SOAP2

LAPORAN KASUS
PUSKESMAS BALARAJA
Penyusun:
Ester Kardianti Anin
01073180022
Pembimbing:
Dr. dr. Shirley Moningkey, M.Kes
drg. Lely Aryuni
dr. Siti Zaenab Oktarina
KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN MASYARAKAT

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PELITA HARAPAN
PUSKESMAS BALARAJA
PERIODE 18 NOVEMBER 2019 – 11 JANUARI 2020
Pasien Nama: Ibu S
Kelamin: Perempuan
Usia: 57 tahun
RPS: Pasien datang dengan keluhan nyeri pada uluh hati pasien sejak 2 hari
lalu. Nyeri pada pasien seperti tertusuk-tusuk jarum. Nyeri pada perut
pasien semakin lama semakin nyeri. Mual (+), muntah (+) setiap kali
pasien makan. Muntah darah (-), Melena (-), BAB dan BAK normal.
S RPD: pasien memiliki nyeri pada lutut kanan pasien sejak lama dan
diberikan obat anti nyeri 4 hari sebelumnya. Pasien mengaku tidak makan
sebelum meminum obat
RPK: tidak ada keluarga dengan keluhan serupa
RPO: Natrium diclofenat 3x1
KU: tampak sakit ringan Kepala: CA -/-, SI -/-
TD: 120/80 THT: Faring hiperemis (-), sekret (-)
1 S: 36.4 °C Thorax:
RR: 18x/min Jantung: S1, S2 reguler, Murmur (-),
O HR: 75x/min Gallop (-), Heave (-), Thrill (-)
Paru: VBS +/+, Rh -/-, Wh -/-
Abdomen: NT (-), BU (+) normal
Ekstremitas: DBN
A NSAID induced Gastropathy

Non medikamentosa: berhentikan NSAID pada pasien. Makan teratur.
Hindari makanan pedas dan asam.
P
Medikamentosa: Sucralfat syr 3x1, Inj Ranitidin IV 25mg/mL, Ranitidin 50
mg 3x1
Pasien Nama: Bpk. D
Kelamin: laki-laki
Usia: 23 tahun
RPS: Pasien datang dengan keluhan demam yang hilang timbul sejak 3
minggu. Pasien mengaku telah berobat beberapa kali namun tidak ada
perbaikan. Batuk (-), pilek (-), sesak napas (-), mual (-), muntah (-), diare (-
), nyeri perut (-), luka terbuka (-), keluhan pada mata, telinga, dan hidung (-
S ).
RPD: pasien telah beberapa kali mengalami keluhan serupa sebelumnya
RPO: pasien telah berobat dan diberikan antibiotik namun tidak ada
perubahan.
KU: tampak sakit sedang Kepala: CA -/-, SI -/-
2 TD: 100/50 THT: Faring hiperemis (-), sekret (-)
S: 38.9 °C Thorax:
RR: 20x/min Jantung: S1, S2 reguler, Murmur
HR: 90x/min mitral sistolik 3/6 (+) , Gallop (-),
O Heave (-), Thrill (-)
Paru: VBS +/+, Rh -/-, Wh -/-
Ekstremitas:CRT < 2 detik, akral
hangat, edema (-)
A Susp bacterial endocarditis

Non medikamentosa: rujuk poli jantung RSUD Balaraja
P
Medikamentosa: Paracetamol 500 mg 3x1
Pasien Nama: Ibu S
Kelamin: Perempuan
Usia: 32 tahun
RPS: Pasien datang ke IGD dengan penurunan kesadaran. Pasien jatuh dari
S motor saat ingin menghindari kucing di jalan. Menurut saksi mata, pasien
menggunakan helm namun helm pasien terlempar saat pasien jatuh.
KU: tampak sakit berat, GCS: 10 Airwar: tidak ada obstruksi jalan napas
(E3,M5,V2) Breathing: Ekspansi pernapasan
TD: 140/90 simetris
S: 36.5 °C C: HR:85, reguler, kuat angkat, TD:
RR: 22x/min 140/90, tidak ada tanda perdarahan
HR: 85x/min aktif
D: Motorik (n), sensorik (n), reflex (n)
E: deformitas clavicula sinistra
Kepala: CA -/-, SI -/-, hematoma

3 O
kepala kiri,
THT: Faring hiperemis (-), rhinorea
(+)
Thorax:
Jantung: S1, S2 reguler, Murmur (-),
Gallop (-), Heave (-), Thrill (-)
Paru: VBS +/+, Rh -/-, Wh -/-
Ekstremitas: DBN
A Cedera Kepala Sedang, susp fraktur clavicula sinistra

Rujuk RSUD Kab Tangerang
P
Non medikamentosa: IV RL 20 tpm
Pasien Nama: Ibu. S
Kelamin: Perempuan
Usia: 48 tahun
RPS: pasien datang dengan keluhan nyeri uluh hati sejak 1 hari lalu.
Bertambah parah pada hari pemeriksaan. Nyeri hilang timbul dengan durasi
1-2 jam. mual (-), muntah (-), sakit kepala (+), riwayat maaf (+). Riwayat
hipertensi namun tidak meminum obat.
S Suspek hipertensi emergency: nyeri kepala hebat (-), kelemahan anggota
badan (-), penglihatan menurun (-), nyeri dada (-), tidak kencing (-)
RPD: riwayat HT. riwayat Maag (+)
4
RPO: pasien tidak meminum obat-obatan rutin
S: 36.4 °C Thorax:
O RR: 20x/min Jantung: S1, S2 reguler, Murmur (-),
HR: 85x/min Gallop (-), Heave (-), Thrill (-)
Paru: VBS +/+, Rh -/-, Wh -/-
Ekstremitas: DBN
A Dyspepsia, hipertensi urgency

Non medikamentosa:
- Makan 3x sehari dengan waktu yang teratur diselingi dengan
makanan kecil dan porsi secukupnya. Hindari makanan asam,
pedas, yang dap1at mengiritasi lambung
P
- Minum obat rutin tanpa putus, hindari makanan asin, berlemak, dan
berkolesterol. Olahraga minimal 30 menit 3x1minggu.
Medikamentosa: antasida doen 3x1, Ranitidin 2x1, Captopril 12,5 mg 2x1,
Amlodipine 10 mg 1x1.
Pasien Nama: Ibu R
Kelamin: Perempuan
Usia: 27 tahun
RPS: Pasien datang dengan keluhan gatal pada tangan kanan dan kiri sejak
S 2 hari. Gatal pasien memburuk saat pasien berkeringat.

S: 36.2 °C Thorax:
Paru: VBS +/+, Rh -/-, Wh -/-
O
5 Abdomen: NT (-), BU (+) normal
Ekstremitas: lesi hipopigmentasi
multiple pada lengan atas dan bawah,
ukuran 1-2 cm, healing center & active
border
A Tinea manus
Non medikamentosa: Jaga kebersihan tubuh, jangan digaruk untuk
P mencegah infeksi sekunder
Medikamentosa: ketokonazol 200 mg 2x1, CTM 4mg 3x1
Pasien Nama: Ibu. N
Kelamin: Perempuan
Usia: 30 tahun
RPS: Pasien datang dengan keluhan gatal pada tangan dan kaki pasien.
Terdapat bintik-bintik merah. Pasien mengaku pasien menggunakan sabun
baru sejak 1 minggu lalu. tidak keluar nanah, luka. Demam (-). Gatal
muncul setelah pasien menggunakan sabun tersebut. Tidak adanya keluhan
S
gatal pada bagian bada lain. Pasien menyangkal adanya riwayat alergi.
RPD: pasien tidak pernah mengalami keluhan serupa
RPK: tidak ada keluarga pasien dengan keluhan serupa
6
RPO: pasien belum minum obat
S: 36.1 °C Thorax:
O
Paru: VBS +/+, Rh -/-, Wh -/-
Ekstremitas: CRT< 2 detik, akral
hangat. Papul pada jari-jari dan bagian
kaki kanan dan kiri
A Dermatitis Kontak iritan

Non medikamentosa: hindari paparan sabun tersebut dan gunakan
P pelindung saat mencuci.
Medikamentosa: Beyamethasone krim 2x1, CTM 4mg 2x1
Pasien Nama: Bpk J
Kelamin: Laki-laki
Usia: 60 tahun
RPS: Pasien datang dengan nyeri pada lutut kanan pasien sejak 2 minggu.
Nyeri dirasakan pasien terutama pada saat beraktivitas. Pasien merasakan
kaku dipagi hari sekitar 10-20 menit. Bengkak (-), menyangkal adanya
demam dan tidak ada nyeri di sendi yang lainnya.
S
RPD: pasien sudah beberapa kali merasakan nyeri pada kaki pasien sejak 3
tahun
RPK: tidak ada yang memiliki keluhan serupa
RPO: pasien biasa diberikan obat antinyeri.
KU: tampak sakit ringan, CM Kepala: CA -/-, SI -/-
S: 36.5 °C Thorax:
7 RR: 18x/min Jantung: S1, S2 reguler, Murmur (-),
O Paru: VBS +/+, Rh -/-, Wh -/-
Ekstremitas: NT (-), krepitus +/-,
edema -/-, eritma -/-, hangat +/-, ROM
baik
A Osteoarthritis
Non medikamentosa: kurangi mengangkat beban berat dan penggunaan
P lutut yang banyak.
Medikamentosa: Natrium diclofenac 25 mg 3x1
Pasien Nama: A
Kelamin: Perempuan
Usia: 30 tahun
RPS: Gatal pada daerah vagina sejak 5 hari, disertai rasa panas dan perih,
dan keputihan (+). Demam (-), nyeri saat berkemih (+), nyeri BAB (-)
RPD: pasien pernah mengalami hal seperti ini 5 bulan yang lalu
S RPK: tidak ada yang memiliki keluhan serupa
RPO: pasien belum berobat
Riwayat psikososial: pasien jarang mengganti celana ketika celananya
8
basah.
TD: 110/80 THT: Faring hiperemis (+), sekret (-),
O S: 36.5 °C tonsil T2/T3 dengan detritus
RR: 20x/min Thorax:
HR: 78x/min
Paru: VBS +/+, Rh -/-, Wh -/-
Ekstremitas: DBN
Genitalia: Terdapat cairan berwarna
putih berbau amis
A Candidiasis Vaginalis
Non medikamentosa: Perbanyak minum air putih. Jaga kebersihan daerah
kewanitaan. Hindari lembab dan sering ganti celana dalam. Arah
P membersihkan yang benar.
Medikamentosa: CTM 4 mg 2x1, Paracetamol 500mg 3x1, Nistatin Supp
Vaginal 1x1
Pasien Nama: Ny, C
Kelamin: Perempuan
Usia: 22 tahun
RPS: Pasien datang dengan keluhan gatal pada punggung sejak 1 minggu
disertai dengan bintik- bintik merah. Pasien merasa gatal bertambah buruk
di siang hari terutama ketika pasien berkeringat. Pasien biasanya
menggunakan jaket dan bekerja ditempat yang panas. Tidak ada keluhan
S
gatal di tempat lain. Demam (-), tidak ada riwayat alergi pada pasien
RPD: pasien belum pernah mengalami keluhan serupa
S: 36.1 °C Thorax:
O
Paru: VBS +/+, Rh -/-, Wh -/-
hangat, terdapat papul eritema multiple
A Miliaria
Non medikamentosa: hindari penggunaan pakaian tebal, ganti pakaian
ketika berkeringat
P
Medikamentosa: Bedak salicyl 2x1, Betamethasone cream 2x1, ctm 4mg
2x1
Pasien Nama: Bpk. H
Kelamin: Laki-laki
Usia: 37 tahun
RPS: Pasien datang dengan keluhan dengan keluhan benjolan pada daerah
anus sejak 6 bulan yang lalu dan semakin memberat sejak 1 minggu
terakhir. Benjolan pasien dapat kembali masuk dengan menggunakan jari.
Pasien awalnya BAB keras dan nyeri saat BAB serta mengeluarkan darah
10 S
merah. Pasien mengaku kurang menyukai sayuran dan minum air putih
RPD: pasien tidak memiliki keluhan serupa sebelumnya
RPO: pasien tidak ada pengobatan rutin
TD: 120/80 THT: DBN
S: 36.4 °C Jantung: S1, S2 reguler, Murmur (-),
RR: 18x/min Gallop (-), Heave (-), Thrill (-)
HR: 75x/min Paru: VBS +/+, Rh -/-, Wh -/-
Abdomen: NT (-), BU (+) normal,
O
Rectal Touche: mukosa licin, spinchter
ani kuat, ampula recti collaps (-), NT
arah jam 11-12 (+), massa kecil arah
jam 11, darah (-).
Ekstremitas: DBN
A Hemoroid stage III

Non medikamentosa: Tingkatkan konsumsi sayuran dan buah-buahan
(tinggi serat), perbanyak konsumsi air putih, kurangi mengejan kuat saat
P BAB.
Medikamentosa:Antihemoroid sup anal 1x1
Pasien Nama: An. G
Kelamin: Perempuan
Usia: 2 tahun
RPS: Pasien datang dengan keluhan gatal pada punggung sejak 4 hari
disertai dengan bintik- bintik merah. Pasien merasa gatal bertambah buruk
di siang hari terutama ketika pasien berkeringat. Pasien biasanya
menggunakan jaket dan bekerja ditempat yang panas. Tidak ada keluhan
S
gatal di tempat lain. Demam (-), tidak ada riwayat alergi pada pasien
S: 36.1 °C Thorax:
O
Paru: VBS +/+, Rh -/-, Wh -/-
hangat, terdapat papul eritema multiple
A Miliaria
Non medikamentosa: hindari penggunaan pakaian tebal, ganti pakaian
ketika berkeringat
P
Medikamentosa: Bedak salicyl 2x1, Betamethasone cream 2x1, ctm 4mg
2x1
Pasien Nama: Ibu S
Kelamin: Perempuan
Usia: 64 tahun
RPS: Pasien datang dengan keluhan nyeri pada bagian kaki belakang sejak
12 S
2 minggu. nyeri yang dirasakan semakin lama semakin memburuk terutama
saat berjalan. Tidak ada riwayat kesemutan, kelemahan ataupun baal. Tidak
muncul pembuluh darah pada kaki pasien.
RPO: pasien biasanya diberi obat nyeri
S: 36.1 °C Thorax:
O
Paru: VBS +/+, Rh -/-, Wh -/-
hangat.
A Myalgia
Non medikamentosa: Melakukan pemanasan sebelum melakukan aktivitas,
P tidak mengangkat benda berat
Pasien Nama: J
Kelamin: Laki-laki
Usia: 25 tahun
RPS: Pasien datang dengan keluhan demam sejak 1 minggu. Demam
pasien naik turun dan biasanya meningkat sore hari sampai malam. Demam
yang dirasakan oleh pasien awalnya ringan namun semakin hari semakin
meningkat diikuti dengan rasa lemas yang dirasakan oleh pasien. Pasien
merasa adanya diare sejak 3 hari yang lalu setiap hariya 2-3x BAB. Mual
S (+), muntah (+) 3 kali sejak awal demam. Pasien memiliki nyeri pada uluh
hati.
RPD: pasien belum pernah memiliki keluhan serupa
RPO: pasien sempat diberikan parasetamol untuk menurunkan demam
namun demam selalu kembali
TD: 110/70 THT: Faring hiperemis (-), sekret (-),
S: 38.7 °C coated tongue (+)
13
RR: 22x/min Thorax:
HR: 85x/min Jantung: S1, S2 reguler, Murmur (-),
O
Widal S. Thypi H dan O: 1/320 Paru: VBS +/+, Rh -/-, Wh -/-
Abdomen: NTE (+), BU (+) normal
Ekstremitas: CRT < 2 detik, akral
hangat.
A Demam Thyphoid
Rawat Inap bangsal
Non medikamentosa: istirahat cukup, jangan makan makanan yang dapat
mengiritasi saluran pencernaan: asam, pedas. Makan makanan yang lunak.
P
Makan makanan yang bersih.
Medikamentosa: Thiamphenicol 4x1, PCT 500 mg 3x1, Antasida doen 3x1
Pasien Nama: An. R
Kelamin: Perempuan
Usia: 17 tahun
RPS: Pasien datang dengan keluhan gatal-gatal pada tangan terutama pada
sela-sela jari, pada lipatan badan, sampai daerah kewanitaan pasien.
Keluhan sudah dirasakan 2 bulan. Pasien tinggal di pesantren dan beberapa
teman pasien memiliki keluhan serupa
S
RPD: pasien tidak pernah mengalami keluhan serupa sebelumnya
RPO: telah diberi bedak salycil dan salep chlorampenicol namun tidak ada
perubahan
S: 36.5 °C Thorax:
14 Paru: VBS +/+, Rh -/-, Wh -/-
O
Ekstremitas: terdapat lesi
makulopapular hiperemis dengan erosi
dan ekskoriasi pada sela-sela jari
pasien
A Skabies
Non medikamentosa: edukasi cara penggunaan obat. Hindari menggaruk
daerah yang gatal untuk menghindari infeksi sekunder. Mencuci pakaian
pasien seluruhnya dengan air hangat. Obati keluarga maupun kerabat
P
pasien yang memiliki keluhan serupa
Medikamentosa:
Ctm 4mg 3x1 (jika gatal berlebihan), Scabimide salep 1x1minggu
Pasien Nama: Ibu M
Kelamin: Perpempuan
Usia: 45 tahun
RPS: Pasien datang untuk kontrol gula darah dan tekanan darah. Pasien
memiliki riwayat DM dan hipertensi. Pasien menyangkal adanya
kelemahan anggota badan, penglihatan pasien mulai kabur, tidak pernah
mengeluhkan nyeri pada dada kiri, tidak ada nyeri perut lama, tidak ada
S keluhan pada kencing pasien, tidak adanya rasa baal pada tangan ataupun
kaki.
RPK: ayah pasien memiliki riwayat HT
RPO: pasien rutin meminum Captopril 12,5 mg 2x1 dan Metformin 500 mg
15 3x1
S: 36.4 °C Thorax:
O
Paru: VBS +/+, Rh -/-, Wh -/-
GDS 170 Abdomen: NT (-), BU (+) normal
Ekstremitas: DBN
A DM tipe 2 terkontrol, Hipertensi
Non medikamentosa: Makan makanan yang seimbang dan kurangi
makanan manis dan karbohidrat, perbanyak serat. Kurangi makanan asin.
P Makan dengan porsi kecil namun sering. Olahraga 30 menit setiap hari.
Rutin check up gula darah dan tekanan darah
Medikamentosa: Captopril 12,5 mg 2x1, Metformin 500 mg 3x1
Pasien Nama: Ibu M
Kelamin: Perempuan
Usia: 55 tahun
RPS: Pasien datang untuk kontrol tekanan darah, obat diminum secara
S teratur sejak 1 bulan lalu.
RPO: Captopril 12,5 mg 2x1
S: 36.2 °C Thorax:
Paru: VBS +/+, Rh -/-, Wh -/-
16
Ekstremitas: DBN
A Hipertensi
Non medikamentosa: Captopril 12,5 mg 2x1
Medikamentosa:
P - Edukasi untuk berobat rutin dan komplikasi tekanan darah tinggi,
rutin berolahraga 30 menit setiap hari. Kurangi konsumsi garam,
makanan berminyak maupun berlemak.
Pasien Nama: Ibu A
Kelamin: Perempuan
Usia: 32 tahun
RPS: pasien datang dengan anyang-anyangan sejak 5 hari lalu, nyeri saat
kencing (+), neri pada perut bagian bawah (+), darah (-), neri pinggang (-),
demam (-), keputihan (-), urin berpasir (-), neri saat berhubungan (-),
menstruasi teratur. BAB normal. Pasien memiliki kebiasaan tidak
S mengeringkan kemaluan setelah BAK. Riwayat DM (-), batu ginjal (-)
RPD: tidak pernah mengalami keluhan serupa
RPK: tidak ada keluarga yang memiliki keluhan serupa
RPO: belum berobat
17 KU: tampak sakit sedang Kepala: CA -/-, SI -/-
S: 37.0 °C Thorax:
O
Paru: VBS +/+, Rh -/-, Wh -/-
Abdomen: NT (-), BU (+) normal, NT
suprapubic (+), ketok CVA -/-
hangat.
A Infeksi Saluran Kemih
Non medikamentosa: minum air putih cukup seriap hari minimal 8 gelas.
P Edukasi menjaga kebersihan daerah kelamin
Medikamentosa: Cotrimoxazole tab 960 mg 2x1, paracetamol 500 mg 3x1
Pasien Nama: Ibu E
Kelamin: Perempuan
Usia: 25 tahun
RPS: pasien datang dengan BAB cair 10x sejak semalam, ampas (-), lendir
(-), darah (-), mual (+), muntah (+) 5x, neri uluh hari (+), kembung (+),
nafsu makan menurun (+), rasa haus (+), sering makan di pinggir jalan (-)
S
RPD: tidak pernah mengalami keluhan serupa
RPO: belum berobat
S: 36.1 °C Thorax:
18 HR: 75x/min Gallop (-), Heave (-), Thrill (-)
O
Paru: VBS +/+, Rh -/-, Wh -/-
Abdomen: NTE (+), BU (+) meningkat
hangat.
A Gastroenteritis akut
Non medikamentosa: perbanyak minum air putih dan hindari makanan
yang dapat meningkatkan produksi asam lambung
P
Medikamentosa: Attapulgite tab 3x1, Antasida doen tab 3x1, ranitidin tab
2x1
Pasien Nama: Bpk S
Kelamin: Laki-laki
Usia: 40 tahun
RPS: Pasien datang dengan keluhan nyeri pada kepala khususnya bagian
belakang sampai ke leher. Pasien bekerja sebagai petugas di kantor yang
banyak pekerjaan di depan meja.
S RPD: pasien telah mengalami keluhan ini secara berulang sejak sekitar 1
tahun. Riwayat HT (+)
RPO: pasien biasanya menggunakan obat sakit kepada di warung
S: 36.4 °C Thorax:
Paru: VBS +/+, Rh -/-, Wh -/-
Ekstremitas: DBN
A Tension Type Headache, Hypertension

Non medikamentosa: regangkan badan setelah duduk dalam waktu lama.
Kurangi kepala menunduk. Kurangi makanan asin, olahraga rutin setiap
P hari, minum obat darah tinggi teratur
Medikamentosa: PCT 500 mg 3x2, Vit B complex 1x1, Captopril 12.5 mg
2x1
Pasien Nama: Ibu B
Kelamin: Perempuan
Usia: 35 tahun
RPS: Pasien datang dengan keluhan kepala berputar sejak 2 hari. Gejala
kepala berputar yang dialami oleh pasien hilang timbul dan dipengaruhi
oleh posisi tubuh pasien. Pasien merasa mual dan sempat muntah dengan
isi makanan 1 kali. Gejala yang dialami pasien dialami pasien dengan
waktu sekitar 15-30 menit. Pasien juga mengaku sulit untuk menjaga
keseimbangan ketika berjalan. Selain itu pasien mengaku merasakan bunyi
berdengung dan penurunan pendengaran sejak 2 minggu. Bunyi
S
berdengung yang dirasakan oleh pasien awalnya bernada tinggi namun saat
ini terdengar seperti gemuruh. Pasien juga mengaku pendengaran pasien
menurun secara perlahan sampai saat ini. Pasien menyangkal adanya
riwayat flu batuk sebelumnya
20 RPO: pasien belum minum obat apa-apa
S: 36.5 °C Thorax:
Paru: VBS +/+, Rh -/-, Wh -/-
Ekstremitas: DBN
A Susp. Meniere’s disease dd/ labirinitis

Rujuk poli THT
P medika mentosa: Betahistine 6 mg tab 3x1, domperidone 10 mg 3x1,
antasida doen 3x1.
Pasien Nama: Ibu F
Kelamin: Perempuan
Usia: 60 tahun
RPS: Pasien datang dengan keluhan batuk sejak 3 hari. Dahak berwarna
hijau. Flu (+), batuk darah (-), sesak napas (-) demam (-), nyeri kepala (+).
Badan pasien terasa pegal dan lemas. Mual (-), muntah (-). Pasien
mengeluhkan nyeri pada uluh hati seperti tertusuk dan rasa terbakar yang
naik sampai ke dada pasien. Pasien mengaku mulut terkadang terasam
S
asam. Nyeri biasanya memburuk dengan posisi berbaring
21
RPD: pasien sebelumnya memiliki tekanan tinggi namun tidak meminum
obat. Riwayat maag
RPO: pasien belum meminum obat
O
S: 36.4 °C Thorax:
Paru: VBS +/+, Rh -/-, Wh -/-
Ekstremitas: DBN
A ISPA, Hipertensi, GERD

Non medikamentosa:
- kurangi makanan berminyak dan dingin. Perbanyak minum air.
- Kurangi makanan asin. Olahraga teratur. Minum obat teratur
P - Tidur 2-3 jam setelah makan terakhir, kurangi makanan pedas dan
asam. Makan dalam jumlah kecil namun sering
Medikamentosa: Ambroxol 30mg 3x1, CTM 4mg 3x1, Amlodipin 5mg
1x1, Ranitidin 3x1
Pasien Nama: Ibu N
Kelamin: Perempuan
Usia: 60 tahun
RPS: pasien datang dengan kelugan nyeri lutut sebelah kiri sejak 6 bulan
terutama saat digerakan atau aktivitas, hilang ketika beristirahat. Kaku pada
pagi hari kurang lebih 30 menit. Tidak ada nyeri pada sendi lain, demam (-
S ), riwayat trauma (-).
RPD: tidak pernah sebelumnya
RPO: biasanya berobat dan diberikan obat antinyeri
S: 36.1 °C Thorax:
22
O TB 158 cm Paru: VBS +/+, Rh -/-, Wh -/-
BB 70 kg Abdomen: NT (-), BU (+) normal
hangat, edema -/-, deformitas -/+,
kemerahan -/-, krepitasi -/+
A Osteoarthritis
Non medikamentosa: menurunkan berat badan, olahraga teratur disarankan
P sepeda statis. Olahraga 3x/minggu
Medikamentosa: Meloxicam tab 15mg 2x1
Pasien Nama: Bpk. B
Kelamin: laki-laki
Usia: 45 tahun
RPS: Pasien datang dengan keluhan batuk sejak 3 minggu lalu. Dahak
pasien berwarna kehijauan. Batuk darah (+) 1x dengan banyak 2 sendok
makan. Flu (-), sesak napas (-), demam (-), keringat malam (+). pasien
23 S
merasa berat badan menurun. Mual (-), muntah (-)
RPD: pasien belum pernah mengalami keluhan serupa sebelumnya
RPO: pasien telah berobat sebelumnya namun tidak ada perubahan
KU: tampak sakit sedang Kepala: CA +/+, SI -/-
S: 36.8 °C Thorax:
Paru: VBS +/+, Rh -/+, Wh -/-
Ekstremitas: DBN
A Susp TB Paru dd/ pneumonia

Non medikamentosa: gunakan masker setiap saat, perbanyak paparan
dengan sinar matahari. Check dahak BTA (SPS – Sewaktu, Pagi, Sewaktu),
P
X- ray thorax
Medikamentosa: Ambroxil 30 mg 3x1,
Pasien Nama: Ibu S
Kelamin: Perempuan
Usia: 55 tahun
RPS: Pasien datang dengan keluhan nyeri pada bagian kaki belakang sejak
2 minggu. nyeri yang dirasakan semakin lama semakin memburuk terutama
saat berjalan. Tidak ada riwayat kesemutan, kelemahan ataupun baal. Tidak
muncul pembuluh darah pada kaki pasien. Tidak adanya bengkak ataupun
S
kemerahan
RPO: pasien biasanya diberi obat nyeri
S: 36.5 °C Thorax:
24
O
Paru: VBS +/+, Rh -/-, Wh -/-
hangat. Edema -/-
A Myalgia
Non medikamentosa: Melakukan pemanasan sebelum melakukan aktivitas,
P tidak mengangkat benda berat
Pasien Nama: Bpk U
Kelamin: laki-laki
Usia: 54 tahun
RPS: Pasien datang dengan keluhan batuk pilek sejak 3 hari yang lalu,
dahak (+), berwarna putih. Demam (+) sejak 2 hari yang lalu, biasa muncul
malam hari. Mual dan muntah (-), BAB dan BAK (n). Riwayat HT (+),
25 S
tidak terkontrol
RPD: pasien memiliki riwayat HT
RPK: ayah pasien memiliki HT
RPO: pasien tidak meminum obat HT sejak 1 tahun
S: 36.7 °C Thorax:
O
Paru: VBS +/+, Rh -/-, Wh -/-
hangat.
A ISPA + Hipertensi
Non medikamentosa: Kurangi makan gorengan, penyedap makanan dan
minuman dingin. Kunsumsi air putih cukup. Kurangi garam, olahraga rutin.
P
Medikamentosa: Amlodipine 10 mg 1x1, paracetamol 500 mg 3x1, OBH
syr 3x1, ctm 4 mg 2x1
Pasien Nama: I
Kelamin: Laki-laki
Usia: 18 tahun
RPS: Pasien datang dengan luka sobek pada tangan kanan dan kaki kiri
S pasien. Pasien terjatuh dari motor. Tidak terdapat benturan pada kepala,
tidak ada muntah dan tidak ada penurunan kesadaran.
S: 36.5 °C Thorax:
Paru: VBS +/+, Rh -/-, Wh -/-
O
26 Ekstremitas: CRT< 2 detik, akral
hangat.
Status lokalis: luka terbuka memanjang
pada dorsum manus lateral intra digiti
4 dan 5 serta pada pedis sinistra
medial.
A Vulnus laceratum
Non medikamentosa: jahit luka 3 jahitan (tangan), 2 jahitan (kaki) +
P woundcare, kontrol 3 hari.
Medikamentosa: amoxicillin tab 500 mg 3x1, Paracetamol 500 mg 3x2
Pasien Nama: A
Kelamin: Laki-laki
Usia: 8 tahun
RPS: Pasien datang dengan keluhan mata merah sejak 2 hari yang lalu.
Mata merah pada pasien dimulai pada mata kiri pasien dan berpindah ke
mata kanan pasien. Pasien merasa gatal pada kedua mata pasien dan pasien
27 S mengaku banyak keluar kotoran pada matanya terutama dipagi hari.
RPD: pasien pernah mengalami keluhan serupa 5 bulan yang lalu
RPK: adik pasien memiliki keluhan serupa
RPO: pasien belum menggunakan obat apa-apa
KU: tampak sakit ringan Kepala: CA -/-, Sklera injeksi +/+,
S: 36.5 °C discharge mucopurulent +/+
RR: 16x/min THT: Faring hiperemis (-), sekret (-)
HR: 80x/min Thorax:
O
Paru: VBS +/+, Rh -/-, Wh -/-
Ekstremitas: DBN
A Konjungtivitis bakterial
Non medikamentosa: jangan menyentuh mata terutama dengan tangan yang
kotor. Sering mencuci dan menjaga kebersihan tangan untuk menghindari
P transmisi penyakit pada orang lain. Kurangi kontak dengan anak-anak lain
untuk menghindari transmisi penyakit.
Medikamentosa: Genoint 0.3% Salep mata 3x1
Pasien Nama: Tn L
Kelamin: Laki-laki
Usia: 30 tahun
RPS: pasien datang dengan luka terbuka pada kaku sebelah kanan terkena
S kaca sejak 2 jam lalu.
KU: tampak sakit sedang, CM Kepala: CA -/-, SI -/-

S: 36.1 °C Thorax:
Paru: VBS +/+, Rh -/-, Wh -/-
O
28
hangat. Regio tarsal proksimal dextra
terdapat vulnus dengan tepi tegas dan
linear sepanjang 7 cm
A Vulnus laceratum
Non medikamentosa: edukasi untuk luka agar dapat segera dijahit. Kontrol
jahitan 3 hari. Jaga kebersihan daerah luka dan sekitarnya
P
Medikamentosa: hecting 5 jahitan. Asam Mefenamat tab 500 mg 3x1,
amoxicillin tab 500 mg 3x1
Pasien Nama: Ibu W
Kelamin: Perempuan
Usia: 50 tahun
RPS: Pasien datang dengan keluhan ujung-ujung tangan dan kaki sering
kesemutan. Kesemutan yang dirasakan oleh pasien sejak 3 minggu. Tidak
ada yang dapat memperingan maupun memperberat rasa kesemutan pada
29 S pasien. Pasien memiliki riwayat DM namun telah lama sejak kontrol gula
darah terakhir.
RPD: pasien memiliki riwayat DM
RPO: pasien berhenti berobat sejak 2 bulan dan riwayat minum obat tidak
teratur.
Riwayat psikososial: pasien mengaku tidak menjaga pola makan pasien dan
masih makan dan minum manis. Pasien tidak berolah raga.
S: 36.5 °C Thorax:
Paru: VBS +/+, Rh -/-, Wh -/-
GDP 245 Abdomen: NT (-), BU (+) normal
Ekstremitas: DBN
A DM tipe 2 + neuropathy DM, prehypertension

Non medikamentosa:
- Olahraga teratur 30 menit setiap hari. Turunkan berat badan. Diet
seimbang tinggi serat rendah karbohidrat. Makan 3x sehari dengan
snack diantaranya porsi secukupnya. Kurangi makanan dan
P minuman manis. Selalu gunakan alas kaki dan perhatikan kondisi
kaki. Kontrol gula darah rutin
- Diet seimbang, olahraga rutin, kurangi jumlah garam.
Medikamentosa:
Metformin 500mg 3x1, glibenclamid 5mg 1x1
Pasien Nama: Ibu. Ay
Kelamin: Perempuan
Usia: 49 tahun
RPS: pasien datang dengan batuk dan pilek sejak 3 hari. Batuk berdahak
berwarna putih bening. Demam (+) sejak awal batuk, sesak napas (-) tidak
nyeri menelan, sesak napas (-), nyeri dada (-),
S RPD: pasien mengalami keluhan serupa 3 bulan lalu
RPO: pasien belum meminum obat untuk penyakit pasien, pasien dalam
pengobatan hipertensi: Amlodipin 10 mg 1x1
TD: 130/80 THT: Faring hiperemis (+), tonsil
S: 36.4 °C T1/T, sekret hidung (+)
RR: 19x/min Thorax:
30
O
Paru: VBS +/+, Rh -/-, Wh -/-
Ekstremitas: DBN
A Faringitis akut viral, Hipertensi terkontrol

Non medikamentosa:
- Kurangi konsumsi makanan maupun minuman yang berminyak dan
P
dingin. Penyakit dapat sembuh tanpa antibiotik. Perbanyak minum
air putih dan makan yang cukup
- Hindari makanan asin, olahraga minimal 3x 1 minggu durasi 30
menit. Makan makanan yang seimbang, kurangi makanan berlemak.
Minum obat rutin.
Medikamentosa: Paracetamol 500 mg 3x1, Ambroxol 30mg 3x1, ctm 4mg
3x1
Pasien Nama: Bpk T
Kelamin: Laki-laki
Usia: 48 tahun
RPS: Pasien datang dengan keluhan sesak napas sejak 2 minggu. Sesak
biasanya muncul ketika pasien beraktivitas cukup berat. Pasien biasanya
menggunakan 2-3 bantal setiap malam, dan pasien mengaku pasien
terkadang terbangun dimalam hari oleh sesak napas. Pasien merasakan kaki
dari pasien terkadang bengkak. Pasien menyangkal adanya suara mengi.
S Pasien menyangkal adanya flu, batuk maupun demam. BAB dan BAK
pasien normal.
RPD: Pasien memiliki riwayat hipertensi yang terdiagnosa sejak 3 bulan
lalu
RPK: tidak ada keluarga pasien yang memiliki keluhan serupa
RPO: Amlodipin 10 mg 1x1
S: 36.4 °C Thorax:
31
HR: 85x/min Gallop (-), Heave (-), Thrill (-), batas
jantung membesar (+)
O
Paru: VBS +/+, Rh basah halus +/+ ,
Wh -/-
Ekstremitas: piting edema extremitas
bawah +/+
A Chronic Heart Failure NYHA 2

Rujuk Poli Jantung RSUD Tangerang
Non medikamentosa: kurangi jumlah intake cairan. kontrol tekanan darah.
P
Medikamentosa: Furosemide 40 mg 1x1, Amlodipin 10 mg 1x1, Captopril
12,5 mg 2x1.
Pasien Nama: Bpk U
Kelamin: Laki-laki
Usia: 37 tahun
RPS: Pasien datang dengan kelihan nyeri pada kepala bagian belakang
pasien. Pasien datang untuk kontrol tekanan darah dan kolesterol
S RPD: pasien memiliki riwayat darah tinggi dan kolesterol
RPK: Ayah pasien memiliki keluhan serupa
RPO: Amlodipin 10 mg 1x1, Simvastatin 10 mg 1x1
32 KU: tampak sakit ringan Kepala: CA -/-, SI -/-
S: 36.4 °C Thorax:
O
Paru: VBS +/+, Rh -/-, Wh -/-
Kolesterol total: 230 Abdomen: NT (-), BU (+) normal
Ekstremitas: DBN
A Hipertensi terkontrol, dislipidemia

Non medikamentosa:
- Kurangi konsumsi makanan yang asin, olahraga rutin 30 menit
setiap hari, minum obat hipertensi rutin tanpa putus, rutin check up
kesehatan
P
- Kurangi makanan berlemak dan berminyak, olahraga.
Medikamentosa:
Amlodipin 10 mg 1x1, Simvastatin 10 mg 1x1, Paracetamol 500 mg 3x1,
vit B complex 2x1
Pasien Nama: Ibu J
Kelamin: Perempuan
Usia: 40 tahun
RPS: Pasien datang dengan keluhan nyeri ulu hati (+) sejak 4 hari yang
lalu, bertambah parah pada pagi hari. Mual (+), muntah (-).
S RPD: pasien telah beberapa kali mengalami keluhan serupa sebelumnya
RPO: tidak sedang dalam pengobatan tertentu
S: 36.1 °C Thorax:
33 HR: 70x/min Gallop (-), Heave (-), Thrill (-)
O
Paru: VBS +/+, Rh -/-, Wh -/-
hangat.
A Dyspepsia
Non medikamentosa: kurangi makanan yang memicu asam lambung (asam,
P pedas, kopi, dll. Makan sedikit namun sering dan teratur.
Medikamentosa: Antasida doen 500 mg 3x1, ranitidin tab 2x1
Pasien Nama: Ibu G
Kelamin: Perempuan
Usia: 33 tahun
RPS: Pasien datang ke IGD dengan keluhan luka bakar yang tidak sembuh
sejak 2 minggu. Luka bakar pada pasien dikarenakan terkena setrika listrik
S pasien. Pasien belum pernah memeriksa gula darah pasien.
RPO: Pasien telah diberikan pengobatan di bidan dengan pembersihan
luka.
34
S: 36.4 °C Thorax:
Paru: VBS +/+, Rh -/-, Wh -/-
GDS 270 Abdomen: NT (-), BU (+) normal
Ekstremitas: CRT<2 detik, akral
hangat
Status lokalis: luka bakar derajat 2
pada lengan kanan atas dengan luas
4%
A Luka bakar derajat 2, DM tipe 2

Rujuk poli bedah RSUD Balaraja
Non medikamentosa: hindari kontak dengan benda yang kotor, pola makan
P
teratur, kurangi makanan manis, olahraga 30 menit setiap hari
Medikamentosa: debridement, paracetamol tab 500 mg 3x2
Pasien Nama: ibu S
Kelamin: Perempuan
Usia: 29 tahun
RPS: Pasien datang dengan keluhan nyeri uluh hati sejak 1 hari. Mual (+),
muntah (+) 1x dengan isi makanan. Demam (-), batuk (-), nyeri dada (-).
Pasien mengaku tidak sarapan sebelum pasien nyeri pada uluh hati. BAB &
BAK (n).
S
RPD: pasien sudah memiliki riwayat maag dan membaik dengan
penggunaan obat lambung.
RPK: ibu pasien memiliki keluhan serupa
RPO: Antasida doen 3x1
35 S: 36.1 °C Thorax:
Paru: VBS +/+, Rh -/-, Wh -/-
Ekstremitas: DBN
A Dyspepsia
Non medikamentosa: Makan teratur 3 kali sehari dengan porsi cukup dan
P makanan ringan diantaranya. Kurangi makanan pedas, asam, dll
Medikamentosa: Ranitidin 50mg 2x1, Antasida doen 3x1
Pasien Nama: H
Kelamin: Laki-laki
Usia: 39 tahun
RPS: Pasien datang dengan gatal di selangkanan sejak 3 minggu, disertai
dengan rasa perih dan terbakar. Gatal memburuk setelah beraktivitas dan
berkeringan. Demam (-), nyeri kencing (-), BAB/BAK normal. Pasien
S bekerja sebagai supir dan jarang mengganti celana.
36
O S: 36.3 °C tonsil T2/T3 dengan detritus
RR: 22x/min Thorax:
HR: 86x/min
Paru: VBS +/+, Rh -/-, Wh -/-
Ekstremitas: DBN, genitalia: tidak
diperiksa
A Tinea cruris dan Hipertensi

Non medikamentosa: menjaga kebersihan badan, kurangi jumlah garam,
olagraga cukup
P
Medikamentosa: CTM 4 mg 3x1, Ketokonazole salep kulit 2x1, Amlodipin
5mg 1x1
Pasien Nama: Bpk M
Kelamin: Laki-laki
Usia: 40 tahun
RPS: Pasien datang dengan keluhan batuk sejak 3 minggu. Batuk pasien
berdahak dengan lendir berwarna hijau, sejak 2 hari sebelumnya pasien
mengaku terdapat darah pada lendir pasien. Pasien menyangkal adanya flu
dan sesak napas. Turun berat badan (+), demam pada malam hari (+).
S RPD: pasien belum pernah mengalami keluhan seperti ini sebelumnya
RPK: pasien mengaku istri pasien memiliki keluhan yang sama dengan
pasien
RPO: pasien sempat berobat dan diberikan obat batuk namun tidak ada
perubahan
37 S: 36.2 °C Thorax:
Paru: VBS +/+, Rh +/-, Wh -/-
Ekstremitas: DBN
A Susp TB paru
Check dahak BTA SPS (Sewaktu, Pagi, Sewaktu), Chest X-ray
Non medikamentosa: selalu gunakan masker, perbanyak paparan dengan
P
matahari.
Medikamentosa: TB + à OAT
Pasien Nama: C
Kelamin: Perempuan
Usia: 9 tahun
RPS: pasien datang dengan keluhan batuk sejak 2 hari. Pasien merasa nyeri
menelan dan sulit untuk menelan makanan. Pasien merasa demam sejak 2
hari lalu. Tidak ada flu, sesak napas, maupun nyeri pada dada. BAB dan
S BAK normal.
38 RPD: pasien pernah mengalami keluhan serupa 1 bulan yang lalu
RPO: pasien belum meminum obat apa-apa
O
TD: 120/80
S: 37.6 °C THT: Faring hiperemis (+), sekret (-),
RR: 18x/min Tonsil T2/T2, detritus (+)
HR: 75x/min Thorax:
Paru: VBS +/+, Rh -/-, Wh -/-
Ekstremitas: DBN
A Tonsilofaringitis
Non medikamentosa: jangan mengonsumsi makanan berminyak maupun
minuman dingin. Perbanyak minum air putih. Jika tidak membaik dalam 3
P hari kontrol kembali.
Medikamentosa: Paracetamol 500 mg 3x1, deksametason 0.5 mg 3x1,
Amoxicillin 500mg 3x1
Pasien Nama: Bpk L
Kelamin: laki-laki
Usia: 31 tahun
RPS: Pasien datang dengan keluhan demam sejak 5 hari. Demam pasien
biasanya meningkat di malam hari. Mual (+), muntah (+). BAB cair, darah
(-), lendir (-). Frekuensi 2-3x/hari. Pasien merasa sakit kepala, lemas, nyeri
S pada perut dan sendi.
RPD: pasien belum pernah mengalami keluhan serupa sebelumnya
RPO: pasien sudah berobat di hari ke 2 namun tidak ada perubahan
S: 37.4 °C Thorax:
39
O
Paru: VBS +/+, Rh -/-, Wh -/-
Lab: Hb: 10.8, Ht 32, Leu 4.5, Plt Abdomen: NT (+), BU (+) meningkat
158 Ekstremitas: CRT<2 detik, akral
Widal: S. Typhii H 1/320, S hangat
Thyphii O 1/160
A Thypoid Fever
Non medikamentosa: tirah baring, hindari makanan bergas dan berserat,
diet lunak, jangan melakukan aktivitas berlebihan
P
Medikamentosa: Thiampenicol 500 mg tab 2x1, Attapulgite tab 2x1,
Domperidone 10 mg 3x1, IV RL 20 tpm
Pasien Nama: ibu S
Kelamin: Perempuan
Usia: 21 tahun
RPS: Pasien datang dengan keluhan nyeri pada perut kanan bawah. Nyeri
berawal dari uluh hati sejak 5 jam lalu, menjalar ke kanan bawah sejak 2
jam sebelumnya. Mual (+), Muntah (+) 1x dengan isi makanan. Demam (-)
40 S
RPD: tidak ada keluhan serupa sebelumnya
RPO: belum minum obat
S: 37.1 °C Thorax:
Paru: VBS +/+, Rh -/-, Wh -/-
O
Abdomen: NT (+) Mc Burney, Defans
muscular (-), Rovsing sign (+), psoas
sign (+), obturator sign (+), dunphey
sign (+), BU (+) normal
Ekstremitas: crt <2 detik, akral dingin
A Susp Appendicitis Akut

Non medikamentosa: -
P
Medikamentosa: (-) antipiretik, R/Rujuk Metro Hospital
Pasien Nama: Bpk. H
Kelamin: Laki-laki
Usia: 30 tahun
RPS: pasien datang dengan batuk berdahak sejak 2 hari. Batuk dirasakan
bersamaan dengan tenggorokan gatal dan flu. Lendir yang keluar berwarna
hijau kekuningan. Pasien menyangkal adanya demam dan nyeri menelan.
S BAB dan BAK pasien baik.
RPD: pasien terakhir mengalami keluhan seperti ini sekitar 1 tahun lalu.
RPO: pasien belum minum obat tertentu.
TD: 120/80 THT: Faring hiperemis (-), sekret (+)
S: 36.0 °C Thorax:
Paru: VBS +/+, Rh -/-, Wh -/-
Ekstremitas: DBN
A ISPA
Non medikamentosa: kurangi makanan yang dapat mengiritasi tenggorokan
seperti gorengan, pedas, dingin, dan sebagainya. Konsumsi air yang
P
banyak.
Medikamentosa: Ambroxol 30mg 3x1, ctm 4mg 3x1, vit C 1x1
Pasien Nama: Bpk O
Kelamin: Laki-laki
Usia: 30 tahun
RPS: pasien datang dengan nyeri uluh hati dan nyeri pada dada pasien
sejak 2 hari. Ngeri pada uluh dada pasien seperti tertusuk-tusuk dan pada
dada pasien seperti terbakar. Pasien terkadang merasakan rasa asam pada
42 S mulut pasien.
RPD: pasien sudah merasakan keluhan tersebut sekitar 6 bulan.
S: 36.0 °C Thorax:
Paru: VBS +/+, Rh -/-, Wh -/-
Ekstremitas: DBN
A Gastroesophageal Reflux Disease

Non medikamentosa: kurangi makanan asam dan pedas. Makan teratur 3x
P sehari. Hindari posisi tidur setelah makan (min 2 jam).
Medikamentosa: Ranitidine 150 mg 2x1, antasida doen 3x1
Pasien Nama: Bpk L
Kelamin: Laki-laki
Usia: 64 tahun
RPS: Pasien datang dengan keluhan nyeri pada saat kencing sejak 3
minggu. pasien menyeluhkan kencing pasien tersedat-sedat dan adanya
perasaan kencing tidak tuntas. Pasien merasa sulit untuk memulai kencing
dan mengaku pancaran kencing lemah. Pasien menyangkal adanya nyeri
S
dan demam
RPD: pasien tidak pernah mengalami keluhan serupa sebelumnya
S: 36.5 °C Thorax:
Paru: VBS +/+, Rh -/-, Wh -/-
O Abdomen: NT (-), BU (+) normal
Ekstremitas: DBN
RE: NT (-), mukosa licin, spinchter ani

kuat, prostat simetris dan kenyal,
bagian cranial prostat tidak teraba.
A Suspek Benign Prostate Hyperplasia

P Rujuk poli urologi Sari Asih
Pasien Nama: Nn K
Kelamin: Perempuan
Usia: 22 tahun
RPS: Pasien datang dengan keluhan nyeri menelan sejak 3 hari. Demam
(+), batuk (-), flu (-). Mual (-), muntah (-), BAB dan BAK normal.
S RPD: pasien belum pernah mengalami keluhan serupa
44
O TD: 110/80 THT: Faring hiperemis (+), sekret (-),
S: 38.0 °C tonsil T2/T3 dengan detritus
RR: 20x/min Thorax:
Paru: VBS +/+, Rh -/-, Wh -/-
Ekstremitas: DBN
A Tonsilitis akut
Non medikamentosa: kurangi makanan berminyak, dingin. Istirahat yang
cukup. Perbanyak minum air.
P
Medikamentosa: Amoxicillin 500 mg 3x1, Paracetamol 500mg 3x1, vit C
2x1
Pasien Nama: Bpk C
Kelamin: Laki-laki
Usia: 25
RPS: Pasien datang dengan mata sebelah kanan bengkak dan terasa sakit
sejak 3 hari lalu, seperti ada yang mengganjal, nyeri bila ditekan, mata
merah (-), keluar cairan (+), gatal (-)
S
RPD: tidak pernah sebelumnya
RPK: -
RPO: belum berobat
TD: 120/80 Mata: kelopak mata bengkak, merah,
S: 36.5 °C nyeri palpasi (+), undulasi
RR: 18x/min THT: Faring hiperemis (-), sekret (-)
HR: 82x/min Thorax:
45
O
Paru: VBS +/+, Rh -/-, Wh -/-
hangat.
A Hordeolum eksternum
Non medikamentosa: kompres dengan air hangat 4-6x per hari, bersihkan
P mata dengan air bersih, jangan mengucek mata
Medikamentosa: oxytetrasiklin tetes masa 3x1, eritromisin tab 500 mg 3x1
Pasien Nama: Bapak P
Kelamin: laki-laki
Usia: 36 tahun
RPS: pasien datang dengan mata merah dan berair sejak 4 hari lalu, demam
(+), gatal (+), rasa mengganjal (+), keluhan penglihatan (-), nyeri kepala
(+), batuh berdahak (+), lendir kekungingan (+), nyeri tenggorokan sejak 1
S hari lalu.
46 RPD: tidak pernah mengalami keluhan serupa
O
TD: 120/80
S: 36.1 °C Mata: visus normal, injeksi
RR: 18x/min konjungtiva (+), edema palpebra +/+,
HR: 80x/min THT: Faring hiperemis (+), sekret (-)
Thorax:
Paru: VBS +/+, Rh -/-, Wh -/-
hangat.
A Konjungtivitis + faringitis
Non medikamentosa: edukasi untuk mengaja kebersihan tangan agar tidak
menularkan penyakit. Tidak menggunakan handuk atau kain yang sama.
P Istirahat cukup dan banyak minum air
Medikamentosa: Gentamicin salep mata 3x1, paracetamol 500mg 3x1,
ambroxol tab 3x1
Pasien Nama: Ibu S
Kelamin: Perempuan
Usia: 43
RPS: Pasien datang dengan keluhan tenggorokan terasa nyeri sejak 2 hari.
Nyeri menelan (+), Demam (-), Batuk (+), lendir putih, Flu (-).
S RPD: pasien tidak pernah mengalami keluhan serupa
TD: 120/80 THT: Faring hiperemis (+), sekret (+)
S: 36.4 °C Thorax:
47 O HR: 75x/min Gallop (-), Heave (-), Thrill (-)
Paru: VBS +/+, Rh -/-, Wh -/-
Ekstremitas: DBN
A Pharyngitis akut
Non medikamentosa: kurangi makanan pedas, asam, dan berminyak.
Perbanyak minum air putih, istirahat cukup
P
Medikamentosa: dexamethasone 0.5 mg 2x1, Paracetamol 500 mg 3x1,
Ambroxol 30 mg 3x1
Pasien Nama: R
Kelamin: Perempuan
Usia: 16 tahun
RPS: Pasien datang dengan keluhan nyeri pada uluh hati sejak 1 hari. Nyeri
disertai rasa mual namun tidak muntah. Nyeri pada pasien seperti tertusuk.
Tidak adanya demam, BAB dan BAK normal. Pasien memiliki kebiasaan
48 S makan tidak teratur.
RPD: pasien memiliki riwayat sakit maag
RPO: pasien belum meminum obat apa-apa.
S: 36.4 °C Thorax:
Paru: VBS +/+, Rh -/-, Wh -/-
Ekstremitas: DBN
A Dyspepsia
Non medikamentosa: makan teratur, kurangi konsumsi makanan pedas dan
P asam.
Medikamentosa: antasida doen 3x1
Pasien Nama: Y
Kelamin: Perempuan
Usia: 16 tahun
RPS: Pasien datang dengan keluhan nyeri kepala dan leher yang telah
dirasakan berulang selama 1 tahun. Nyeri yang dirasakan seperti diremas
dan terikat. Setiap kali nyeri berdurasi 15-30 menit. Demam (-), lemas (-),
S kelemahan anggota badan (-). Menyangkal riwayat trauma dan pingsan.
RPD: nyeri kepala berulang sejak 1 tahun
RPK: tidak ada yang memiliki riwayat keluhan serupa
KU: tampak sakit ringan Kepala: CA -/-, SI -/-, massa (-)
S: 36.5 °C Thorax:
Paru: VBS +/+, Rh -/-, Wh -/-
Ekstremitas: DBN
A Tension type headache

Non medikamentosa: istirahat cukup, posisi berdiri, tidur, dan duduk yang
benar. Kurangi posisi menunduk, olahraga rutin dan peregangan ringan
P
daerah leher.
Medikamentosa: Paracetamol tab 500 mg 3x2
Pasien Nama: Bpk A
Kelamin: Laki-laki
Usia: 45
RPS: pasien datang dengan keluhan badan terkadang lemas. Sering makan
setiap harinya, mengaku sering terbangun dimalam hari untuk kencing
setidaknya 2x, dan sering minum. Pasien mengaku memiliki riwayat
kencing manis namun telah berhenti minum obat sejak kira-kira 3 bulan.
Pasien mengingat angka gula darah pasien sebelumnya melebihi 200.
Pasien menyangkal adanya riwayat kelemahan anggota badan, tidak ada
S riwayat nyeri dada kiri, sering nyeri perut, rasa kesemutan pada ujung jari,
maupun luka yang lama sembuh.
RPD: pasien memiliki riwayat DM
RPK: pasien tidak mengetahui riwayat penyakit keluarga pasien
RPO: pasien sempat berobat untuk kencing manis pasien namun telah
berhenti. Pasien lupa nama obat pasien
S: 36.5 °C Thorax:
GDS: 215 Paru: VBS +/+, Rh -/-, Wh -/-
Ekstremitas: DBN
A DM tipe 2 tidak terkontrol tanpa komplikasi

Non medikamentosa: Makan teratur 3x sehari dan diselingi dengan snack.
Kurangi jumlah nasi pasien dan perbanyak sayur dan buah-buahan. Menu
P makanan seimbang. Kurangi makanan manis. Olahraga rutin setiap hari 30
menit. Minum obat secara rutin, kontrol setiap bulan.
Medikamentosa: Metformin 500 mg 3x1
Pasien Nama: A
Kelamin: Laki-laki
Usia: 18 tahun
RPS: Pasien datang dengan keluhan gatal pada seluruh badan. Gatal paling
dirasa pada bagian lipatan paha, lengan, bokong, dan kelamin pasien. Gatal
biasanya memburuk pada malam hari. Terdapat nanah yang keluar dari
luka pasien. Tidak ada riwayat alergi
S
RPD: pasien pernah mengalami keluhan serupa sekitah 6 bulan lalu
RPSosial: pasien tinggal di pesantren dan memiliki kebiasaan saling
meminjam pakaian.
51 KU: tampak sakit sedang Kepala: CA -/-, SI -/-
S: 36.4 °C Thorax:
Paru: VBS +/+, Rh -/-, Wh -/-
hangat, papul pada lipatan paha,
lengan, paha atas dan genital. Terdapat
erosi dan ekskoriasi
A Skabies dengan infeksi sekunder

Non medikamentosa: jangan menggaruk badan, cuci semua baju pasien,
gunakan pakaian dan alat pribadi, sarankan teman-teman lainnya yang
P memiliki keluhan serupa untuk berobat.
Medikamentosa: Scabimite cream 1x1, malam diulang 1 minggu kemudian,
gentamicin cream 2x1, CTM 3x1
Pasien Nama: L
Kelamin: Perempuan
Usia: 20 tahun
RPS: Pasien datang dengan keluhan nyeri menelan sejak 2 hari. Demam
(+), batuk (-), flu (-). Mual (-), muntah (-), BAB dan BAK normal.
S RPD: pasien belum pernah mengalami keluhan serupa
S: 38.5 °C tonsil T2/T3 dengan detritus
RR: 20x/min Thorax:
52 O
Paru: VBS +/+, Rh -/-, Wh -/-
Ekstremitas: DBN
A Tonsilitis akut
Non medikamentosa: kurangi makanan berminyak, dingin. Istirahat yang
cukup. Perbanyak minum air.
P
Medikamentosa: Amoxicillin 500 mg 3x1, Paracetamol 500mg 3x1, vit C
2x1
Pasien Nama: Ibu P
Kelamin: Perempuan
Usia: 25 tahun
RPS: pilek dan hidung tersumbat sejak 1 hari yang lalu, lendir bening dan
encer, bersin (+), hidung gatal (+), mata gatal (+), gejala muncul ketika
pasien terpapat udara dingin. Nyeri menelan (-), demam (-), batuk (-), sesak
S napas (-), mual (-), muntah (-), nyeri kepala (-)
RPD: pasien beberapa kali mengalami keluhan serupa sejak 5 tahun lalu
RPK: ibu pasien memiliki keluhan serupa
53
S: 36.5 °C Thorax:
Paru: VBS +/+, Rh -/-, Wh -/-
hangat.
A Rhinitis alergi
Non medikamentosa: edukasi mengenai alergi. Hindari paparan alergen
P seperti dingin dan debu.
Medikamentosa: loratadine tab 10 mg 1x1
Pasien Nama: Ibu M
Kelamin: Perempuan
Usia: 30 tahun
RPS: Pasien datang dengan keluhan nyeri setiap kali pasien kencing sejak 4
hari. Karakteristik nyeri pada pasien seperti terbakar dan membuat pasien
sangat kesakitan saat berkemih. Pasien menyangkal keluarnya darah,
perasaan seperti berpasir pada urin pasien. Pasien merasa kencing pasien
S tersendat-sendat namun dikarenakan nyeri tersebut. Pasien mengaku
sempat demam 1 hari sebelumnya namun sudah mereda saat ini.
RPK: tidak ada yang mengalami kelugan serupa di keluarga
RPO: pasien sempat minum obat demam
54 S: 37.1 °C Thorax:
Paru: VBS +/+, Rh -/-, Wh -/-
Ekstremitas: DBN
A Infeksi Saluran Kemih bawah

Non medikamentosa: perbanyak minum air putih. Jangan membersihkan
daerah kemaluan dengan sabun atau pembersih lainnya. Cebok dari arah
P
depan ke belakang, sering mengganti pakaian dalam.
Medikamentosa: Metronidazole tab 3x1
Pasien Nama: Ibu S
Kelamin: Perempuan
Usia: 33 tahun
RPS: Pasien datang dengan keluhan nyeri pada jari jempol kaki kiri pasien
sejak 1 minggu. Saat pasien berjalan pasien mengaku nyeri dan terkadang
keluar darah dan cairan berwarna putih. Pasien mengaku pasien merasa
demam pada malam sebelumnya.
S
RPD: jari kaki pasien sebelumnya sempat terjepit ban mobil dengan jari ibu
kaki kiri yang hampir putus dan telah dilakukan jahitan. Pasien mengaku
setelah kejadian itu kuku jari pasien sudah tidak ada.
55
RPO: pasien belum meminum obat apa-apa sebelumnya
S: 36.9 °C Thorax:
O
Paru: VBS +/+, Rh -/-, Wh -/-
Ekstremitas: CRT<2 detik, akral
hangat, edema pada pedis sinistra digiti
satu.
A Paronychia
Non medikamentosa: Ekstraksi kuku, kontrol perawatan luka dalam 3 hari.
Medikamentosa: Paracetamol tab 500 mg 3x2, Amoxicillin 500 mg 3x1,
P
Dexamethason tab 0.5 mg 3x1
Pasien Nama: R
Kelamin: laki-laki
Usia: 23
RPS: Pasien datang dengan keluhan demam sejak 3 hari lalu. Demam yang
dirasakan oleh pasien tiba-tiba tinggi. Pasien mengaku demam pasien
sempat turun setelah minum obat demam namun segera naik. Flu batuk (-),
mual (+), muntah (-), diare (-). Pasien merasa nyeri kepala dan nyeri pada
belakang mata dan sendi-sendi pasien. Gusi berdarah (-), mimisan (-),
S
bintik-bintik merah (-). Pasien mengaku adanya tetangga pasien dengan
keluhan serupa.
RPO: pasien sudah minum obat penurun demam (paracetamol)
S: 38.2 °C Thorax:
56 O Paru: VBS +/+, Rh -/-, Wh -/-
Tourniquet test (+) Abdomen: NT (-), BU (+) normal
Ekstremitas: DBN
Hb:11,2 g/dL, HT: 35%, Plt:
135.000, Leukosit 3500
A Dengue Fever
Rawat Inap bangsal
Non medikamentosa: perbanyak konsumsi cairan. Istirahat cukup.
Perhatikan apabila ada tanda perdarahan seperti gusi berdarah, mimisan,
maupun bintik-bintik merah pada badan.
P
Memeriksa darah rutin setiap hari dengan memperhatikan Hb, Ht, leukosit,
dan platelet.
Medikamentosa: RL 500 ml/8jam
Paracetamol 500 mg 3x1
Pasien Nama: An. MA
Kelamin: laki-laki
Usia: 11 tahun
RPS: Pasien datang dengan keluhan diare sejak 1 hari lalu. pasien telah
diare sebanyak 5x. Ampas (+), darah (-), lendir (-). Pasien mengaku
muncul demam mulai malam hari.
S
RPD: Pasien pernah mengalami keluhan serupa kurang lebih setahun lalu
RPO: pasien belum diberi obat
S: 37.7 °C THT: Faring hiperemis (-), sekret (-)
RR: 18x/min Mulut: mukosa bibir kering, cyanosis
HR: 85x/min (-)
Thorax:
57
O
Paru: VBS +/+, Rh -/-, Wh -/-
Abdomen: datar, NT (-), BU (+)
meningkat
Ekstremitas: DBN
A Gastroenteritis akut tanpa dehidrasi

Non medikamentosa: perbanyak minum air, makan dengan jumlah yang
P cukup.
Medikamentosa: Oralit PRN, Zinc sirup 1x1 cth, PCT sirup 3x1 cth
Pasien Nama: Bpk T
Kelamin: Laki-laki
Usia: 39 tahun
RPS: Pasien datang dengan keluhan nyeri pada uluh hati pasien yang
dirasakan sejak 1 hari. Nyeri seperti tertusuk-tusuk. Nyeri pasien tidak
menjalar. Pasien merasa mual sehingga pasien hanya makan dengan jumlah
S yang sedikit. Tidak ada keluhan pada BAB dan BAK.
RPD: pasien memiliki kebiasaan terlambat makan dan maag
RPO: pasien belum meminum obat apa-apa
S: 36.4 °C Thorax:
58
Paru: VBS +/+, Rh -/-, Wh -/-
Ekstremitas: DBN
A Dyspepsia ec susp gastritis

Non medikamentosa: makan teratur dengan waktu yang sama setiap hari.
P Kurangi makanan pedas, asam, yang dapat mengiritasi lambung pasien
Medikamentosa: Antasida doen 3x1, Ranitidin 50 mg 3x1
Pasien Nama: Ibu A
Kelamin: Perempuan
Usia: 40 tahun
RPS: Pasien datang dengan keluhan pusing. Pasien mengaku pandangan
pasien berputar terutama setiap kali pasien berdiri ataupun juga pada saat
pasien bergerak. Rasa berputar yang dirasakan oleh pasien tersebut
biasanya berlangsung 1-2 menit dan pasien tidak dapat berjalan atau berdiri
S tegak. Pasien merasa mual namun tidak muntah.
RPD: pasien sudah merasakan keluhan ini sekitar 1 bulan
RPO: pasien telah diberikan obat namun keluhan sering kembali setelah
obat habis.
TD: 130/80 THT: Faring hiperemis (-), sekret (-),
59 S: 36.5 °C serumen (-)
RR: 16x/min Thorax:
O
Hallpike-Dix Maneuver (+) Paru: VBS +/+, Rh -/-, Wh -/-
Ekstremitas: DBN
A Benign Paroxysmal Positional Vertigo

Non medikamentosa: Epley Maneuver, kurangi gerakan yang memicu
P pusing
Medikamentosa: Betahistine 6mg 1x1 jika muncul keluhan
Pasien Nama: Bpk A
Kelamin: Laki-laki
Usia: 47 tahun
RPS: Pasien datang dengan keluhan nyeri dada kiri sejak 5 hari. Nyeri dada
pasien hilang timbul dan biasanya muncul setelah pasien berjalan sekitar 11
meter. Nyeri dada pada pasien seperti tertekan dan pasien merasa ada
penjalaran nyeri ke daerah leher kiri pasien. Nyeri dada pasien biasanya
S hilang setelah pasien beristirahat sekitar 2-3 menit. Pasien memiliki riwayat
tekanan darah tinggi dan sering putus berobat.
RPO: pasien biasanya meminum obat Captopril 25 mg 2x1
60 KU: tampak sakit ringan Kepala: CA -/-, SI -/-
S: 36.5 °C Thorax:
Paru: VBS +/+, Rh -/-, Wh -/-
Ekstremitas: DBN
A Stable Angina, Hipertensi

P Rujuk poli jantung RSUD Balaraja
Non medikamentosa: kurangi makanan asin, berlemak dan berminyak,
olahraga rutin 30 menit setiap hari, rutin minum obat hipertensi dan kontrol
tekanan darah rutin.
Medikamentosa: Captopril 12.5 mg 2x1

SOAP2

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

SOAP2

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

LAPORAN KASUS

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN MASYARAKAT

A NSAID induced Gastropathy

A Susp bacterial endocarditis

Kepala: CA -/-, SI -/-, hematoma

A Cedera Kepala Sedang, susp fraktur clavicula sinistra

A Dyspepsia, hipertensi urgency

KU: tampak sakit ringan Kepala: CA -/-, SI -/-

A Dermatitis Kontak iritan

A Hemoroid stage III

A Tension Type Headache, Hypertension

A Susp. Meniere’s disease dd/ labirinitis

A ISPA, Hipertensi, GERD

A Susp TB Paru dd/ pneumonia

KU: tampak sakit sedang, CM Kepala: CA -/-, SI -/-

A DM tipe 2 + neuropathy DM, prehypertension

A Faringitis akut viral, Hipertensi terkontrol

A Chronic Heart Failure NYHA 2

A Hipertensi terkontrol, dislipidemia

A Luka bakar derajat 2, DM tipe 2

A Tinea cruris dan Hipertensi

A Susp Appendicitis Akut

A Gastroesophageal Reflux Disease

RE: NT (-), mukosa licin, spinchter ani

A Suspek Benign Prostate Hyperplasia

A Tension type headache

A DM tipe 2 tidak terkontrol tanpa komplikasi

A Skabies dengan infeksi sekunder

A Infeksi Saluran Kemih bawah

A Gastroenteritis akut tanpa dehidrasi

A Dyspepsia ec susp gastritis

A Benign Paroxysmal Positional Vertigo

A Stable Angina, Hipertensi

Anda mungkin juga menyukai