Borang Pasien Hamil Dan KIA

Borang Pasien Hamil dan KIA
DATA PASIEN DIAGNOSIS PENATALAKSANAAN RINGKASAN PENYAKIT

1 Ny. G, 36 tahun, G5P4A0 Hamil 40 - Pimpin persalinan S: Pasien datang dengan keluhan kenceng-kenceng dan keluar air dari jalan
BB: 40 kg, TB: minggu - Rawat Bayi lahir dari 4 jam yll
159 cm - Po. Amoxicillin 3x500mg
- Po. Asam mefenamat
3x500mg
O:
- Lidocain 2ml 2 ampul
- Spuit 3 cc - Keadaan Umum : Baik/compos mentis
- Benang catgut - GCS : E4M6V5
- Tekanan Darah : 110/70 mmHg
Edukasi : - Nadi : 88 x/mnt
- Cek Masa nifas dengan - Laju Nafas : 22 x/mnt
rutin 1 minggu sampai - Suhu : 37°C
1 bulan minimal 4 kali. - SpO2 : 93% free air
- Edukasi untuk
melakukan ASI ekslusif Palpasi : Presentasi kepala; masuk panggul; TFU 27cm
DJJ 148x/m; His 3-4x/10menit/40detik
VT : Pembukaan lengkap 10 cm; Kulit Ketuban Negatif
---> Pimpin Persalinan
Pukul 10.30 Pimpin Persalinan

Pukul 10.50 Bayi lahir spontan, tidak langsung menangis, rangsang taktil+,
minyak + Injeksi Vit K --> Bayi Menangis. APGAR score 6-7-8
Bayi BBL 2700gr; PB 50cm; LK 33cm; LD 32cm; LP 31cm; JK Perempuan
Pukul 10.52 Oksitosin I masuk
Pukul11.00 Plasenta lahir lengkap; tidak ada kotiledon yang tertinggal,

eksplorasi +, massage +, robekan perineum derjaat II dilakukan hecting
dengan lidocain +
Pukul 11.30 Pemantauan aktif kala 4 dengan peresepan Amoxicillin

3x500mg; Asam mefenamat 3x500mg
2 Ny. O, 35 tahun, KB Suntik 3 bulan - Depo 3 ml S:
BB: 50 kg, TB: - Spuit 3cc Pasien datang untuk melakukan KB suntik 3 bulan. Pasien mengeluh sedang
162 cm - Kasa alkhohol pusing karena kecapekan. Haid tidak ada masalah. Berat badan juga masih
- Po. Paracetamol 3x500mg sama saja.
Riw. Abortus disangkal
Riw. Darah tinggi disangkal
Edukasi : Riw. Alergi obat disangkal
- kontrol kembali pada waktu
yang sudah ditentukan O:
- apabila ada keluhan silahkan - Keadaan Umum : Tampak Baik/compos mentis
konsultasikan - GCS : E4M6V5
- Nadi : 86 x/mnt
- Laju Nafas : 20 x/mnt
- Suhu : 37°C
- SpO2 : 98% free air
Kepala : mesocephal
- Mata : CA +/+, SI -/-, Pupil isokor 2mm/2mm, RC +/+
- Hidung : deviasi -, discharge -
- Mulut : sianosis -, mukosa basah -
Thorax : simetris, retraksi -, hipersonor -
- Pulmo : sd ves +/+, rbk -/-, rbh -/-, wh -/-
- Cor : S1>S2 reg, m -, g -
- Lain – lain :
Abdomen : datar, supel, BU (+) normal, timpani,
Ekstremitas :
- Akral : hangat +/+/+/+ edema -/-/-/-
- Motorik : 5/5/5/5
- Reflek Fisiologis: dbn
- Reflek Patologis: dbn
3 Ny. H, 22 tahun, G3P2A0 Usia 22 - PO Sulfat Ferosus 1x1 No S:

BB: 47 kg, TB: tahun Hamil 27 XXX Pasien datang sendiri ke KIA Puskesmas Kebumen I untuk periksa rutin
162 cm minggu Janin - PO Kalk 1x1 No XXX kehamilan. Pasien mengatakan tidak mememiki keluhan. HPHT: 13/11/2019.
HPL: 22/8/2020.
Tunggal Hidup
Intrauterin belum Riw. Darah tinggi disangkal
inpartu Edukasi :
Riw. Alergi obat disangkal
- ANC rutin, makan makanan
bergizi terutama tinggi zat besi,
O:
hindari minum teh setelah
- Keadaan Umum : Tampak Baik/compos mentis
makan, dan jangan kecapekan.
- GCS : E4M6V5
- Nadi : 90 x/mnt
- Suhu : 37°C
Kepala : mesocephal
- Cor : S1>S2 reg, m -, g -
- Lain – lain :
Abdomen :
- Palp :
Leopold I : bokong
Leopold II : puka
Leopold III : preskep
Leopold IV : konvergen
- TFU : 19 cm
- DJJ : 139 x/m
Ekstremitas :
PP :
Hb : 10.3 gr/dl
GDS : 79 mg %
Gol. Darah: O
HbsAg : negative
VCT : non reaktif
4 Ny. Y, 29 tahun, G1P0A0 Usia 29 - PO Sulfat Ferosus 1x1 No X S:

BB: 50 kg, TB: tahun Hamil 11 - PO Kalk 1x1 No X Pasien datang sendiri ke KIA Puskesmas Kebumen I untuk periksa rutin
167 cm minggu Janin - PO paracetamol 3x500 mg kehamilan. Pasien mengeluhan terkadang pusing dan sering merasa mual
hingga terkadang sampai muntah. HPHT: 2/3/2020. HPL: 9/12/2020.
Tunggal Hidup No X
Intrauterin belum - PO vitamin B6 1x10 mg No Riw. Darah tinggi disangkal
inpartu X Riw. Alergi obat disangkal
O:
Edukasi : - Keadaan Umum : Tampak Baik/compos mentis
- ANC rutin, makan makanan - GCS : E4M6V5
bergizi terutama tinggi zat besi, - Tekanan Darah : 110/70 mmHg
hindari minum teh setelah - Nadi : 100 x/mnt
makan, dan jangan kecapekan. - Laju Nafas : 20 x/mnt
- Suhu : 36,3°C
Kepala : mesocephal
- Cor : S1>S2 reg, m -, g -
- Lain – lain :
Abdomen :
- Palp : ballotement
- TFU : - cm
- DJJ : - x/m
Ekstremitas :
5 Ny. W, 40 tahun, G3P2A0 Hamil 40 - Pimpin persalinan S: Pasien datang dengan keluhan kenceng-kenceng dan keluar air dari jalan
BB: 45 kg, TB: minggu - Rawat Bayi lahir dari 4 jam yll
158 cm - Po. Amoxicillin 3x500mg
- Po. Asam mefenamat O:
3x500mg
- Keadaan Umum : Baik/compos mentis
- Lidocain 2ml 2 ampul
- GCS : E4M6V5
- Spuit 3 cc
- Benang catgut
- Nadi : 88 x/mnt
Edukasi :
- Suhu : 37°C
- Cek Masa nifas dengan
rutin 1 minggu sampai
1 bulan minimal 4 kali. Palpasi : Presentasi kepala; masuk panggul; TFU 28cm
- Edukasi untuk
melakukan ASI ekslusif DJJ 145x/m; His 3-4x/10menit/40detik
VT : Pembukaan lengkap 10 cm; Kulit Ketuban Negatif
---> Pimpin Persalinan
Pukul 10.50 Pimpin Persalinan

Pukul 11.10 Bayi lahir spontan, tidak langsung menangis, rangsang taktil+,
minyak + Injeksi Vit K --> Bayi Menangis. APGAR score 6-7-8
Bayi BBL 2700gr; PB 50cm; LK 33cm; LD 32cm; LP 31cm; JK Perempuan
Pukul 11.12 Oksitosin I masuk
Pukul11.20 Plasenta lahir lengkap; tidak ada kotiledon yang tertinggal,

eksplorasi +, massage +, robekan perineum derjaat II dilakukan hecting
dengan lidocain +
Pukul 11.40 Pemantauan aktif kala 4 dengan peresepan Amoxicillin

3x500mg; Asam mefenamat 3x500mg
6 Ny. D, 39 tahun, IUD - IUD S:
BB: 47 kg, TB: - Peralatan untu pemasangan Pasien datang untuk melakukan pemasangan IUD. Har ini hari pertama tidak
160 cm IUD haid, belum berhubungan dengan suami. Pasien sudah memiliki 4 orang anak
- Po. Asam Mefenamat dan menginginkan alat kontrasepsi yang aman dan presentasi hamil rendah.
3x500mg Riw. Abortus disangkal
Riw. Darah tinggi disangkal
Riw. Alergi obat disangkal
Edukasi :
- kontrol kembali 1 minggu O:
untuk di cek ulang - Keadaan Umum : Tampak Baik/compos mentis
- apabila ada keluhan silahkan - GCS : E4M6V5
konsultasikan - Tekanan Darah : 120/80 mmHg
- Nadi : 88 x/mnt
- Suhu : 37°C
Kepala : mesocephal
- Cor : S1>S2 reg, m -, g -
- Lain – lain :
Abdomen : datar, supel, BU (+) normal, timpani,
Pemeriksaan dalam: uterus anteversi, dalamnya 15 cm, tidak ada tanda
keputihan atau benjolan.
Ekstremitas :
- Motorik : 5/5/5/5
7 Pasien datang ke Puskesmas ingin kontrol kehamilan. Pasien mengatakan

tidak ada keluhan. Tidak ada keluhan mules (-), keluar lendir & darah (-).
keputihan (-). HPHT 18/12/19 dan HPL 25/9/2020. Riwayat Penyakit
Dahulu : asma (-), alergi (-), Jantung (-). Alergi Obat (-)
Pada pemeriksaan fisik didapatkan:

KU tampak sakit sedang
Kesadaran CM dengan GCS E4M6V5
Tanda vital:
TD : 130/80mmHg
Nadi : 85 x/mnt
RR : 20 x/mnt
Suhu : 36,8 C
Head to toe
- Kepala : mesocephal, jejas (-)
- Mata : CA -/-, SI -/-, Nystagmus (-)
- Hidung : discharge -/-, deviasi (-)
- Mulut : sianosis -, mukosa basah +
- Telinga : discharge (-)
- Thorax : simetris, retraksi -, sonor
- Pulmo : ves +/+, rbk -/-, rbh -/-, wh -/-
- Cor : S1>S2 reg, m -, g –
- Abdomen : datar, supel, BU (+) N, timpani, turgor kulit 1-2 detik,
Nyeri tekan (-)
- Ekstremitas, Akral : hangat +/+/+/+ edema -/-/-/-
Pemeriksaan Obstetri :
TFU : 25cm
DJJ : 138x/mnt
Letak Janin : puki, presentasi di bidang pintu atas panggul
G2P1A0 Hamil 38 minggu

8 pasien datang ingin melakukan suntik kb 3 bulanan. Pasien pertama kali
menggunakan kb suntik, pasien baru melahirkan 3 bulan lalu, saat ini sedang
menstruasi hari ke-5. Pasien ingin menjarangkan kehamilan selama 1 tahun.
Riwayat Penyakit Dahulu : asma (-), alergi (-), Jantung (-). Alergi Obat (-)
Pada pemeriksaan fisik didapatkan:
KU tampak sakit sedang
Kesadaran CM dengan GCS E4M6V5
Tanda vital:
TD : 110/80 mmHg
Nadi : 85 x/mnt
RR : 20 x/mnt
Suhu : 36,8 C
Head to toe
- Kepala : mesocephal, jejas (-)
- Mata : CA -/-, SI -/-, Nystagmus (-)
- Hidung : discharge -/-, deviasi (-)
- Mulut : sianosis -, mukosa basah +
- Telinga : discharge (-)
- Thorax : simetris, retraksi -, sonor
- Pulmo : ves +/+, rbk -/-, rbh -/-, wh -/-
- Cor : S1>S2 reg, m -, g –
Abdomen : datar, supel, BU (+) normal, timpani, turgor kulit 1-2 detik, Nyeri
tekan (-)
- Ekstremitas, Akral : hangat +/+/+/+ edema -/-/-/-
dx/ kb suntik 3 bulan

Borang Pasien Hamil Dan KIA

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Borang Pasien Hamil Dan KIA

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Borang Pasien Hamil dan KIA

DATA PASIEN DIAGNOSIS PENATALAKSANAAN RINGKASAN PENYAKIT

Pukul 10.30 Pimpin Persalinan

Pukul 10.52 Oksitosin I masuk

Pukul11.00 Plasenta lahir lengkap; tidak ada kotiledon yang tertinggal,

Pukul 11.30 Pemantauan aktif kala 4 dengan peresepan Amoxicillin

3 Ny. H, 22 tahun, G3P2A0 Usia 22 - PO Sulfat Ferosus 1x1 No S:

4 Ny. Y, 29 tahun, G1P0A0 Usia 29 - PO Sulfat Ferosus 1x1 No X S:

Pukul 10.50 Pimpin Persalinan

Pukul 11.12 Oksitosin I masuk

Pukul11.20 Plasenta lahir lengkap; tidak ada kotiledon yang tertinggal,

Pukul 11.40 Pemantauan aktif kala 4 dengan peresepan Amoxicillin

7 Pasien datang ke Puskesmas ingin kontrol kehamilan. Pasien mengatakan

Pada pemeriksaan fisik didapatkan:

G2P1A0 Hamil 38 minggu

dx/ kb suntik 3 bulan

Anda mungkin juga menyukai