CLINICAL PATHWAY FORM

RSUD KEPAHIANG
2019

Diagnosis : KEJANG DEMAM Kode ICD : R56.0

Nama Pasien : No. RM :
Jenis Kelamin : Tgl masukRS :
Umur /tgl Lahir : Tgl keluarRS :
Penyakit penyerta : Ruangrawat :
Lama hari
Komplikasi : :
rawat
Uraian
Harisakitke- Keterangan
KEGIATAN Kegiatan
Hari rawat 1 2 3 4 5 6 7
Asesmen
1. PEMERIKSAAN Awal UGD
KLINIS Asesmen awal
DPJP
Darah rutin
2. LABORATORIUM Pungsi Lumbal Atas indikasi
3. ELEKTROGRAFI & EEG Atas indikasi
RADIOLOGI Pencitraan Atas indikasi
4. KONSULTASI Saraf Atas indikasi
4. KONSULTASI Asesmen
Ulang DPJP
5. ASESMEN LANJUTAN Asesmen
perkembangan
harian
Penjelasan
diagnosis
Rencana
6. EDUKASI/INFORMED
Terapi
CONSENT
Resiko
Komplikasi/
KTD
Prognosis
Asesmen
Keperawatan
7. ASUHAN
Tindakan
KEPERAWATAN
Keperawatan
Observasi
8. TATA LAKSANA
MEDIS
Cairan infus Asering, RL,
D5%, NaCl
Antipiretik Paracetamol
10-15
mg/kgbb/kali

Antikonvulsan Diazepam 0,3-

0,5 mg/kgBB/8
jam

Antibiotik Amoxicillin 25 Atas Indikasi

mg/kgBB/kali
3 kali / hari
Skrining gizi
9. DIET/NUTRISI Makan lunak
Makan biasa
Rekonsiliasi
Obat
 Pemantauan
10.ASUHAN FARMASI terapi obat
Monitoring
efek samping
obat
Tirah baring
11.REHABILITASI Mobilisasi
Oleh perawat Aktivitas harian
mandiri
Pembuatan
resume medis
12.EVALUASI Pembuatan
resume
Keperawatan
Penjelasan
mengenai
terapi &
tindakan yang
sudah
dilakukan
13.RENCANA
Penjelasan
PULANG/ EDUKASI
mengenai diet
sesuai kondisi
pasien
Surat
pengantar
kontrol

Dokter Penanggung Jawab Pelayanan Perawat Penanggung Jawab

(...................................................) (...................................................)

Pelaksana Verifikasi

(................................................)

Keterangan:
: yang harus dilakukan
: bisa ada atau bisa tidak
Beritanda(✓): bila sudah dilakukan