Tension type headache

S: pasien datang dengan keluhan nyeri kepala. Nyeri kepala terasa di seluruh kepala dan terasa
seperti terikat. Pasien juga mengeluhkan sulit tidur karena memikirkan hal-hal yang sedang
dipikirkan akhir-akhir ini.

O: KU: Tampak Sakit Sedang

TTV: TD: 140/90 N:80 RR: 20 S: 36.2 SpO2 99%
Kepala: dbn
Leher: dbn
Cor: S1>S2 reg, M (-) G(-)
Pulmo: SDV +/+ Wh -/- Rh -/-
Abd: datar, BU (+) dbn, Timpani (+) seluruh lapang abd, NT (-)
Ext: AD -/-//-/- Oed: -/-//-/-

TX:
Ibuprofen 3x400
Antasida 3x1 tab
Vitamin B Complex 3 x 1 tab
KIE: istirahat cukup, control stress.
Migren
S: pasien datang dengan keluhan pusing berdenyut. Pusing dirasakan hanya sebelah kepala.
Sebelum berdenyut pasien tidak mengeluhkan pandangan silau. Keluhan lain seperti mual
muntah batuk pilek BAB cair disangkal oleh pasien.
O: KU: Tampak Sakit Sedang
TTV: TD: 120/80 N:80 RR: 20 S: 36.2 SpO2 99%
Kepala: dbn
Leher: dbn
Cor: S1>S2 reg, M (-) G(-)
Pulmo: SDV +/+ Wh -/- Rh -/-
Abd: datar, BU (+) dbn, Timpani (+) seluruh lapang abd, NT (-)
Ext: AD -/-//-/- Oed: -/-//-/-
TX
Ergotamin 2x1 tab
Ibuprofen 3x400
Antasida 3x1 tab
Vitamin B12 1 x 1 tab
Vertigo / dizziness
S: pasien mengeluhkan pusing berputar. Pusing di perberat ketika perubahan posisi. Pasien juga
mengeluhkan mual. Keluhan lain seperti batuk, pilek disangkal oleh pasien.
O: KU: Tampak Sakit Sedang
TTV: TD: 120/80 N:80 RR: 20 S: 36.2 SpO2 99%
Kepala: dbn
Leher: dbn
Cor: S1>S2 reg, M (-) G(-)
Pulmo: Ves +/+ Wh -/- Rh -/-
Abd: datar, BU (+) dbn, Timpani (+) seluruh lapang abd, NT (-)
Ext: AD -/-//-/- Oed: -/-//-/-
TX
Betahistin 2x1 tab
Antasida 3 x 1 tab
Vitamin B12 1x1 tab

Insomnia / sleep disorder

S: pasien datang dengan keluhan sulit tidur semenjak 3 hari ini. Pasien mengatakan sulit untuk
memulai tidur dan ketika tidur pasien sering terbangun dan sulit tidur lagi. Pasien jadi loyo dan
tidak bersemangat.
O: KU: Tampak lemas
TTV: TD: 110/80 N:80 RR: 20 S: 36.2 SpO2 99%
Kepala: dbn
Leher: dbn
Cor: S1>S2 reg, M (-) G(-)
Pulmo: SDV +/+ Wh -/- Rh -/-
Abd: datar, BU (+) dbn, Timpani (+) seluruh lapang abd, NT (-)
Ext: AD -/-//-/- Oed: -/-//-/-
Tx
Diazepam 1x1 tab malam
Vitamin B complex 1x1 tab
KIE: jangan minum kopi, olahraga teratur, membersihkan tempat tidur, control stress.

Konjungtivitis
S: pasien datang dengan keluhan mata merah. Mata merah hanya pada mata kanan. Pasien juga
mengeluhkan matanya gatal dan agak sakit. Ketika bangun tidur banyak kotoran di mata dan
mata terasa lengket.
O: KU: Tampak Sakit Sedang
TTV: TD: 120/80 N:80 RR: 20 S: 36.2 SpO2 99%
Kepala: dbn
Leher: dbn
Cor: S1>S2 reg, M (-) G(-)
Pulmo: SDV +/+ Wh -/- Rh -/-
Abd: datar, BU (+) dbn, Timpani (+) seluruh lapang abd, NT (-)
Ext: AD -/-//-/- Oed: -/-//-/-
Status lokalis:
Konjungtiva hiperemis (+/-), secret (+/-)
Tx:
Kloramfenikol tetes mata 3 x gtt II OD
Cetirizine 2 x 1 tab
Prednisone 1 x 1 tab
KIE: menjaga kebersihan mata
Blefaritis / eyelid
S: pasien datang dengan keluhan mata kiri bengkak dan kemerahan. Pasien mengatakan mata kiri
gatal. Keluhan sudah dirasakan sejak 3 hari.
O: KU: Tampak Sakit Sedang
TTV: TD: 120/80 N:80 RR: 20 S: 36.2 SpO2 99%
Kepala: dbn
Leher: dbn
Cor: S1>S2 reg, M (-) G(-)
Pulmo: SDV +/+ Wh -/- Rh -/-
Abd: datar, BU (+) dbn, Timpani (+) seluruh lapang abd, NT (-)
Ext: AD -/-//-/- Oed: -/-//-/-
Status lokalis:
Palpebral: odem (-/+), hiperemis (-/+)

Tx
Kloramfenikol salep mata 3 x 1 OS
Cetirizine 2x1 tab
Dexametasine 2x 1 tab
KIE: menjaga kebersihan mata
Hordeolum
S: pasien datang dengan keluhan benjolan pada kelopak mata kanan sejak 1 minggu yang lalu,
pasien juga mengatakan mata kanan terasa gatal dan mengganjal.
O: KU: Tampak Sakit Sedang
TTV: TD: 120/80 N:80 RR: 20 S: 36.2 SpO2 99%
Kepala: dbn
Leher: dbn
Cor: S1>S2 reg, M (-) G(-)
Pulmo: SDV +/+ Wh -/- Rh -/-
Abd: datar, BU (+) dbn, Timpani (+) seluruh lapang abd, NT (-)
Ext: AD -/-//-/- Oed: -/-//-/-
Status lokalis:
Palpebra: nodul (+/-), hiperemis (+/-), punctum maximum (+/-)

Tx
Kloramfenikol salep mata 3 x 1 OD
Cetirizine 2x1 tab
Dexametasone 2x1 tab
Otitis eksterna
S: pasien datang dengan keluhan telinga kanan terasa gatal dan sakit. Keluhan sudah dirasakan 3
hari yang lalu. Pendengaran tidak terganggu. Tidak ada cairan yang keluar dari telinga.
O: KU: Tampak Sakit Sedang
TTV: TD: 120/80 N:80 RR: 20 S: 36.2 SpO2 99%
Kepala: dbn
Leher: dbn
Cor: S1>S2 reg, M (-) G(-)
Pulmo: SDV +/+ Wh -/- Rh -/-
Abd: datar, BU (+) dbn, Timpani (+) seluruh lapang abd, NT (-)
Ext: AD -/-//-/- Oed: -/-//-/-
Status lokalis:
Nyeri tragus (+/-), hiperemis canal (+/-), pus (-/-), secret (-/-)
Tx:
Kloramphenikol tetes telinga 3 x gtt II AD
KIE: jangan mengorek telinga, jaga kebersihan telinga.
Serumen prop
S: pasien mengatakan telinga kanan terasa penuh. Pendengaran sedikit menunurun. Pasien
mengatakan sering mengorek telinga.
O: KU: Tampak Sakit Sedang
TTV: TD: 120/80 N:80 RR: 20 S: 36.2 SpO2 99%
Kepala: dbn
Leher: dbn
Cor: S1>S2 reg, M (-) G(-)
Pulmo: SDV +/+ Wh -/- Rh -/-
Abd: datar, BU (+) dbn, Timpani (+) seluruh lapang abd, NT (-)
Ext: AD -/-//-/- Oed: -/-//-/-
Status lokalis:
Auris: serumen (+/-) , hiperemis (-/-)

TX:
Ekstraksi serumen
Kloramphenikol 3x gtt II AD
KIE: jangan mengorek telinga, jaga kebersihan telinga.
Rhinitis akut
S: pasien datang dengan keluhan pilek sejak 3 hari. Pasien juga mengatakan bersin-bersin.
Keluhan lain seperti batuk, demam, mual disangkal oleh pasien. Riwayat alergi (-)
O: KU: Tampak Sakit Sedang
TTV: TD: 120/80 N:80 RR: 20 S: 36.2 SpO2 99%
Kepala: dbn
Leher: dbn
Cor: S1>S2 reg, M (-) G(-)
Pulmo: Ves +/+ Wh -/- Rh -/-
Abd: datar, BU (+) dbn, Timpani (+) seluruh lapang abd, NT (-)
Ext: AD -/-//-/- Oed: -/-//-/-
Status lokalis:
Nasal: Konka livid (+/+), secret (+/+) serous.

Tx:
Flutamol 3x1 tab
Vitamin C 2x50mg
KIE: istirahat cukup, minum air putih yang banyak .
Corpus alienum auris
S: pasien datang dengan keluhan telinga kanan kemasukan serangga sejak 1 hari SMRS. Pasien
merasakan ada yang bergerak-gerak di dalam telinga.
O: KU: Tampak Sakit Sedang
TTV: TD: 120/80 N:80 RR: 20 S: 36.2 SpO2 99%
Kepala: dbn
Leher: dbn
Cor: S1>S2 reg, M (-) G(-)
Pulmo: SDV +/+ Wh -/- Rh -/-
Abd: datar, BU (+) dbn, Timpani (+) seluruh lapang abd, NT (-)
Ext: AD -/-//-/- Oed: -/-//-/-
Status lokalis (auris):
Serangga (+/-)

TX
Irigasi telinga dengan NaCl
Ekstraksi corpus alienum
Kloramfenikol tetes telinga 3xgtt II AD
KIE: jaga kebersihan telinga
Demam dengue
S: Pasien mengatakan demam sejak 4 hari yang lalu. Demam dirasakan terus menerus. Pasien
juga mengatakan badan pegal-pegal. Keluhan lain seperti batuk pilek, BAB cair disangkal oleh
pasien.
O: KU: Tampak Sakit Sedang
TTV: TD: 120/80 N:80 RR: 20 S: 38.2 SpO2 99%
Kepala: dbn
Leher: dbn
Cor: S1>S2 reg, M (-) G(-)
Pulmo: SDV +/+ Wh -/- Rh -/-
Abd: datar, BU (+) dbn, Timpani (+) seluruh lapang abd, NT (-)
Ext: AD -/-//-/- Oed: -/-//-/-

TX
Paracetamol 3x1
Antasida 3x1
Vitamin C 2x1 tab
KIE: istirahat cukup, banyak minum air putih
Dermatitis atopi
S: keluarga pasien mengatakan terdapat kemerahan di pipi sejak 3 hari. Riwayat alergi pada
keluarga (+). Keluhan demam disangkal oleh pasien.
O: KU: Tampak Sakit Sedang
TTV: TD: 120/80 N:80 RR: 20 S: 36.2 SpO2 99%
Kepala: dbn
Leher: dbn
Cor: S1>S2 reg, M (-) G(-)
Pulmo: SDV +/+ Wh -/- Rh -/-
Abd: datar, BU (+) dbn, Timpani (+) seluruh lapang abd, NT (-)
Ext: AD -/-//-/- Oed: -/-//-/-
Status lokalis facial:
Macula eritem (+)
Tx
R/Paracetamol No. IV
CTM No. II
Dexametasone No. II
Vitamin C No.II
Mfla Pulv No.IX
S 3 dd 1 pc

Dka
S: pasein mengatakan gatal-gatal pada kaki sejak 1 bulan,. Pasien sering menggunakan sandal
japit. Kemerahan pada kaki membentuk pola sandal japit.
O: KU: Tampak Sakit Sedang
TTV: TD: 120/80 N:80 RR: 20 S: 36.2 SpO2 99%
Kepala: dbn
Leher: dbn
Cor: S1>S2 reg, M (-) G(-)
Pulmo: SDV +/+ Wh -/- Rh -/-
Abd: datar, BU (+) dbn, Timpani (+) seluruh lapang abd, NT (-)
Ext: AD -/-//-/- Oed: -/-//-/-
Status dermatologis:
Pedis: macula eritem (+), pus (-), pustule (-)

TX
Betametasone cr 3x1
Prednison 2x1tab
Cetirizine 2x1 tab
KIE: jangan digaruk, hindari memakai sandal japit yang membuat gatal
Dki
S: pasien mengatakan gatal-gatal pada tangan dan kaki sejak 1 bulan. Pasien mengaku sering
mencuci pakaian menggunakan tangan.
O: KU: Tampak Sakit Sedang
TTV: TD: 120/80 N:80 RR: 20 S: 36.2 SpO2 99%
Kepala: dbn
Leher: dbn
Cor: S1>S2 reg, M (-) G(-)
Pulmo: SDV +/+ Wh -/- Rh -/-
Abd: datar, BU (+) dbn, Timpani (+) seluruh lapang abd, NT (-)
Ext: AD -/-//-/- Oed: -/-//-/-
Status dermatologi:
Makula eritem (+), papul eritem (+), likenifikasi (+)
TX
Betametasone cr 3x1
Prednison 2x1tab
Cetirizine 2x1 tab
KIE: jangan digaruk, hindari terkena bahan detergen
Dermatitis numularis
S: pasien mengatakan gatal dan kemerahan pada tangan sejak 1 minggu SMRS. Bagian yang
timbul kemerahan tampak basah dan berbentuk seperti koin.
O: KU: Tampak Sakit Sedang
TTV: TD: 120/80 N:80 RR: 20 S: 36.2 SpO2 99%
Kepala: dbn
Leher: dbn
Cor: S1>S2 reg, M (-) G(-)
Pulmo: SDV +/+ Wh -/- Rh -/-
Abd: datar, BU (+) dbn, Timpani (+) seluruh lapang abd, NT (-)
Ext: AD -/-//-/- Oed: -/-//-/-
Status dermatologi:
Makula eritem (+) bulat, papul eritem (+), likenifikasi (+)

TX
Betametasone cr 3x1
Prednison 2x1tab
Cetirizine 2x1 tab
KIE: jangan digaruk
Tinea
S: pasien mengatakan gatal-gatal di perut sejak 1 minggu. Riwayat alergi (-).
O: KU: baik
TTV: TD: 120/80 N:80 RR: 20 S: 36.2 SpO2 99%
Kepala: dbn
Leher: dbn
Cor: S1>S2 reg, M (-) G(-)
Pulmo: SDV +/+ Wh -/- Rh -/-
Abd: datar, BU (+) dbn, Timpani (+) seluruh lapang abd, NT (-)
Ext: AD -/-//-/- Oed: -/-//-/-
Status dermatologi:
Makula eritem (+), papul eritem (+), likenifikasi (+), central healing (+)
TX
Ketokonazole cr 3 x ue
Ketokonazole tab 1x200mg
Cetirizine 2x1 tab

DM tipe 2
S: pasien mengatakan sering lapar, haus, dann sering BAK. Pasien memiliki riwayat DM pada
keluarga.
O: KU: Baik
TTV: TD: 120/80 N:80 RR: 20 S: 36.2 SpO2 99%
Kepala: dbn
Leher: dbn
Cor: S1>S2 reg, M (-) G(-)
Pulmo: Ves +/+ Wh -/- Rh -/-
Abd: datar, BU (+) dbn, Timpani (+) seluruh lapang abd, NT (-)
Ext: AD -/-//-/- Oed: -/-//-/-
GDS: 210 mg/dl
Tx
Metformin 2x500mg
KIE: diet rendah gula
Disentri amuba
S: pasien mengeluhkan BAB cair sejak 2 hari SMRS. BAB disertai lendir darah. Sehari bisa
BAB sebanyak 4x. mual (-). Demam (-).
O: KU: Tampak Sakit Sedang
TTV: TD: 120/80 N:80 RR: 20 S: 36.2 SpO2 99%
Kepala: dbn
Leher: dbn
Cor: S1>S2 reg, M (-) G(-)
Pulmo: SDV +/+ Wh -/- Rh -/-
Abd: datar, BU (+) dbn, Timpani (+) seluruh lapang abd, NT (-)
Ext: AD -/-//-/- Oed: -/-//-/-
Tx:
Metronidazole 3x500mg
Attapulgite II tab tiap BAB cair
Antasida 3 x 1 tab
KIE: makan makanan yang higenis dan bergizi
Dyslipidemia
S: pasien mengatakan sering kesemutan. Badan pegal-pegal. Riwayat kolesterol tinggi pada
keluarga (+).
O: KU: Tampak Sakit Sedang
TTV: TD: 120/80 N:80 RR: 20 S: 36.2 SpO2 99%
Kepala: dbn
Leher: dbn
Cor: S1>S2 reg, M (-) G(-)
Pulmo: SDV +/+ Wh -/- Rh -/-
Abd: datar, BU (+) dbn, Timpani (+) seluruh lapang abd, NT (-)
Ext: AD -/-//-/- Oed: -/-//-/-
Cholesterol total : 230

TX
Simvastatin 1 x 1 tab
Vitamin B Complex 1x1 tab
KIE: hindari makan makanan berlemak dan gorengan.
Faringitis
S: pasien mengatakan tenggorokan gatal dan nyeri saat menelan makanan. Batuk (-) pilek (-)
demam (-). Keluhan sudah dirasakan 3 hari.
O: KU: Tampak Sakit ringan
TTV: TD: 120/80 N:80 RR: 20 S: 36.2 SpO2 99%
Kepala: dbn
Leher: dbn
Cor: S1>S2 reg, M (-) G(-)
Pulmo: Ves +/+ Wh -/- Rh -/-
Abd: datar, BU (+) dbn, Timpani (+) seluruh lapang abd, NT (-)
Ext: AD -/-//-/- Oed: -/-//-/-
Status lokalis (THT)
Faring hiperemis (+)

Tx
Amoxicillin 3x1 tab
Dexametasone 2 x 1 tab
Vitamin C 2 x 1 tab
KIE: minum air putih yang banyak, hindari gorengan dan makanan minuman manis.
Anxietas
S: pasien mengeluhkan sering berdebar-debar, sering berkeringat dingin, dan merasa cemas.
Pasien memikirkan sesuatu masalah di benaknya. Keluhan ini membuat pasien terganggu dan
sulit tidur.
O: KU: baik
TTV: TD: 120/80 N:80 RR: 20 S: 36.2 SpO2 99%
Kepala: dbn
Leher: dbn
Cor: S1>S2 reg, M (-) G(-)
Pulmo: SDV +/+ Wh -/- Rh -/-
Abd: datar, BU (+) dbn, Timpani (+) seluruh lapang abd, NT (-)
Ext: AD -/-//-/- Oed: -/-//-/-
TX
Diazepam 1 x 1 tab
Lansoprazole 1 x 1 caps
KIE: stress control
Gastritis
S: pasien mengeluhan perutnya terasa begah sejak 2 hari. Pasien sering mengeluhkan keluhan
tersebut setiap habis mengonsumi kopi. Pasien merupakan pengkonsumsi kopi. pasien juga
mengeluhkan mual.
O: KU: Tampak Sakit Ringan
TTV: TD: 120/80 N:80 RR: 20 S: 36.2 SpO2 99%
Kepala: dbn
Leher: dbn
Cor: S1>S2 reg, M (-) G(-)
Pulmo: Ves +/+ Wh -/- Rh -/-
Abd: datar, BU (+) dbn, Timpani (+) seluruh lapang abd, NT (+) epigastric
Ext: AD -/-//-/- Oed: -/-//-/-
TX
Omeprazole 1 x 1 caps
Antasdida 3 x 1 tab
KIE: hindari mengonsumsi kopi, pedas dan makanan kecut.

Gerd
S: pasien mengeluhkan dada terasa panas dan ulu hati sakit. Keluhan sudah dirasakan sejak 2
hari SMRS. Pasien memiliki riwayat Mag.
O: KU: Tampak Sakit Ringan
TTV: TD: 120/80 N:80 RR: 20 S: 36.2 SpO2 99%
Kepala: dbn
Leher: dbn
Cor: S1>S2 reg, M (-) G(-)
Pulmo: SDV +/+ Wh -/- Rh -/-
Abd: datar, BU (+) dbn, Timpani (+) seluruh lapang abd, NT (+) epigastric
Ext: AD -/-//-/- Oed: -/-//-/-
TX
Omeprazole 1 x 1 caps
Antasdida 3 x 1 tab
KIE: hindari mengonsumsi kopi, pedas dan makanan kecut.

Haemoroid gr 1 2
S: pasien mengeluhkan benjolan di anus sejak 1 minggu. Pasien juga mengeluhkan BAB
berdarah. Benjolan dapat keluar masuk dengan sendirinya.
O: KU: baik
TTV: TD: 120/80 N:80 RR: 20 S: 36.2 SpO2 99%
Kepala: dbn
Leher: dbn
Cor: S1>S2 reg, M (-) G(-)
Pulmo: SDV +/+ Wh -/- Rh -/-
Abd: datar, BU (+) dbn, Timpani (+) seluruh lapang abd, NT (-)
Ext: AD -/-//-/- Oed: -/-//-/-
Status lokalis:
Anus: benjolan (+) dapat masuk dengan sendirinya

TX
Asam tranexamar 2x1 tab
Antasida 3x1 tab
Vitamin B1 1 x 1 tab
KIE: diet rendah serat
Herpes zoster
S: pasien mengatakan muncul ruam bercak kemerahan pada perut yang terasa nyeri dan gatal.
Pasien sudah pernah terkena cacar air.
O: KU: baik
TTV: TD: 120/80 N:80 RR: 20 S: 36.2 SpO2 99%
Kepala: dbn
Leher: dbn
Cor: S1>S2 reg, M (-) G(-)
Pulmo: SDV +/+ Wh -/- Rh -/-
Abd: datar, BU (+) dbn, Timpani (+) seluruh lapang abd, NT (-)
Ext: AD -/-//-/- Oed: -/-//-/-
Status dermatologis:
Multipel papul eritem bergerombol (+) unilateral (+)

Tx
Acyclovir 5x800
Bedak salisil 2 x ue
Asam mefenamat 3 x 1 tab
Cetirizine 1 x 1 tab
KIE: jangan digaruk
Varisela
S: pasien datang dengan keluhan demam sejak 2 hari. Pasien juga mengeluhkan timbul bintik-
bintik berisi air di badannya. Pasien juga mengeluhkan mual.
O: KU: cukup
TTV: TD: 120/80 N:80 RR: 20 S: 38.2 SpO2 99%
Kepala: dbn
Leher: dbn
Cor: S1>S2 reg, M (-) G(-)
Pulmo: SDV +/+ Wh -/- Rh -/-
Abd: datar, BU (+) dbn, Timpani (+) seluruh lapang abd, NT (-)
Ext: AD -/-//-/- Oed: -/-//-/-
Status dermatologis:
Multiple vesikel generalisata.

Tx
Acyclovir 5x800
Paracetamol 3 x 1 tab
Antasida 3 x 1 tab
KIE: jangan memecahkan lesi
Hipertensi esensial
S: pasien mengeluhkan sering pusing dan leher terasa kencang. Riwayat hipertensi pada keluarga
(-). Keluhan lain seperti demam, batuk pilek, badan pegal-pegal disangkal oleh pasien.
O: KU: baik
TTV: TD: 150/90 N:80 RR: 20 S: 36.2 SpO2 99%
Kepala: dbn
Leher: dbn
Cor: S1>S2 reg, M (-) G(-)
Pulmo: Ves +/+ Wh -/- Rh -/-
Abd: datar, BU (+) dbn, Timpani (+) seluruh lapang abd, NT (-)
Ext: AD -/-//-/- Oed: -/-//-/-
Tx:
Amlodipin 1 x 5mg
Paracetamol 3 x 500mg
Antasida 3 x 1 tab
KIE: diet rendah garam
ISPA
S: pasien mengeluhkan batuk pilek sejak 3 hari SMRS. Pasien juga demam. Mual muntah bab
cair disangkal oleh pasien.
O: KU: baik
TTV: TD: 120/80 N:80 RR: 20 S: 38.2 SpO2 99%
Kepala: dbn
Leher: dbn
Cor: S1>S2 reg, M (-) G(-)
Pulmo: SDV +/+ Wh -/- Rh -/-
Abd: datar, BU (+) dbn, Timpani (+) seluruh lapang abd, NT (-)
Ext: AD -/-//-/- Oed: -/-//-/-

TX
Flutamol 3 x 1 tab
Amoxivcillin 3 x 1 tab
KIE:minum air putih yang banyak , istirahat cukup

Katarak
S: Pasieng mengeluhkan penglihatan mata kanan menurun. Keluhan sudah dirasakan sejak lama.
Semakin lama pandangan semakin kabur.
O: KU: baik
TTV: TD: 120/80 N:80 RR: 20 S: 36.2 SpO2 99%
Kepala: dbn
Leher: dbn
Cor: S1>S2 reg, M (-) G(-)
Pulmo: SDV +/+ Wh -/- Rh -/-
Abd: datar, BU (+) dbn, Timpani (+) seluruh lapang abd, NT (-)
Ext: AD -/-//-/- Oed: -/-//-/-
Status lokalis:
Visus: VOD: 1/300 VOS: 2.60
TX
Rujuk ke poli mata
Neurodermatitis
S: pasien mengeluhkan gatal-gatal di bagian belakang leher. Gatal dirasakan sudah lama. Pasien
mengatakan sering menggaruknya ketika gatal muncul
O: KU: baik
TTV: TD: 120/80 N:80 RR: 20 S: 36.2 SpO2 99%
Kepala: dbn
Leher: dbn
Cor: S1>S2 reg, M (-) G(-)
Pulmo: SDV +/+ Wh -/- Rh -/-
Abd: datar, BU (+) dbn, Timpani (+) seluruh lapang abd, NT (-)
Ext: AD -/-//-/- Oed: -/-//-/-
Status lokalis:
Likenifikasi (+), macula eritem (+)

TX
Betametason cr 3x1 ue
CTM 2x1 tab
Prednison 1x1 tab
Parotitis
S: pasien mengatakan bengkak di bagian tepi pipi kanan. Keluhan sudah dirasakan 3 hari. nyeri
(+), demam (+).
O: KU: baik
TTV: TD: 120/80 N:80 RR: 20 S: 38.2 SpO2 99%
Kepala: dbn
Leher: dbn
Cor: S1>S2 reg, M (-) G(-)
Pulmo: SDV +/+ Wh -/- Rh -/-
Abd: datar, BU (+) dbn, Timpani (+) seluruh lapang abd, NT (-)
Ext: AD -/-//-/- Oed: -/-//-/-
Status lokalis :
Odem (+), nyeri tekan (+)

Tx
Amoxicillin 3x1 tab
Paracetamol 3x1 tab
Vitamin C 2x1 tab

Pioderma
S: pasien mengeluhkan gatal-gatal di kaki. Pasien baru saja main disungai bersama teman-
temannya. Sebelumnya pasien tidak pernah mengeluhkan hal serupa. Riwayat alergi (-).
O: KU: cukup
TTV: TD: 120/80 N:80 RR: 20 S: 36.2 SpO2 99%
Kepala: dbn
Leher: dbn
Cor: S1>S2 reg, M (-) G(-)
Pulmo: SDV +/+ Wh -/- Rh -/-
Abd: datar, BU (+) dbn, Timpani (+) seluruh lapang abd, NT (-)
Ext: AD -/-//-/- Oed: -/-//-/-
Status dermatologis:
Multiple plak eritem dengan ulcus dangkal (+)

TX
Gentamicin cr 3x1
Prednisonn1x1 tab
CTM 2x1 tab
KIE: jaga kebersihan .

Scabies
S: Pasien datang dengan keluhan gatal-gatal pada tangan. Muncul bintil-bintil kemerahan pada
tangan. Saat malam hari terasa lebih gatal. Pasien seorang santri di sebuah pondok pesantren.
Beberapa temannya ada yang mengeluhkan keluhan yang sama.
O: KU: baik
TTV: TD: 120/80 N:80 RR: 20 S: 36.2 SpO2 99%
Kepala: dbn
Leher: dbn
Cor: S1>S2 reg, M (-) G(-)
Pulmo: Ves +/+ Wh -/- Rh -/-
Abd: datar, BU (+) dbn, Timpani (+) seluruh lapang abd, NT (-)
Ext: AD -/-//-/- Oed: -/-//-/-
Status dermatologis:
Multiple papul eritem (+), terowongan (+)

TX
Permethrin 5% 1x1 SD
Cetirizine 1x1 tab
Dexametasone 1x1 tab
KIE: jangan digaruk, diobati secara massal.
Tonsillitis
S: pasien datang dengan keluhan nyeri tenggorokan dan badan terasa demam, keluhan sudah
dirasakan 3 hari. pasien juga mengeluhkan mual dan nafsu makan turun.
O: KU: cukup
TTV: TD: 120/80 N:80 RR: 20 S: 38.2 SpO2 99%
Kepala: dbn
Leher: dbn
Cor: S1>S2 reg, M (-) G(-)
Pulmo: SDV +/+ Wh -/- Rh -/-
Abd: datar, BU (+) dbn, Timpani (+) seluruh lapang abd, NT (-)
Ext: AD -/-//-/- Oed: -/-//-/-
Status lokalis (orofaring)
Tonsil T3/T3, hiperemis (+).

TX
Amoxicillin 3x1 tab
Paracetamol 3x1 tab
Dexamethasone 2x1 tab
KIE: banyak minum air putih, istirahat cukup

Vaginitis
S: pasien mengeluhkan gatal dan keputihan pada area kewanitaan. Keluhan sudah dirasakan 3
hari.
O: KU: baik
TTV: TD: 120/80 N:80 RR: 20 S: 36.2 SpO2 99%
Kepala: dbn
Leher: dbn
Cor: S1>S2 reg, M (-) G(-)
Pulmo: SDV +/+ Wh -/- Rh -/-
Abd: datar, BU (+) dbn, Timpani (+) seluruh lapang abd, NT (-)
Ext: AD -/-//-/- Oed: -/-//-/-
Status dermatologis
Fluor albus (+), eritem (+)

TX
nystatin intravagina 100.000 IU 1x1
Cetirizine 1 x 1 tab
KIE: menjaga kebersihan area kewanitaan, jangan terlalu sering menggunakan sabun
kewanitaan.
Stomatitis
S: pasien mengeluhkan terdapat sariawan di bibir. Keluhan sudah dirasakan 3 hari. Pasien
mengatakan bibirnya nyeri sehingga sulit makan.
O: KU: baik
TTV: TD: 120/80 N:80 RR: 20 S: 36.2 SpO2 99%
Kepala: dbn
Leher: dbn
Cor: S1>S2 reg, M (-) G(-)
Pulmo: SDV +/+ Wh -/- Rh -/-
Abd: datar, BU (+) dbn, Timpani (+) seluruh lapang abd, NT (-)
Ext: AD -/-//-/- Oed: -/-//-/-
Status lokalis (labia)
Ulcus (+) tepi eritem

TX
GOM 3xue
Vitamin C 2x1
Asam mefenamat 3x1
Typhoid
S: pasien mengatakan demam sejak 5 hari. Demam dirasakan naik turun, naik saat malam hari
dan turun saat siang hari. Mual muntah (+). Saat tidur pasien mengigau.
O: KU: cukup
TTV: TD: 120/80 N:80 RR: 20 S: 38.2 SpO2 99%
Kepala: coated tongue (+)
Leher: dbn
Cor: S1>S2 reg, M (-) G(-)
Pulmo: SDV +/+ Wh -/- Rh -/-
Abd: datar, BU (+) dbn, Timpani (+) seluruh lapang abd, NT (-)
Ext: AD -/-//-/- Oed: -/-//-/-

TX
Kloramfenikol 3 x 1 tab
Paracetamol 3 x 1 tab
Antasida 3 x 1 tab
KIE: diet tinggi karbohidrat tinggi protein
Diare akut tanpa dehidrasi
S: pasien datang diantar keluarga karena BAB cair sejak 2 hari. Pasien masih dapat makan dan
minum seperti biasa. Bab cair 3x/hari. Lendir darah (-).
O: KU: cukup
BB 10kg
TTV: TD: 120/80 N:80 RR: 20 S: 36.2 SpO2 99%
Kepala: dbn
Leher: dbn
Cor: S1>S2 reg, M (-) G(-)
Pulmo: SDV +/+ Wh -/- Rh -/-
Abd: datar, BU (+) dbn, Timpani (+) seluruh lapang abd, NT (-)
Ext: AD -/-//-/- Oed: -/-//-/-

Tx:
Oralit 1 gelas tiap BAB cair
Zinc 1 x 20 mg
KIE: banyak minum air putih. Teruskan makan makanan bergizi. Jika terdapat tanda-tanda
dehidrasi segera datang ke IGD.

Kehamilan normal (pregnancy examination)

S: pasien mengatakan datang ke layanan kesehatan ingin control kehamilan. Pasien saat ini hamil
8 minggu. Pasien mengaku tidak ada keluhan.
O: KU: baik
TTV: TD: 120/80 N:80 RR: 20 S: 36.2 SpO2 99%
Kepala: dbn
Leher: dbn
Cor: S1>S2 reg, M (-) G(-)
Pulmo: SDV +/+ Wh -/- Rh -/-
Abd: datar, BU (+) dbn, Timpani (+) seluruh lapang abd, NT (-)
Ext: AD -/-//-/- Oed: -/-//-/-

TX:
FE 1 x 1 tab
Asam folat 1 x 1 tab
KIE: rutin control kehamilan.
Confirm covid
S: pasien mengatakan batuk-batuk sejak 1 minggu. Pasien riwayat perjalanan dari Jakarta.
Keluhan lain seperti hilang indera penghidu, demam, sesak disangkal oleh pasien.

O: KU: cukup
TTV: TD: 120/80 N:80 RR: 20 S: 36.2 SpO2 99%
Kepala: dbn
Leher: dbn
Cor: S1>S2 reg, M (-) G(-)
Pulmo: SDV +/+ Wh -/- Rh -/-
Abd: datar, BU (+) dbn, Timpani (+) seluruh lapang abd, NT (-)
Ext: AD -/-//-/- Oed: -/-//-/-

Tx
KIE: isolasi mandiri di rumah selama 14 hari, makan makanan bergizi.

Partus spontan (supervision normal pregnancy)

S: pasien hamil datang ke pkm dengan keluhan keluar cairan dari jalan lahir, perut terasa
kenceng-kenceng. Pasien hamil cukup bulan.
O: KU: baik
TTV: TD: 120/80 N:80 RR: 20 S: 36.2 SpO2 99%
Kepala: dbn
Leher: dbn
Cor: S1>S2 reg, M (-) G(-)
Pulmo: SDV +/+ Wh -/- Rh -/-
Abd: datar, BU (+) dbn, Timpani (+) seluruh lapang abd, NT (-)
Ext: AD -/-//-/- Oed: -/-//-/-
Status Obstetri:
TFU: 36cm
Leopold I: bagian besar bulat, tidak melenting, lunak, kesan bokong.
Leopold II: bagian memanjang di bagian kiri, kesan punggung kiri
Leopold III: bagian besar, bulat, melenting, kesan kepala
Leopold IV: kepala sudah masuk PAP, penurunan 4/5
Kontraksi: 4x 10’ 25”
DJJ: 155x/mnt
VT: lunak, pembukaan 10, ketuban (-). Penurunan hodge 3+,
Anus menonjol,.

TX:
Pimpin persalinan