CLINICAL PATHWAY FORM

RSUD KEPAHIANG
2019

Diagnosis : DEMAM TYPOID Kode ICD: A75.9

Nama Pasien : No. RM :
Jenis Kelamin : Tgl masuk RS :
Umur/ tgl Lahir : Tgl keluar RS :
Penyakit penyerta : Ruang rawat :
Komplikasi : Lama hari rawat :
Uraian
Hari sakit ke- Keterangan
KEGIATAN kegiatan
Hari rawat 1 2 3 4 5 6 7
Asesmen
1. PEMERIKSAAN Awal UGD
KLINIS Asesmen awal
DPJP
Darah rutin
Uji serologi
2. LABORATORIUM SGOT/SGPT Atas indikasi
Ureum-
Atas indikasi
creatinin
USG
Atas indikasi
3. RADIOLOGI Abdomen
BNO 3 posisi Atas indikasi
Neurologi Atas indikasi
4. KONSULTASI Bedah Atas indikasi
Obgyn Atas indikasi
Asesmen
ulang DPJP
5. ASESMEN LANJUTAN Asesmen
perkembangan
harian
Penjelasan
diagnosis
Rencana
6. EDUKASI/ INFORMED terapi
CONSENT Resiko
Komplikasi/
KTD
Prognosis
Asesmen
Keperawatan
7. ASUHAN
Tindakan
KEPERAWATAN
Keperawatan
Observasi
8. TATA LAKSANA
MEDIS
Cairan infus Asering, RL,
D5%, NaCl
Antibiotik Ceftriaxon
2x1 g /
Cefotaxim
2x1 g
Analgesik Ketolorak 30
mg ampl 3x1 /
paracetamol
500 mg 3x1
PPI / mukoprotektor Omeprazole
lambung 20 mg 1x1 /
sukralfat syr
3x1 C
Skrining gizi
9. DIET/NUTRISI
Makan lunak
 Makan biasa
Rekonsiliasi
obat
Pemantauan
10. ASUHAN FARMASI terapi obat
Monitoring
efek samping
obat
Tirah baring
11. REHABILITASI Mobilisasi
Oleh perawat Aktivitas
harian mandiri
Pembuatan
resume medis
12. EVALUASI Pembuatan
resume
keperawatan
Penjelasan
mengenai
terapi dan
tindakan yang
sudah
dilakukan
13. RENCANA PULANG/
Penjelasan
EDUKASI
mengenai diet
sesuai kondisi
pasien
Surat
pengantar
kontrol

Dokter Penanggung Jawab Pelayanan Perawat Penanggung Jawab

(...................................................) (...................................................)

Pelaksana Verifikasi

(...................................................)

Keterangan:
: yang harus dilakukan
: bisa ada atau bisa tidak

Beri tanda () : bila sudah dilakukan

 CLINICAL PATHWAY FORM
RSUD KEPAHIANG
2019

Diagnosis : DYSPEPSIA Kode ICD: K30

Nama Pasien : No. RM :
Jenis Kelamin : Tgl masuk RS :
Umur/ tgl Lahir : Tgl keluar RS :
Penyakit penyerta : Ruang rawat :
Komplikasi : Lama hari rawat :
Uraian
Hari sakit ke- Keterangan
KEGIATAN kegiatan
Hari rawat 1 2 3 4 5 6 7
Asesmen
14. PEMERIKSAAN Awal UGD
KLINIS Asesmen awal
DPJP
Darah rutin
GDS Atas indikasi
15. LABORATORIUM SGOT/SGPT Atas indikasi
Ureum-
Atas indikasi
creatinin
ECG Atas indikasi
16. RADIOLOGI USG
Atas indikasi
Abdomen
Neurologi Atas indikasi
17. KONSULTASI Bedah Atas indikasi
Obgyn Atas indikasi
Asesmen
ulang DPJP
18. ASESMEN LANJUTAN Asesmen
perkembangan
harian
Penjelasan
diagnosis
Rencana
19. EDUKASI/ INFORMED terapi
CONSENT Resiko
Komplikasi/
KTD
Prognosis
Asesmen
Keperawatan
20. ASUHAN
Tindakan
KEPERAWATAN
Keperawatan
Observasi
21. TATA LAKSANA
MEDIS
Cairan infus Asering, RL,
D5%, NaCl
Analgesik Metamizole
ampl 3x1 /
paracetamol
500 mg 3x1
PPI / mukoprotektor Omeprazole
lambung 20 mg 2x1
Mukoprotektor lambung Sukralfat syr
3x1 C
Skrining gizi
22. DIET/NUTRISI Makan lunak
Makan biasa
Rekonsiliasi
23. ASUHAN FARMASI
obat
 Pemantauan
terapi obat
Monitoring
efek samping
obat
Tirah baring
24. REHABILITASI Mobilisasi
Oleh perawat Aktivitas
harian mandiri
Pembuatan
resume medis
25. EVALUASI Pembuatan
resume
keperawatan
Penjelasan
mengenai
terapi dan
tindakan yang
sudah
dilakukan
26. RENCANA PULANG/
Penjelasan
EDUKASI
mengenai diet
sesuai kondisi
pasien
Surat
pengantar
kontrol

Dokter Penanggung Jawab Pelayanan Perawat Penanggung Jawab

(...................................................) (...................................................)

Pelaksana Verifikasi

(...................................................)

Keterangan:
: yang harus dilakukan
: bisa ada atau bisa tidak

Beri tanda () : bila sudah dilakukan

 CLINICAL PATHWAY FORM
RSUD KEPAHIANG
2019

Diagnosis : GASTRO ENTERITIS Kode ICD: A09

Nama Pasien : No. RM :
Jenis Kelamin : Tgl masuk RS :
Umur/ tgl Lahir : Tgl keluar RS :
Penyakit penyerta : Ruang rawat :
Komplikasi : Lama hari rawat :
Uraian
Hari sakit ke- Keterangan
KEGIATAN kegiatan
Hari rawat 1 2 3 4 5 6 7
Asesmen
27. PEMERIKSAAN Awal UGD
KLINIS Asesmen awal
DPJP
Darah rutin
GDS Atas indikasi
28. LABORATORIUM SGOT/SGPT Atas indikasi
Ureum-
Atas indikasi
creatinin
BNO 3 posisi Atas indikasi
29. RADIOLOGI USG
Atas indikasi
Abdomen
Neurologi Atas indikasi
30. KONSULTASI Bedah Atas indikasi
Obgyn Atas indikasi
Asesmen
ulang DPJP
31. ASESMEN LANJUTAN Asesmen
perkembangan
harian
Penjelasan
diagnosis
Rencana
32. EDUKASI/ INFORMED terapi
CONSENT Resiko
Komplikasi/
KTD
Prognosis
Asesmen
Keperawatan
33. ASUHAN
Tindakan
KEPERAWATAN
Keperawatan
Observasi
34. TATA LAKSANA
MEDIS
Cairan infus Asering, RL,
D5%, NaCl
Antibiotik Ceftriaxon
2x1 g /
cefotaxim 2x
1g /
metronidazole
flash 3x1
Analgesik Metamizole
ampl 3x1 /
paracetamol
500 mg 3x1
PPI / mukoprotektor Omeprazole
lambung 20 mg 1x1
 Mukoprotektor lambung Sukralfat syr
3x1 C
Skrining gizi
35. DIET/NUTRISI Makan lunak
Makan biasa
Rekonsiliasi
obat
Pemantauan
36. ASUHAN FARMASI terapi obat
Monitoring
efek samping
obat
Tirah baring
37. REHABILITASI Mobilisasi
Oleh perawat Aktivitas
harian mandiri
Pembuatan
resume medis
38. EVALUASI Pembuatan
resume
keperawatan
Penjelasan
mengenai
terapi dan
tindakan yang
sudah
dilakukan
39. RENCANA PULANG/
Penjelasan
EDUKASI
mengenai diet
sesuai kondisi
pasien
Surat
pengantar
kontrol

Dokter Penanggung Jawab Pelayanan Perawat Penanggung Jawab

(...................................................) (...................................................)

Pelaksana Verifikasi

(...................................................)
Keterangan:
: yang harus dilakukan
: bisa ada atau bisa tidak

Beri tanda () : bila sudah dilakukan

 CLINICAL PATHWAY FORM
RSUD KEPAHIANG
2019

Diagnosis : HIPERTENSI Kode ICD: I10

Nama Pasien : No. RM :
Jenis Kelamin : Tgl masuk RS :
Umur/ tgl Lahir : Tgl keluar RS :
Penyakit penyerta : Ruang rawat :
Komplikasi : Lama hari rawat :
Uraian
Hari sakit ke- Keterangan
KEGIATAN kegiatan
Hari rawat 1 2 3 4 5 6 7
Asesmen
40. PEMERIKSAAN Awal UGD
KLINIS Asesmen awal
DPJP
Darah rutin
SGOT/SGPT Atas indikasi
41. LABORATORIUM
Ureum-
Atas indikasi
creatinin
ECG Atas indikasi
42. RADIOLOGI Rontgen
Atas indikasi
Thorak PA
Neurologi Atas indikasi
43. KONSULTASI
Obgyn Atas indikasi
Asesmen
ulang DPJP
44. ASESMEN LANJUTAN Asesmen
perkembangan
harian
Penjelasan
diagnosis
Rencana
45. EDUKASI/ INFORMED terapi
CONSENT Resiko
Komplikasi/
KTD
Prognosis
Asesmen
Keperawatan
46. ASUHAN
Tindakan
KEPERAWATAN
Keperawatan
Observasi
47. TATA LAKSANA
MEDIS
Cairan infus Asering, RL,
D5%, NaCl
Anti Hipertensi parental Nikardipin /
catapres /
herbeser/
Furosemid/
Anti Hipertensi oral Diuretic, ace,
arb,ccb, β
bloker
Analgesik Ketolorak 30
mg ampl 3x1 /
paracetamol
500 mg 3x1
 Skrining gizi
48. DIET/NUTRISI Makan lunak
Makan biasa
Rekonsiliasi
obat
Pemantauan
49. ASUHAN FARMASI terapi obat
Monitoring
efek samping
obat
Tirah baring
50. REHABILITASI Mobilisasi
Oleh perawat Aktivitas
harian mandiri
Pembuatan
resume medis
51. EVALUASI Pembuatan
resume
keperawatan
Penjelasan
mengenai
terapi dan
tindakan yang
sudah
dilakukan
52. RENCANA PULANG/
Penjelasan
EDUKASI
mengenai diet
sesuai kondisi
pasien
Surat
pengantar
kontrol

Dokter Penanggung Jawab Pelayanan Perawat Penanggung Jawab

(...................................................) (...................................................)

Pelaksana Verifikasi

(...................................................)

Keterangan:
: yang harus dilakukan
: bisa ada atau bisa tidak

Beri tanda () : bila sudah dilakukan

 CLINICAL PATHWAY FORM
RSUD KEPAHIANG
2019

Diagnosis : GAGAL JANTUNG KRONIK Kode ICD: I50

Nama Pasien : No. RM :
Jenis Kelamin : Tgl masuk RS :
Umur/ tgl Lahir : Tgl keluar RS :
Penyakit penyerta : Ruang rawat :
Komplikasi : Lama hari rawat :
Uraian
Hari sakit ke- Keterangan
KEGIATAN kegiatan
Hari rawat 1 2 3 4 5 6 7
Asesmen
53. PEMERIKSAAN Awal UGD
KLINIS Asesmen awal
DPJP
Darah rutin
GDS, faal
cholesterol
54. LABORATORIUM
SGOT/SGPT Atas indikasi
Ureum-
Atas indikasi
creatinin
ECG Atas indikasi
55. RADIOLOGI Rontgen
Atas indikasi
Thorak PA
Neurologi Atas indikasi
56. KONSULTASI
Obgyn Atas indikasi
Asesmen
ulang DPJP
57. ASESMEN LANJUTAN Asesmen
perkembangan
harian
Penjelasan
diagnosis
Rencana
58. EDUKASI/ INFORMED terapi
CONSENT Resiko
Komplikasi/
KTD
Prognosis
Asesmen
Keperawatan
59. ASUHAN
Tindakan
KEPERAWATAN
Keperawatan
Observasi
60. TATA LAKSANA
MEDIS
Cairan infus Asering, RL,
D5%, NaCl
Diuretik intra vena Furosemid 10
mg/kgBB/jam
Vasodilator Diuretic, ace,
arb,ccb, β
bloker
Anti platelet/ anti Aspilet,
agregasi trombosit clopidogrel
Statin Atorvastatin,
simvastatin,
Anti koagulan Fandaparinux
1x1
Anti Aritmia Digoxin,
amiodaron
 Anti angina Isdn 3x5mg
Skrining gizi
61. DIET/NUTRISI Makan lunak
Makan biasa
Rekonsiliasi
obat
Pemantauan
62. ASUHAN FARMASI terapi obat
Monitoring
efek samping
obat
Tirah baring
63. REHABILITASI Mobilisasi
Oleh perawat Aktivitas
harian mandiri
Pembuatan
resume medis
64. EVALUASI Pembuatan
resume
keperawatan
Penjelasan
mengenai
terapi dan
tindakan yang
sudah
dilakukan
65. RENCANA PULANG/
Penjelasan
EDUKASI
mengenai diet
sesuai kondisi
pasien
Surat
pengantar
kontrol

Dokter Penanggung Jawab Pelayanan Perawat Penanggung Jawab

(...................................................) (...................................................)

Pelaksana Verifikasi

(...................................................)
Keterangan:
: yang harus dilakukan
: bisa ada atau bisa tidak

Beri tanda () : bila sudah dilakukan