering bermain di tanah
- HR : 96x
RPO : -
- RR : 20x
- T : 36c RPD : -
- BB : 12kg
RPK :-
A: Dermatitis infective
RPSI :-
P:
RSE :
- Syr cefadroxyl 125/5 ml fls I
S 2 dd cth I
- Zalf basitrasin tube I OBJEKTIF
Suc
II. PEMERIKSAAN FISIK
- CTM 1.5 mg
Mf pulv dtd No. X Status dermatologi:
S 2 dd pulv I
Lokasi : jari tangan
Distribusi : terlokalisir
Batas : tegas
Efloresensi : krusta dengan debris darah yang
mengering, papul
III. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG

22
 -
ASSESMENT
IV. DIAGNOSA DAN DIAGNOSA BANDING
DD/
- Dermatitis infective
- Dermatitis kontak
WD/ Dermatitis infective

PLANNING
V. RENCANA THERAPY & INFORMASI ESO :
- Syr cefadroxyl 125/5 ml fls I
S 2 dd cth I
- Zalf basitrasin tube I
Suc
- CTM 1.5 mg
Mf pulv dtd No. X
S 2 dd pulv I
VI. RENCANA PEMERIKSAAN PENUNJANG
-
VII. RENCANA EDUKASI (POLA MAKAN/POLA
AKTIVITAS)
- Jangan di garuk
- Jangan main di tanah lagi
VIII. RENCANA RUJUKAN
-

SUBJEKTIF
Tanggal : I. ANAMNESIS
Keluhan Utama : sulit tidur
Identitas : RPS : hal ini dialami sejak 1 bulan ini, pasien sulit
Tn. M/61 th memulai tidur, bisa tertidur sebentar, lalu terbangun
dan terjaga hingga pagi, hal ini membuat pasien
SOAP : merasa lemah disiang hari
S: Sulit tidur RPO : tab CTM
O: RPD : -
- TD : 130/70 mmhg RPK :-
- HR : 84x/i
- RR : 20x/i RPSI :-

23
 - T : 36.4c RSE : wiraswasta
A: Insomnia
P: OBJEKTIF
R/ Tab Lorazepam 2 mg No. II II. PEMERIKSAAN FISIK
S 1 dd tab ¼ (malam sebelum tidur) - TD : 130/70 mmhg
- HR : 84x/i
R/ Tab vit Bcomp No. V - RR : 20x/i
S 1 dd tab 1 pc - T : 36.4c
III. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG
-
ASSESMENT
IV. DIAGNOSA DAN DIAGNOSA BANDING
DD/ insomnia
WD/
Insomnia
anxietas
gangguan anxietas depresi

PLANNING
V. RENCANA THERAPY & INFORMASI ESO :
R/ Tab Lorazepam 2 mg No. II
S 1 dd tab ¼ (malam sebelum tidur)
R/ Tab vit Bcomp No. V
S 1 dd tab 1 pc

VI. RENCANA PEMERIKSAAN PENUNJANG

-
VII. RENCANA EDUKASI (POLA MAKAN/POLA
AKTIVITAS)
- Hindari stress
- Berbaring di tempat tidur hanya jika akan tidur
- Hindari makan/minum berat dan aktifitas
sebelum tidur
VIII. RENCANA RUJUKAN
-

24
 SUBJEKTIF
Tanggal : I. ANAMNESIS
Keluhan Utama : kontrol skizofrenia
Identitas : RPS : kontrol skizofrenia, saat ini pasien tidak ada
SOAP : keluhan , halusinasi -, waham -

S: kontrol skizofrenia RPO : carbamazepine, haloperidol

O: RPD : -

- TD : 120/80 mmhg RPK :-

- HR : 84x/i RPSI :-
- RR : 20x/i
- T : 36.4c RSE : -

A: Skizofrenia
P: OBJEKTIF

R/ Tab carbamazepine No LX II. PEMERIKSAAN FISIK

S 2 dd tab I pc - TD : 120/80 mmhg

- HR : 84x/i
R/ Tab haloperidol No LX - RR : 20x/i
- T : 36.4c
S 2 dd tab I pc

III. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG

-
ASSESMENT
IV. DIAGNOSA DAN DIAGNOSA BANDING
Dx/ skizofrenia

PLANNING
V. RENCANA THERAPY & INFORMASI ESO :
R/ Tab carbamazepine No LX
S 2 dd tab I pc
R/ Tab haloperidol No LX
S 2 dd tab I pc
VI. RENCANA PEMERIKSAAN PENUNJANG
-
VII. RENCANA EDUKASI (POLA MAKAN/POLA
AKTIVITAS)

25
 - Kontrol setelah habis obat
VIII. RENCANA RUJUKAN
-

26