CLINICAL PATHWAY FORM

RSUD KEPAHIANG
2019

Diagnosis : BRONKOPNEUMONIA Kode ICD : J18.0

Nama Pasien : No. RM :
Jenis Kelamin : Tgl masukRS :
Umur /tgl Lahir : Tgl keluarRS :
Penyakit penyerta : Ruangrawat :
Lama hari
Komplikasi : :
rawat
Uraian
Harisakitke- Keterangan
KEGIATAN Kegiatan
Hari rawat 1 2 3 4 5 6 7
Asesmen
1. PEMERIKSAAN Awal UGD
KLINIS Asesmen awal
DPJP
Darah rutin
Kultur darah
2. LABORATORIUM Atas indikasi
& resistensi
Rontgent
Atas indikasi
3. RADIOLOGI Thorax AP
Asesmen
Ulang DPJP
4. ASESMEN LANJUTAN Asesmen
perkembangan
harian
Penjelasan
diagnosis
Rencana
5. EDUKASI/ INFORMED
Terapi
CONSENT
Resiko
Komplikasi/
KTD
Prognosis
Asesmen
Keperawatan
6. ASUHAN
Tindakan
KEPERAWATAN
Keperawatan
Observasi
7. TATA LAKSANA
MEDIS
Asering, RL, Jenis dan tetesan
Cairan infus D5%, NaCl disesuaikan
1-2 liter/mnt,
Oksigen
nasal kanul
Paracetamol
10-15 Atas indikasi
Antipiretik
mg/kgbb/kali

Ampisilin Disesuaikan
100/kgBB/hari dengan usia
Gentamisin dan kebutuhan
3-5-
Antibiotik mg/kgBB /hari
dibagi 2 dosis
Cefttriaxone
50 - 100 mg/ kg
BB /24 jam
 Salbutamol 0,1-
Bronkodilator 0,15
mg/kgBB/kali
Ambroxol 1,2 –
Mukolitik 1,4 mg/ kgBB/
kali
Dexametason 1
mg/ kgBB/ hari
Kortikoteroid dibagi dalam 3
dosis
Skrining gizi
8. DIET/NUTRISI Asupan ASI &
MP-ASI
Rekonsiliasi
Obat
Pemantauan
9.ASUHAN FARMASI terapi obat
Monitoring
efek samping
obat
Tirah baring
10.REHABILITASI Mobilisasi
Oleh perawat Aktivitas harian
mandiri
Pembuatan
resume medis
11.EVALUASI Pembuatan
resume
Keperawatan
Penjelasan
mengenai
terapi &
tindakan yang
sudah
dilakukan
12.RENCANA
Penjelasan
PULANG/ EDUKASI
mengenai diet
sesuai kondisi
pasien
Surat
pengantar
kontrol

Dokter Penanggung Jawab Pelayanan Perawat Penanggung Jawab

(...................................................) (...................................................)

Pelaksana Verifikasi

(...............................................)

Keterangan:
: yang harus dilakukan
: bisa ada atau bisa tidak
Beritanda(✓): bila sudah dilakukan