66.

Rosida/P/54 tahun
S/ Pasien mengeluh berdebar debar setelah minum minuman herbal SMRS. Keluhan nyeri dada,
sesak nafas, keringat dingin dan mual muntah disangkal. Pasien juga
menyangkal adanya keluhan nyeri ulu hati
RPD : asma (-), HT (-), DM (-)
Alergi obat : -

O/ KU : sedang, compos mentis

TD : 150/100 mmHg
N : 90x/m, teratur, kuat angkat
RR : 18x/m
SpO2 : 98% udara ruangan
S : 36.6
Status Lokalis
Kepala dan Leher : konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-
Cor : S1 S2 tunggal, murmur (-), gallop (-)
Pulmo : suara napas vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-), retraksi (-)
Abdomen : distensi (-), BU(+), nyeri tekan epigastrium (+), timpani,
Ekstremitas : akral hangat +/+, CRT <2 detik

A/Dispepsia

P/ Diagnostik : EKG
Hasil ekg : sinus rhtm, HR 88x/m, axis normal
Terapi
Santagesik 1 gram IV
Pantoprazole 40 mg
BPL
Kapsul BC 2x1
Becom zet 1x1

67. Marni/P/67 tahun

S/ Pasien mengeluh nyeri ulu hati disertai BAB cair 5x sejak 3 hari yang lau, tidak ada ampas.
Mual (-), muntah (-), demam (-).
RPD : asma (-), HT (+), DM (-)
Riwayat pengobatan : amlodipine
Riwayat alergi obat : -

O/KU : sedang, compos mentis

TD : 140/90 mmHg
N : 100x/m, teratur, kuat angkat
RR : 20x/m
SpO2 : 97%
S : 36,5 C
Status Lokalis
Kepala dan Leher : konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-
 Cor : S1 S2 tunggal, murmur (-), gallop (-)
Pulmo : suara napas vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-)
Abdomen : distensi (-), BU (+), nyeri tekan epigastrium (+), timpani (-)
Ekstremitas : akral hangat +/+, CRT <2 detik

A/ Diarrhoea
Dispepsia

P/Diagnostik : DL, elektrolit

Terapi
Santagesik 10 mg
Pantoprazole 40 mg
Ondansentron 8 mg
Diagit 2 tablet
Lodia 1 tablet
BPL
Diagit 1 tablet tiap BAB cair
Lansoprazole 1x 30 mg
Becom zet 1x1

68. Ni Luh Ayu/P/35 tahun

S/ Pasien mengeluh nyeri ulu hati disertai dada terasa panas dan mulut terasa pahit. Mual (+),
muntah (-), demam (-).
RPD : asma (-), HT (-), DM (-)
Riwayat pengobatan : Laz
Riwayat alergi obat : -

O/KU : sedang, compos mentis

TD : 110/70 mmHg
N : 90x/m, teratur, kuat angkat
RR : 20x/m
SpO2 : 98%
S : 36,5 C
Status Lokalis
Kepala dan Leher : konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-
Cor : S1 S2 tunggal, murmur (-), gallop (-)
Pulmo : suara napas vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-)
Abdomen : distensi (-), BU (+), nyeri tekan epigastrium (+), timpani (-)
Ekstremitas : akral hangat +/+, CRT <2 detik

A/ GERD

P/Diagnostik : Endoskopi
Terapi
Santagesik 10 mg
Pantoprazole 40 mg
Ondansentron 8 mg
 BPL
Sumagesic 3x 600 mg
Lansoprazole 1x 30 mg]
Ondansentron 2x 8 mg

69. Aswan/L/40 tahun

S/ Pasien mengeluh nyeri saat BAB dan BAB darah sejak 3 hari yang lalu. Terdapat benjolan dari
anus yang masih bisa masuk kembali dengan spontan. Riwayat sering konstipasi. Keluhan lemas
atau berkunang kunang disangkal oleh pasien
RPD : asma (-), HT (-), DM (-)
Riwayat alergi obat : -

O/KU : sedang, compos mentis

TD : 130/80 mmHg
N : 78x/m, teratur, kuat angkat
RR : 20x/m
SpO2 : 97%
S : 36,3 C
Status Lokalis
Kepala dan Leher : konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-
Cor : S1 S2 tunggal, murmur (-), gallop (-)
Pulmo : suara napas vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-)
Abdomen : distensi (-), BU (+), nyeri tekan epigastrium (-), timpani (-)
Ekstremitas : akral hangat +/+, CRT <2 detik

A/ Hemoroid

P/Diagnostik : DL
Terapi
BPL
Boraginol S sup 2x1
Ardium 2x 500 mg

70. Mulyaningsih/P/40 tahun

S/ Pasien mengeluh pusing berputar sejak 1 hari yang lalu saat berpindah posisi dari tidur ke
bangun. Keluhan disertai dengan nyeri pada tengkuk. Tidak ada keluhan mual muntah
RPD : asma (-), HT (-), DM (-)
Riwayat alergi obat : -

O/KU : sedang, compos mentis

TD : 130/90 mmHg
N : 70x/m, teratur, kuat angkat
RR : 20x/m
SpO2 : 98%
S : 36 C
Status Lokalis
Kepala dan Leher : konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-
Cor : S1 S2 tunggal, murmur (-), gallop (-)
 Pulmo : suara napas vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-)
Abdomen : distensi (-), BU (+), nyeri tekan epigastrium (-), timpani (-)
Ekstremitas : akral hangat +/+, CRT <2 detik

A/ Vertigo (vestibular disease)

P/Diagnostik
Terapi
Santagesik 10 mg
Difenhidramin 1 mg
Betaserc 1x 24 mg
BPL
Betaserc 1x 24 mg
Gratizin 1x 10 mg
Neurosanbe 1x1

71. I Wayan Suartha /L/59 tahun

S/ Pasien mengeluh demam sejak 1 hari yang lalu. Keluhan disertai dengan batuk dan pilek serta
nyeri ulu hati dan mual muntah 1x. Nafsu makan menurun. BAB tidak lancar
RPD : HT (-), DM (-), asma (-)
Riwayat pengobatan : parasetamol
Alergi obat : -

O/ KU : sedang, compos mentis

TD : 160/90 mmHg
N : 73x/m, teratur, kuat angkat
RR : 20x/m
SpO2 : 98% udara ruangan
S : 37,7

Status Lokalis
Kepala dan Leher : konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-
Cor : S1 S2 tunggal, murmur (-), gallop (-)
Pulmo : suara napas vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-), retraksi (-)
Abdomen : distensi (-), BU(+), nyeri tekan epigastrium (+), timpani,
Ekstremitas : akral hangat +/+, CRT <2 detik

A/Viral pneumonia

P/ Diagnostik : DL, Rapid antigen dan Rontgen thorax

Hasil rapid antigen : Positif
Terapi
IVFD RL 28 tpm
Sanmol 1 gram IV
Pantoprazole 40 mg IV
BPL Isolasi mandiri
Sumagesic 3x1
 Tremenza 3x1
Asetilsitein 3x200 mg
Lansoprazole 1x30 mg
Becom C 1X1

72. Arjuna Dapanka/L/8 bulan/BB: 10 kg

S/ Pasien mengeluh sesak SMRS. Keluhan disertai batuk dan pilek sejak 1 hari yang lalu. Selain
itu pasien juga dikeluhkan muntah jika batuk.
RPD : asma (+)
Alergi obat : -

O/ KU : sedang, compos mentis

N : 120x/m, teratur, kuat angkat
RR : 24x/m
SpO2 : 99% udara ruangan
S : 36,4
Status Lokalis
Kepala dan Leher : konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-
Cor : S1 S2 tunggal, murmur (-), gallop (-)
Pulmo : suara napas vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing (+/+), retraksi (-)
Abdomen : distensi (-), BU(+), nyeri tekan epigastrium (-), timpani,
Ekstremitas : akral hangat +/+, CRT <2 detik

A/Asthma

P/ Diagnostik : Rontgen thorax

Terapi
Nebulisasi combivent 1/2 respul + Nacl 0,9% 2 cc
BPL
Epexol 5 mg+ Salbutamol 1 mg + Metrison 1 mg + Tremenza 1/5 tab 3x1

73. Ni Ketut Reni /P/39 tahun

S/ Pasien mengeluh demam sejak 5 hari yang lalu. Keluhan disertai dengan nyeri ulu hati dan
mulut terasa pahit. Nafsu makan menurun. Tidak ada keluhan batuk, pilek dan nyeri
tenggorokan.
RPD : HT (-), DM (-), asma (-)
Riwayat pengobatan : parasetamol
Alergi obat : -

O/ KU : sedang, compos mentis

TD : 130/80 mmHg
N : 120x/m, teratur, kuat angkat
RR : 20x/m
SpO2 : 98% udara ruangan
S : 39,1
Status Lokalis
Kepala dan Leher : konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-
 Cor : S1 S2 tunggal, murmur (-), gallop (-)
Pulmo : suara napas vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-), retraksi (-)
Abdomen : distensi (-), BU(+), nyeri tekan epigastrium (+), timpani,
Ekstremitas : akral hangat +/+, CRT <2 detik

A/Viral pneumonia

P/ Diagnostik : DL, Rapid antigen dan Rontgen thorax

Hasil rapid antigen : Positif
Terapi
IVFD RL + drip neurosanbe 28 tpm
Sanmol 1 gram IV
Pantoprazole 40 mg IV
BPL Isolasi mandiri
Sumagesic 3x600 mg
Lansoprazole 1x30 mg
Becom C 1X1

74. Hj Rohimah/P/52 tahun ; BB : 52 kg

S/ Pasien mengeluh nyeri perut kanan atas sejak 1,5 bulan yang lalu. Nyeri hilang timbul
dirasakan menjalar hingga ke bahu
RPD : HT (+), DM (+), asma (-), operasi sebelumnya (-)
Alergi obat : -

O/ KU : sedang, compos mentis

TD : 170/100 mmHg
N : 96x/m, teratur, kuat angkat
RR : 20x/m
SpO2 : 98% udara ruangan
S : 37.1
Status Lokalis
Kepala dan Leher : konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-
Cor : S1 S2 tunggal, murmur (-), gallop (-)
Pulmo : suara napas vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-), retraksi (-)
Abdomen : distensi (-), BU(+), nyeri tekan epigastrium (-), timpani, Murphy sign (+)
Ekstremitas : akral hangat +/+, CRT <2 detik

A/Cholelitiasis

P/ Diagnostik : DL, CT, BT, PT, APTT, GDS, SGOT, SGPT, Ureum, Creatinin, Elektrolit,Bilirubin,
Rapid antigen dan rontgen thorax
Terapi
Advice dr Yose, Sp B
MRS
Rencana kolesistektomi besok jam 07.00 WITA
IVFD RL 20 tpm
Terfacef 2 gram pre op
Siapkan PRC 2 kolf
 Puasa 6 jam pre op
Konsul interna

Advice dr Adi, Sp PD
IVFD RL : Bfluid 2:1 20 tpm
Forbetes 1x850 mg
Stop exforge
Amlodipin 0—0-10 mg
Clobazam 0-0-10 mg
Evaluasi TD
Konsul dr Batara, Sp An
Maklum ruang OK

75. Ridwan/L/47 tahun/ BB : 55 kg

S/ Pasien rujukan poli dr Pandu, Sp U dengan diagnosis masa buli dan hematuria rencana TURB.
Pasien mengeluh BAK tidak lancar dan kencing darah sejak 1 bulan yang lalu
RPD : HT (-), dm (-), asma (-), operasi sebelumnya (-)
Alergi obat : -

O/ KU : sedang, compos mentis

TD : 100/60 mmHg
N : 80x/m, teratur, kuat angkat
RR : 20x/m
SpO2 : 98% udara ruangan
S : 36,6
Status Lokalis
Kepala dan Leher : konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/ -
Cor : S1 S2 tunggal, murmur (-), gallop (-)
Pulmo : suara napas vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-),
Abdomen : distensi (-), BU(+), nyeri tekan epigastrium (-)
Ekstremitas : akral hangat +/+, CRT <2 detik

A/Massa buli + hematuria

P/ Diagnostik : DL, CT, BT, PT, APTT , GDS, Ureum, Creatinin, SGOT, SGPT, Rapid antigen dan
rontgen thorax
Terapi
Advice dr Pandu Sp, U
MRS
Rencana TURB besok jam 14.00 WITA
Cek lab lengkap kecuali elektrolit, rapid antigen dan rontgen thorax
Cefoperazon 2 gram pre op
Puasa 6 jam pre op
Siapkan PRC 1 kolf
Konsul dr Batara, Sp An
Maklum ruang OK

76. Samsudin/L/18 tahun/ BB : 60 kg

 S/ Pasien rujukan poli dr Hamsu, Sp THT dengan diagnosis tonsillitis kronis rencana tonsilektomi.
Saat ini pasien mengeluh nyeri menelan. Keluhan lain tidak ada
RPD : asma (-), riwayat operasi mata kurang lebih 5 bulan yang lalu
Alergi obat : -

O/ KU : sedang, compos mentis

TD : 130/90 mmHg
N : 84x/m, teratur, kuat angkat
RR : 20x/m
SpO2 : 99% udara ruangan
S : 36,5
Status Lokalis
Kepala dan Leher : konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, Tonsil T3/T3
Cor : S1 S2 tunggal, murmur (-), gallop (-)
Pulmo : suara napas vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-), retraksi (-)
Abdomen : distensi (-), BU(+), nyeri tekan epigastrium (-)
Ekstremitas : akral hangat +/+, CRT <2 detik

A/Tonsilitis kronis

P/ Diagnostik : DL, CT, BT, GDS, Rapid antigen dan rontgen thorax
Terapi
Advice dr Hamsu, Sp THT
Rencana TE besok jam 06.00 WITA
Cek DL, CT, BT, GDS, Rapid antigen dan rontgen thorax
Puasa 6 jam pre operasi
Konsul dr Batara, SpAn
Maklum ruang OK

77. Susilo Anang Raharjo/L/34 tahun/ BB : 60 kg

S/ Pasien rujukan poli dr Gede Arditha,Sp B dengan diagnosis fibroma dan gluteusitis rencana
esktirpasi. Saat ini pasien mengeluh terdapat benjolan pada daerah pantat. Tidak ada nyeri
RPD : HT (-), dm (-), asma (-), operasi sebelumnya (-)
Alergi obat : -

O/ KU : sedang, compos mentis

TD : 120/80 mmHg
N : 88x/m, teratur, kuat angkat
RR : 20x/m
SpO2 : 98% udara ruangan
S : 36,5
Status Lokalis
Kepala dan Leher : konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/ -
Cor : S1 S2 tunggal, murmur (-), gallop (-)
Pulmo : suara napas vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-),
Abdomen : distensi (-), BU(+), nyeri tekan epigastrium (-)
Ekstremitas : akral hangat +/+, CRT <2 detik
Gluteus : massa ukurna 3x2 cm, nyeri(-)
 A/Fibroma dan gluteusitis
P/ Diagnostik : DL, CT, BT, PT, APTT , GDS, Ureum, Creatinin, SGOT, SGPT, Rapid antigen dan
rontgen thorax
Terapi
Advice dr Pandu Sp, U
MRS
Rencana ekstirpasi besok jam 09.00 WITA
Cek lab lengkap, rapid antigen dan rontgen thorax
Puasa 6 jam pre op
Konsul dr Batara, Sp An
Maklum ruang OK

78. Dimas Feliansyah/L/18 tahun/ BB : 65 kg

S/ Pasien rujukan poli dr Hamsu, Sp THT dengan diagnosis tonsillitis kronis rencana tonsilektomi.
Saat ini pasien mengeluh nyeri menelan. Keluhan lain tidak ada
RPD : asma (-), operasi sebelumnya (-)
Alergi obat : -

O/ KU : sedang, compos mentis

TD : 130/80 mmHg
N : 78x/m, teratur, kuat angkat
RR : 20x/m
SpO2 : 99% udara ruangan
S : 36,5
Status Lokalis
Kepala dan Leher : konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, Tonsil T3/T3
Cor : S1 S2 tunggal, murmur (-), gallop (-)
Pulmo : suara napas vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-), retraksi (-)
Abdomen : distensi (-), BU(+), nyeri tekan epigastrium (-)
Ekstremitas : akral hangat +/+, CRT <2 detik

A/Tonsilitis kronis

P/ Diagnostik : DL, CT, BT, GDS, Rapid antigen dan rontgen thorax
Terapi
Advice dr Hamsu, Sp THT
Rencana TE besok jam 07.00 WITA
Cek DL, CT, BT, GDS, Rapid antigen dan rontgen thorax
Puasa 6 jam pre operasi
Konsul dr Batara, SpAn
Maklum ruang OK

79. Anita/P/27 tahun

S/ Pasien mengeluh pusing berputar setiap berpindah posisi kepala saat berbaring. Bila berjalan
terasa sempoyongan. Keluhan disertai mual namun tidak ada keluhan muntah.
RPD : asma (-), penyakit lain (-)
Alergi obat : -
 O/ KU : sedang, compos mentis
TD : 110/70 mmHg
N : 88x/m, teratur, kuat angkat
RR : 20x/m
SpO2 : 98% udara ruangan
S : 36,3
Status Lokalis
Kepala dan Leher : konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-
Cor : S1 S2 tunggal, murmur (-), gallop (-)
Pulmo : suara napas vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-), retraksi (-)
Abdomen : distensi (-), BU(+), nyeri tekan epigastrium (+), timpani,
Ekstremitas : akral hangat +/+, CRT <2 detik

A/Vestibular disesase (Vertigo)

P/ Diagnostik : DL
Terapi
Satagesik 1 gram IV
Difenhidramin 10 mg IV
Ondansentron 8 mg IV
Betaserc 1x 24 mg
BPL
Betaserc 1x 24 mg
Becom zet 1x1

80. Alula/P/4 tahun

S/ Pasien dikeluhkan terdapat karet rambut kecil pada hidung sebelah kirinya. Psien
memasukkan karet tersebut saat bermain.
RPD : asma (-), penyakit lain (-)
Alergi obat : -

O/ KU : sedang, compos mentis

N : 90x/m, teratur, kuat angkat

RR : 20x/m
SpO2 : 98% udara ruangan
S : 36,5
Status Lokalis
Kepala dan Leher : konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/- , karet rambut kecil berwarna hijau
(+) pada nasi sinistra
Cor : S1 S2 tunggal, murmur (-), gallop (-)
Pulmo : suara napas vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-), retraksi (-)
Abdomen : distensi (-), BU(+), nyeri tekan epigastrium (+), timpani,
Ekstremitas : akral hangat +/+, CRT <2 detik
A/Corpus alienum nasi

P/ Diagnostik : Nasoendoskopi
Terapi
Ekstraksi corpus alienum