INSTALASI FARMASI – RSUD KOTA BANDUNG

FORMULIR KONSELING TERAPI AWAL TBC

Jl. Rumah Sakit No. 22 Ujungberung, Bandung
(POLI ANAK / DALAM / DOTS)
Telp. (022) 7804488 – 7811794 Line 133
Nama Pasien : (P/L) No. MedRek :
Pekerjaan :
Alamat & Tlp. : Poli / Ruang :
Nama dr. :
Diagnosa : Tgl. R/ :
Umur:.................thn, BB:................kg, Tinggi:................cm, TD:.................. No. R/ :
*Keadaan Khusus : R/
R/
R/
R/
I. MEMPERKENALKAN DIRI VII. INFORMASI EFEK SAMPING DAN PENGGALIAN
- Beri salam RIWAYAT ALERGI
- Menyebutkan nama dan profesi
EFEK SAMPING :
II. MENERANGAKAN MAKSUD KONSELING - Etambutol : Neuritis optik, buta warna merah/hijau, neuritis
- Agar meningkatkan kepatuhan pasien akan penggunaan obat perifer, ruam (jarang terjadi) pruritus, urikaria, dan
- Meningkatkan hasil terapi trombositopenia
- Mengedukasi pasien mengenai hasil terapi yang akan dicapai - Isoniazid : Mual, muntah, konstipasi, neurits perifer dengan
dosis tinggi (diperlukan profilaksis piridoksin), neuritis optik,
III. MEMINTA WAKTU KONSELING konvulsi, episode, psikosis, vertigo, rekasi hipersensitivitas
Apakah pasien bersedia diminta waktunya untuk konseling? termasuk demam eritema multiforma, purpura, gangguan darah,
termasuk agranulositosis, anemia haemolitik, anemia aplastik,
IV. THREE PRIME QUESTION hepatitis (terutama umur diatas 35 tahun)
1. Bagaimana penjelasan dokter tentang obat Anda? - Rifampisin : Air seni berwarna merah, air liur, dahak dan air
2. Bagaimana penjelasan dokter tentang cara pakai obat Anda? mata berwarna merah, sakit kepala, nyeri otot, rasa panas dalam
3. Bagaimana penjelasan dokter tentang harapan setelah minum obat perut, perut mual, muntah, keram perut, diare
Anda? - Pyrazinamid : Hepatotoksik, demam anoreksia, mual, muntah,
anemia sideroblastik, urikaria
V. INFORMASI OBAT DAN KEGUNAAN RIWAYAT ALERGI :
Etambutol : Menekan multipikasi bakteri dengan cara mengganggu - Apakah ada keluhan selama menggunakan obat
sistesis RNA.
Pyrazinamid : Perubahan menjadi asam pirazinoat pada strain VIII. INFORMASI PENYIMPANAN
mycobacterium dimana pH lingkungan menjadi lebih rendah, mekanisme - Simpan di tempat kering dan sejuk
aksi yang pasti tidak jelas. - Hindari dari sinar matahari langsung
Rifampisin : Menghambat sintesis RNA bakteri dengan mengikat - Jauhkan dari jangkauan anak – anak
subunit beta dari DNA-dependent RNA plymerase
Isoniazid : Tidak diketahui, namun diperkirakan terjadi penghambatan IX. HASIL LABORATORIUM
sintesi asam-mikolat yang menyebabkan kerusakan dinding sel bakteri. - HB :
- PVC :
VI. CARA PENGGUNAAN DAN DOSIS OBAT
- LEUKOSIT :
Cara pakai obat TBC
- TROMBOSIT :
- Etambutol diminum setelah makan
- GD Puasa :
- Isonoazid diminum satu jam sebelum makan pada waktu pagi hari
- GD2 PP :
- Rifampisin diminum satu jam sebelum makan pada waktu pagi hari
- GD Sewaktu :
- Pyrazinamid diminum setelah makan
- SGOT :
- SGPT :
- Creatinin :
X. INFORMASI KONTRA INDIKASI / INTERAKSI OBAT
KONTRA INDIKASI
Gangguan fungsi hati yang aktif
INTERAKSI
- Isoniazid X Rifampicin : 1 (D/M/PRO)
EF : Terjadi hepatotoksik, rata-rata tinggi dari salah satu keduanya
Mch : Mungkin perubahan dalam metabolisme dari isoniazid disebabkan oleh rifampisin
Mng : Jika terjadi perubahan dalam fungsi hati, maka dilakukan tes fungsi hati (AST, ALT, bilirubin)
- Rifampisin X pyrazinamid 5 (R/MI/U)
EF : Level serum rifampisin mungkin akan berkurang, terjadi efek reaksi klinik dari rifampisin
Mch : Tidak diketahui
Mng : Jika dicurigai terdapat interaksi yang bertambah dari rifampisin, maka dilakukan tes fungsi hati
XI. INFORMASI MODIFIKASI GAYA HIDUP
- Pengendalian diet (pengaturan makanan)
- Olahraga
- Tidak merokok
- Tidak meminum alkohol
- Pengendalian lingkungan seperti ventilasi rumah, sinar matahari masuk atau tidak, rumah tidak lembab, kebersihan rumah dan lingkungan
- Kepatuhan pasien dalam mengonsumsi obat
XII. FINAL VERIFICATION
- Waktu makan, signa : ...............................................................
- Kegunaan :.................................................................................
- Dampak bila tidak diminum :....................................................
XIII. MENUTUP KONSELING
- Mengucapkan terimakasih atas waktu dan perhatian
Jam : Reff :

Pasien Apoteker

(.......................) (...............................)