Lampiran

Perkonsil No.13 Tahun 2013

Format Persyaratan Registrasi Untuk Profesi Dokter

SURAT PERNYATAAN AKAN MEMATUHI DAN MELAKSANAKAN

KETENTUAN ETIKA PROFESI TERKAIT PERSYARATAN REGISTRASI
DOKTER

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : WIN ICHDA ALFAHLEVI

Tempat dan Tanggal Lahir : Takengon, 4 Juni 1990

Alamat Rumah : Jl. Yos Sudarso, Desa Tan Saril, Kecamatan Bebesen

Kab/Kota : Aceh Tengah

Provinsi : Aceh

Asal Universitas : Universitas Syiah Kuala

Tahun Lulus : 2021

No. Sertifikat Kompetensi : 2045/KDI/SK/PNUK.21/11/2021

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya akan mematuhi dan melaksanakan
ketentuan etika profesi kedokteran.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan bila saya dinyatakan terbukti
melanggar kode etik oleh organisasi profesi, saya bersedia mendapatkan sanksi.

Takengon, 12 Desember 2021

(WIN ICHDA ALFAHLEVI)